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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.5 Campinas Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000500001 

EDITORIAL

 

Admirável mundo novo

 

 

Em 1911, portanto há exatamente 100 anos, Hirschel 1 publicou suas observações sobre o bloqueio do plexo braquial por via axilar, obtendo anestesia para operações no braço . O anestésico local era a novocaína e, com base na toxicidade relativamente baixa desse agente, eram utilizados grandes volumes (30-40 mL) de uma solução a 2,0%.

No mesmo ano, pouco tempo depois dessa primeira comunicação, Kulenkampff publicou seus trabalhos sobre o bloqueio do plexo braquial na fossa supraclavicular, no local em que ele desliza sobre a primeira costela 2. Utilizou também solução de novocaína a 2,0%, adicionada de adrenalina, obtendo anestesia para operações no braço com volumes menores, da ordem de 10 mL. A técnica de Kulenkampff já incluía um ponto de orientação anatômica importante para a orientação da agulha, ou seja, o da primeira costela.

Não obstante, essas técnicas de bloqueio nervoso ao nível do plexo braquial eram quase artesanais, baseadas em orientações anatômicas e estratégias propostas pelos autores que lhes deram o nome. A incidência de falhas não era desprezível e havia o risco de complicações importantes, como o de pneumotórax na técnica de Kulenkampff 3. As parestesias indicavam a proximidade da agulha em relação às estruturas nervosas. A adiposidade da fossa supraclavicular constituía obstáculo, devendo-se, então, penetrar a agulha mais profundamente, até se chocar com a primeira costela.

Em 1964, Winnie e Collins 4 publicaram sua experiência com o bloqueio do plexo braquial pela técnica perivascular subclávia. Tratava-se de uma modificação da técnica original de Kulenkampff, introduzindo-se a agulha no ponto médio da clavícula em direção perpendicular (e não medial) à primeira costela. Na ausência de parestesia, a artéria subclávia pode ser utilizada como ponto de referência importante. O anestésico local era a lidocaína, e 40 mL da solução a 1,0% produziam analgesia satisfatória. Não obstante, o risco de pneumotórax continuava presente.

Em 1970, Winnie 5 descreveu o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica, destacando a importância da bainha fascial dos músculos que envolvem as origens do plexo no pescoço. A borda lateral do músculo esternocleidomastoideo é referência anatômica importante, bem como o sulco entre os músculos escalenos anterior e médio. A direção da agulha deve ser caudal, uma vez que a medial permite passagem através do forame intervertebral, com injeção peridural, subaracnoidea ou intra-arterial do anestésico local. O volume de 25-30 mL de solução produz analgesia adequada; volumes maiores proporcionam bloqueio mais extenso, até o plexo cervical. A ocorrência de síndrome de Horner não é rara devido ao bloqueio do simpático cervical.

Em 1993, Ganta e col. 6 descreveram o uso da estimulação nervosa transcutânea para a localização do nervo no bloqueio interescalênico. Tratou-se de um grande avanço, com a substituição da estimulação nervosa invasiva através de agulha por um método não invasivo para localizar a estrutura a ser bloqueada. Logo se multiplicaram os trabalhos sobre seu emprego em diversos tipos de bloqueios periféricos 7-9 e foi desenvolvido, inclusive, um dispositivo comercial, stimuplex, para a identificação percutânea do plexo braquial 10.

Embora o uso da ultrassonografia em anestesia regional tenha sido descrito pela primeira vez em 1978 11, foi na última década, com o grande avanço na resolução de imagens ultrassonográficas geradas por raízes nervosas, nervos periféricos e fáscias, que o método se disseminou, sendo o bloqueio do plexo braquial hoje uma de suas aplicações mais comuns 12-16. A compactação dos aparelhos de ultrassonografia e sua transformação em máquinas portáteis com elevado poder de resolução e qualidade de imagem têm propagado o método em vários sítios em que se praticam bloqueios anestésicos, especialmente o do plexo braquial.

As vantagens são evidentes. Trabalhos publicados em 2011 demonstraram que: a) ultrassonografia é um método muito mais acurado do que a estimulação elétrica nervosa transcutânea para a identificação do plexo braquial no nível do pescoço 17; b) ultrassonografia diminui o volume mínimo efetivo da solução de anestésico local (ropivacaína a 0,5%) seis vezes quando comparada com a estimulação elétrica nervosa transcutânea em bloqueio do plexo braquial pela via interescalênica 18.

São patentes os benefícios em termos de precisão, qualidade e segurança.

Cem anos depois, só nos cabe dizer, parafraseando Aldous Huxley 19: "admirável mundo novo este, o da moderna anestesia".

 

José Roberto Nociti, TSA-SBA
Membro do Conselho Editorial da
Revista Brasileira de Anestesiologia
Responsável pelo CET-SBA da Santa Casa de
Misericórdia de Ribeirão Preto

 

REFERÊNCIAS

1. Hirschel G - Anesthesia of the brachial plexus for operations on the upper extremity Munch Med Wschr, 1911;58:1555.         [ Links ]

2. Kulenkampff D - Anesthesia of the brachial plexus. Zbl Chir,1911; 38:1337.         [ Links ]

3. Hirschel J - Compendio de Anestesia Local, 2. Ed, Barcelona, Salvat Editores, 1930, pp.139-153.         [ Links ]

4. Winnie AP, Collins VJ - The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology, 1964;25:353-363.         [ Links ]

5. Winnie AP - Interescalene brachial plexus block. Anesth Analg, 1970;49:455-466.         [ Links ]

6. Ganta R, Cajee RA, Henthorn HW - Use of transcutaneous nerve stimulation to assist interescalene block. Anesth Analg, 1993;76:914-915.         [ Links ]

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19. Huxley AL - Brave New World, London, Chatto & Windus, 1932.         [ Links ]