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Atualização das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar de interesse ao anestesiologista

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) enfatizam a importância das compressões torácicas de alta qualidade e modificam algumas rotinas. Este artigo tem por objetivo revisar as principais alterações na reanimação praticada pelo médico anestesiologista. CONTEÚDO: A ênfase para realização das compressões torácicas de alta qualidade, com frequência e profundidade adequadas, permitindo retorno total do tórax e com interrupção mínima nas compressões, assume posição de destaque nesta atualização. Não se deve levar mais de dez segundos verificando o pulso antes de iniciar a RCP. A relação universal de 30:2 é mantida, modificando-se sua ordem de realização, iniciando-se pelas compressões torácicas, para, em seguida, prosseguir para as vias aéreas e respiração (C-A-B, em vez de A-B-C). O procedimento "ver, ouvir e sentir se há respiração" foi removido do algoritmo e o uso de pressão cricoidea durante as ventilações, em geral, não é mais recomendado. A frequência das compressões foi modificada para um mínimo de cem por minuto, em vez de aproximadamente cem por minuto, sendo sua profundidade em adultos alterada para 5 cm, em lugar da faixa antes recomendada de 4 a 5 cm. Choque único é mantido, devendo ser de 120 a 200 J quando bifásico, ou 360 J quando monofásico. No suporte avançado de vida, o uso de capnografia e capnometria para confirmação da intubação e monitoração da qualidade da RCP é uma recomendação formal. A atropina não é mais recomendada para uso rotineiro no tratamento da atividade elétrica sem pulso ou assistolia. CONCLUSÕES: É importante a atualização quanto às novas diretrizes de RCP, sendo enfatizado o contínuo aprendizado. Isso irá melhorar a qualidade da reanimação e sobrevida de pacientes em parada cardíaca

COMPLICAÇÕES, Parada cardiorrespiratória; REANIMAÇÃO


BACKGROUND AND OBJECTIVES: The new cardiopulmonary resuscitation (CPR) guidelines emphasize the importance of high-quality chest compressions and modify some routines. The objective of this report was to review the main changes in resuscitation practiced by anesthesiologists. CONTENTS: The emphasis on high-quality chest compressions with adequate rate and depth allowing full recoil of the chest and with minimal interruptions is highlighted in this update. One should not take more than ten seconds checking the pulse before starting CPR. The universal relationship of 30:2 is maintained, modifying its order, initiating with chest compressions, followed by airways and breathing (C-A-B instead of A-B-C). The procedure "look, listen, and feel whether the patient is breathing" was removed from the algorithm, and the use of cricoid pressure during ventilations is not recommended any more. The rate of chest compressions was changed for at least one hundred per minute instead of approximately one hundred per minute, and its depth in adults was changed to 5 cm instead of the prior recommendation of 4 to 5 cm. The single shock is maintained, and it should be of 120 to 200 J when it is biphasic; and 360 J when it is monophasic. In advanced cardiac life support, the use of capnography and capnometry to confirm intubation and monitoring the quality of CPR is a formal recommendation. Atropine is no longer recommended for routine use in the treatment of pulseless electrical activity or asystole. CONCLUSIONS: Updating the phases of the new CPR guidelines is important, and continuous learning is recommended. This will improve the quality of resuscitation and survival of patients in cardiac arrest

Cardiopulmonary Resuscitation; Heart Arrest; Heart Massage


JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las nuevas directrices de resucitación cardiopulmonar (RCP), destacan la importancia de las compresiones torácicas de alta calidad y modifican algunas rutinas. Este artículo tiene el objetivo de revisar las principales alteraciones en la reanimación practicada por el médico anestesista. CONTENIDO: El énfasis para la realización de las compresiones torácicas de alta calidad, con la frecuencia y la profundidad adecuadas, permitiendo el retorno total del tórax y con interrupción mínima en las compresiones, asume una posición de destaque en esta actualización. No debemos llevar más de 10 segundos verificando el pulso antes de iniciar la RCP. La relación universal de 30:2 se mantiene, modificando su orden de realización, e iniciándose por las compresiones torácicas para, enseguida, proseguir hacia las vías aéreas y la respiración (C-A-B, en vez de A-B-C). El procedimiento "ver, oír y sentir si hay respiración", fue retirado del algoritmo, y el uso de presión cricoide durante las ventilaciones, en general no se recomienda más. La frecuencia de las compresiones fue modificada para un mínimo de 100 por minuto, en vez de aproximadamente 100 por minuto, siendo su profundidad en adultos alterada para 5 cm, en lugar de la franja antes recomendada de 4 a 5 cm. El choque único se mantiene y debe ser de 120 a 200 J, cuando es bifásico, o 360 J, cuando es monofásico. En el soporte avanzado de vida, el uso de capnografía y capnometría para la confirmación de la intubación y de la monitorización de la calidad de la RCP, es una recomendación formal. La atropina no se recomienda más para el uso de rutina en el tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso o asistolia. CONCLUSIONES: Es importante la actualización sobre las nuevas directrices de RCP, destacando su continuo aprendizaje. Eso mejorará la calidad de la reanimación y la sobrevida de los pacientes en una parada cardíaca

