ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação do efeito da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) para analgesia após toracotomia

 

 

Fabiana Cristina Ferreira^I; Adriana Machado Issy^II; Rioko Kimiko Sakata^III

^IFisioterapeuta; Mestranda, USP
^IIDoutora; Professora-adjunta, USP
^IIIDoutora; Coordenadora do Setor de Dor, USP

Correspondência para

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é uma modalidade frequentemente usada para o tratamento da dor musculoesquelética, mas também pode ser indicada em caso de analgesia pós-operatória. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito analgésico da TENS após toracotomia.
MÉTODO: Foram incluídos 30 pacientes entre 18 e 60 anos submetidos à toracotomia para ressecção de câncer pulmonar, no segundo dia após a operação, alocados em dois grupos, G1 e G2. Os pacientes do G1 foram submetidos ao tratamento com TENS; nos do G2 (sem TENS), os eletrodos foram colocados, porém o aparelho não foi ligado. A TENS foi mantida por uma hora. A avaliação do efeito analgésico ocorreu através da escala analógica visual em três momentos: antes da aplicação (M0), imediatamente após o término do procedimento (M1) e uma hora depois (M2), com o paciente em repouso, em elevação dos membros superiores, com mudança de decúbito e tosse.
RESULTADOS: A intensidade da dor em repouso foi maior em G2 imediatamente após o término, mas não uma hora após o procedimento. Com elevação dos membros superiores, mudança de decúbito e tosse, não houve diferença entre os grupos.
CONCLUSÕES: Com aplicação de TENS durante uma hora no segundo dia após toracotomia em pacientes que receberam fentanil (50 µg) associada à bupivacaína (5 mL) em repouso, houve diminuição da intensidade da dor imediatamente após o término da aplicação; com elevação dos membros superiores e mudança de decúbito e tosse não houve redução da intensidade da dor.

Unitermos: CIRURGIA: Torácica; DOR: Pós-Operatória; TÉCNICAS DE ANALGESIA: Outros, eletroestimulação; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: Dor.

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INTRODUÇÃO

A dor pós-operatória causa complicações em diversos órgãos, prejudicando a recuperação do paciente ^1,2. Também pode evoluir para síndrome dolorosa crônica ^3-5.

Após toracotomia, a dor é intensa por um período prolongado, sendo utilizado tratamento multimodal para o alívio mais adequado da dor. Medicamentos e técnicas com diferentes mecanismos de ação são usados para que se obtenham melhores resultados. Em geral, emprega-se opioide por via peridural associado a anti-inflamatório sistêmico, podendo ser associados outros fármacos.

A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é modalidade frequentemente usada, em especial para o tratamento da dor musculoesquelética ^6,7. Alguns autores obtiveram efeito analgésico com TENS após operação ^8,9. Também se observou a redução de complicações pós-operatórias, como atelectasia e íleo, além de diminuição da permanência de pacientes submetidos à operação torácica em unidade de terapia intensiva ¹⁰. Os pacientes toleraram melhor a fisioterapia respiratória e apresentaram menos efeitos colaterais (náusea, vômito, sedação) causados pelos opioides ⁹.

A TENS age por meio da inibição da transmissão dos estímulos no corno dorsal, da medula espinal, onde ocorrem conexões entre as fibras periféricas e centrais. Por estimulação de fibras grossas, ativa os interneurônios inibitórios ^11,12.

A TENS age por corrente elétrica de baixa frequência, estimulando fibras A-β, que transmitem informação para o encéfalo, ativando as vias inibitórias descendentes para o corno dorsal da medula espinal, com redução da passagem de impulsos dolorosos. Trata-se de procedimento simples, não invasivo, seguro, de baixo custo e que pode ser empregado por longos períodos ^11,12.

Embora a TENS seja utilizada para o tratamento da dor após toracotomia ¹³, sua eficácia é controversa ^14,15, o que justifica a realização deste estudo, que tem como objetivo avaliar seu efeito analgésico após operação torácica.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e assinatura do Termo de Consentimento, realizou-se estudo prospectivo, aleatório. Os 30 pacientes foram alocados em dois grupos de igual tamanho, após sorteio de um número colocado em envelope.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos e idades entre 18 e 60 anos submetidos à toracotomia para ressecção de câncer pulmonar. Foram excluídos do estudo pacientes com marca-passo, alterações cognitivas e necessidade de ventilação mecânica. Os pacientes receberam as informações necessárias, no dia anterior, sobre o procedimento a ser realizado no pós-operatório.

Os pacientes foram submetidos à anestesia peridural (bupivacaína com fentanil) associada à geral. A analgesia pósoperatória foi realizada com 5 mL da solução (bupivacaína a 0,25% com 50 )g de fentanil) por via peridural, com intervalos de quatro horas. Os pacientes receberam também 1 g de dipirona por via venosa a cada quatro horas. A avaliação da intensidade da dor foi realizada uma hora após a administração de solução por via peridural. Nos momentos de aplicação da TENS, o paciente não recebeu outro analgésico.

A TENS foi feita no segundo dia após a operação (2º PO). Os pacientes do G1 foram submetidos ao tratamento com TENS uma hora após ter recebido a solução por via peridural; nos de G2 (sem TENS), os eletrodos foram colocados, porém o aparelho não foi ligado. O paciente foi informado de que poderia ou não sentir o estímulo e que se sentisse algum incômodo comunicasse ao pesquisador. A TENS foi mantida por um período de uma hora, com o aparelho regulado para largura de pulso de 100 µseg, frequência de 100 Hz e intensidade da corrente variável com a percepção do paciente em relação ao estímulo. Os eletrodos foram colocados paralelamente à incisão.

