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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.5 Campinas Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000500016 

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Anestesiología para la seguridad en anestesia regional

 

 

Cláudia Regina Fernandes, TSAI; Neuber Martins Fonseca, TSAII; Deise Martins Rosa, TSAIII; Cláudia Marquez Simões, TSAIV; Nádia Maria da Conceição Duarte, TSAV

IMédica Anestesióloga; Profesora Doctora del Curso de Medicina de la Universidade de Fortaleza (UNIFOR); Responsable del Centro de Enseñanza y Entrenamiento (CET/MEC/ SBA) del Hospital Universitário Walter Cantídio de la Universidade Federal do Ceará (UFC); Presidente del Comité de Medicina Perioperatoria de la SBA
IIMédico Anestesiólogo; Profesor Doctor de la Asignatura de Anestesiología de la Faculdade de Medicina de la Universidade Federal de Uberlândia (FMUFU); Responsable del CET/SBA de la FMUFU
IIIMédica Anestesióloga del Instituto Nacional do Câncer (INCA); Corresponsable del CET/ SBA del Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), de la Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Instructora del Curso Soporte Avanzado de Vida en Anestesia - SAVA/ SBA
IVMédica Anestesióloga; Coordinadora del Servicio de Anestesiología del Instituto do Câncer de São Paulo (ICESP); Miembro del Comité de Hipertermia Maligna de la SBA
VMédica Anestesióloga del Hospital Universitário Oswaldo Cruz, de la Universidade Estadual de Pernambuco (UPE); Corresponsable del CET/SBA del Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas y Hospital Oswaldo Cruz de la UPE; Presidente de la Sociedad Brasileña de Anestesiología, Gestión 2011

Dirección para correspondencia

 

 

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE EVIDENCIA

Fueron realizadas búsquedas en diversos bancos de datos (Medline de 1965 a 2011; Cochrane Library; y LILACS), y en referencias cruzadas con el material investigado para la identificación de los artículos con mejor perfil metodológico. Después de esas búsquedas, fue secundada una evaluación crítica de su contenido y clasificación de acuerdo con la fuerza de la evidencia.

Las búsquedas fueron realizadas entre los meses de diciembre de 2010 y abril de 2011. Para las búsquedas en el PubMed, se utilizaron las siguientes estrategias de investigación:

1. "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction" [MeSH Terms] AND "infection" [MeSH Terms] AND "prevention and control" [Subheading] OR "prevention" AND "control" OR "prevention and control"

2. "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction" [MeSH Terms] AND "infection" [MeSH Terms]

3. "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction" [MeSH Terms] AND "infection" [MeSH Terms] AND "etiology" [Subheading] OR "etiology" OR "causality" [MeSH Terms]

4. "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction" [MeSH Terms] AND "immunocompromised host" [MeSH Terms] OR "immunocompromised patient"

5. "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction" AND "meningitis" [MeSH Terms]

6. "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction" AND "epidural abscess" [MeSH Terms]

7. "epidural" AND [MeSH Terms] OR "catheters" AND "colonization" AND "infection" [MeSH Terms] OR "infection"

8. "single-use" AND "equipment and supplies" [MeSH Terms] AND "devices" OR "medical devices" AND "reprocessing"

9. "single-use" AND "equipment and supplies" [MeSH Terms] AND "devices" OR "medical devices" AND "reprocessing" AND "anaesthesia"

10. "medication errors" [MeSH Terms] AND "regional anaesthesia" [All Fields] OR "anesthesia, conduction"

11. "cost-effective" AND "pharmaceutical solutions" [MeSH Terms] AND "regional anaesthesia" OR "anesthesia, conduction"

12. "drug contamination" [MeSH Terms] AND (opening [All Fields] AND "ampules" [All Fields])

En el campo de la anestesia regional, se seleccionaron estudios que abordan las complicaciones infecciosas con un enfoque en los factores de riesgo, etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento. Fueron incluidos también: estudios que evalúan los riesgos de las complicaciones infecciosas en los pacientes ya infectados o inmunocomprometidos; candidatos a bloqueo regional; artículos que clarifican la utilización de materiales reprocesados y la seguridad en el manejo de los fármacos que serán administrados; estudios que tratan del manejo aséptico de los frascos; y finalmente, estudios que abordan la relación coste-efectividad en la preparación de las soluciones que serán administradas en la infusión continua.

 

GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y FUERZA DE LA EVIDENCIA

A: Estudios experimentales u observacionales de mejor consistencia.

B: Estudios experimentales u observacionales de menor consistencia.

C: Relatos o series de casos (estudios no controlados).

