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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.5 Campinas Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000500007 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Análise retrospectiva de fatores de risco e preditores de complicações intraoperatórias dos bloqueios do neuroeixo realizados na Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

 

 

Ivan Dias Fernandes Pereira, TSAI; Marcela Miguel GrandoII; Pedro Thadeu Galvão Vianna, TSAIII; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSAIII; Yara Marcondes Machado Castiglia, TSAIII; Luís Antônio Vane, TSAIII; Norma Sueli Pinheiro Módolo, TSAIV; Paulo do Nascimento Júnior, TSAIV; Rosa Beatriz AmorimV; Geraldo Rolim Rodrigues Júnior, TSAV; Leandro Gobbo Braz, TSAV; Eliana Marisa Ganem, TSAIV

IMestre em Anestesiologia pela FMB-UNESP; Anestesiologista do Hospital Universitário da UEM , Hospital do Câncer de Maringá e Hospital Metropolitano de Sarandi
IIGraduanda do 6º ano da FMB-UNESP (bolsa IC-FAPESP)
IIIProfessor(a) Titular do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP
IVProfesssor(a) Adjunto Livre-Docente do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP
VProfessor(a) Doutor(a) do Departamento de Anestesiologia da FMB-UNESP

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As alterações cardiovasculares associadas aos bloqueios do neuroeixo apresentam interesse pela frequência com que ocorrem e porque algumas delas podem ser consideradas efeitos fisiológicos desencadeados pelo bloqueio do sistema nervoso simpático. O objetivo desta pesquisa foi avaliar as complicações cardiovasculares intraoperatórias e os fatores preditores associados aos bloqueios do neuroeixo em pacientes com idades > 18 anos submetidos a procedimentos não obstétricos, em um período de 18 anos, em hospital universitário de atendimento terciário-HCFMB-UNESP.
MÉTODO: Foi realizada análise retrospectiva das seguintes complicações: hipertensão arterial, hipotensão arterial, bradicardia sinusal e taquicardia sinusal. Tais complicações foram correlacionadas com técnica anestésica, estado físico (ASA), idade, sexo e comorbidades pré-operatórias. Para a análise estatística, foram utilizadas o teste de Tukey para comparações entre proporções e regressão logística.
RESULTADOS: Foram avaliados 32.554 pacientes submetidos a bloqueios do neuroeixo e houve 4.109 citações de hipotensão arterial, 1.107 de bradicardia sinusal, 601 de taquicardia sinusal e 466 de hipertensão arterial no período intraoperatório. Hipotensão foi mais frequente nos pacientes submetidos à anestesia subaracnoidea contínua (29,4%, OR = 2,39), com idades > 61 anos e do sexo feminino (OR = 1,27).
CONCLUSÕES: Hipotensão e bradicardia intraoperatórias foram complicações mais frequentes, sendo que a hipotensão arterial esteve relacionada à técnica anestésica (ASC), faixa etária elevada e sexo feminino. Taquicardia e hipertensão arterial podem não ter sido diretamente relacionadas aos bloqueios do neuroeixo.

Unitermos: CUIDADOS, Intraoperatórios; COMPLICAÇÕES, Intraoperatórias; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, subaracnoidea; SISTEMA CIRCULATÓRIO.


 

 

INTRODUÇÃO

Embora as anestesias do neuroeixo sejam consideradas técnicas seguras e de ampla utilização na prática clínica, não estão isentas de risco ou efeito colateral 1.

A hipotensão arterial, um dos mais frequentes efeitos adversos relacionados aos bloqueios do neuroeixo, ocasionada pelo bloqueio do sistema nervoso simpático 2, apresenta incidência variável, entre 8% e 33% 1,3-8, decorrente dos diversos métodos de mensuração empregados e dos critérios utilizados para sua definição.

A bradicardia sinusal, resultado da ativação de reflexos cardioinibitórios 9,10 e do bloqueio das fibras cardioaceleradoras 11, ocorre quando o bloqueio atinge níveis elevados e em pacientes jovens, com incidência variando entre 2% e 13% na literatura 1,3-8.

Este estudo retrospectivo, que envolveu pacientes adultos e não obstétricos por um período de 18 anos, atendidos em hospital universitário e de atendimento terciário, tem por objetivo identificar a incidência e possíveis causas de hipotensão arterial, bradicardia sinusal, hipertensão arterial e taquicardia sinusal associadas direta ou indiretamente às comorbidades pré-operatórias e aos bloqueios do neuroeixo.

