Incidência de síndrome dolorosa regional após cirurgia para descompressão do túnel do carpo: existe correlação com a técnica anestésica realizada?

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Complex regional pain syndrome (CRPS) previously known as reflex sympathetic dystrophy refers to a set of signs and symptoms that include pain, increased sweating, and vasomotor instability. Pain is usually triggered by a noxious stimulus in a peripheral nerve, which is disproportionate to the triggering stimulus. Its development after surgery is not uncommon varying with the type of intervention. An incidence of 2.1 to 5% has been reported after carpal tunnel release (CTR). Sympathetic blockade may prevent the onset of CRPS. However, there is no study validating this technique to prevent CRPS after CTR. The objective of the present study was to define the incidence of CRPS after CTR and its relationship with four anesthetic techniques. METHODS: Patients were randomly distributed to undergo one of the following techniques: general anesthesia, regional intravenous anesthesia with lidocaine, regional intravenous anesthesia with lidocaine and clonidine, or axillary plexus block. Postoperatively, they were followed-up by a nurse who was unaware of the anesthetic technique used, and follow-up was done through electronic patient records for up to 6 months after the anesthesia. During this period signs and symptoms typical of CRPS were investigated and, if positive, treatment was instituted. A descriptive evaluation using the chi-square test was performed. RESULTS: Three-hundred and one patients were investigated. Twenty-five of them developed CRPS, an incidence of 8.3%. Predominance was not observed among the anesthetic techniques used. Other factors such as smoking, profession, and other concomitant diseases were also investigated, and none showed a relationship with the development of post-CTR CRPS. CONCLUSIONS: Complex regional pain syndrome has an incidence of 8.3% after CTR surgery without association with the anesthetic techniques investigated.

Complex Regional Pain Syndromes; Carpal Tunnel Syndrome; Anesthesia; Nerve Block; Brachial Plexus; Clonidine

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El síndrome doloroso complejo regional (SDCR), anteriormente conocido como distrofia simpático refleja, es un conjunto de señales y de síntomas que incluyen dolor, sudoresis e inestabilidad vasomotora. El dolor generalmente se desencadena por un estímulo nocivo en un nervio periférico, y no es proporcional al estímulo que lo desencadena. Su aparición después de la cirugía no es algo poco frecuente, variando con la intervención. Posteriormente a la descompresión del túnel del carpo (DTC), vemos una incidencia de 2,1-5%. El bloqueo simpático puede prevenir la aparición de SDCR. Pero ningún estudio ha refrendado esa técnica como prevención de la SCR después de una cirugía para DTC. El objetivo del estudio fue definir la incidencia de SDCR después de una cirugía de DTC y su relación con cuatro técnicas de anestesia. MÉTODO: Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente y recibieron una de las siguientes técnicas: anestesia general, anestesia venosa regional con lidocaína, anestesia venosa regional con lidocaína y clonidina o bloqueo del plexo axilar. En el postoperatorio, estuvieron acompañados por una enfermera que no conocía la técnica utilizada, y se hizo el seguimiento por medio de los datos de la historia clínica electrónica hasta 6 meses después de la anestesia. En ese período, se investigaron las señales y los síntomas típicos de SDCR y en caso positivo, se inició el tratamiento. Fue realizada una evaluación descriptiva, usando el Xi-Cuadrado (Xi²). RESULTADOS: Se estudiaron 301 pacientes. De ellos, 25 desarrollaron SDCR, configurando una incidencia de un 8,3%. No hubo una predominancia entre las técnicas de anestesia. Se investigaron otros factores, como el tabaquismo, la profesión y otras enfermedades concomitantes, y ningún caso se registró con relación al desarrollo de SDCR posterior a la DTC. CONCLUSIONES: La incidencia de SDCR después de la cirugía para DTC está en el umbral del 8,3% sin que exista una relación con las técnicas anestésicas estudiadas.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

ARTIGO CIENTÍFICO

Incidência de síndrome dolorosa regional após cirurgia para descompressão do túnel do carpo. Existe correlação com a técnica anestésica realizada?