D: Opinión que no contiene una evaluación crítica, basándose en consensos, expertos, estudios fisiológicos o modelos animales.

 

OBJETIVO

El presente texto pretende evaluar los aspectos de la seguridad en anestesia y analgesia regional, tales como: posibles complicaciones infecciosas provenientes de la técnica, factores de riesgo asociados, estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento. También pretende clarificar el uso de materiales reprocesados en la práctica de la anestesia regional; aclarar los factores que pueden conllevar a errores en la administración de los fármacos; establecer las implicaciones en el manejo aséptico de frascos y ampollas, y clarificar la relación del coste-efectividad en la preparación de las soluciones que serán administradas continuamente en los bloqueos regionales.

 

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones infecciosas asociadas a la anestesia regional y terapéutica del dolor pueden resultar en una morbimortalidad devastadora, incluyendo la formación de absceso, meningitis o compresión medular secundaria a la formación del absceso. Los posibles factores de riesgo incluyen sepsis subyacente, diabetes, inmunodepresión, uso de corticoides, colonización bacteriana localizada o infección, además del uso prolongado del catéter. La fuente de infección para la meningitis o absceso epidural puede ser el resultado de una colonización distante o de una infección localizada, con la consecuente diseminación hematogénica y el compromiso del sistema nervioso central (SNC). El anestesiólogo también puede transmitir los microorganismos para el SNC al contaminar el material que será usado para la realización de la anestesia regional, o al prescindir de la técnica aséptica.

Un catéter utilizado para el bloqueo neuroaxial, aunque se inserte bajo la técnica aséptica, puede ser colonizado con la flora de la propia piel, lo que favorece la infección de los espacios epidural o subaracnoideo.

No existen evidencias claras en la literatura respecto de la frecuencia de tales complicaciones 1(D).

Históricamente, las infecciones graves del SNC, tales como la aracnoiditis, meningitis o el absceso posterior a los bloqueos neuroaxiales, son eventos raros, a pesar de haber algunos relatos de casos o series de casos. También es rara la administración equivocada de fármacos en bloqueos regionales.

Sin embargo, recientes series epidemiológicas sugieren que la frecuencia de complicaciones infecciosas y de accidentes relacionados con la seguridad de las técnicas neuroaxiales está aumentando 2,3(B)4,5(D). Por ese motivo, es un imperativo que se entienda la historia natural de esas enfermedades y sus factores causales, con el objetivo de que sean desarrolladas estrategias de prevención y seguridad, que incluyen, desde la ejecución de la técnica propiamente dicha, hasta el manejo adecuado y la administración de los fármacos preparados.

 

LA IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA ASÉPTICA

¿El lavado de las manos del anestesiólogo reduce la incidencia de las complicaciones infecciosas en las anestesias conductivas?

En 1846, el médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis (18181865), comprobó la íntima relación entre la fiebre puerperal y los cuidados de higiene de los médicos. Desde el estudio de Semmelweis, las manos de los profesionales de salud han venido siendo implicadas en la transmisión de microorganismos en el ambiente hospitalario 6(D).

La contaminación de las manos de los profesionales de salud puede ocurrir durante el contacto directo con el paciente, o por el contacto indirecto con productos y equipos a su alrededor. Las bacterias multirresistentes y los hongos pueden formar parte de la microbiota transitoria de las manos. A través de ese vehículo, los microorganismos pueden diseminarse entre los pacientes.

Hay evidencias relacionadas con la transmisión de patógenos por las manos desde la época de la Guerra de Crimea. La enfermera Florence Nightingale introdujo los cuidados como el lavado de las manos y redujo la morbimortalidad de los heridos en batalla. La contaminación de las manos de los profesionales de la salud puede ocurrir durante la manipulación de los pacientes y en el contacto indirecto con otros objetos (camas, fonendoscopios, aparatos de anestesia y otros materiales del quirófano). Algunos estudios demuestran la asociación de las manos contaminadas con el aparecimiento de brotes de infecciones en los servicios de salud 7-9(B)10-12(C).

Un reciente estudio demostró que las manos de los anestesiólogos actúan como un importante origen de contaminación en los procedimientos ejecutados en quirófano. La correcta higienización es fundamental en la prevención de las complicaciones infecciosas 13(B). Los cuidados básicos son esenciales como medida de seguridad en los procedimientos de la anestesia, incluyendo el lavado de las manos del anestesiólogo entre cada paciente asistido 14,15(D). Los estudios adicionales muestran que el lavado de las manos se considera uno de los componentes mas importantes de la técnica aséptica que tiene que ser usada para la realización de los procedimientos anestésicos 16(B). La asepsia adecuada siempre debe ser usada en la preparación de la anestesia regional, tanto en las técnicas con punción única, como en las que utilizan catéteres.