 

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), realizou-se análise retrospectiva das anestesias do neuroeixo - anestesia subaracnoidea com punção única (ASS) e contínua (ASC), peridural com punção única (PS) e contínua (PC) e duplo bloqueio raqui e peridural (DB) - realizadas em pacientes com idades iguais ou superiores a 18 anos, submetidos a procedimentos cirúrgicos diversos e recuperados na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), no período compreendido entre maio de 1990 e maio de 2008.

A avaliação pré-anestésica foi realizada em todos os pacientes imediatamente antes das cirurgias de urgência e emergência e no dia anterior durante a visita pré-anestésica de rotina nos procedimentos eletivos. A monitoração intraoperatória consistiu de cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva.

O estudo utilizou fichas computadorizadas de anestesia, preenchidas pelo médico residente sob a supervisão do docente responsável pela anestesia, catalogadas no banco de dados do Departamento de Anestesiologia (Microsoft Access). Foram avaliados os dados antropométricos e o sexo, as comorbidades pré-operatórias, os dados referentes à anestesia e à cirurgia e as complicações ocorridas no intraoperatório (lista de possíveis complicações contidas no verso da ficha computadorizada).

Avaliou-se a porcentagem de pacientes que apresentaram hipertensão arterial (pressão arterial superior a 140/90 mmHg), hipotensão arterial (diminuição de 30% da pressão arterial sistólica inicial), bradicardia sinusal (frequência cardíaca (FC) inferior a 60 batimentos por minuto) e taquicardia sinusal (FC superior a 120 batimentos por minuto).

Essas complicações foram correlacionadas com a técnica anestésica, a situação clínica dos pacientes (estado físico descrito pela Sociedade Americana de Anestesiologistas), a idade (pacientes de 18-40 anos, 41-60 anos e > 61 anos), o sexo e as comorbidades pré-operatórias - hipertensão arterial, disritmias atriais e ventriculares, obesidade (IMC > 30), diabetes mellitus, insuficiência coronariana (ICO), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, insuficiência renal, doenças da tireoide e insuficiência hepática. Os dados relativos às comorbidades pré-operatórias estão computados apenas a partir de maio de 1998.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste de Tukey para comparações entre proporções 12 (adotado como nível de significância valor de p menor que 0,005) e a regressão logística referente às variáveis estudadas.

 

RESULTADOS

No período entre maio de 1990 e maio de 2008 foram realizadas 80.660 anestesias em pacientes não obstétricos, com idades iguais ou superiores a 18 anos, cujas fichas de possíveis complicações no período intraoperatório estavam catalogadas no banco de dados do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Destas, 32.554 foram anestesias de pacientes submetidos a uma das técnicas de anestesia do neuroeixo estudadas. Foram observadas 4.109 citações de hipotensão arterial (12,6%), 1.107 de bradicardia sinusal (3,4%), 601 de taquicardia sinusal (1,8%) e 466 de hipertensão arterial (0,9%) (Tabela I).

 

 

Hipertensão arterial e diabetes mellitus foram doenças intercorrentes pré-operatórias mais prevalentes e observadas em todas as idades. A obesidade ocorreu, com maior incidência, em pacientes com idades inferiores a 61 anos. Em pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos, observaram-se também DPOC, ICC, ICO e disritmias atriais (Tabela II).

As disritmias atriais foram mais frequentes em pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos (12,28 vezes maior do que aqueles com idades inferiores a 41 anos), em pacientes que apresentaram arritmias ventriculares (6,45 vezes mais frequente) e em atendimentos de rotina (Tabela III).

As disritmias ventriculares foram 2,42 vezes mais frequentes em pacientes estado físico ASA II, 11,8 vezes mais frequentes em pacientes ASA III e 17,34 vezes mais frequentes em pacientes ASA IV, em relação aos pacientes ASA I (Tabela IV).

A maioria dos pacientes que apresentaram hipotensão arterial tinha idade igual ou superior a 61 anos (p < 0,05). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as diferentes técnicas, nas diferentes idades, com relação à bradicardia e à taquicardia sinusais e à hipertensão arterial, utilizando-se o teste de Tukey para comparação de proporções (Tabela V).

A hipotensão arterial foi mais frequente em pacientes submetidos à ASC (29,4%) seguidos pela ASS (12,4%), que foi igual à PC (13%) (p < 0,05). Já a bradicardia e a taquicardia sinusais e a hipertensão arterial apresentaram frequências similares nas diferentes técnicas de bloqueio do neuroeixo (teste de Tukey) (Tabela VI).