Veronica Vieira da Costa^I; Sandro Barbosa de Oliveira^II; Maria do Carmo Barreto Fernandes^III; Renato Ângelo Saraiva, TSA^IV

^IMestre em Ciência da Reabilitação, Médica Anestesiologista do Hospital SARAH, Brasília.

^IIBacharel em Estatística, Estatístico do Hospital SARAH, Brasília

^IIIMestre em Ciência da Reabilitação, Enfermeira do Hospital SARAH, Brasília

^IVDoutor em Anestesia, Coordenador da Anestesia da Rede SARAH de Hospitais

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome dolorosa complexa regional (SDCR), anteriormente conhecida como distrofia simpático-reflexa, descreve um conjunto de sinais e sintomas que incluem dor, sudorese e instabilidade vasomotora. A dor geralmente é desencadeada por estímulo nocivo em um nervo periférico e se mostra desproporcional ao estímulo desencadeante. Seu aparecimento após cirurgia não é incomum, variando com a intervenção. Após descompressão do túnel do carpo (DTC), descreve-se incidência de 2,1% a 5%. O bloqueio simpático pode prevenir o aparecimento de SDCR, mas nenhum estudo validou essa técnica como prevenção da SCR após cirurgia para DTC. O objetivo do estudo foi definir a incidência de SDCR após cirurgia de DTC e sua relação com quatro técnicas de anestesia.

MÉTODO: Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente e receberam uma das técnicas: anestesia geral, anestesia venosa regional com lidocaína, anestesia venosa regional com lidocaína e clonidina ou bloqueio de plexo axilar. No pós-operatório, foram acompanhados por uma enfermeira que desconhecia a técnica utilizada, fazendo-se o seguimento pelo prontuário eletrônico até 6 meses depois da anestesia. Nesse período, foram pesquisados sinais e sintomas típicos de SDCR e, em caso positivo, instituiu-se o tratamento. Foi realizada avaliação descritiva, empregando-se o Qui-quadrado.

RESULTADOS: Foram estudados 301 pacientes. Destes, 25 desenvolveram SDCR configurando uma incidência de 8,3%. Não houve predominância entre as técnicas de anestesia. Foram pesquisados outros fatores como: tabagismo, profissão e outras doenças concomitantes e nenhum mostrou relação com o desenvolvimento de SDCR após DTC.

CONCLUSÕES: A incidência de SDCR após cirurgia para DTC é de 8,3% sem relação com as técnicas anestésicas estudadas.

Unitermos: TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Geral; Regional, nervos periféricos e gânglios, intravenosa regional; Regional, plexo braquial.

INTRODUÇÃO

A Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR), até pouco tempo atrás denominada Distrofia Complexa Simpático-Reflexa, descreve a condição dolorosa regional associada às alterações sensoriais decorrentes de um evento nóxico¹. Tem como sintoma principal a dor, podendo estar associada à coloração anormal da pele, mudanças de temperatura do membro, atividade sudomotora anormal ou edema. Essa dor costuma ser desencadeada por um evento nóxico inicial, mas não é limitada à distribuição de um único nervo e se mostra desproporcional ao evento causador².

Segundo os critérios do consenso criado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (AIED), os sinais e sintomas são mais frequentes na extremidade do membro acometido, irradiando-se para o restante do membro. A dor característica é em queimação, podendo ser desencadeada por contato físico, mudanças de temperatura e estresse emocional. As alterações vasomotoras manifestam-se como diferenças de temperatura e coloração entre os membros. O edema varia de intensidade e a sudorese ou a anidrose estão presentes no membro acometido. Os distúrbios de motricidade caracterizam-se por fraqueza, distonias, espasmos musculares, tremores e dificuldade de movimentação do membro¹.