Los relojes y los anillos son factores de riesgo para las complicaciones infecciosas. Estudios recientes ha demostrado una mayor contaminación cuando esos adornos no son retirados 17(B). Aunque exista una controversia sobre el asunto, la retirada de los adornos se recomienda como medida profiláctica contra las infecciones 18(B). Otra recomendación para minimizar los riesgos de infección es evitar el uso de uñas artificiales 19,20(B).

Existen medidas que pueden ser empleadas para difundir la importancia del lavado de las manos entre los profesionales de la salud como instrucción sobre el asunto y la disponibilidad de lavamanos y reservorios de alcohol con gel en regiones de fácil acceso. Los productos alcohólicos usados para la higienización de las manos en los servicios de salud están a disposición bajo la forma de solución (líquida), gel y espuma. Las formulaciones a base de gel tienen una eficacia antimicrobiana superior a la de las otras formulaciones 21(B). Sin embargo, no existen evidencias suficientes acerca de cual sería la mejor técnica para la asepsia de las manos del anestesiólogo antes de la realización de la anestesia regional.

Recomendación: Se recomienda el lavado previo de las manos 13(B), como un importante ítem de la técnica aséptica, para la realización de los procedimientos regionales anestésicos, tanto en las técnicas con punción única, como en las que utilizan catéteres 16(B). Los adornos, tales como relojes, anillos y uñas artificiales, deberán ser retirados como medida profiláctica de perfeccionamiento de la técnica 17,18 (B).

¿La utilización de las barreras de máxima esterilidad en las cirugías por parte del anestesiólogo, puede reducir el riesgo de las complicaciones infecciosas en la realización del bloqueo epidural continuo?

El uso de la meticulosa técnica aséptica para la realización de la anestesia regional, ha sido varias veces repetido y descrito en publicaciones anteriores; sin embargo, hace muy poco tiempo, fue que se definieron las normas para la asepsia durante los procedimientos de anestesia regional.

El lavado de las manos permanece siendo el componente crucial de la asepsia. Los guantes estériles deben ser considerados como un suplemento y no como un reemplazo del lavado de las manos 1,22(D)23(B). Antes del lavado de las manos, todas las alhajas o bisuterías (anillos, relojes, pulseras, etc.), deben ser retiradas 3(B). Los guantes estériles protegen no solo a los pacientes de la contaminación, sino también a los propios profesionales de la salud 1(D).

En cuanto a la perforación de los guantes de procedimiento, ha quedado muy bien establecido, que ese tipo de incidente ocurre más a menudo con los guantes de vinilo que con los guantes de látex, generando la contaminación de las manos de los profesionales de salud 1(D). Hasta la actualidad, ninguna investigación ha evaluado el riesgo de contaminación microbiana o la perforación de guantes de látex estéril o de neopreno. Los guantes estériles desechables nunca deben ser lavados, esterilizados de nuevo o desinfectados, y se debe usar un nuevo par para cada procedimiento 22(D).

Los delantales quirúrgicos generalmente se usan como una estrategia para prevenir la contaminación cruzada entre los pacientes, impidiendo que el material infeccioso entre en contacto con las ropas del profesional de salud. Actualmente no hay datos suficientes para que se hagan recomendaciones definitivas respecto del uso de rutina del delantal quirúrgico dentro del ambiente del quirófano durante la anestesia regional, tanto para punciones simples, como para la colocación temporal de catéter periférico neuroaxial 1,24(D). Se recomienda que las técnicas asépticas deban ser siempre usadas durante la preparación de los equipos, tales como el uso del ultrasonido en la realización de los bloqueos 5(C).

Algunos relatos nos ofrecen una analogía entre la instalación del acceso venoso central y la anestesia en el neuro eje, sugiriendo la utilización de la esterilidad quirúrgica. Sin embargo, algunos aspectos se cuestionan, como el aumento del tiempo para la realización del procedimiento y el aumento de los costes asociados 25(A). Se dice que, si la esterilidad quirúrgica completa está indicada para la inserción del acceso venoso central, comparativamente también lo estaría para la anestesia neuroaxial 26(D). En las punciones venosas centrales, las precauciones de barrera completa (guantes estériles, esterilidad quirúrgica completa, máscara, gorro y grandes campos estériles), reducen el aparecimiento de la infección asociada al catéter venoso central, cuando se comparan con las precauciones estándares (guantes estériles y campos pequeños). En ese contexto, el aparecimiento de la infección es del umbral del 2,3%, cuando se utilizaron las precauciones de barrera completa, y de un 7,2% cuando se utilizaron las precauciones estándares. La tasa de infección extrapolada fue de 227:10.000 con el uso de dispositivos de barrera completa y 718:10.000 con el uso de dispositivos de barrera estándar 27(D).

