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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.5 Campinas Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000500003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Bloqueio dos nervos tibial e fibular comum em fossa poplítea com punção única utilizando o estimulador percutâneo de nervos: considerações anatômicas e descrição ultrassonográfica

 

 

Viviane de Oliveira RangelI; Raphael de Almeida CarvalhoII; Beatriz Lemos da Silva Mandim, TSAIII; Rodrigo Rodrigues AlvesII; Roberto Araújo Ruzi, TSAIV; Neuber Martins da Fonseca, TSAV

IME3 SBA/CET da Universidade Federal de Uberlândia; Médica Residente do CET/UFU
IIAnestesiologista do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da UFU
IIICorresponsável pelo CET/SBA da Faculdade de Medicina da UFU
IVCorresponsável pelo CET/SBA da Faculdade de Medicina da UFU; Membro do Comitê de Anestesia Locorregional
VProfessor Doutor da disciplina de Anestesiologia e responsável pelo CET/SBA da Faculdade de Medicina da UFU; Presidente da Comissão de Normas Técnicas/SBA, Uberlândia, MG - Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As técnicas de bloqueios de nervos periféricos têm ganhado popularidade nas últimas duas décadas, tornando-se crescente opção anestésica para a cirurgia de membros. Este estudo propõe uma técnica de abordagem dos nervos tibial e fibular comum na fossa poplítea por punção única e utilizando o estimulador percutâneo de nervos, considerando a correlação com estudo anatômico e ultrassonográfico.
MÉTODO: Estudo prospectivo, observacional e aleatório realizado com 28 pacientes escalados para cirurgias no pé. Após localização dos nervos tibial e fibular comum por meio de estimulação percutânea, realizou-se punção no ponto de estímulo do nervo tibial com agulha de 5 cm (B.Braun, Stimuplex 50) e foram injetados 10 mL de levobupivacaína. A agulha foi recuada e redirecionada para o ponto de estímulo do nervo fibular comum em busca da resposta motora correspondente, injetando-se 10 mL do anestésico. Realizado estudo fotográfico da região poplítea por ultrassonografia para correlação da anatomia com a técnica utilizada.
RESULTADOS: Obteve-se anestesia adequada em todos os casos. O tempo médio para a localização dos nervos tibial e fibular comum, utilizando o estimulador percutâneo de nervos, foi de 57,1 e 32,8 segundos, respectivamente, e com o estimulador de nervos foi de 2,22 e 1,79 minutos. A profundidade média da agulha para o nervo tibial foi de 10,7 mm.
CONCLUSÕES: A abordagem dos nervos tibial e fibular comum com punção única na fossa poplítea utilizando o estimulador percutâneo de nervos é uma boa opção para anestesia e analgesia para cirurgias do pé.

Unitermos: ANATOMIA: Nervo tibial, nervo fibular; EQUIPAMENTOS: Ultrassom; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, nervos periféricos e gânglios, fibular comum, tibial.


 

 

INTRODUÇÃO

As técnicas de bloqueio de nervos periféricos têm ganhado popularidade nas duas últimas décadas, tornando-se crescente opção anestésica para a cirurgia de membros 1. A introdução dos estimuladores de nervos periféricos e, mais recentemente, do estimulador percutâneo de nervos, além de abordagem ultrassonográfica, acompanhada de dispositivos que possibilitam o bloqueio contínuo com anestésicos locais de ação prolongada e melhor perfil de segurança, tem contribuído para essa popularidade, tornando atraente o uso desses bloqueios em procedimentos ambulatoriais 2,3.

As abordagens na fossa poplítea, originalmente descrita pela via posterior 4 e lateral 5, têm seu uso consagrado na prática clínica. Porém, são descritas falhas de um dos componentes do nervo isquiático (tibial ou fibular comum) 6-8, devido às variações anatômicas na divisão do nervo isquiático 6,7,9, o que motiva discussões sobre a necessidade de haver estimulação simples ou dupla na abordagem posterior ou lateral para reduzir o número de falhas 8,10.

A estimulação elétrica percutânea permite pré-localizar nervos superficiais e tem sido utilizada para bloqueios do plexo braquial e do nervo femoral 11,12. A melhor identificação dos nervos reduz o desconforto do paciente e melhora a eficácia do bloqueio pelo menor número de falhas 11. Recentemente têm sido descritas abordagens ultrassonográficas da fossa poplítea nas vias clássicas posterior e lateral 13-17 , mostrando grande índice de sucesso.

Este estudo teve por objetivo propor nova abordagem dos nervos tibial e fibular comum na fossa poplítea por meio de punção única utilizando o estimulador percutâneo de nervos e estimulador de nervo periférico, de acordo com descrição ultrassonográfica prévia para avaliar a anatomia da região.