COMPLICACIONES, Parada cardíaca; RESUCITACIÓN


ARTIGOS DIVERSOS

Atualização das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar de interesse ao anestesiologista

Luiz Fernando dos Reis FalcãoI; David FerezII; José Luiz Gomes do AmaralIII

IPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP-EPM

IIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP-EPM

IIIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP-EPM

Correspondência para Correspondência para: Dr. Luiz Fernando dos Reis Falcão Rua Napoleão de Barros, 715 - 5º andar Vila Clementino 04024-900 - São Paulo, SP E-mail: luizfernandofalcao@gmail.com

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) enfatizam a importância das compressões torácicas de alta qualidade e modificam algumas rotinas. Este artigo tem por objetivo revisar as principais alterações na reanimação praticada pelo médico anestesiologista.

CONTEÚDO: A ênfase para realização das compressões torácicas de alta qualidade, com frequência e profundidade adequadas, permitindo retorno total do tórax e com interrupção mínima nas compressões, assume posição de destaque nesta atualização. Não se deve levar mais de dez segundos verificando o pulso antes de iniciar a RCP. A relação universal de 30:2 é mantida, modificando-se sua ordem de realização, iniciando-se pelas compressões torácicas, para, em seguida, prosseguir para as vias aéreas e respiração (C-A-B, em vez de A-B-C). O procedimento "ver, ouvir e sentir se há respiração" foi removido do algoritmo e o uso de pressão cricoidea durante as ventilações, em geral, não é mais recomendado. A frequência das compressões foi modificada para um mínimo de cem por minuto, em vez de aproximadamente cem por minuto, sendo sua profundidade em adultos alterada para 5 cm, em lugar da faixa antes recomendada de 4 a 5 cm. Choque único é mantido, devendo ser de 120 a 200 J quando bifásico, ou 360 J quando monofásico. No suporte avançado de vida, o uso de capnografia e capnometria para confirmação da intubação e monitoração da qualidade da RCP é uma recomendação formal. A atropina não é mais recomendada para uso rotineiro no tratamento da atividade elétrica sem pulso ou assistolia.

CONCLUSÕES: É importante a atualização quanto às novas diretrizes de RCP, sendo enfatizado o contínuo aprendizado. Isso irá melhorar a qualidade da reanimação e sobrevida de pacientes em parada cardíaca.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Parada cardiorrespiratória; REANIMAÇÃO.

INTRODUÇÃO

O conhecimento das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é prioridade de todo profissional de saúde 1. O anestesiologista lida constantemente com situações críticas, sujeito a assistir a um episódio de parada cardíaca, a depender do estado físico de seu paciente, da cirurgia realizada e de alterações decorrentes do processo anestésico. Nesse ambiente, conhecimento atualizado, atitudes rápidas e precisas determinam o prognóstico e a sobrevivência intacta de sequelas.

A incidência de parada cardíaca durante anestesia varia na literatura, desde 1:82.641 a 1:2.500 2,3. As principais causas estão relacionadas com alteração do estado físico (23,9:10.000), seguidas de complicações cirúrgicas (4,64:10.000) e complicações anestésicas, isoladamente (1,71:10.000) 4.

Em 1960, um grupo de pioneiros estudiosos da ressuscitação combinou respiração boca a boca com compressões torácicas para criar a ressuscitação cardiopulmonar, a ação de salvamento que hoje chamamos de "RCP". Essa ação, quando fornecida imediatamente após uma parada cardíaca súbita, pode duplicar - até mesmo triplicar - a chance de sobrevivência. Com a evolução, foi criado, em 1992, o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que se reúne duas vezes por ano com o objetivo de proporcionar um fórum de discussão e de coordenação de todos os aspectos da ressuscitação cardiopulmonar 5. No dia 18 de outubro de 2010, resultou na última publicação com as novas recomendações para o atendimento de paciente em parada cardiorrespiratória e atendimento cardiovascular de urgência. Este artigo tem por objetivo expor, de forma simplificada e objetiva, as novas recomendações para os procedimentos de RCP, de acordo com as normas do ILCOR.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

O Suporte Básico de Vida (SBV) consiste no pilar do atendimento ao paciente em parada cardiorrespiratória, com o objetivo de manter oxigenação e, principalmente, perfusão dos órgãos vitais por meio de manobras contínuas 6. Os aspectos fundamentais do SBV incluem reconhecimento imediato da parada cardíaca e acionamento do serviço de emergência, RCP precoce e desfibrilação rápida.