El argumento es que, si el aparecimiento de la infección asociada a la anestesia neuroaxial fuese el mismo de la inserción de acceso venoso central, nadie cuestionaría el uso de la esterilidad quirúrgica completa. Sin embargo, la infección asociada al bloqueo del neuro eje representa 1/718 de la tasa de infección con el acceso central (considerando 1:10.000 con precauciones estándar). Por tanto, y hasta el presente momento, no hay datos consistentes que recomienden el uso de delantales quirúrgicos para la realización de los bloqueos simples, o procedimientos de inserción de catéteres neuroaxiales.

La máscara quirúrgica fue inicialmente considerada como un mecanismo de barrera protectora del profesional de la salud contra las secreciones y la sangre del paciente 24(D). Sin embargo, un número creciente de casos de meningitis postpunción espinal pasó a ser descrito 2(B),27,28(D)29,30(C), y muchos de esos fueron el resultado de una contaminación del espacio epidural o subaracnoideo con patógenos de la mucosa orofaríngea del anestesiólogo. En Schneeberger y col. 29, fueron descritos cuatro casos de meningitis iatrogénica después de la anestesia espinal en un período de 4 años, todos con el mismo anestesiólogo que tenía un historial de faringitis recurrente, que no usaba máscara y que a menudo hablaba durante el procedimiento 29(C). Otro caso relatado fue el de un absceso epidural ocasionado por un extraño tipo de Staphylococcus, cuyo origen fue la nariz del anestesiólogo que colocó un catéter epidural 31(C). Sin embargo, pese a los relatos de esos casos, no hay evidencia definitiva de que el uso de la máscara por parte del anestesiólogo cause una reducción en la infección 24(D).

La máscara facial es extremadamente importante para la protección de los pacientes contra los médicos que presenten dolores de garganta, que sufran faringitis o amigdalitis recurrente, o que tengan cronicidad de Staphylococcus aureus en la región nasal 2(B)24,28(D)29-31(C).

La técnica aséptica debe incluir el lavado de las manos y la retirada de los adornos; pero quedan dudas respecto de si el uso del delantal quirúrgico y de la técnica aséptica, debe incluir el cambio de la máscara antes de cada nuevo caso. Sin embargo, se recomienda el uso correcto de la máscara facial, que debe cubrir la nariz y la boca 26(D).

Recomendación: Los guantes estériles deben ser usados. Pero deben ser considerados como un suplemento y no como una sustitución del lavado de las manos 1,22(D)23(B). Hasta el presente momento, no hay datos consistentes que recomienden el uso de delantales quirúrgicos para la realización de los bloqueos simples o procedimientos de inserción de catéter 1,24(D). El uso de la máscara facial se recomienda, siendo muy indicado para los anestesiólogos que presenten signos y síntomas de infección de las vías aéreas superiores 2(B)24,28(D)29-31(C), debiendo siempre cubrirse la boca y la nariz 26(D). Todavía no estamos seguros sobre si la técnica aséptica debe incluir el cambio de máscara a cada nuevo procedimiento 26(D).

¿Cuál es el mejor antiséptico para la preparación de la piel del paciente antes de la realización del bloqueo regional?

La desinfección es el proceso de destrucción de la forma vegetativa de los microorganismos (patógenos o no), presentes en objetos inanimados. La antisepsia es el conjunto de medidas que se usan para destruir o inhibir el crecimiento de microorganismos existentes en las capas superficiales (microbiota transitoria), y profundas (microbiota residente) de la piel y de las mucosas. Tales medidas traen consigo la aplicación de los agentes germicidas: los antisépticos 32(D).

Existen todavía muchas controversias sobre el más seguro y apropiado antiséptico para la preparación de la piel antes de la realización de la anestesia regional.

El tratamiento de la piel debe ser hecho con agentes antisépticos para que se reduzca la cantidad de gérmenes presentes, la llamada microbiota. Los antisépticos deben tener una acción antimicrobiana inmediata, un efecto residual persistente y no deben ser tóxicos, alérgicos o irritantes. Se recomienda que sean suaves y que tengan una buena relación coste-beneficio 33,34(C).