Não é bem definida a epidemiologia da SDCR, mas sabe-se que não é raro seu surgimento após um procedimento cirúrgico, variando a incidência de acordo com o tipo e o local da operação. Descreve-se, na literatura, que a incidência após descompressão cirúrgica do túnel do carpo (DTC) varia de 2,1% a 5%³. Segundo Veldman, a idade média de maior acometimento é de 41 anos, com predomínio de mulheres numa relação de 3:1⁴.

Não há evidências de que fatores de risco que predisponham ao desenvolvimento de SDCR, embora a imobilização, quando por tempo prolongado, possa atuar como fator de lesão¹. Descreve-se que o bloqueio simpático como técnica de anestesia pode prevenir o aparecimento de SDCR^5,6. No entanto, nenhum estudo prévio validou essa técnica como prevenção da SDCR após cirurgia para descompressão cirúrgica do túnel do carpo.

O objetivo deste estudo é definir a incidência de SDCR após cirurgia para DTC com uso de garrote pneumático e sua relação com quatro técnicas distintas de anestesia.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética Médica do Hospital e consentimento dos pacientes, foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de síndrome do túnel do carpo com proposta de tratamento cirúrgico. Todos receberam diazepam 10 mg via oral na noite da véspera da operação e 15 mg via oral 40 minutos antes da operação como medicação pré-anestésica.

Inicialmente, foram separadas as técnicas de anestesia em anestesia geral (A), anestesia venosa regional (Bier) com lidocaína pura (B), anestesia venosa regional com lidocaína associada à clonidina (C) e bloqueio de plexo axilar (D). O primeiro paciente com diagnóstico de síndrome do túnel do carpo operado foi previamente sorteado para uma das técnicas de anestesia, fazendo-se o mesmo nos três pacientes seguintes, até que cada uma das quatro técnicas de anestesia escolhida fosse realizada. Os demais pacientes seguiram a ordem dos quatro primeiros, seguindo-se assim até completar o último paciente do estudo.

Na técnica de anestesia geral realizou-se indução com propofol (2,5 mg.kg^-1) após administração prévia de lidocaína 0,5% endovenosa (1 mL.10 kg^-1), seguida de inserção da máscara laríngea. Manutenção anestésica com sevoflurano e óxido nitroso diluído em oxigênio a 50%.

O bloqueio de plexo axilar foi guiado pelo estimulador de nervo periférico, buscando-se estímulos múltiplos dos nervos periféricos do plexo axilar. Administrou-se um total de 30 mL de lidocaína a 2% com adrenalina 1:200.000.

A anestesia venosa regional foi realizada com lidocaína a 0,5%, com volume total de 40 mL, associada ou não à clonidina com 1 µg.kg^-1 de peso.

No peroperatório foram administrados cetorolaco (30 mg) e dipirona (30 mg.kg^-1) endovenosos para auxiliar na analgesia pós-operatória.

Todos os pacientes permaneceram com garrote pneumático no membro operado durante a operação com o objetivo de manter o campo operatório isento de sangramento. A pressão estimulada no manguito foi de 110 mmHg acima da pressão arterial sistólica do paciente no momento de insuflar o garrote.

Em todos os grupos estudados realizou-se infiltração de lidocaína a 1% sem adrenalina, na incisão, pelo cirurgião (antes do fechamento da pele) com o objetivo de realizar analgesia no pós-operatório imediato.

No primeiro e no segundo dias pós-operatório, assim como na primeira troca de curativo ambulatorial (cerca de 8 dias depois da operação), os pacientes foram avaliados por uma enfermeira que desconhecia a técnica anestésica utilizada em busca de eventuais complicações, tal como formação de hematoma ou sinais de inflamação no sítio da operação. Posteriormente, houve seguimento através de prontuário eletrônico até 6 meses após a anestesia. Durante todo esse tempo, foram pesquisados sinais e sintomas típicos da SDCR de acordo com os critérios do consenso da AIED propostos em 1993¹. Foram considerados casos de SDCR aqueles que, além dos sintomas típicos, apresentavam também pelo menos dois sinais característicos da SDCR. Os casos em que se fez o diagnóstico clínico pelo cirurgião, confirmado por um neurologista, foram considerados positivos para SDCR.