 

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia e obtenção do consentimento esclarecido dos pacientes, foram estudados aleatoriamente, de forma prospectiva e observacional, 28 indivíduos de ambos os sexos, estado físico ASA I a III, com idades entre 19 e 78 anos, peso de 49 a 95 kg, escalados para cirurgias no pé, com ou sem passagem de garrote pneumático na perna.

Foram excluídos do estudo pacientes com contraindicação à anestesia regional, portadores de doença psiquiátrica ou com abuso de drogas.

Antes do bloqueio anestésico, estabeleceu-se acesso venoso pela inserção de cateter de calibre 20G em veia do antebraço para infusão de cristaloides. A monitoração dos pacientes constou de eletrocardioscopia contínua, oximetria de pulso e medida automática de pressão arterial não invasiva durante a realização do bloqueio e no perioperatório. O bloqueio foi realizado após sedação com 1 a 3 mg de midazolam intravenoso (IV).

Para a realização do bloqueio, todos os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal com flexão da articulação do quadril de 90º e flexão do joelho de 120º com ajuda de um auxiliar (Figura 1).

 

 

As referências anatômicas consideradas para a realização do procedimento foram obtidas através de um estudo fotográfico com ultrassonografia da região poplítea em três pacientes, com a finalidade de correlacionar a anatomia com a técnica proposta. Traçou-se uma linha entre os tendões do bíceps femoral e os tendões dos músculos semitendíneo e semimembranoso na prega poplítea. Iniciou-se pré-localização percutânea do nervo tibial no ponto médio dessa linha, com intensidade de corrente inicial de 4 mA e duração do estímulo de 1 ms, até encontrar estímulo motor máximo de flexão plantar e/ou inversão do pé. Realizou-se o mesmo procedimento na procura do estímulo do nervo fibular comum na região justa medial ao tendão do músculo bíceps femoral na fossa poplítea.

Marcados os pontos de melhor estímulo, foram realizadas antissepsia e anestesia com lidocaína 1% sem vasoconstrictor (20 mg) e punção com agulha de bisel curto de 5 cm de comprimento e eletricamente isolada por teflon (Stimuplex A 50®, B.Braun) conectada a estimulador de nervo periférico (HNS-12® B.Braun), ajustado com frequência de 2 Hz e corrente elétrica de 1,0 mA nos pontos previamente marcados. Após injeção de 10 mL de levobupivacaína em excesso enantiomérico de 75% a 0,35% no ponto do estímulo do nervo tibial, a agulha foi recuada e redirecionada no subcutâneo para o ponto de estímulo do nervo fibular comum até encontrar resposta motora de flexão dorsal ou eversão do pé, quando, então, foram injetados 10 mL de levobupivacaína em excesso enantiomérico 75% a 0,35%.

Todos os bloqueios foram realizados pelos autores. O paciente foi considerado pronto para o procedimento cirúrgico quando apresentava completa perda da sensação dolorosa à picada de agulha na distribuição dos nervos tibial e fibular comum.

Um observador independente, não envolvido com a realização do bloqueio, observou os tempos para a localização dos nervos tibial e fibular comum utilizando o estimulador percutâneo de nervos, com vistas à realização do bloqueio desde o momento de introdução da agulha até o início da injeção do anestésico, além da profundidade de introdução da agulha em que o estímulo elétrico ocorreu, da latência (medida desde o término da injeção até a perda de sensibilidade dolorosa à picada de agulha) e da eficácia do bloqueio na região dos nervos tibial, sural, fibular profundo e fibular superficial. A descrição dos valores foi feita com a média e o desvio-padrão.

 

RESULTADOS

Não foi possível incluir neste estudo um indivíduo inicialmente selecionado, devido à sua recusa em participar do estudo, adotando-se outra técnica anestésica. Os dados antropométricos dos 28 participantes do estudo são descritos na Tabela I.

 

 

Nos 28 indivíduos que participaram do estudo, o nervo fibular comum e o nervo tibial foram identificados com a resposta a um estímulo mínimo de 0,5 mA.

Na Tabela II são descritos os tempos para localização dos nervos e a profundidade da agulha para o nervo tibial, enquanto na Tabela III são descritos o tempo para a realização e a latência dos bloqueios. O tempo para realização leva em conta o momento de introdução da agulha até o início da injeção do anestésico, enquanto a latência refere-se ao tempo entre o término da injeção até a perda de sensibilidade dolorosa à picada da agulha.