A avaliação do efeito analgésico da TENS foi realizada pela escala analógica visual em três momentos: antes da aplicação (M0), imediatamente após o término do procedimento (M1) e uma hora depois (M2). A escala foi aplicada com o paciente em repouso, com mudança de decúbito (deitado para sentado), movimentos de membros superiores e tosse.

O cálculo da amostra foi feito pelo programa Instat Graph^®. Uma diferença de pelo menos 3 cm na VAS foi considerada clinicamente significante. Com base em avaliação preliminar, estimou-se um desvio-padrão de 2,5 para escore de dor. Para 95% e α = 0,05 foi considerado que um grupo deve ter 15 pacientes. O programa estatístico utilizado para a análise dos resultados foi o Instat Graph^®. Os resultados foram expressos como média ± dp. Foram utilizados os seguintes testes: Mann-Whitney para duração da anestesia e da operação e intensidade da dor; t de Student para idade, peso e estatura; e exato de Fisher para sexo. Foi considerado para nível de significância p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos foram semelhantes nos grupos e estão expressos na Tabela I.

 

 

A média da duração da anestesia foi de 412,2 ± 131,3 min. no G1 e 397,3 ± 90,9 min. no G2, sem diferença significativa entre os grupos (p = 0,7400; Mann Whitney). A média da duração da operação foi de 298 ± 118,6 min. no G1 e de 271 ± 88,4 min. no G2, sem diferença significativa entre os grupos (p = 0,6040; Mann Whitney).

A intensidade da dor está descrita nas Tabelas II, III, IV e V. A intensidade da dor em repouso foi maior em G2 imediatamente após o término, mas não uma hora após o procedimento. Com elevação dos membros superiores, a intensidade da dor foi maior em G2 uma hora após o término do TENS.

 

 

 

 

 

 

 

 

Na mudança de decúbito (deitado para sentado) e com tosse não houve diferença entre os grupos.

 

DISCUSSÃO

Escolheu-se um paciente submetido à toracotomia porque o procedimento provoca dor intensa, havendo interesse em avaliar se o TENS pode auxiliar em seu alívio pois, muitas vezes, a realização da fisioterapia é prejudicada.

Em estudos anteriores, a TENS foi usada imediatamente após o término da operação ^13,16,17, no dia seguinte ¹⁵ e no terceiro dia ¹⁸. Neste estudo, a TENS foi avaliada no segundo dia após a operação porque o paciente colabora melhor para a avaliação do efeito. A TENS foi empregada uma vez porque o objetivo do estudo era a avaliação do efeito analgésico desse procedimento.

Em um estudo, a TENS foi realizada após oito horas sem receber analgésicos ¹⁸. Entretanto, o paciente tem dor intensa sem analgesia nesse momento, sendo difícil mantê-lo sem medicamento. Por isso foi mantida a analgesia por via peridural e dipirona por via venosa, sendo a TENS utilizada para avaliar sua eficácia como tratamento coadjuvante. A aplicação da TENS foi realizada uma hora após a última administração da solução por via peridural, por ser tempo suficiente para que a analgesia por essa via não interfira na avaliação da eficácia da TENS.

No presente estudo, foram utilizados parâmetros recomendados na literatura ^9,13,15,16 para que os resultados fossem comparáveis.

Sabe-se que os movimentos, a respiração profunda e a tosse aumentam a intensidade da dor, sendo importante avaliar o efeito de uma técnica analgésica em diferentes posições.

A duração da aplicação da TENS variou em diferentes estudos (20 min ¹⁹, 30 min ¹⁶, 45 min ¹⁷, 60 min ¹², e 48 h ¹³). Neste estudo, foi aplicada por 60 min, pois acredita-se que há necessidade de 60 min para o ajuste da TENS convencional e para conseguir alívio significativo da dor.

Houve diferença significante com TENS apenas após uma hora de estímulo em repouso, mas tanto em repouso como na mobilização e na tosse os escores de dor foram menores no grupo que recebeu TENS. Como se trata de procedimento não invasivo e isento de efeitos adversos, deve ser considerado para alívio da dor em associação com outras técnicas.

Os autores de um estudo concluíram que a TENS aumenta o efeito analgésico da solução por via peridural em pacientes submetidos à toracotomia, consistindo em uma estratégia importante na analgesia adjuvante para dor aguda pós-operatória, porém alertam que os efeitos podem ser de curta duração ^12,17 e, portanto, para que seja eficaz no alívio da dor pós-operatória, seria necessário mantê-la por períodos de 24-48 horas.

Em conclusão, com a aplicação de TENS durante uma hora no segundo dia após toracotomia em pacientes que receberam fentanil (50 µg) associada à bupivacaína (5 mL), houve diminuição da intensidade da dor imediatamente após o término da aplicação e não houve diferença uma hora após o término da aplicação em repouso; com elevação dos membros superiores, mudança de decúbito e tosse não houve diminuição da intensidade da dor.

 

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Correspondência para:
Dra. Rioko Kimiko Sakata
R. Três de Maio 61/51 Vila Clementino
04044-020 - São Paulo, SP
E-mail: riokoks.dcir@epm.br

Submetido em 4 de janeiro de 2011.
Aprovado para publicação em 28 de fevereiro de 2011.

 

 

Recebido do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva - Universidade Federal de São Paulo (USP), Brasil.