La actividad antiséptica del alcohol ocurre por la desnaturación de las proteínas y por la retirada de los lípidos, inclusive de los sobres de algunos virus. Para llegar a la actividad germicida máxima, el alcohol debe ser diluido en agua, lo que posibilita la desnaturación de las proteínas. La concentración recomendada para alcanzar una mayor rapidez microbicida es de un 70%. Sin embargo, algunas características del alcohol limitan su uso: es volátil y de rápida evaporación a temperatura ambiente; es altamente inflamable; y posee muy poca o casi ninguna actividad residual en superficies. Además, la presencia de altas concentraciones de materia orgánica puede disminuir la actividad microbicida del alcohol. Las preparaciones alcohólicas no son apropiadas cuando la piel está visiblemente sucia o contaminada con material proteico 35(D).

La mayoría de los estudios realizados con los alcoholes ha evaluado su efecto individual en diferentes concentraciones, remarcando la combinación con las soluciones que contienen cantidades limitadas de hexaclorofeno, compuestos de cuaternario de amonio, polivinilpirrolidona yodo (PVP-I), triclosan o gluconato de clorhexidina 35(D).

El antiséptico que más satisface las exigencias para la aplicación en los tejidos vivos, es el alcohol diluido en agua en combinación con la solución de gluconato de clorhexidina. La clorhexidina es un potente germicida y cuando se añade al alcohol, acelera ese efecto 36,37(A).

El gluconato de clorhexidina se adhiere al extracto córneo de la piel, lo que le da una acción prolongada. No existen relatos de efectos adversos de la clorhexidina sobre el sistema nervioso hasta el presente momento 35(D).

La comparación del efecto antiséptico de la clorhexidina con el yodóforos (PVPI o polivinilpirrolidona yodo), mostró que la clorhexidina presenta un efecto bactericida superior, una acción más rápida y mayor efecto residual 32(D)37-39(A).

Recomendación: Recomendamos que, como una forma segura y eficaz, la antisepsia de la piel antes de la anestesia regional, esté acompañada por los siguientes cuidados: cuando exista suciedad, retirar cualquier materia orgánica o inorgánica de la piel mediante la limpieza con agua, jabón y posterior enjuague 32(D); usar la clorhexidina alcohólica 36,37(A); usar la cantidad adecuada de antiséptico, evitando retirar el exceso de líquido y esperando su evaporación para que se pueda garantizar la real efectividad de la solución 32(D)37-39(A).

 

FACTORES ASOCIADOS A LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN LA ANESTESIA REGIONAL

¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con la infección en la anestesia regional con o sin inserción de catéter?

Las infecciones graves del SNC, tales como la aracnoiditis, meningitis y los abscesos, son complicaciones raras de los bloqueos neuroaxiales. Sin embargo, los datos bibliográficos arrojan un aparecimiento cada vez más común de esos eventos 2(B)4(C).

En las últimas décadas, las complicaciones infecciosas provenientes de la anestesia regional han sido más divulgadas. Ese hecho puede provenir de una mayor iniciativa para la publicación de complicaciones, como también pueden estar relacionados con los cambios en la práctica clínica, tales como el uso más normal de los catéteres de larga permanencia.

Extensos estudios epidemiológicos han mostrado resultados sorprendentes relacionados con la demografía, frecuencia, etiología y con el pronóstico de las complicaciones infecciosas de la anestesia neuroaxial. El absceso epidural ocurre con más frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, con cateterización epidural prolongada. El microorganismo causante más común es el S. aureus, lo que sugiere que hay una colonización y por ende la infección causada por ese patógeno, presente en la flora normal de la piel.

Los relatos muestran que los pacientes que desarrollaron meningitis después del bloqueo neuroaxial eran pacientes sanos y fueron sometidos a la anestesia raquídea. En esos casos, la fuente más común del patógeno fue la vía aérea superior del anestesiólogo que realizó el bloqueo 29,30,40,41(C)42(D).

Los datos nos indican que la realización de la anestesia epidural o subaracnoidea durante un episodio de bacteriemia, es un factor de riesgo para la infección en el neuro eje 2(B)4,43(C)44(D). Por otro lado, un estudio sobre la inserción y la permanencia del catéter epidural en los pacientes con infección en un sitio distante del sistema nervioso autorizó la realización del bloqueo. Se recomienda la inspección diaria y meticulosa de la región de la inserción del catéter y su inmediata retirada, en el caso de que estén presentes signos flogísticos 45(B).

Es pertinente mencionar los factores que afectan a la colonización bacteriana durante la cateterización epidural. Aunque la punta del catéter sea a menudo colonizada, la progresión de la infección del espacio epidural ocurre muy raramente 24(D)45(B)46(C).

