Avaliação do efeito da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) para analgesia após toracotomia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is commonly used to treat musculoskeletal pain, but it may also be indicated for postoperative analgesia. The objective of this study was to evaluate the analgesic effects of TENS on post-thoracotomy. METHODS: Thirty patients between 18 and 60 years of age undergoing thoracotomy for lung cancer resection on the second postoperative day were included in this study. Patients were divided into two groups (G1 and G2). G1 patients were treated with TENS; and in G2 (without TENS) electrodes were placed but the equipment was not turned on. TENS was maintained for one hour. The visual analogue scale was used to evaluate the analgesic effects on three moments: before TENS (M0), immediately after TENS (M1), and one hour later (M2), with the patient at rest, elevation of the upper limbs, change in decubitus, and coughing. RESULTS: The intensity of pain at rest was higher in G2 immediately after TENS, but not one hour after the procedure. There was no difference between both groups with elevation of the upper limbs, decubitus change, and coughing. CONCLUSIONS: With the use of TENS for one hour on the second post-thoracotomy day in patients who received fentanyl (50 µg) associated with bupivacaine (5 mL), a reduction in pain intensity was observed at rest immediately after TENS; with elevation of the upper limbs, change in decubitus, and coughing, a reduction in pain severity was not observed.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; Thoracotomy; Pain, Postoperative; Pain Measurement

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), es una modalidad frecuentemente usada para el tratamiento del dolor musculoesquelético, pero también puede ser indicada en caso de analgesia postoperatoria. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto analgésico de la TENS después de la toracotomía. MÉTODO: Se incluyeron 30 pacientes entre 18 y 60 años, sometidos a la toracotomía para la resección de cáncer pulmonar, en el segundo día después de la operación. Los pacientes del G1 se sometieron al tratamiento con TENS; en los del G2 (sin TENS), se colocaron los electrodos, pero el aparato no se encendió. La TENS se mantuvo durante una hora. La evaluación del efecto analgésico se dio a través de la escala analógica visual en tres momentos: antes de la aplicación (M0), inmediatamente después del término del procedimiento (M1) y una hora después (M2), con el paciente en reposo, la elevación de los miembros superiores, el cambio de decúbito y con tos. RESULTADOS: La intensidad del dolor en el estado de reposo fue más elevada en el G2, inmediatamente después del término, pero no una hora después del procedimiento. Con la elevación de los miembros superiores, el cambio de decúbito y la tos, no hubo diferencia entre los grupos. CONCLUSIONES: Con la aplicación de TENS durante una hora en el segundo día después de la toracotomía en pacientes que recibieron fentanil (50 µg), asociada a la bupivacaína (5 mL) en reposo, se registró una reducción en la intensidad del dolor inmediatamente después del término de la aplicación. Pero con la elevación de los miembros superiores, el cambio de decúbito y la tos, no hubo reducción en la intensidad del dolor.

CIRUGÍA; DOLOR; TÉCNICAS DE ANALGESIA; TÉCNICAS DE ANALGESIA; TÉCNICAS DE MEDICIÓN

ARTIGO CIENTÍFICO

Avaliação do efeito da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) para analgesia após toracotomia

Fabiana Cristina Ferreira^I; Adriana Machado Issy^II; Rioko Kimiko Sakata^III

^IFisioterapeuta; Mestranda, USP

^IIDoutora; Professora-adjunta, USP

^IIIDoutora; Coordenadora do Setor de Dor, USP

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é uma modalidade frequentemente usada para o tratamento da dor musculoesquelética, mas também pode ser indicada em caso de analgesia pós-operatória. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito analgésico da TENS após toracotomia.

MÉTODO: Foram incluídos 30 pacientes entre 18 e 60 anos submetidos à toracotomia para ressecção de câncer pulmonar, no segundo dia após a operação, alocados em dois grupos, G1 e G2. Os pacientes do G1 foram submetidos ao tratamento com TENS; nos do G2 (sem TENS), os eletrodos foram colocados, porém o aparelho não foi ligado. A TENS foi mantida por uma hora. A avaliação do efeito analgésico ocorreu através da escala analógica visual em três momentos: antes da aplicação (M0), imediatamente após o término do procedimento (M1) e uma hora depois (M2), com o paciente em repouso, em elevação dos membros superiores, com mudança de decúbito e tosse.

RESULTADOS: A intensidade da dor em repouso foi maior em G2 imediatamente após o término, mas não uma hora após o procedimento. Com elevação dos membros superiores, mudança de decúbito e tosse, não houve diferença entre os grupos.

