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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.5 Campinas Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000500012 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

 

Mioclonia espinhal após anestesia subaracnoidea com bupivacaína

 

 

João AbrãoI; Marcelo de Paula BiancoII; Waltuires RomaIII; José Eduardo de Souza KrippaIV; Jaime Eduardo HallakIV

IDoutor; Docente da Disciplina de Anestesiologia, FMRP-USP
IIUrologista, Santa Casa de Ituverava-SP
IIIAnestesiologista da Santa Casa de Ituverava-SP
IVProfessor do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, FMRP-USP

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apresenta-se neste relato de caso uma complicação muito rara após a anestesia espinhal, com o objetivo de oferecer algum subsídio ao manuseio e à conduta terapêutica.
RELATO DO CASO: Paciente de 63 anos, negro, ASA I, programado para a ressecção transuretral da próstata (RTU), foi submetido a uma anestesia subaracnoidea com bupivacaína (15 mg) sem adrenalina. A punção não apresentou intercorrências e o paciente foi posicionado para cirurgia. Logo após o posicionamento cirúrgico, o paciente reclamou de dor intensa na região perineal, acompanhada de movimentos involuntários, tipo contrações tônico-clônicas, nos membros inferiores. O paciente recebeu benzodiazepínico para controle das mioclonias, sem resultado. Em seguida, o paciente apresentou agitação importante e, submetido à intubação orotraqueal, foi mantido em ventilação controlada e encaminhado para a Unidade de Cuidados Intensivos. Apesar da realização de todos os exames bioquímicos e de imagem, nenhuma causa aparente foi detectada. Não houve troca de medicação e o mesmo lote de anestésico havia sido usado em outros pacientes naquele dia, sem intercorrências.
CONCLUSÕES: Com o afastamento de todas as causas possíveis, foi aceito, por exclusão, o diagnóstico de mioclonia espinhal pós-raquianestesia com bupivacaína.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: Mioclonia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, subaracnoidea.


 

 

INTRODUÇÃO

A mioclonia é definida como contrações involuntárias, de aparecimento súbito, em um grupo de músculos, um único músculo ou parte dele. A mioclonia espinhal tem características que a distinguem de outras formas de mioclonias generalizadas. Em geral, é restrita a algumas regiões somáticas e causada por doenças que envolvem a medula espinhal 1,2. O início da mioclonia pode ocorrer logo após o estímulo da medula espinhal ou levar horas ou dias 3,4. Qualquer estímulo da medula espinhal pode causar esse fenômeno, como, por exemplo, tumor, trauma ou processo degenerativo 5. A mioclonia espinhal pode ser induzida por medicamentos injetados durante a anestesia espinhal (anestésicos ou opioides) ou exames radiológicos (contraste), ou ainda pela colocação de um cateter subaracnoideo 6. A incidência de mioclonia espinhal relacionada à anestesia espinal ou peridural é extremamente rara. O objetivo deste trabalho foi relatar a ocorrência de mioclonia espinal em paciente submetido à anestesia subaracnoidea com bupivacaína.

 

RELATO DE CASO

O paciente em questão era um homem de 63 anos, estado físico ASA I, de raça negra, com peso em torno de 75 kg e sem história prévia de epilepsia, com programação para ser submetido à ressecção transuretral da próstata, sob raquianestesia. Não se utilizou medicação pré-anestésica. O monitoramento foi eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Com o paciente completamente acordado e em posição sentada foi feita a punção espinhal, na primeira tentativa, no espaço L3/L4, com agulha de Quincke número 25G. Após saída de líquor claro, administrou-se bupivacaína 0,5% mais glicose 7,5% 3,0 mL (15 mg) no espaço subaracnoideo. A injeção foi fácil e sem queixas de dor. O paciente, então, foi colocado em decúbito dorsal horizontal. Aos primeiros sintomas de dormência nas pernas, foi colocado em posição de litotomia. Nesse momento, queixou-se de dor insuportável na região do períneo, seguida de contrações involuntárias dos músculos dos membros inferiores. Houve aumento na frequência cardíaca para 120 batimentos por minuto e na pressão arterial para 170/90 mmHg. Administrou-se diazepam 5 mg IV, sem resultados. Na sequência, o paciente apresentou quadro de agitação de difícil controle. O anestesiologista optou por intubação orotraqueal após injeção de 2,5% de tiopental (250 mg) e succinilcolina (70 mg). Para elucidar o diagnóstico, foi colhido líquor, que apresentava aspecto claro e foi encaminhado ao laboratório para análise. Imediatamente, o anestesiologista confirmou que o frasco usado era realmente bupivacaína e todo o lote do anestésico local foi retirado para análise. O laboratório fabricante do anestésico foi comunicado. O paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva, sedado, com intubação orotraqueal e ventilação pulmonar assistida. Na unidade, foram colhidos 20 mL de sangue para exames bioquímicos e enzimáticos e solicitada uma ressonância magnética de crânio e da coluna vertebral. Com os resultados parciais dos exames, as hipóteses diagnósticas foram: liberação extrapiramidal, mioclonia ou mielite química. Foi instituído tratamento imediato com dexametasona (4 mg, quatro vezes ao dia), diazepam e fenitoína. Como todos os exames vieram normais, inclusive a ressonância, o paciente foi mantido em ventilação assistida e nutrição enteral até que se conseguisse o desmame completo do ventilador. O paciente permaneceu intubado por dois dias. No terceiro dia, estava completamente desperto e com movimento voluntário dos membros inferiores. Foi então extubado, sendo liberado para casa no dia seguinte sem qualquer sequela.