Segundo essa nova diretriz, deu-se grande ênfase para o atendimento de qualidade com compressões torácicas rápidas e fortes, devendo a desfibrilação e o atendimento avançado ser realizados de forma a minimizar as interrupções na RCP 7. O socorrista deve avaliar, de forma rápida, a presença de parada cardíaca, chamando o paciente e identificando apneia ou desconforto respiratório tipo gasping 8. Mesmo com a demora e a dificuldade para checar pulso 9, a recomendação continua sendo não ultrapassar mais que dez segundos 10.

As compressões torácicas consistem em aplicações rítmicas e fortes na metade inferior do esterno, devendo ser realizadas rapidamente em todos os pacientes que se encontram em parada cardíaca 11-13. Elas são efetivas quando aplicadas de forma intensa e rápida, com uma frequência de no mínimo cem por minuto e uma profundidade de no mínimo 5 cm. O retorno completo do tórax deve ocorrer após cada compressão, permitindo que o coração se encha completamente antes da próxima compressão. A relação compressão-ventilação de 30:2 foi mantida até a utilização de um dispositivo avançado de via aérea, que passará para compressões torácicas contínuas (no mínimo, cem por minuto) e um ventilação a cada seis a oito segundos (oito a dez ventilações por minuto). O algoritmo completo do suporte básico de vida para o profissional de saúde é mostrado na Figura 1.


A fadiga da pessoa que realiza as compressões torácicas pode conduzir a inadequada frequência e profundidade da massagem cardíaca 14-16. Fadiga significativa com compressões superficiais são comuns após um minuto de RCP. Quando dois ou mais reanimadores estão disponíveis, é razoável o revezamento a cada dois minutos (ou cinco ciclos de compressão-ventilação na frequência 30:2), para prevenir a redução da qualidade nas compressões. Essa troca deve ocorrer durante qualquer intervenção associada à interrupção apropriada na compressão torácica (por exemplo, durante a desfibrilação). Todos os esforços devem ser feitos para se realizar a troca em menos de cinco segundos. O anestesiologista deve evitar ao máximo as interrupções e tentar limitá-las em não mais que dez segundos.

Enfatiza-se a mudança, nessa nova diretriz, no sentido de se recomendar o início da RCP através da compressão torácica antes da ventilação (C-A-B, em vez de A-B-C). Essa alteração reflete a crescente evidência da importância das compressões torácicas. O segundo passo, após realizadas compressões de alta qualidade, tem início com a abertura das vias aéreas, podendo ser realizada pela hiperextensão do pescoço (manobra de head tilt-chin lift), quando não há evidência de trauma craniano ou cervical. Entre 0,12% e 3,7% das vítimas de trauma apresentam lesão medular 17-19, e o risco é acentuado em pacientes com trauma craniofacial 20,21 ou escala de coma de Glasgow < 8 22,23 ou ambos 21,22. Se o anestesiologista suspeitar de lesão cervical, deve-se utilizar a manobra de abertura das vias aéreas através da anteriorização da mandíbula sem hiperextensão do pescoço (manobra de jaw trust) 24, porém, se ela se mostrar ineficaz, deve-se realizar a manobra de head tilt-chin lift.

Muitas das recomendações referentes ao processo de ventilação contidas na Diretriz de 2005 foram mantidas. Durante a RCP, o objetivo primário da ventilação assistida é a manutenção de uma oxigenação adequada, e o objetivo secundário é a eliminação do CO2. Cada ventilação deve ser realizada durante um segundo, com volume corrente suficiente para promover expansão torácica visível 25. Durante a RCP, o débito cardíaco é de aproximadamente 25% a 33% do normal, assim, a troca de oxigênio e CO2 pelos pulmões é reduzida. Em consequência, baixo volume minuto (menor que o volume corrente e a frequência respiratória normais) pode manter oxigenação e ventilação efetivas 25-28. Por essa razão, durante a RCP de adultos, o volume corrente de aproximadamente 500 a 600 mL (6 a 7 mL.kg-1) é suficiente 29-31. A ventilação excessiva é desnecessária e deve ser evitada, pois ocasiona distensão gástrica, resultando em complicações, como, por exemplo, regurgitação e broncoaspiração 32-34. Mais importante: pode ser prejudicial, por aumentar a pressão intratorácica, diminuir o retorno venoso, reduzir o débito cardíaco e a sobrevida 34. Entretanto, não há pesquisas suficientes que recomendem os valores ideais de volume corrente, frequência respiratória ou fração inspirada de oxigênio durante o processo de ressuscitação.