Fizeram parte da amostra os pacientes submetidos à cirurgia de retinaculotomia dos flexores do carpo, selecionados aleatoriamente no período de janeiro de 2006 a novembro de 2007, na unidade da Rede Sarah em Brasília.

Cálculo da Amostra: com a amostra obtida para este estudo, 301 pacientes, o teste Qui-quadrado de Pearson tem poder de 80% (1 - "erro do tipo II") para detectar diferenças entre os grupos considerando w de Cohen (effect size) igual a 0,19. As diferenças entre os grupos podem ser confirmadas com um nível de significância de 5% ("erro do tipo I")^8,9.

Além da avaliação da associação da SDSR com as técnicas anestésicas, foi verificada também a associação com as variáveis: gênero, idade, índice de massa corporal (IMC), hipertensão arterial sistólica, diabetes mellitus, hipotireoidismo, enxaqueca, tabagismo e tempo de garrote pneumático.

Como o tempo de garrote pneumático é modificado por fatores inerentes à própria técnica de anestesia como, por exemplo, anestesia venosa regional onde é necessário um tempo maior de garroteamento⁷, a análise dessa variável foi realizada de acordo com a técnica de anestesia empregada.

Foi realizada análise estatística descritiva e exploratória dos dados. Para avaliar a associação entre a SDSR e as variáveis nominais estudadas foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson (assintótico e, quando necessário, exato). Quando avaliadas as variáveis contínuas, foram feitas inferências utilizando o teste não paramétrico Mann-Whitney. O software estatístico utilizado foi o SPSS versão 13.

RESULTADOS

Foram estudados 301 pacientes submetidos à retinaculotomia dos flexores do carpo unilateral. Dos pacientes que fizeram parte da amostra 288 eram do sexo feminino correspondendo a 96% dos casos (Tabela I). A idade média dos pacientes foi 51,2 anos.

Os pacientes foram submetidos às seguintes técnicas de anestesia: anestesia geral (24%), anestesia venosa regional pura (30%), anestesia regional venosa associada à clonidina (22%) e bloqueio de plexo axilar (24%) (Tabela I).

Dos 301 pacientes que fizeram parte da amostra, 25 desenvolveram SDCR configurando uma incidência de 8,3%. Essa incidência foi distribuída igualmente sem haver predominância entre as técnicas de anestesia realizadas.

As doenças associadas mais frequentes foram: hipertensão arterial sistêmica (HAS) que esteve presente em 38% dos pacientes estudados, hipotireoidismo (16%), diabetes mellitus (13%) e enxaqueca (12%) (Tabela I).

Não foi encontrada associação da SDCR com HAS, hipotireoidismo, diabetes melllitus e enxaqueca. Também não houve associação da ocorrência de SDCR com as variáveis: gênero, idade e índice de massa corpórea (Tabela II).

Em relação ao tempo de garrote pneumático, houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que receberam anestesia venosa regional e aqueles que receberam outras técnicas anestésicas (p < 0,001).

Os pacientes que foram submetidos à anestesia venosa regional com lidocaína pura ou associada à clonidina e desenvolveram SDCR tiveram tempo de garrote pneumático igual àqueles que não a desenvolveram (p = 0,153), enquanto os que foram submetidos à anestesia geral e bloqueio de plexo axilar e desenvolveram SDCR tiveram tempo de garrote maior do que aqueles que foram submetidos às mesmas técnicas de anestesia e não desenvolveram SDCR (p = 0,025) (Tabela III).

DISCUSSÃO

O desenvolvimento da SDCR após um trauma cirúrgico não é incomum, variando a incidência de acordo com intervenção, local do trauma cirúrgico e tempo de avaliação⁶. Os relatos de literatura também apresentam incidência variada, de acordo com o local em que se realizou o estudo¹⁰.

