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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.3 Campinas May/June 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000300009 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

 

O ecocardiograma transesofágico na cirurgia de Ross

 

 

Marcello Fonseca Salgado FilhoI; Arthur SicilianoII; Luiz Antônio Diego, TSAIII; Leonardo Augusto MianaIV; Júlia SalgadoV

IMestre em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Médico Anestesiologista do Instituto Nacional de Cardiologia/MS, Professor de Anestesiologia UNIPAC-JF
IIMBA em Gestão Hospitalar; Chefe do Departamento de Anestesiologia do Instituto Nacional de Cardiologia/Ministério da Saúde
IIIDoutor em Anestesiologia, TSA/SBA; Chefe da Residência do INC/MS, Professor da UFF/RJ
IVDoutor em Cirurgia Cardíaca; Cirurgião Cardíaco do Instituto Nacional de Cardiologia/MS, Professor da UFJF
VAcadêmica de Medicina da UFRJ

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das cirurgias corretivas para a insuficiência aórtica congênita grave é a cirurgia de Ross. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é indispensável para uma boa avaliação cirúrgica. Além disso, é capaz de avaliar o perfil volêmico e a necessidade de se administrar drogas vasoativas ao longo da cirurgia.
RELATO DO CASO: Adolescente de 15 anos apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, programando-se correção cirúrgica pela técnica de Ross. No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma e oxímetro de pulso, recebendo pré-medicação com midazolam. Após a pré-medicação, puncionaram-se a artéria radial esquerda e a veia subclávia direita. A indução anestésica foi feita com etomidato, cisatracúrio e fentanil, e a manutenção anestésica com sevoflurano. A sonda do aparelho do ecocardiograma transesofágico foi introduzida imediatamente após a intubação traqueal e mostrava aumento do ventrículo esquerdo; insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com 120 minutos de circulação extracorpórea (CEC) e 8 horas de cirurgia. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento tanto do auto como do homoenxerto, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, o que foi corrigido com bolus de milrinona, seguido de infusão contínua. O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona e nitroprussiato de sódio.
CONCLUSÕES: Uma das técnicas de correção da insuficiência aórtica congênita é a cirurgia de Ross, em que o ecocardiograma transesofágico intraoperatório orienta o cirurgião de maneira precisa sobre o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca; DOENÇA, Congênita: insuficiência aórtica; MONITORAÇÃO: ecocardiografia transesofagiana.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia de Ross foi descrita pela primeira vez em 1962, quando Sir Donald Ross implantou um homoenxerto na posição aórtica 1, mostrando grande vantagem se comparada com a colocação de próteses aórticas, como, por exemplo, menos incidência de endocardite, necessidade de anticoagulação e melhor perfil hemodinâmico 2.

A American Heart Association (AHA), juntamente com o American College of Cardiology (ACC), classifica a utilização do ecocardiograma transesogáfico (ETE) na cirurgia cardíaca congênita como Classe I, ou seja, as duas sociedades consideram que a utilização do ETE nesse tipo de cirurgia faz diferença no prognóstico do paciente 3.

O ETE, por meio da análise do fluxo sanguíneo transvalvular, consegue calcular a viabilidade do autoenxerto 4 e, dessa forma, dar segurança ao cirurgião para a realização da cirurgia de Ross. Além disso, o ETE ajuda a calcular o estado volêmico, o débito cardíaco e a função ventricular, o que tem grande importância durante o processo de saída da circulação extracorpórea (CEC) 5.

Este relato de caso teve por objetivo mostrar a importância da utilização do ETE na cirurgia cardíaca, em especial na cirurgia de Ross.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 15 anos, 50 kg, 160 cm, estado físico ASA 3 e Classe 3 pela NYHA, apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, sendo-lhe indicado tratamento cirúrgico pela técnica de Ross 1.