Durante os primeiros minutos de uma parada cardíaca em fibrilação ventricular (FV), as ventilações não são tão importantes quanto a compressão torácica 35-37, pois o oxigênio presente no sangue arterial do paciente em PCR permanece inalterado até o início da RCP; em seguida, a pressão parcial de oxigênio se mantém adequada durante vários minutos de reanimação. Para vítimas de parada cardíaca prolongada, ventilação e compressão são igualmente importantes, pois o oxigênio arterial está reduzido e a pressão alveolar de oxigênio é insuficiente. As ventilações e compressões também são igualmente importantes em pacientes com parada cardíaca por asfixia, afogamento ou crianças que se encontram em situação hipoxêmica 38,39.

Não se recomenda o uso rotineiro da técnica de compressão da cartilagem cricoidea durante as ventilações. Sete estudos aleatórios e controlados demonstraram que a pressão cricoidea pode atrasar ou evitar a correta colocação do dispositivo de via aérea avançada, e a aspiração pode ocorrer a despeito da manobra 40-46.

TERAPIA ELÉTRICA

Socorristas que atendem um episódio de PCR intra-hospitalar e que têm acesso rápido ao desfibrilador devem realizar primeiro RCP imediata e, assim que possível, desfibrilação. Essa recomendação é feita para reforçar a RCP e a desfibrilação precoces. Quando a fibrilação ventricular está presente mais que poucos minutos, o oxigênio e os substratos metabólicos estão depletados. Um curto período de compressão torácica pode prover oxigênio e substratos energéticos, aumentando a probabilidade de sucesso na desfibrilação com retorno da circulação espontânea 47. Porém, não existem evidências suficientes para apoiar ou refutar a RCP antes da desfibrilação. Em pacientes monitorados, o tempo entre o disgnóstico da FV até a desfibrilação deve ser inferior a três minutos. Quando dois ou mais socorristas estão presentes, um inicia a RCP, enquanto o outro providencia e prepara o desfibrilador.

Estudos recentes em humanos 48,49 mostraram significativa sobrevida em pacientes submetidos a choque único quando comparado o uso de três choques, sendo mantida a recomendação de choque único seguido imediatamente de RCP. A eficácia do primeiro choque do desfibrilador bifásico é comparável ou melhor do que três choques do desfibrilador monofásico. O consenso para o uso do desfibrilador monofásico é a utilização de 360 J em todos os choques realizados. O desfibrilador bifásico deve ter sua carga de acordo com a orientação do fabricante (120 a 200 J). Caso tal orientação seja desconhecida, a desfibrilação deve ocorrer com carga máxima.

Em pacientes pediátricos, os dados na literatura são insuficientes para comprovar a carga mínima ou máxima segura efetiva. A dose inicial de 2 J.kg-1 para o desfibrilador monofásico se mostra efetiva para a reversão de 18% a 50% das FV 50-52 e, quando utilizada carga semelhante de bifásico, o sucesso é de 48% 52. Entretanto, mesmo com alta energia (acima de 9 J.kg-1), a desfibrilação é bem-sucedida sem evidência de evento adverso 53-56. Desda forma, para pacientes pediátricos, é aceitável o uso da dose inicial de 2 a 4 J.kg-1. Desfibrilações subsequentes devem ter a carga mínima de 4 J.kg-1, podendo-se considerar aumento da energia, mas não exceder 10 J.kg-1 ou a dose máxima de adulto.

Evidências mostram que os quatro posicionamentos dos eletrodos para desfibrilação (anterolateral, anteroposterior, anteroesquerdo e infraescapular, e anterodireito e infraescapular) 57 são igualmente efetivos no tratamento de arritmias atriais ou ventriculares 58-62. Qualquer um dos quatro posicionamentos pode ser utilizado para a desfibrilação, porém, para fácil orientação e treinamento, a posição anterolateral deve ser utilizada como padrão.

Pacientes que apresentam cardioversor desfibrilador implantável (CDI) ou marca-passo indicam potencial para mau funcionamento do equipamento após desfibrilação quando as pás são posicionadas muito próximo do dispositivo 63,64. Um estudo com cardioversor 63 demonstrou que a posição das pás para desfibrilação deve ter, no mínimo, 8 cm de distância, para não ocorrer alteração no funcionamento do CDI ou do marca-passo. As posições anteroposterior e anterolateral são aceitáveis, recomendando-se evitar a colocação das pás sobre os dispositivos, para não atrasar o processo de desfibrilação.