Diversos factores pueden contribuir para el aumento del riesgo de infección: la colonización del sitio de inserción del catéter, la propia infusión, el manejo del catéter una vez desconectado y otras situaciones de pérdida de la continuidad en el sistema.

Si hacemos una analogía con el catéter venoso central, el sitio de inserción del catéter epidural interfiere en el aparecimiento de la colonización y en el potencial de la infección del local de la punción. Los catéteres venosos son más a menudo colonizados cuando se insertan en la vena femoral que en la subclavia. En la técnica epidural continua, los catéteres caudales son más frecuentemente colonizados que los lumbares 47,48(B).

Fue demostrado que la bupivacaína y la lidocaína inhiben el crecimiento de una variedad de microorganismos en medios de cultivo. Sin embargo, el efecto bactericida se reduce significativamente en bajas concentraciones de anestésicos locales que, normalmente, son utilizadas para promover la analgesia. Las soluciones de opióides no son una muestra de ninguna habilidad para inhibir el crecimiento bacteriano 49(B).

Los patógenos más a menudo identificados en las infecciones epidurales son el S. aureus y el Staphylococcus coagulasa negativo. Esos patógenos son inhibidos apenas en altas concentraciones de anestésico local, tales como una solución de lidocaína al 2% o bupivacaína al 0,5% 24,49(C). Sin embargo, se hacen necesarios más estudios para investigar el efecto bactericida in vivo de las soluciones de anestésicos locales en bajas concentraciones.

La punta del catéter, el sitio de inserción y la diseminación hematógena, son las tres mayores puertas abiertas para la entrada de los microorganismos en el espacio epidural, siendo la contaminación de la punta del catéter la principal de ellas46,49,50(B). Un filtro antibacteriano colocado en la punta del catéter actúa como una barrera física para bloquear la entrada de las bacterias, lo que probablemente reduce la colonización epidural. Sin embargo, el cultivo de la punta externa del catéter presenta resultados mezclados, y ya se han relatado casos de infección epidural pese al uso de filtros antibacterianos. Existe una significativa correlación entre el aparecimiento de la colonización del catéter de larga permanencia tunelizado, y la frecuencia de cambio (manipulación), del filtro bacteriano, cuando la conexión catéter-filtro está cercana a la piel contaminada 51(B). Hay algunas marcas de filtro que, cuando son perfundidas con un volumen reducido y con bajas presiones, mantienen su función antimicrobiana no modificada por cerca de 60 días 51(B). Basándonos en esos datos, parece factible reducir la frecuencia de cambio de filtros durante la cateterización de larga permanencia, con la consecuente posible reducción de la colonización del catéter epidural 51(B). La colonización bacteriana de catéteres de corta permanencia (73-120 horas), utilizados para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, presenta una correlación directa entre la colonización bacteriana de la piel alrededor del sitio de inserción, y el crecimiento bacteriano del segmento subcutáneo hasta la punta del catéter 52(B). Los eventos adversos ocurridos en la enfermería (oclusión del catéter, daño o cambio de la cura transparente (tegaderm), desplazamiento parcial del catéter, desconexión entre la punta y el dispositivo conector, transfusión sanguínea y cultivo positivo de la piel próximo al sitio de inserción), son factores de riesgo para la colonización bacteriana del catéter epidural. Sugerimos que la migración bacteriana a lo largo del paso estrecho del catéter, sea el camino más común de colonización. Se dice que el mantenimiento de una piel esterilizada alrededor del sitio de inserción, puede reducir la colonización de la punta 52(B). Esos datos indican que la atención continuada a la técnica se hace necesaria durante todo el período de cateterización epidural. Si usamos solo los filtros, probablemente eso sea ineficaz en la prevención de la colonización y la infección 46(C).

La literatura es insuficiente en la evaluación sobre si el número de desconexiones y reconexiones del sistema de infusión está asociado a la frecuencia de complicaciones infecciosas. Se cree que la desconexión y la reconexión del sistema de infusión neuroaxial deben de ser limitadas 26(D). En cuanto al período de permanencia del catéter, la infección y el absceso epidural, se dan más a menudo en presencia de catéteres de larga duración 53-55(B)56(C). Sin embargo, no existe un período específico que esté asociado al aumento del riesgo de complicaciones infecciosas. Por tanto, la permanencia del catéter epidural debe estar restringida al período en que se hace clínicamente necesario 26(D).