CONCLUSÕES: Com aplicação de TENS durante uma hora no segundo dia após toracotomia em pacientes que receberam fentanil (50 µg) associada à bupivacaína (5 mL) em repouso, houve diminuição da intensidade da dor imediatamente após o término da aplicação; com elevação dos membros superiores e mudança de decúbito e tosse não houve redução da intensidade da dor.

Unitermos: CIRURGIA: Torácica; DOR: Pós-Operatória; TÉCNICAS DE ANALGESIA: Outros, eletroestimulação; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO: Dor.

INTRODUÇÃO

A dor pós-operatória causa complicações em diversos órgãos, prejudicando a recuperação do paciente ^1,2. Também pode evoluir para síndrome dolorosa crônica ^3-5.

Após toracotomia, a dor é intensa por um período prolongado, sendo utilizado tratamento multimodal para o alívio mais adequado da dor. Medicamentos e técnicas com diferentes mecanismos de ação são usados para que se obtenham melhores resultados. Em geral, emprega-se opioide por via peridural associado a anti-inflamatório sistêmico, podendo ser associados outros fármacos.

A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é modalidade frequentemente usada, em especial para o tratamento da dor musculoesquelética ^6,7. Alguns autores obtiveram efeito analgésico com TENS após operação ^8,9. Também se observou a redução de complicações pós-operatórias, como atelectasia e íleo, além de diminuição da permanência de pacientes submetidos à operação torácica em unidade de terapia intensiva ¹⁰. Os pacientes toleraram melhor a fisioterapia respiratória e apresentaram menos efeitos colaterais (náusea, vômito, sedação) causados pelos opioides ⁹.

A TENS age por meio da inibição da transmissão dos estímulos no corno dorsal, da medula espinal, onde ocorrem conexões entre as fibras periféricas e centrais. Por estimulação de fibras grossas, ativa os interneurônios inibitórios ^11,12.

A TENS age por corrente elétrica de baixa frequência, estimulando fibras A-β, que transmitem informação para o encéfalo, ativando as vias inibitórias descendentes para o corno dorsal da medula espinal, com redução da passagem de impulsos dolorosos. Trata-se de procedimento simples, não invasivo, seguro, de baixo custo e que pode ser empregado por longos períodos ^11,12.

Embora a TENS seja utilizada para o tratamento da dor após toracotomia ¹³, sua eficácia é controversa ^14,15, o que justifica a realização deste estudo, que tem como objetivo avaliar seu efeito analgésico após operação torácica.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética e assinatura do Termo de Consentimento, realizou-se estudo prospectivo, aleatório. Os 30 pacientes foram alocados em dois grupos de igual tamanho, após sorteio de um número colocado em envelope.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos e idades entre 18 e 60 anos submetidos à toracotomia para ressecção de câncer pulmonar. Foram excluídos do estudo pacientes com marca-passo, alterações cognitivas e necessidade de ventilação mecânica. Os pacientes receberam as informações necessárias, no dia anterior, sobre o procedimento a ser realizado no pós-operatório.

Os pacientes foram submetidos à anestesia peridural (bupivacaína com fentanil) associada à geral. A analgesia pósoperatória foi realizada com 5 mL da solução (bupivacaína a 0,25% com 50 )g de fentanil) por via peridural, com intervalos de quatro horas. Os pacientes receberam também 1 g de dipirona por via venosa a cada quatro horas. A avaliação da intensidade da dor foi realizada uma hora após a administração de solução por via peridural. Nos momentos de aplicação da TENS, o paciente não recebeu outro analgésico.

A TENS foi feita no segundo dia após a operação (2º PO). Os pacientes do G1 foram submetidos ao tratamento com TENS uma hora após ter recebido a solução por via peridural; nos de G2 (sem TENS), os eletrodos foram colocados, porém o aparelho não foi ligado. O paciente foi informado de que poderia ou não sentir o estímulo e que se sentisse algum incômodo comunicasse ao pesquisador. A TENS foi mantida por um período de uma hora, com o aparelho regulado para largura de pulso de 100 µseg, frequência de 100 Hz e intensidade da corrente variável com a percepção do paciente em relação ao estímulo. Os eletrodos foram colocados paralelamente à incisão.

A avaliação do efeito analgésico da TENS foi realizada pela escala analógica visual em três momentos: antes da aplicação (M0), imediatamente após o término do procedimento (M1) e uma hora depois (M2). A escala foi aplicada com o paciente em repouso, com mudança de decúbito (deitado para sentado), movimentos de membros superiores e tosse.