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

Para o tratamento de parada cardíaca, as intervenções do suporte avançado de vida devem ser antecedidas com um suporte básico adequado, com reconhecimento e acionamento de ajuda precoce, RCP e desfibrilação rápidos, a fim de aumentar a probabilidade de retorno da circulação espontânea (RCE) com a terapia medicamentosa e o uso de dispositivos avançados de via aérea e monitoração. Após o RCE, a sobrevida e o desfecho neurológico podem ser melhorados com os cuidados específicos e sistemático pós-parada em uma UTI com o uso de hipotermia terapêutica e redução da fração inspirada de oxigênio, com o menor valor para se obter uma saturação arterial de oxigênio de 94%.

Segundo essa nova diretriz de 2010, algumas recomendações-chave foram adicionadas. Recomenda-se o uso de capnografia e capnometria durante o peri-PCR, com o objetivo de confirmar a intubação traqueal e acompanhar a qualidade das compressões torácicas. O algoritmo foi simplificado para enfatizar a importância da RCP de alta qualidade. A atropina não é mais recomendada como rotina para o tratamento de pacientes em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.

Controle das vias aéreas e ventilação

Durante o processo de ventilação do paciente em PCR, ainda não se sabe qual o valor ideal da fração inspirada de O2 (FiO2) a ser utilizado. Embora a exposição prolongada a FiO2 de 100% seja potencialmente tóxica, não há evidência suficiente que indique essa ocorrência em pacientes submetidos a um curto período de tempo durante a RCP 65-67. O uso empírico da FiO2 de 100% terial de oxigênio, aumentando a oferta de O2, cujo uso é recomendado.

Todos os profissionais de saúde devem ser treinados e habilitados a utilizar o dispositivo bolsa-válvula-máscara durante as ventilações 68,69. Porém, esse uso não é recomendado quando o profissional realiza a RCP sozinho, sendo mais eficiente, nesses casos, a ventilação boca a boca ou bocamáscara. Quando um segundo socorrista está disponível, o dispositivo bolsa-válvula-máscara pode ser utilizado, desde que haja treinamento e experiência. A bolsa adulta (1 a 2 L) deve ser usada, promovendo aproximadamente 600 mL de volume corrente, suficiente para promover expansão torácica por um segundo 30.

Devido ao fato de a obstrução das vias aéreas superiores decorrer da queda de língua, o uso das cânulas orofaríngeas pode ocasionar melhora na qualidade da ventilação. Embora os estudos não considerem especificamente o uso de cânula orofaríngea em pacientes com PCR e a inserção incorreta piore a obstrução devido ao deslocamento da língua para a região póstero-inferior, esse dispositvo é recomendado para uso em pacientes inconscientes por pessoas treinadas.

O momento da obtenção de uma via aérea avançada deve ser avaliado de acordo com o custo-benefício durante a RCP. Não há estudos suficientes que revelem o momento ideal para esse fim. Em um registro de 25.006 PCR intra-hospitalares, a obtenção precoce de via aérea avançada (< cinco minutos) não esteve associada com aumento do retorno à circulação espontânea, mas foi com o aumento da sobrevida em 24 horas 70.

A intubação traqueal era considerada o método ótimo do manejo de via aérea em paciente em PCR. O tubo traqueal mantém a patência das vias aéreas e permite a aspiração de secreções, ventilações com altas FiO2 e ajustes refinados do volume corrente, proporcionando uma via alternativa para administração de determinadas medicações. Registre-se que, com o uso de um balonete, é possível proteger as vias aéreas de aspiração. Embora a intubação possa ser realizada durante as compressões torácicas, frequentemente está associada à interrupção das compressões por vários segundos. Apresenta-se, com destaque nessa nova diretriz, o uso de dispositivos supraglóticos como uma alternativa à intubação endotraqueal. A máscara laríngea (ML), quando comparada com a máscara facial, promove uma ventilação mais segura e confiável 71,72. Embora a ML não garanta proteção absoluta contra aspiração, estudos têm revelado que a regurgitação é menor com a ML do que com a máscara facial e aspiração é incomum. Quando comparada com o tubo traqueal, a ML promove ventilação equivalente 72,73, e a ventilação durante a RCP tem sucesso relatado em 72% a 97% dos pacientes 74,75. Para o profissional de saúde habilitado, o uso de ML é uma alternativa aceitável à ventilação com bolsa-válvula-máscara ou intubação traqueal para o manejo das vias aéreas de pacientes em parada cardíaca.

Uma vez inserido, o dispositivo avançado de via aérea deve ser avaliado para garantir o correto posicionamento. Em estudo retrospectivo, a intubação traqueal esteve associada a uma incidência de 6% a 25% de posicionamento incorreto ou deslocamento do tubo não diagnosticados 76. Essa avaliação ocorrerá durante as manobras de RCP através de exame físico (expansão bilateral do tórax e ausculta pulmonar e epigástrica), além de identificação do CO2 expirado e de curvas de capnografia. Estudos com uso da capnografia para verificação do posicionamento do tubo traqueal em pacientes em PCR têm demonstrado 100% de sensibilidade e especificidade para o correto diagnóstico 76,77. A partir desse momento, as ventilações e compressões ocorrerão de formas ininterruptas (oito a dez ventilações.minuto e cem compressões.minuto), a menos que a ventilação esteja inadequada quando as compressões não são interrompidas.