La experiencia sobre las técnicas anestésicas regionales periféricas, la frecuencia, el diagnóstico y el pronóstico de las complicaciones infecciosas, permanece todavía bastante nebulosa. Varias series que involucran la técnica del bloqueo periférico continuo han relatado eritema en la región de la inserción y/o una alta aparición de colonización (20%60%) 57(B)58(C), pero pocas infecciones significativas. Observando específicamente el riesgo de infección con el bloqueo continuo del nervio periférico, la colonización bacteriana está presente en un 29% de los catéteres, siendo el agente más común el Staphylococcus epidermidis. El aparecimiento de la inflamación local está presente en un 3% de los pacientes. En ellos, un 44% de los catéteres están colonizados, mientras que solo un 19% de los catéteres están colonizados en pacientes sin signos de inflamación. No hay una correlación entre la inflamación y la presencia de fiebre. Los factores de riesgo para la infección/inflamación local son: la llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos, sexo masculino, permanencia del catéter por más de 48 horas, y la ausencia de profilaxis con el uso de antibiótico 57(B). El aparecimiento de complicaciones infecciosas en los catéteres femorales continuos, ocurre en la mayoría de los catéteres examinados 48 horas después, siendo el S. epiderminidis (71%), el principal agente 58(C). Casos de bacteriemia son atribuidos a la presencia del catéter femoral.

Aunque la necesidad de profilaxis antibiótica durante la colocación del catéter epidural de larga permanencia, o dispositivos implantables para tratar el dolor crónico, esté bien definida, su importancia durante la colocación y el mantenimiento del catéter de nervio periférico no nos queda muy clara. En los catéteres axilares, la complicación infecciosa puede ser rara 59(C). Los casos relatados de complicaciones infecciosas después de los bloqueos periféricos, tienen como agentes etiológicos los gérmenes de la piel Streptococcus o Staphylococcus aureus 60,61(C).

Recomendación: Una atención especial le debemos dar a los factores que predisponen al desarrollo de los procesos infecciosos en los bloqueos neuroaxiales o de nervios periféricos, aunque ese aparecimiento sea raro. Los pacientes inmunocomprometidos con cateterización epidural prolongada, están bajo un mayor riesgo de absceso epidural 2(B)4(C). El principal agente etiológico es el Staphylococcus aureus 2(B)4(C). La meningitis bacteriana puede ocurrir en los individuos sanos, siendo que los patógenos que pertenecen a la flora de la vía aérea superior del anestesiólogo, son los que más a menudo están involucrados 28,29,40,41(C)42(D). La colonización de la punta del catéter epidural ocurre con mucha más frecuencia que las infecciones en el neuro eje 51(B). Los factores que contribuyen para el riesgo de la infección son: una permanencia prolongada del catéter; la colonización del sitio de inserción; la contaminación de la solución de infusión; el manejo excesivo de las conexiones del sistema, incluyendo el cambio frecuente de filtro antibacteriano, y la pérdida de la continuidad del sistema. La colonización bacteriana del catéter del nervio periférico está más asociada a la presencia de signos flogísticos en el local de la inserción 57(B), y el germen más a menudo encontrado es el S. epidermidis 58(C).

¿Cuál es el riesgo de las complicaciones infecciosas en la realización de la anestesia regional en el paciente febril o infectado?

Existen recomendaciones específicas con relación a la anestesia regional en el paciente febril o infectado 62(D).

Las infecciones graves del neuro eje son raras, tales como aracnoiditis, meningitis y el absceso, después de la anestesia espinal y epidural. La decisión de realizar una técnica anestésica regional debe ser individual, considerando las alternativas anestésicas, los beneficios de la anestesia regional y el riesgo de infección del SNC, que puede, teóricamente, ocurrir en cualquier paciente bacteriémico. Pese a los resultados conflictivos, muchos expertos sugieren que, con excepción de las circunstancias más extraordinarias, el bloqueo en el neuro eje no debe ser realizado en pacientes con infección sistémica no tratada. Los datos disponibles sugieren que los pacientes con evidencia de infección sistémica pueden, seguramente, ser sometidos a la anestesia espinal, siempre que la terapia antibiótica apropiada esté iniciada antes de la punción y el paciente haya mostrado una respuesta al tratamiento, como una disminución de la fiebre, por ejemplo. La colocación del catéter epidural o subaracnoideo en ese grupo de pacientes es algo que permanece controversial. Los datos de que disponemos nos indican que la anestesia espinal puede ser realizada con seguridad, en un paciente con un bajo riesgo de bacteriemia transitoria después de la punción dural. El catéter epidural debe ser retirado en presencia de eritema y/o descarga local; no hay datos convincentes que nos indiquen que las infecciones concomitantes en regiones remotas o la ausencia de antibioticoterapia, sean factores de riesgo para la infección. El atraso en el diagnóstico y en el tratamiento de las infecciones más graves del SNC, incluso de algunas horas, puede significativamente agravar el resultado neurológico.