 

 

 

 

A identificação percutânea do nervo tibial foi de 57,1 segundos, enquanto a do nervo fibular comum foi de 32,8 segundos. A profundidade da introdução da agulha para o nervo tibial foi, em média, 10,7 mm, sendo que em um paciente obeso a profundidade foi de 19 mm.

Utilizou-se garrote em 10 pacientes devido à necessidade do procedimento cirúrgico. Nos pacientes submetidos à amputação e desbridamento, o garrote não foi utilizado, assim como naqueles submetidos a cirurgias de retirada de material de síntese e hálux valgus.

Nos pacientes submetidos à artroscopia de tornozelo, realizou-se bloqueio associado do nervo femoral. Em 12 pacientes houve necessidade de se realizar bloqueio do nervo safeno, já que a área a ser operada envolvia seus ramos sensitivos.

Os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes estudados encontram-se dispostos na Tabela IV.

 

 

Não se observaram aspiração de sangue, parestesias, sinais clínicos de intoxicação anestésica ou comprometimento hemodinâmico durante ou após a realização da técnica adotada para o bloqueio do nervo isquiático na região poplítea. Não houve déficit sensorial ou motor após completada a recuperação do bloqueio.

 

DISCUSSÃO

As técnicas regionais de bloqueios de nervos periféricos têm ganhado cada vez maior enfoque devido à estabilidade hemodinâmica, à analgesia pós-operatória e à possibilidade de utilização em cirurgias ambulatoriais 1,2. A utilização dos estimuladores de nervos periféricos com agulhas eletricamente isoladas facilita a identificação dos ramos nervosos e possibilita o desenvolvimento de técnicas que visam maior conforto para o paciente 18.

O surgimento de novos recursos, como, por exemplo, o estimulador percutâneo de nervos, permite a exploração nervosa percutânea antes da introdução da agulha, possibilitando a identificação das variações anatômicas que ocorrem em ramos nervosos periféricos 11,12. Estudos utilizaram a ultrassonografia para localizar o nervo isquiático na fossa poplítea 13-17. Neles, as imagens foram realizadas próximo à fossa poplítea mostrando os nervos tibial e fibular comum como estruturas hiperecoicas arredondadas superficial e lateralmente à artéria tibial, facilitando a introdução da agulha e a identificação dos nervos pelo estimulador de nervos periféricos 13,14,17.

O conhecimento da anatomia da região poplítea permite uma abordagem segura e simples dos nervos tibial e fibular comum, com um único ponto de punção, devido à sua superficialidade. A literatura mostra grande variação anatômica no nível da divisão do nervo isquiático, o que, em alguns casos, conduz a relatos de falhas em um dos componentes (nervo tibial ou fibular comum) nas técnicas tradicionais 6,7. No presente estudo, a utilização do estimulador percutâneo de nervos facilitou a identificação prévia dos ramos nervosos desejados, tendo sido encontrado estímulo em todos os casos, com tempo médio de execução inferior a um minuto, sendo a técnica utilizada, portanto, eficaz e de fácil execução.

Segundo Winnie, a anestesia regional é simplesmente um exercício de anatomia aplicada 19. O nervo isquiático consiste de dois componentes, o fibular comum e o tibial, que estão envolvidos em um tecido conectivo comum (bainha), formando um único tronco. A divisão em dois ramos pode ocorrer em níveis variáveis, como demonstrado por diversos autores 6-8,13,14. Vloka e col. 6 analisaram as implicações anatômicas para os bloqueios na fossa poplítea conforme a divisão do nervo isquiático e relacionaram as variações a eventuais causas de falhas. Analisando 14 cadáveres, eles verificaram que, entrando com a agulha 5, 7 e 10 cm proximalmente à prega poplítea, existe a chance de 46%, 57% e quase 100%, respectivamente, de estar próximo à divisão do nervo isquiático. Isso mostra que as técnicas tradicionais 4,5, que preconizam a abordagem 6 ou 7 cm acima da prega, incorrem em chances consideráveis de falhas 6-8.

A discussão sobre a necessidade de se encontrar um ou dois estímulos com o estimulador de nervo periférico para a realização do bloqueio também é alvo de controvérsias na literatura 7,8. Xavier e col. 20 mostraram que ao se realizar a punção o mais proximalmente possível à prega poplítea (10 cm) não houve diferença na latência nem no número de falhas, quando comparado o estímulo único ao duplo. Neste estudo, a agulha foi introduzida, em média, 10,7 mm após estímulo na região do nervo tibial e, após injeção do anestésico, redirecionada superficialmente para o ponto marcado para o nervo fibular comum com injeção do restante da medicação.