Manejo da parada cardíaca

Paradas cardíacas podem ocorrer por quatro diferentes ritmos: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A FV representa uma atividade elétrica desorganizada e a TVSP, uma atividade elétrica ventricular organizada, ambas sem a capacidade de gerar fluxo sanguíneo. A AESP engloba um grupo heterogêneo de ritmos elétricos organizados associado à ausência ou à inefetiva atividade ventricular mecânica. A assistolia representa a ausência de atividade elétrica ventricular detectável. O algoritmo completo do suporte avançado de vida é mostrado na Figura 2.


Entender a importância do diagnóstico e do tratamento da causa-base é fundamental para o manejo de todos os ritmos da parada cardíaca. Durante a RCP, devem-se considerar os "Hs" e "Ts" para identificar e tratar os fatores responsáveis pela parada ou que estão dificultando o êxito da ressuscitação (Tabela I).

Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso

Quando se realiza diagnóstico de FV ou TVSP, deve-se proceder à massagem cardíaca imediatamente, enquanto uma segunda pessoa carrega o desfibrilador. O intervalo sem RCP para a desfibrilação deve ser o mais curto possível, com trabalho em equipe e sincronizado. Se o desfibrilador disponível for o bifásico, a carga utilizada deve ser aquela indicada pelo fabricante (120 ou 200 J) ou a carga máxima. Em caso de monofásico, deve-se utilizar uma carga de 360 J. Após o choque, a massagem cardíaca deve ser restabelecida (sem verificação do ritmo ou do pulso) de forma imediata por dois minutos. Após esse período, a sequência é repetida, iniciando-se pela checagem do ritmo.

O punho percussão precordial (soco precordial) pode ser considerado apenas nas taquicardias ventriculares instáveis testemunhadas por monitoração e quando um desfibrilador não está imediatamente disponível para uso, não devendo atrasar a RCP e a desfibrilação.

Quando FV ou TVSP persistir após o primeiro choque e um período de dois minutos de RCP, é possível utilizar um vasopressor, com o objetivo primário de aumentar o fluxo sanguíneo miocárdico. O efeito máximo dos agentes vasopressores endovenosos (EV) / intraósseos (IO) administrados em bolus é de um a dois minutos. Se o choque falhar em reverter o ritmo de parada cardíaca, deve-se aplicar em seguida o vasopressor, a fim de otimizar o potencial impacto do aumento do fluxo sanguíneo do miocárdio antes da próxima desfibrilação. Entretanto, se o choque resultar em um ritmo que gere pulso, a dose do vasopressor administrada antes da verificação do ritmo e do pulso pode gerar, em tese, um efeito deletério na estabilidade cardiovascular. É possível evitar essa complicação com o uso de monitoração contínua para detecção precoce do retorno da circulação espontânea (RCE) durante as compressões torácicas 78-80, como capnografia, pressão arterial invasiva e saturação venosa central contínua. Deve-se, ainda, adicionar pausas para checar o ritmo e o pulso após o choque; antes da injeção do vasopressor, reduzir a perfusão miocárdica por um período crítico pós-choque pode reduzir as chances de RCE.

Está clinicamente provado que a amiodarona é o agente antiarrítmico de primeira linha na parada cardíaca, por aumentar as taxas de RCE. Seu uso está indicado para pacientes em FV/TVSP não responsivo a RCP, desfibrilação e terapia vasopressora. Na falta de disponibilidade da amiodarona, a lidocaína pode ser considerada, porém, estudos clínicos não revelaram aumento da taxa de RCE da lidocaína quando comparado com a amiodarona.

O diagnóstico e o tratamento dos fatores causais da FV/ TVSP são fundamentais para o correto manejo de todos os ritmos de PCR. O anestesiologista deve sempre se lembrar dos 5 Hs e dos 5 Ts para identificar o fator causador da PCR ou aquele que pode estar complicando o processo de reanimação.

Atividade elétrica sem pulso e assistolia

Ao se checar o ritmo da parada cardíaca e não se observar indicação de choque elétrico, as compressões torácicas devem ser prontamente iniciadas por dois minutos, até nova verificação do ritmo. Quando esse ritmo se revelar organizado, deve-se verificar o pulso. Na presença de pulso, os cuidados pós-parada devem ser iniciados imediatamente.