 

DISCUSSÃO

A mioclonia espinhal aparece como reação a um estímulo específico de área da medula espinal. Chama a atenção do médico a manutenção da consciência. As contrações são repetitivas, geralmente restritas a um músculo ou a um grupo de músculos. Aparecem em intervalos de tempo variados, correspondendo sempre a determinada inervação espinal. Diferentemente de outras formas de mioclonia, não é afetada por sono, anestesia ou estado de coma. As contrações são rítmicas e podem ser sincrônicas em vários músculos 2. A fisiopatologia da mioclonia espinhal parece ser uma hiperatividade anormal dos interneurônios do corno dorsal local, com perda de inibição de vias descendentes suprassegmentais 7. Isso não parece explicar o caso apresentado, porque as contrações começaram logo após a injeção do anestésico local. Se houver relação com a função inibitória da medula espinhal, espera-se que a contração apareça na regressão da raquianestesia. É nessa fase que o bloqueio diferencial se faz presente. Provavelmente houve irritabilidade aumentada dos neurônios motores-α, levando à mioclonia, causada pela solução anestésica (glicose + anestésico local). Alfa e Bamgbade 8 descreveram um caso de raquianestesia para tratamento cirúrgico de uterocistocele em que a paciente desenvolveu movimentos espasmódicos involuntários de ambos os membros inferiores, três horas após a anestesia espinal. A mioclonia foi tratada com sucesso com a injeção intravenosa de uma dose total de 4 mg de midazolam, administrados de forma titulada até que houvesse o total desaparecimento, após trinta minutos. No caso do presente estudo, como o diazepam conseguiu debelar as contrações e com a agitação progressiva do paciente, optou-se pela sedação profunda e a garantia de uma via aérea. Isso explica a assistência ventilatória. A hipótese aventada de troca de medicamento foi descartada após verificação da ampola vazia de bupivacaína hiperbárica. O exame normal do líquor afasta hipótese de infecção. Os outros pacientes que naquele dia foram submetidos à raquianestesia com o mesmo lote de anestésico não tiveram qualquer manifestação parecida, afastando eventuais problemas com o fármaco. Na UTI, o paciente foi mantido em ventilação assistida e sedado; no entanto, mesmo assim algumas contrações espásticas formam notadas, esporadicamente. No segundo dia, como não havia manifestação de irritação espinal, deu-se início ao processo de desmame do ventilador, tendo o paciente sido extubado e enviado para a enfermaria já no terceiro dia, quando também recebeu alta hospitalar. O primeiro caso na literatura de mioclonia após raquianestesia foi publicado por Fox e col., em 1979 9. Eles descrevem uma mulher de 57 anos que foi submetida a uma ureterostomia transcutânea realizada sob raquianestesia, em que o anestésico usado foi tetracaína (14 mg) diluída em glicose a 10%. Cinco horas após a cirurgia a paciente sentiu contrações leves em nível de joelho direito, seguidas de flexões/extensões fortes e irregulares da coxa e do joelho, com duração curta e de intermitência irregular. Foram usados 2,5 mg de diazepam IV para controle das contrações musculares. A paciente se recuperou por completo e nenhuma doença foi encontrada. Doença latente da medula espinhal foi atribuída como o diagnóstico provável. É importante considerar que, nesse caso, foi utilizada a tetracaína, que é um anestésico local mais neurotóxico que a bupivacaína. O paciente deste estudo retornou ao trabalho rural e, finalmente, foi operado seis meses depois, sob anestesia geral, sem qualquer intercorrência.

 

REFERÊNCIAS

1. Fahn S, Marsden CD, Van Woert MH - Definition and classification of myoclonus. Adv Neurol, 1986;43:1-5.         [ Links ]

2. Celik Y, Bekir Demirel C, Karaca S et al. - Transient segmental spinal myoclonus due to spinal anaesthesia with bupivacaine. Pós-J Med, 2003;49:286-287.         [ Links ]

3. Dos Santos CB - Usos do diazepam (Valium) em anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1968;18:24-31.         [ Links ]

4. Bernhardt A, Eilingsfeld T - Spinal anesthesia (saddle block) in Friedreich's diseases. Anaestesist, 1995;44:483-485.         [ Links ]

5. Hoehn MM, Cherington M - Spinal myoclonus. Neurology 1977;27: 942-946.         [ Links ]

6. Ford B, Pullman SL, Khandji A et al. - Spinal myoclonus induced by an intrathecal catheter. Mov Disord, 1997;12:1042-1045.         [ Links ]

7. Cassim F, Houdayer E - Neurophysiology of myoclonus. Neurophysiol Clin, 2006;36:281-291.         [ Links ]

8. Alfa JA, Bamgbade OA - Acute Myoclonus following spinal anesthesia. Eur J Anestesiol, 2007;25:249-250.         [ Links ]

9. Fox EJ, Villanueva R, Schutta HS - Myoclonus following spinal anesthesia. Neurology, 1979;29:379-80.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Dr. João Abrão
Rua Barão do Amazonas, 2.456/41 Jardim Sumaré
14025-110 - Ribeirão Preto, SP
E-mail: joaoabrao@fmrp.usp.br

Submetido em 17 de dezembro de 2010.
Aprovado para publicação em 21 de fevereiro de 2011.

 

 

Recebido da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Brasil.