Na avaliação pré-anestésica realizada em ambulatório de anestesia dois dias antes do procedimento, o paciente foi orientado quanto à técnica anestésica que seria realizada e os eventuais riscos anestésicos, além de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma em duas derivações (DII e V5), análise do segmento ST, oxímetro de pulso, índice bispectral (BIS) (Datex-Ohmeda® S/5 Aespire Anesthesia Machine; Helsinki; Finlândia, 2006), sendo pré-medicado com midazolam 0,05 mg.kg-1. Após a medicação pré-anestésica, foi puncionada a artéria radial esquerda e deu-se início à indução anestésica com etomidato 0,3 mg.kg-1, cisatracúrio 0,2 mg.kg-1 e fentanil 7 µg.kg-1. Passados cinco minutos da indução anestésica, o paciente teve introduzido um tubo 7,0 com cuff, puncionando-se a veia subclávia direita com cateter duplo lúmen pela técnica de Seldinger. A manutenção anestésica foi feita com fentanil 5 µg.kg-1, cisatracúrio 2 µg.kg-1.min e sevoflurano até 2 CAM, mantendo-se o BIS entre os valores de 40 e 60.

Após a intubação traqueal, foi passada uma sonda orogástrica número 18 para esvaziar o estômago e a orofaringe foi lubrificada com geleia (Savage Laboartory©, NY) própria para passagem de sonda do ETE. Após esses cuidados, a sonda do ETE (Vivid I©, Philips, Finlândia, 2008) foi introduzida no esôfago e deu-se início ao exame, fazendo-se os vinte cortes preconizados pela Society of Cardiovascular Anesthesiologist 6. O exame mostrava aumento do ventrículo esquerdo (Figura 1); insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos da válvula aórtica (Figuras 2, 3, 4); insuficiência mitral mínima; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas (Figura 5), o que viabilizou a cirurgia de Ross, além de uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com a colocação do autoenxerto pulmonar na posição aórtica e de um homoenxerto na posição pulmonar, com tempo de circulação extracorpórea (CEC) de 120 minutos e 8 horas de cirurgia no total. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento do autoenxerto (Figura 6) e do homoenxerto, com os gradientes transvalvulares aórtico e pulmonar dentro da normalidade.

 

 

O ventrículo direito, porém, encontrava-se hipocontrátil, distendido e a válvula tricúspide apresentava regurgitação mínima a moderada. Em virtude desses achados ecocardiográficos, deu-se início a bolus de milrinona (50 µg.kg-1 durante 20 minutos), seguido de 0,5 µg.kg-1.min-1 em infusão contínua, o que proporcionou melhora da função do ventrículo direito e desaparecimento da insuficiência tricúspide.

O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona (0,5 µg.kg-1.min-1) e nitroprussiato de sódio (2 µg.kg-1.min-1). Nas quatro primeiras horas do pós-operatório não ocorreu sangramento importante; a gasometria apresentou-se dentro dos padrões normais e os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios estavam em condições favoráveis para a extubação, a qual ocorreu sem intercorrências.

O paciente foi encaminhado à enfermaria no quarto dia de pós-operatório, com alta hospitalar em duas semanas.

 

DISCUSSÃO

A ecocardiografia transesofágica tem sido utilizada nos grandes centros americanos como monitoração de rotina nas cirurgias cardíacas 7. Morewood e col. 8 demonstraram em seu trabalho que 94% dos anestesiologistas que fazem parte da Society of Cardiovascular Anesthesiologist e residem nos Estados Unidos utilizam o ETE em suas cirurgias cardíacas.

A ecocardiografia intraoperatória é muito utilizada em cirurgias cardíacas porque orienta o manejo intraoperatório e proporciona melhor evolução do paciente 7. Contudo, Clirk e col. 9 questionam a utilização do ETE em todas as cirurgias cardíacas.

A AHA, juntamente com o ACC, estabeleceu diretrizes para a utilização do ETE em procedimentos cirúrgicos, classificando-os em condições em que existem evidências de que o procedimento é útil e efetivo (Classe I); em condições em que existem conflitos de evidências sobre a utilidade e/ou eficácia do procedimento (Classe II); em condições em que as evidências mostram que o procedimento não é útil e/ou eficaz e em alguns casos pode trazer complicações para o paciente (Classe III) 3.

Nos casos de cirurgia cardíaca congênita com a utilização de circulação extracorpórea, a AHA/ACC classifica a utilização do ETE como Classe I 3. Stevenon e cols. 10 demonstram em seu trabalho que, entre as doenças congênitas, a cirurgia de Ross é uma das que mais necessitam da avaliação do ETE intraoperatório.