Um vasopressor pode ser administrado assim que possível, com o objetivo primário de aumentar o fluxo sanguíneo miocárdico e cerebral durante a RCP e atingir o RCE. Há evidências disponíveis que sugerem que o uso rotineiro da atropina durante AESP ou assistolia não tem benefício. Por essa razão, a atropina foi removida das novas diretirzes de RCP.

Com frequência, a atividade elétrica sem pulso é causada por condições reversíveis, que podem ser tratadas com sucesso se identificadas corretamente. Durante os dois minutos de compressões torácicas, o anestesiologista deve se lembrar dos 5 Hs e dos 5 Ts (Tabela I) que devem ter levado à PCR e corrigi-los adequadamente.

A assistolia é comumente um ritmo final que se segue a um FV prolongado ou AESP, sendo por tal razão o prognóstico geralmente muito ruim.

Monitoração durante a RCP

Segundo as novas diretrizes de 2010, há maior ênfase na monitoração fisiológica com o objetivo de otimizar a qualidade da RCP e detectar precocemente o RCE. Estudos em animais e humanos indicam que acompanhamento da fração expirada de CO2 (ETCO2), pressão de perfusão coronariana (PPC) e saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) fornecem informações valiosas do processo de RCP e da resposta do paciente ao tratamento. Além disso, um aumento abrupto em qualquer desses parâmetros é indicador sensível de RCE que pode ser monitorado sem interromper as compressões torácicas 80,81.

Embora seja uma prática comum, não há estudos que comprovem a validade da palpação do pulso durante as manobras de RCP. A veia cava inferior não possui válvulas, podendo o fluxo sanguíneo retrógrado do sistema venoso produzir pulsação da veia femoral 82. O pulso carotídeo durante a RCP não revela a eficácica da perfusão miocárdica ou cerebral.

A utilização de capnografia e capnometria contínua durante todo o período peri-RCP é uma recomendção formal. Com a realização de uma ventilação constante, a ETCO2 apresenta boa correlação com o débito cardíaco durante a RCP. Tal correlação pode ser alterada com a administração de bicarbonato de sódio endovenoso 83. Isso ocorre pelo fato de o bicarbonato ser convertido em CO2 e água, provocando aumento transitório da eliminação do CO2 pelos pulmões, não devendo essa alteração ser interpretada erroneamente como um sinal de RCE. De forma inversa, a administração de vasopressores causa redução transitória da ETCO2 devido ao aumento da pós-carga e à redução do débito cardíaco, não devendo tal fato ser interpretado como redução da qualidade da RCP 84. A presença de valores persistentes de ETCO2 baixos (< 10 mmHg) durante a RCP em pacientes entubados sugere que o RCE é improvável 78,85. Um estudo revelou que baixos valores de ETCO2 em pacientes não intubados durante a RCP não é um preditor confiável para se alcançar RCE 86. Um vazamento durante a ventilação com máscara facial ou dispositivo supraglótico pode resultar em baixos valores de ETCO2. Se a ETCO2 for < 10 mmHg em pacientes com ventilação sem vazamento, deve-se realizar a melhora na qualidade da RCP com otimização dos parâmetros de compressão torácica. Se a ETCO2 aumentar de forma abrupta para valores normais (35 a 40 mmHg), deve-se considerar como indicação de RCE.

A pressão de perfusão coronariana (pressão diastólica da aorta - pressão diastólica do átrio direito) durante a RCP se correlaciona com o fluxo sanguíneo miocárdico e RCE 87. Estudo em humano revela que o RCE está relacionado quando a PPC for > 15 mmHg durante a RCP 88. O alvo específico da pressão arterial diastólica para otimizar as chances de RCE não está estabelecido. A pressão arterial diastólica deve ser usada na monitoração da qualidade de RCP, otimizando as compressões torácicas e guiando a terapia vasopressora. Se a pressão diastólica for < 20 mmHg, deve-se tentar melhorar a qualidade das compressões, com o uso de vasopressor ou ambos. A monitoração da pressão arterial invasiva também pode ser utilizada para detectar o RCE de forma precoce durante as compressões torácicas.

Pacientes monitorados com SvcO2 contínua apresentam, durante a RCP, valores de 25% a 35% (valores normais de 60% a 80%), o que revela fluxo sanguíneo inadequado. Em um estudo clínico, a presença de SvcO2 < 30% durante a RCP esteve associada com falta de sucesso para o RCE 89. Por essa razão, se a SvcO2 for inferior a 30%, recomenda-se melhora nas manobras de ressuscitação.

O uso do ecocardiograma durante parada cardíaca ainda não foi estudado especificamente, avaliando-se seu impacto no resultado. Entretanto, alguns estudos sugerem que o ecocardiograma transtorácico e transesofágico tem potencial utilidade no diagnóstico e tratamento das causas de parada cardíaca, como tamponamento cardíaco, embolismo pulmonar, isquemia e dissecção de aorta 90-92.