A regressão logística mostrou que as variáveis que apresentaram associação com hipotensão arterial foram faixa etária, sexo e tipo de anestesia. A chance de o indivíduo ter hipotensão é 1,51 vezes maior nas idades entre 41 e 60 anos e 2,80 vezes maior na faixa etária > 61 anos, quando comparada aos pacientes com idades inferiores a 41 anos. A chance de o indivíduo ter hipotensão arterial é 1,27 vezes maior se for do sexo feminino. Quanto à anestesia, a chance é 2,39 vezes maior com a anestesia subaracnoidea contínua, 1,40 vezes maior com a peridural simples, 1,64 vezes maior com a peridural contínua e 1,10 vezes maior com o duplo-bloqueio, em comparação com a subaracnoidea simples (Tabela VII).

Com relação à hipertensão arterial, os resultados da regressão logística mostraram associação com faixa etária, obesidade e tipo de anestesia. A chance de o paciente apresentar hipertensão arterial é 7,59 vezes maior se estiver na faixa etária de 41 a 60 anos e 11,77 vezes maior se estiver na faixa > 61 anos, em relação aos pacientes com idade inferior a 41 anos. Se o paciente for obeso, a chance de apresentar hipertensão é 2,73 vezes maior do que o não obeso. Com relação aos tipos de anestesia, a chance é 1,18 vezes maior com a anestesia subaracnoidea contínua, 2,30 vezes maior com a peridural simples, 1,59 vezes maior com a peridural contínua e 1,18 vezes maior com o duplo-bloqueio, em comparação com a subaracnoidea simples (Tabela VIII).

As variáveis que apresentaram associação com bradicardia sinusal foram faixa etária, sexo, estado físico (ASA), obesidade e tipo de atendimento (rotina, urgência e emergência). A chance de o indivíduo apresentar bradicardia sinusal é 1,40 vezes maior se pertencer à faixa etária de 41 a 60 anos e 1,83 vezes maior se estiver na faixa etária > 61 anos, em relação aos pacientes com idade inferior a 41 anos. A chance é 1,35 vezes maior se for do sexo masculino.

Quanto ao estado físico, a chance de o indivíduo desenvolver bradicardia sinusal é 0,81 vezes menor se for classificado como ASA II, 0,56 vezes menor se for como ASA III e 0,53 vezes menor se for como ASA IV, em relação aos classificados como ASA I. A chance é 1,51 vezes maior se for obeso. Quanto ao tipo de atendimento, a chance é 0,48 vezes menor se for urgência e 0,20 vezes menor se for emergência, em relação à rotina (Tabela IX).

As variáveis que apresentaram associação com taquicardia sinusal foram faixa etária, estado físico ASA, tipo de atendimento e tipo de anestesia. A chance de o indivíduo ter taquicardia sinusal é 0,61 vezes menor se estiver na faixa etária entre 41 e 60 anos e 0,42 vezes menor na faixa etária > 61 anos, em relação aos pacientes com idade inferior a 41 anos. A chance de o indivíduo apresentar taquicardia sinusal é 1,10 vezes maior se for ASA II, 2,49 vezes maior se for ASA III e 1,94 vezes maior se for ASA IV, em relação aos classificados como ASA I. Em relação ao atendimento, a chance é 1,17 vezes maior se a cirurgia for de urgência e 1,98 vezes maior se for de emergência, em relação à rotina. Em relação aos tipos de anestesia, a chance é 2,20 vezes maior com a anestesia subaracnoidea contínua, 3,61 vezes maior com a peridural simples, 3,06 vezes maior com a peridural contínua e 5,24 vezes maior com o duplo-bloqueio, em comparação com a subaracnoidea simples (Tabela X).

 

DISCUSSÃO

Os resultados desta pesquisa mostraram que a hipotensão arterial foi o efeito adverso mais frequente das anestesias do neuroeixo, com incidência de 12,6%.

Nos diferentes estudos publicados na literatura 1,3-8, a incidência de hipotensão variou de 8% a 33%. Essa variação decorreu dos diferentes métodos de classificação e dos critérios utilizados para sua definição. As definições mais comumente empregadas utilizaram valores de pressão arterial sistólica (PAS) inferiores a determinado valor (em geral, 80 ou 90 mmHg) ou a redução de porcentagem predeterminada da PAS ou pressão arterial média (PAM) inicial (normalmente 30%), ou até mesmo o rápido declínio da pressão sanguínea (como 30% da pressão arterial basal ou 30 mmHg em cinco minutos), sem levar em consideração um valor absoluto.

Está descrito que as variáveis que mais se correlacionam com hipotensão arterial são altura do bloqueio > T5, idade igual ou superior a 40 anos, PAS de 120 mmHg, associação da anestesia subaracnoidea com a geral, punção acima de L2-L3, adição de fenilefrina ao anestésico local (AL), consumo crônico de álcool, hipertensão arterial prévia, índice de massa corpórea elevado e cirurgias de urgência 1,6.