No presente relato de caso, é possível observar que o ETE foi muito importante na avaliação da válvula aórtica pré-CEC, pois confirmou a insuficiência aórtica grave, além de assegurar o mecanismo anatômico da regurgitação.

O estudo da válvula pulmonar é muito importante neste caso, uma vez que a válvula pulmonar é utilizada como autoenxerto na posição aórtica 1. Observa-se, no doppler da válvula pulmonar, que não há regurgitação pulmonar e que o gradiente está dentro dos valores normais 4. Dessa forma, o cirurgião teve segurança para realizar a cirurgia programada.

O ETE mantém sua importância durante a saída da circulação extracorpórea, pois, nesse momento, temos uma instabilidade circulatória, devido à presença de ar nas cavidades cardíacas e certo grau de disfunção miocárdica produzido por um down regulation de receptores beta-adrenérgicos 11. Quando se analisou a função ventricular do paciente, verificou-se que o ventrículo esquerdo apresentava boa função 5, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, distendido e com regurgitação tricúspide mínima a moderada 4, que não apresentava no exame pré-CEC. Diante desses achados cardiográficos, deu-se início à terapêutica com o inibidor da fosfodiesterase III 11 e o paciente apresentou melhora contrátil do ventrículo direito e a insuficiência tricúspide desapareceu 4,5.

O ETE também possibilitou a confirmação do bom posicionamento do autoenxerto e do homoenxerto e a medição dos gradientes transvalvulares 4,10, que se encontravam dentro dos valores normais.

Dessa forma, podemos concluir que a utilização do ETE na cirurgia de Ross é muito importante, pois orienta o cirurgião quanto à possibilidade de se realizar o procedimento proposto e ajuda o anestesiologista a avaliar, de maneira precisa, a função miocárdica e o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares, proporcionando maior precisão na escolha da terapêutica medicamentosa a ser adotada e garantindo maior segurança ao paciente.

 

REFERÊNCIAS

01. Ross DN - Homograft replacement of the aortic valve. Lancet, 1962;2:487.         [ Links ]

02. Barratt-Boyes BG, Roche AH, Brandt PW et al. - Aortic homograft valve replacement. A long-term follow-up of an initial series of 101 patients. Circulation, 1969;40:763-775.         [ Links ]

03. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. - ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography. J Am Coll Cardiol, 2003;42:954-970.         [ Links ]

04. Nagueh SF - Assessment of valvular regurgitation with Doppler echocardiography. Cardiol Clin, 1998;16:405-419.         [ Links ]

05. Thys DM, Hillel Z, Goldman ME et al. - A comparison of hemodynamic indices derived by invasive monitoring and two - dimensional echocardiography. Anesthesiology, 1987;67:630-634.         [ Links ]

06. Shanewise JS, Cheung AT, Aranson S et al. - ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for intraoperative echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologist Task Force for Certification in perioperative transesophageal Ecocardiography. Anesth Analg, 1999;89:870-884        [ Links ]

07. Thys DM - Echocardiography an anesthesiology successes and challenges. Anesthesiology, 2001;95:1313-1314.         [ Links ]

08. Morewood GH, Gallangher ME, Gaughan JP et al. - Current practice patterns for adult perioperative transesophageal ecocardiography in the United States. Anesthesiology, 2001;95:1507-1512.         [ Links ]

09. Click RL, Abel MD, Schaff HV - Intraoperative transesophageal echocardiography: 5-year prospective review of impact on surgical management. Mayo Clin Proc, 2007;75:241-247.         [ Links ]

10. Stevenson JG, Sorensen GK, Gartman DM et al. - Transesophageal echocardiography during repair of congenital defects: identification or residual problems necessitating reoperation. J Am Soc Echocardiog, 1993;6:356-365.         [ Links ]

11. Griffin MJ, Hines RL - Management of perioperative ventricular dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2001;15:90-106.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Dr. Marcello Fonseca Salgado Filho
Rua Alexandre Visentin, 100 Jardim do Sol
36061-530 - Juiz de Fora, MG, Brasil
E-mail: mfonsecasalgado@hotmail.com

Submetido em 25 de julho de 2010.
Aprovado para publicação em 13 de dezembro de 2010.

 

 

Recebido do Instituto Nacional de Cardiologia/Ministério da Saúde, RJ, Brasil.