Terapia medicamentosa

O objetivo primário da terapia farmacológica durante a parada cardíaca é facilitar a recuperação e a manutenção do ritmo espontâneo com perfusão. Com esse objetivo, o uso de medicações está associado ao aumento de RCE, mas não ao aumento de sobrevida no longo prazo com bom desfecho neurológico.

A adrenalina produz efeito benéfico no paciente em parada cardíaca por estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, aumentando a pressão de perfusão coronariana e a pressão de perfusão cerebral 93,94. A dose de 1 mg EV/IO é rea lizada a cada três a cinco minutos durante a PCR. Doses maiores podem ser utilizadas quando indicadas para tratamento de problemas específicos, como overdose de betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio, ou também quando houver monitoração hemodinâmica invasiva. Se o acesso venoso ou intraósseo não estiver disponível, a adrenalina na dose de 2 a 2,5 mg pode ser administrada via endotraqueal, seguida de 10 mL de soro fisiológico estéril.

Ensaios clínicos randomizados e meta-análises não conseguiram demonstrar diferença nos resultados (RCE, sobrevida e desfecho neurológico) com o uso da vasopressina 40 U EV versus adrenalina 1 mg EV 95. Por essa razão, uma dose de vasopressina 40 U EV/IO pode substituir a primeira ou a segunda dose de adrenalina no tratamento de parada cardíaca.

Não há evidência de que qualquer medicação antiarrítmica administrada rotineiramente durante a parada cardíaca aumente a sobrevida. Entretanto, amiodarona demonstrou aumento de sobrevida no curto prazo, quando comparada com placebo ou lidocaína, devendo ser considerada nos casos de FV/TVSP não responsiva a RCP, desfibrilação e terapia vasopressora, na dose inicial de 300 mg EV/IO, seguida de uma dose de 150 mg EV/IO, se necessário. Não há evidências que apoiem o uso de lidocaína em pacientes com FV/TVSP refratária, devendo ser utilizada apenas na ausência da amiodarona na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg.kg-1 EV, e doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg.kg-1 EV com intervalos de dez minutos e dose máxima de 3 mg.kg-1. O sulfato de magnésio na parada cardíaca não é recomendado de forma rotineira, mas apenas na presença de torsades de pointes, na dose de 1 a 2 g EV/IO diluídos em 10 mL de soro glicosado.

Estudos clínicos têm demonstrado evidências conflitantes quanto ao benefício do uso da atropina de forma rotineira na parada cardíaca 96,97. Por tal razão, a atropina foi retirada do protocolo de assistolia e AESP nesta última atualização.

Observou-se que o uso de bicarbonato de sódio durante parada cardíaca está relacionado a uma série de eventos adversos, comprometendo a pressão de perfusão coronariana por redução da resistência vascular sistêmica 98. Além disso, promove alcalose extracelular, hipernatremia, hiperosmolaridade, excesso de CO2 e acidose intracelular paradoxal 99. Em situações especiais de reanimação, acidose metabólica preexistente, hipercalemia ou overdose por antidepressivo tricíclico, o bicarbonato pode ser benéfico. Entretanto, não se recomenda o uso rotineiro de bicarbonato de sódio para pacientes em parada cardíaca. Assim também, por falta de evidências, o cálcio não é recomendado na RCP 100.

CONCLUSÃO

Na situação de parada cardíaca, a ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade é fundamental para o êxito do retorno da circulação espontânea. Durante a ressuscitação, a compressão torácica frequente e a profundidade adequadas, permitindo o retorno completo do tórax após cada compressão, minimizando as interrupções e evitando a ventilação excessiva, devem ser os objetivos a ser alcançados. A qualidade da RCP deve ser continuamente monitorada, a fim de otimizar os esforços de ressuscitação e reconhecimento precoce do retorno da circulação espontânea. Espera-se que a atualização quanto às novas diretrizes de RCP melhore a qualidade da reanimação e da sobrevida de pacientes em parada cardíaca.

Submetido em 8 de novembro de 2010.

Aprovado para publicação em 31 de janeiro de 2011.

Recebido da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), Brasil.

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  • Correspondência para:

    Dr. Luiz Fernando dos Reis Falcão
    Rua Napoleão de Barros, 715 - 5º andar Vila Clementino
    04024-900 - São Paulo, SP
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      28 Set 2011
    • Data do Fascículo
      Out 2011

    Histórico

    • Recebido
      08 Nov 2010
    • Aceito
      31 Jan 2011
    Sociedade Brasileira de Anestesiologia R. Professor Alfredo Gomes, 36, 22251-080 Botafogo RJ Brasil, Tel: +55 21 2537-8100, Fax: +55 21 2537-8188 - Campinas - SP - Brazil
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