Apesar de a epidemiologia da SDCR ainda não ser bem definida, encontrou-se no presente estudo maior prevalência em mulheres adultas, como descrito por Veldman e col.¹¹, com idade média um pouco mais elevada e em maior proporção em relação ao sexo masculino do que o referido autor relatou. Provavelmente essas diferenças foram causadas pelo fato de, no presente estudo, ter sido avaliada a incidência após a realização de um procedimento cirúrgico específico que é muito mais frequente no sexo feminino na faixa dos 50 anos.

No presente estudo encontrou-se incidência de 8,3%, diferente da relatada em outro estudo que estimou ocorrência de 2,1% a 5%⁶. Provavelmente existem múltiplas razões para a variabilidade reportada de sua incidência. A utilização incorreta dos critérios para diagnóstico pode levar a aumento ou diminuição da incidência. Sinais inflamatórios de dor, edema e mudanças de temperatura podem ser clinicamente indistintos entre pacientes com SDCR e pacientes na fase inicial de recuperação de uma operação⁶.

Neste estudo, foram considerados SDCR os casos que apresentavam pelos menos dois sinais e sintomas, como dor em queimação, hiperestesia, sensação de calor local, edema, alteração da temperatura e/ou de coloração da pele, redução da motricidade, tremores, espasmos musculares, sudorese ou anidrose, alteração trófica da pele e fâneros. O diagnóstico era feito inicialmente pelo cirurgião e confirmado pelo neurologista.

Na literatura, descreve-se que a incidência de SDCR pós-cirúrgica pode variar de acordo com o período no qual se realizam o seguimento e, consequentemente, o diagnóstico. Em estudos prospectivos, a incidência de SDCR tende a diminuir no decorrer dos primeiros 3 meses de pós-operatório, com estabilização em torno dos 6 meses. Dessa forma, os estudos que fazem a avaliação do desenvolvimento de SDCR em uma fase precoce do pós-operatório podem detectar alta incidência da doença em comparação com aqueles que fazem essa avaliação em uma fase mais tardia do pós-operatório¹⁰. Neste presente, o seguimento foi realizado desde o primeiro curativo e manteve-se em todos os retornos (mensais) até o 6º mês pós-operatório, assim como durante as consultas que foram solicitadas pelo paciente fora da data prevista. Esse fator pode ser responsável pela incidência mais elevada encontrada no presente estudo.

Em relação às técnicas anestésicas realizadas, não houve predomínio de desenvolvimento da SDCR em nenhuma delas, sendo a prevalência distribuída de modo uniforme. Na literatura, está descrita a existência de redução da incidência de SDCR após fascectomia para contratura de Dupuytren quando utilizadas as técnicas de bloqueio de plexo braquial via axilar e anestesia venosa regional com lidocaína associada à clonidina¹². O autor descreve como hipótese para essa incidência menor o fato de que o bloqueio de plexo axilar promove um bloqueio simpático já antes da operação ou um alívio de dor mais prolongado no pós-operatório, acreditando que esses fatores em conjunto diminuem a incidência de SDCR no pós-operatório. Neste estudo, não foi possível confirmar esse achado, provavelmente porque a população estudada apresentava doença de base com fisiopatologia diferente da contratura de Dupuytren.

Em se tratando do tempo de garroteamento do membro operado, encontrou-se associação entre os pacientes que receberam anestesia geral e bloqueio de plexo axilar em comparação com aqueles que receberam anestesia venosa regional associada ou não à clonidina. Os pacientes submetidos à anestesia geral e bloqueio de plexo axilar e que desenvolveram SDCR apresentaram tempo de garroteamento maior do que os pacientes que receberam a mesma técnica de anestesia e não desenvolveram SDCR. A situação foi diferente com os pacientes que receberam anestesia venosa regional com ou sem clonidina, em que não houve diferença no tempo de garroteamento entre o grupo que desenvolveu e aquele que não desenvolveu SDCR. É como se o tempo de isquemia fosse um fator importante no desencadeamento da SDCR, mas que nos pacientes que receberam anestesia venosa regional, nos quais existem drogas agindo no local, a isquemia fosse menos significativa.