O cálculo da amostra foi feito pelo programa Instat Graph^®. Uma diferença de pelo menos 3 cm na VAS foi considerada clinicamente significante. Com base em avaliação preliminar, estimou-se um desvio-padrão de 2,5 para escore de dor. Para 95% e α = 0,05 foi considerado que um grupo deve ter 15 pacientes. O programa estatístico utilizado para a análise dos resultados foi o Instat Graph^®. Os resultados foram expressos como média ± dp. Foram utilizados os seguintes testes: Mann-Whitney para duração da anestesia e da operação e intensidade da dor; t de Student para idade, peso e estatura; e exato de Fisher para sexo. Foi considerado para nível de significância p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados demográficos foram semelhantes nos grupos e estão expressos na Tabela I.

A média da duração da anestesia foi de 412,2 ± 131,3 min. no G1 e 397,3 ± 90,9 min. no G2, sem diferença significativa entre os grupos (p = 0,7400; Mann Whitney). A média da duração da operação foi de 298 ± 118,6 min. no G1 e de 271 ± 88,4 min. no G2, sem diferença significativa entre os grupos (p = 0,6040; Mann Whitney).

A intensidade da dor está descrita nas Tabelas II, ^III, ^IV e ^V. A intensidade da dor em repouso foi maior em G2 imediatamente após o término, mas não uma hora após o procedimento. Com elevação dos membros superiores, a intensidade da dor foi maior em G2 uma hora após o término do TENS.

Na mudança de decúbito (deitado para sentado) e com tosse não houve diferença entre os grupos.

DISCUSSÃO

Escolheu-se um paciente submetido à toracotomia porque o procedimento provoca dor intensa, havendo interesse em avaliar se o TENS pode auxiliar em seu alívio pois, muitas vezes, a realização da fisioterapia é prejudicada.

Em estudos anteriores, a TENS foi usada imediatamente após o término da operação ^13,16,17, no dia seguinte ¹⁵ e no terceiro dia ¹⁸. Neste estudo, a TENS foi avaliada no segundo dia após a operação porque o paciente colabora melhor para a avaliação do efeito. A TENS foi empregada uma vez porque o objetivo do estudo era a avaliação do efeito analgésico desse procedimento.

Em um estudo, a TENS foi realizada após oito horas sem receber analgésicos ¹⁸. Entretanto, o paciente tem dor intensa sem analgesia nesse momento, sendo difícil mantê-lo sem medicamento. Por isso foi mantida a analgesia por via peridural e dipirona por via venosa, sendo a TENS utilizada para avaliar sua eficácia como tratamento coadjuvante. A aplicação da TENS foi realizada uma hora após a última administração da solução por via peridural, por ser tempo suficiente para que a analgesia por essa via não interfira na avaliação da eficácia da TENS.

No presente estudo, foram utilizados parâmetros recomendados na literatura ^9,13,15,16 para que os resultados fossem comparáveis.

Sabe-se que os movimentos, a respiração profunda e a tosse aumentam a intensidade da dor, sendo importante avaliar o efeito de uma técnica analgésica em diferentes posições.

A duração da aplicação da TENS variou em diferentes estudos (20 min ¹⁹, 30 min ¹⁶, 45 min ¹⁷, 60 min ¹², e 48 h ¹³). Neste estudo, foi aplicada por 60 min, pois acredita-se que há necessidade de 60 min para o ajuste da TENS convencional e para conseguir alívio significativo da dor.

Houve diferença significante com TENS apenas após uma hora de estímulo em repouso, mas tanto em repouso como na mobilização e na tosse os escores de dor foram menores no grupo que recebeu TENS. Como se trata de procedimento não invasivo e isento de efeitos adversos, deve ser considerado para alívio da dor em associação com outras técnicas.

Os autores de um estudo concluíram que a TENS aumenta o efeito analgésico da solução por via peridural em pacientes submetidos à toracotomia, consistindo em uma estratégia importante na analgesia adjuvante para dor aguda pós-operatória, porém alertam que os efeitos podem ser de curta duração ^12,17 e, portanto, para que seja eficaz no alívio da dor pós-operatória, seria necessário mantê-la por períodos de 24-48 horas.

Em conclusão, com a aplicação de TENS durante uma hora no segundo dia após toracotomia em pacientes que receberam fentanil (50 µg) associada à bupivacaína (5 mL), houve diminuição da intensidade da dor imediatamente após o término da aplicação e não houve diferença uma hora após o término da aplicação em repouso; com elevação dos membros superiores, mudança de decúbito e tosse não houve diminuição da intensidade da dor.

Submetido em 4 de janeiro de 2011.

Aprovado para publicação em 28 de fevereiro de 2011.

Recebido do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva - Universidade Federal de São Paulo (USP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Aceito
  28 Fev 2011
• Recebido
  04 Jan 2011