Tarkkila e col. 13 encontraram incidência de 15,3%, resultados semelhantes aos encontrados neste estudo, e definiram hipotensão arterial como a diminuição de 30% dos valores basais ou PAS inferior a 85 mmHg.

Bloqueio autonômico, desencadeado pela anestesia do neuroeixo, promove dilatação dos vasos de resistência e de capacitância 13-16, o que resulta em diminuição do retorno venoso, da pressão de enchimento de câmaras cardíacas direitas, da resistência vascular sistêmica e do débito cardíaco 17-19. A redistribuição do volume sanguíneo central para a circulação esplâncnica e para as extremidades inferiores tem como consequência a diminuição da pressão arterial 20.

Também podem estar envolvidas na gênese da hipotensão arterial as concentrações plasmáticas elevadas de AL 21,22 que deprimem o miocárdio de maneira dose-dependente, a adrenalina, por sua ação estimuladora em receptores β2 adrenérgicos e a clonidina 23, por sua ação agonista em receptores α2 adrenérgicos.

Na presente pesquisa, a chance de hipotensão arterial foi 2,32 vezes maior com ASC, 1,64 vezes maior com PC, 1,40 vezes maior com PS e 1,10 vezes maior com DB, em comparação com ASS. Esses resultados diferem dos de outros autores 24-26, em que a incidência de hipotensão arterial e a utilização de vasopressores foram menores após ASC, em comparação com ASS. A técnica contínua, por possibilitar a titulação das doses dos AL e o melhor controle da extensão do bloqueio anestésico, reduz o risco de hipotensão arterial e é boa indicação em pacientes idosos 24,27,28.

Pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos submetidos a ASC, PC e ASS foram aqueles que mais apresentaram hipotensão arterial no período intraoperatório (18,3%). Hipertensão arterial, diabetes mellitus, disritmias atriais, insuficiência coronariana e insuficiência cardíaca foram as comorbidades que mais acometeram esse grupo etário.

A diminuição da reserva cardíaca e as alterações da resposta barorreceptora e do sistema nervoso simpático tornam a hipotensão arterial sistêmica e a bradicardia as complicações mais frequentes após os bloqueios do neuroeixo nos idosos 29,30.

Pacientes com hipertensão arterial apresentam probabilidade duas vezes maior de desenvolver hipotensão arterial do que não hipertensos 31. Em idosos e naqueles com índice de massa corpórea elevada, o risco de hipotensão também está aumentado 13.

A ASC foi realizada, com maior frequência, em pacientes com idades iguais ou superiores a 61 anos. Apesar de estar descrito que as alterações hemodinâmicas são menos acentuadas após essa técnica 26,28, neste estudo observou-se maior ocorrência de hipertensão arterial e de diabetes mellitus nessa faixa etária. Constataram-se também maiores incidências de disritmias atriais, insuficiência coronariana e insuficiência cardíaca congestiva nas idades acima de 61 anos, as quais podem ter sido fatores adicionais de instabilidade cardiocirculatória após o estabelecimento do bloqueio autonômico e contribuído para a maior incidência de hipotensão arterial.

Nesta pesquisa, bradicardia sinusal foi a segunda complicação mais frequente, acometendo 1.107 pacientes, o que corresponde a uma incidência de 3,4%. Diversos estudos recentes relataram incidência que variou de 2% a 13% 1,3-8.

Bradicardia é o resultado do bloqueio do sistema nervoso simpático com consequente predomínio do tônus parassimpático e da diminuição do retorno venoso 32. O bloqueio das fibras cardioaceleradoras, originárias de T1 a T4, é parte do mecanismo desencadeante da bradicardia 11.

Diversas respostas reflexas decorrentes da diminuição do retorno venoso estão envolvidas na gênese da bradicardia 9, como por exemplo o reflexo que envolve o estiramento das células do marca-passo sinusal, barorreceptores localizados na parede do átrio direito e na junção entre o átrio e a cava e mecanorreceptores localizados na porção ínfero-posterior da parede dos ventrículos (Reflexo de Belzold-Jarisch) 10. Sedação excessiva, disfunção autonômica preexistente, bloqueio cardíaco, reação vasovagal 33 e síndrome do coração de atleta 34 também podem dar origem à bradicardia durante anestesia do neuroeixo.

Vários estudos 35-37 mostraram que frequência cardíaca basal inferior a 60 bpm, estado físico ASA I, tratamento com beta-bloqueadores, nível sensitivo acima de T6, idade inferior a 50 anos e prolongamento do intervalo PR são fatores de risco para o desenvolvimento de bradicardia.