Um estudo prospectivo, aleatório e duplo-cego avaliou 84 pacientes submetidos à cirurgia de mão com história de SDRC que receberam anestesia venosa regional. Um grupo recebeu lidocaína pura, enquanto outro recebeu lidocaína associada à clonidina na dose de 1µg.kg^-1. A recorrência da SDRC foi bem menor no grupo que recebeu clonidina (10%) em relação àquele que recebeu lidocaína pura (70%)¹³. A clonidina tem propriedades analgésicas em pacientes com dor de origem simpática, possivelmente porque reduz a liberação de norepinefrina para receptores α-adrenérgicos periféricos pré-juncionais¹².

Um dos mecanismos fisiopatológicos que levam à SDCR é a passagem contínua de estímulo nociceptivo da periferia para o sistema nervoso central, levando a um estado de excitabilidade central. Dessa forma, é importante a preocupação com o controle de dor pós-operatória e com as complicações operatórias que possam afetar a extremidade operada, com consequente surgimento de SDCR¹².

Os resultados encontrados neste estudo diferem daqueles encontrados por esse autor porque não encontramos diferença entre o grupo que recebeu lidocaína pura e o grupo que recebeu lidocaína associada à clonidina. Apesar de não se ter encontrado diferença em relação às técnicas de anestesia realizada e o desencadeamento de SDCR, o tempo de garroteamento foi um fator importante para o surgimento de SDCR nos pacientes que receberam anestesia geral e bloqueio de plexo braquial.

Pode-se concluir que a incidência de SDCR em pacientes submetidos à retinaculotomia dos flexores do carpo é de 8,3%, sem correlação com as técnicas anestésicas estudadas.

Submetido em 02 de dezembro de 2010.

Aprovado para publicação em 04 de janeiro de 2011.

Recebido do Hospital SARAH, Brasília, Brasil.

• 01. Cordon FCO, Lemonica L - Síndrome dolorosa complexa regional: epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, testes diagnósticos e propostasterapêuticas. Rev Bras Anestesiol, 2002:52:618-627.
• 02. Raja SN, Grabow TS - Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic dystrophy). Anesthesiology, 2002;96:1254-1260.
• 03. Shinya K, Lanzetta M, Conolly WB - Risk and complications in endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Br, 1995;20:222-227.
• 04. Veldman PA, Reynen HM, Artz IE et al. - Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet, 1993;342:1012-1016.
• 05. Viel EJ, Pelissier J, Eledjam JJ - Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by regional anesthesia. Anesthesiology, 1994;81:265-266.
• 06. Reuben SS - Sympathetically maintained pain and the use of regional anesthesia. Anesthesiology, 1994;81:1548.
• 07. ReisJunior A - Anestesia Regional Intravenosa, em: Cangiani LM Posso IP, Potério GMB et al. - Tratado de Anestesiologia. 6 Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;1295-1315.
• 08. Cohen J -Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2. Ed, New York, Academic Press, 1988.
• 09. Faul F, Erdfelder E, Lang AG et al. - G*Power 3: a flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods, 39:175-191.
• 10. Reuben SS - Preventing the development of complex regional pain syndrome after surgery. Anesthesiology, 2004;101:1215-1224.
• 11. Gulati A, Whitaker IS, Jaggard M et al. - Carpal tunnel decompression. The impact of tourniquet, anaesthesia type, and aperating team on patient satisfaction scores. Br J Plast Surg, 2005;58:116-119.
• 12. Reuben SS, Pristas R, Dixon D et al. - The incidence of complex regional pain syndrome after fasciectomy for Dupuytren's contracture: a prospective observational study of four anesthetic techniques. Anesth Analg, 2006;102:499-503.
• 13. Reuben SS, Rosenthal EA, Steinberg RB et al. - Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of intravenous regional anesthesia with clonidine. J Clin Anesth, 2004;16:517-522.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  02 Dez 2010
• Aceito
  04 Jan 2011