A abordagem aqui descrita não apresentou falhas, haja vista que, no nível estudado, já houve divisão do nervo isquiático na totalidade dos casos 6,7. A superficialidade das estruturas, confirmada pelas imagens obtidas ao ultrassom, é outra vantagem, sendo possível o estímulo prévio com o estimulador percutâneo de nervos; dessa forma, obtém-se maior precisão na procura do estímulo com agulha conectada ao neuroestimulador.

O uso de ultrassonografia vem ganhando espaço nos bloqueios de nervos periféricos nos últimos dez anos 13. A utilização desse recurso traz grandes vantagens em relação às técnicas tradicionais, como, por exemplo, a visualização direta dos nervos e das estruturas vasculares proximais, constatação da deposição do anestésico local ao redor dos nervos e diminuição das complicações como injeção intraneural e intravascular de anestésicos locais.

A fossa poplítea, vista ao ultrassom, principalmente no nível da prega, onde se realiza a abordagem aqui descrita, apresenta os nervos tibial e fibular comum como estruturas superficiais. Os vasos poplíteos se apresentam como estruturas profundas e mediais em relação ao nervo tibial. A referência a ser utilizada na abordagem ultrassonográfica é a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio que se interpõe entre o nervo tibial e o nervo fibular comum (Figura 2).

 

 

O bloqueio de nervo periférico com o uso de neuroestimulador permite a exata localização do fascículo nervoso sem a necessidade de pesquisa de parestesia 21. A injeção única associada à estimulação periférica relaciona-se com maior índice de sucesso ao bloqueio. Praticamente não existem falhas do bloqueio quando a injeção da solução é feita após a indução de contrações musculares com corrente elétrica menor ou igual a 0,5 mA, como já demonstrado no estudo anterior de Fonseca e col. 18 e confirmado neste estudo. Conclui-se que contrações isoladas da musculatura da panturrilha podem levar a uma falha do bloqueio e não é o estímulo correto, já que, em estudo realizado com cadáveres, foram observados ramos musculares do nervo tibial (Figura 3).

 

 

Dos pacientes estudados, quatro eram portadores de vasculopatia periférica decorrente de complicações patológicas, particularmente de diabetes mellitus, e, portanto, pacientes cronicamente enfermos e de tratamento diversificado devido à multiplicidade de acometimento de órgãos. Nestes, o bloqueio dos nervos tibial e fibular comum foi útil, especialmente naqueles com comprometimento importante do sistema cardiorrespiratório, devido à baixa manipulação e à desprezível repercussão hemodinâmica, uma vez que não foram observadas alterações desses parâmetros em decorrência da técnica anestésica empregada 22.

Fanelli e col. 21 mostraram baixa aceitabilidade do paciente às técnicas de injeções múltiplas com o auxílio de estimulador de nervo periférico nas diferentes técnicas de bloqueio do nervo isquiático em que se pesquisou a identificação dos dois ramos do isquiático. Neste estudo, a punção única foi utilizada para reduzir o desconforto e melhorar a satisfação do paciente. Essa nova abordagem mostrou-se de fácil execução, sem falhas de bloqueio no grupo estudado, além da fácil identificação do ponto de referência devido à utilização do estimulador percutâneo de nervos.

O grande diâmetro do nervo isquiático pode tornar a latência do bloqueio menos previsível que outros bloqueios periféricos. Embora a latência seja influenciada pelas propriedades químicas do anestésico utilizado, como concentração e volume 11, outras interferem, destacando-se o tipo de resposta motora obtida ao neuroestimulador 23,24 ou a intensidade da corrente pela qual o nervo é estimulado 23-27. As latências encontradas para os nervos tibial e fibular comum foram, respectivamente, de 15 e 12 minutos em média, tempo considerado normal devido aos diâmetros dos nervos estudados.

O conhecimento da anatomia em anestesia regional, aliado aos novos recursos tecnológicos, propicia abordagens mais seguras e efetivas, com grande satisfação do paciente, representadas pelo baixo índice de falhas e complicações. A abordagem dos nervos tibial e fibular comum com punção única na fossa poplítea utilizando o estimulador percutâneo de nervos é uma ótima opção para anestesia e analgesia em cirurgias do pé.

Futuros estudos comparativos dessa nova abordagem com as técnicas tradicionalmente descritas podem ser desenvolvidos, assim como bloqueios guiados por ultrassonografia na técnica descrita.

 

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Correspondência para:
Dra. Viviane de Oliveira Rangel
Rua Santa Catarina, 849, ap. 202
38400-652 - Uberlândia, MG
E-mail: olirangelbr@yahoo.com.br

Submetido em 15 de janeiro de 2011.
Aprovado para publicação em 21 de fevereiro de 2011.

 

 

Recebido da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Brasil.