Pacientes submetidos aos bloqueios subaracnoideos (punção única ou técnica contínua) e à peridural contínua apresentaram maior frequência de bradicardia, assim como os pacientes com idade igual ou superior a 61 anos.

A chance de ocorrência de bradicardia sinusal neste estudo foi maior em pacientes ASA I, quando comparados com aqueles classificados como ASA II, III e IV, provavelmente em razão de o tônus vagal ser mais pronunciado em pacientes mais jovens 1. Contrariamente, a chance foi maior em pacientes com idade maior ou igual a 61 anos (OR = 1,83), quando comparados aos pacientes com idades inferiores a 41 anos, em razão de maior incidência de comorbidades nos idosos.

Nesta pesquisa, pacientes obesos apresentaram maior chance de desenvolver bradicardia (OR = 1,51). Apesar de a extensão do bloqueio sensitivo se correlacionar com o volume de líquor na região lombar e não com o IMC, pacientes obesos poderiam ter níveis mais elevados de bloqueio, uma vez que o aumento da pressão abdominal comprimiria o espaço subaracnoideo, o que reduziria o volume de líquor nessa região. Contudo, o risco de hipotensão arterial relevante em pacientes obesos parece não estar relacionado com nível mais elevado do bloqueio anestésico 38.

Houve associação entre sexo masculino e bradicardia sinusal (OR = 1,35), fato também constatado por outros autores, que observaram que no sexo masculino a ativação da resposta vagal, após redução do volume central desencadeado pelo bloqueio peridural, foi mais intensa 39.

A bradicardia neste estudo foi mais frequente nas anestesias de rotina do que nas de urgência e de emergência. Esses dados são diferentes daqueles publicados na literatura, onde a bradicardia sinusal é mais frequente nos pacientes submetidos às anestesias de urgência e de emergência, os quais podem ter doenças preexistentes não diagnosticadas ou tratadas inadequadamente. Em procedimentos de emergência, a instabilidade intraoperatória pode ser resultado de atividade simpática aumentada e de perdas sanguíneas associadas a traumas 6.

Embora a bradicardia sinusal de moderada intensidade seja bem tolerada, a diminuição repentina e intensa da frequência cardíaca durante as anestesias subaracnoidea e peridural pode evoluir para assistolia 37,40.

Existe, portanto, a preocupação em diagnosticar e tratar adequadamente a bradicardia sinusal, considerada sinal indicador da iminência de colapso vascular, como descrito em estudo envolvendo 40.640 anestesias subaracnoideas, no qual os pacientes apresentaram bradicardia imediatamente antes da parada cardíaca 41.

Taquicardia sinusal e hipertensão arterial não são complicações relacionadas diretamente aos bloqueios do neuroeixo, e, como este estudo foi retrospectivo, fica difícil correlacionálas exclusivamente a uma técnica anestésica. Os resultados observados podem ter sido decorrentes de hipertensão arterial pré-operatória, estresse, tempo cirúrgico prolongado com regressão parcial do bloqueio e dor, fármacos simpatomiméticos e parassimpatolíticos utilizados para tratamento da hipotensão arterial e bradicardia, insuflação ou deflação do torniquete (em cirurgias nas quais houve necessidade de se proceder a garroteamento dos membros inferiores) 42 e aumento reflexo da atividade simpática acima do nível de bloqueio, quando a anestesia subaracnoidea esteve restrita aos dermátomos torácicos baixos ou lombares 43.

É importante ressaltar as várias limitações deste estudo, em que, principalmente por ser retrospectivo, nem sempre foi possível saber se a complicação observada decorreu da técnica anestésica estudada, do procedimento cirúrgico, de doenças associadas do paciente ou até mesmo de efeitos exacerbados de fármacos utilizados para corrigir outras complicações que ocorreram no período intraoperatório.

Entretanto, como envolveu elevado número de anestesias, foi importante para traçar o perfil das complicações cardiovasculares relacionadas às comorbidades pré-operatórias e aos bloqueios do neuroeixo, realizados em hospital universitário, de atendimento terciário (Hospital das Clínicas da FMB-UNESP) em um período de 18 anos.

 

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Correspondência para:
Dr. Ivan Dias Fernandes Pereira
Rua Jair do Couto Costa, 172 casa 06 Recanto dos Magnatas
87060-625 - Maringá, PR
E-mail: idmblh@uol.com.br

Submetido em 17 de janeiro de 2011.
Aprovado para publicação em 28 de fevereiro de 2011.

 

 

Recebido da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), Brasil.