Recomendación: Cualquier paciente bacteriémico presenta un riesgo de infección del SNC en presencia de bloqueo del neuro eje 62(D). Sugerimos entonces que, con excepción de la circunstancia más extraordinaria, el bloqueo en el neuro eje no debe ser realizado en pacientes con infección sistémica no tratada 62(D). Los pacientes con evidencia de infección sistémica pueden ser sometidos a la anestesia subaracnoidea, siempre que la terapia antibiótica haya sido iniciada previamente a la punción y el paciente haya tenido una respuesta al tratamiento, como la disminución de la fiebre por ejemplo 62(D).

¿Cuál es el riesgo de complicaciones infecciosas en la realización de la anestesia regional en el paciente inmunocomprometido?

Las ventajas de la anestesia regional son innumerables: una mejor analgesia; una reducción de las complicaciones pulmonares; la disminución del aparecimiento de la oclusión de injertos; una mejor movilidad posterior a las operaciones ortopédicas más graves; una disminución del riesgo de infección mediante la atenuación de la respuesta al estrés; y la preservación de la función inmune 63,64(D)65,66(A).

Los pacientes con el compromiso de la función inmunológica (diabéticos, portadores de enfermedad oncológica, pacientes crónicamente infectados por los virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), o del herpes simples (VHS), receptores de transplante de órganos sólidos), son candidatos frecuentes a la anestesia regional. Esos pacientes son susceptibles a la infección por gérmenes oportunistas. La terapia antimicrobiana es menos efectiva en esos casos, trayendo como resultado, una mayor morbilidad y mortalidad cuando se les compara con los pacientes que tienen la función inmune preservada. Por tanto, la depresión del sistema inmune aumenta tanto la frecuencia como la gravedad de la infección.

Para la realización de la anestesia regional en el paciente inmunocomprometido existen algunas recomendaciones descritas a continuación 67(D):

En las orientaciones en cuanto a la administración de la anestesia epidural y subaracnoidea en el paciente febril 62(D), como ocurre en todo juicio clínico, la decisión de realizar una técnica anestésica regional debe ser individual. Las alternativas anestésicas, los beneficios de la anestesia regional y el riesgo de infección del SNC necesitan ser considerados, ya que esa complicación es teóricamente más común en los pacientes inmunocomprometidos. La atenuación de la respuesta inflamatoria en el paciente con compromiso del sistema inmunológico, puede disminuir los signos y los síntomas que frecuentemente están asociados a la infección.

La cantidad de microorganismos patógenos (patógenos atípicos y/o oportunistas), es mucho mayor en el huésped inmunocomprometido que en la población en general. Una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas es recomendada para facilitar el rápido y efectivo inicio de la terapia antibiótica en la sospecha de infección del neuro eje. El atraso en el diagnóstico y en el tratamiento de infección del SNC, empeora el resultado neurológico y aumenta la mortalidad. El riesgo de absceso epidural aumenta proporcionalmente al período de permanencia del catéter epidural en esos pacientes.

No existen suficientes datos sobre la seguridad de la anestesia espinal y epidural en los pacientes con infección primaria de VHS-2. Sin embargo, sí que hay relatos de viremia, fiebre y meningitis. Esos hallazgos pueden sugerir un abordaje más conservador. La anestesia neuroaxial se ha mostrado una técnica segura en los pacientes con infección recurrente por el virus VHS, aunque existan relatos de exacerbación de infección por el VHS-1 asociada al uso de opioide epidural o intratecal. Un pequeño número de datos sugiere ser posible la realización de bloqueos periféricos y neuroaxiales, incluyendo el tapón sanguíneo, en pacientes infectados por el virus VIH. Las enfermedades neurológicas preexistentes son comunes en esos pacientes y deben ser consideradas cuando se haga un bloqueo neuroaxial.

Recomendación: Las complicaciones infecciosas asociadas a la anestesia regional son teóricamente más comunes en los pacientes inmunocomprometidos 62(D). La atenuación de la respuesta inflamatoria puede disminuir los signos y los síntomas y disimular el rápido diagnóstico de la infección. Si se sospecha de una infección del neuro eje, se recomienda la interconsulta con el servicio de infecciosas para facilitar el inicio rápido y efectivo de la terapia antibiótica 67(D).

 

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A LA ANESTESIA REGIONAL

¿Cómo realizar el diagnóstico y el tratamiento de la meningitis y del absceso epidural?

El atraso en el diagnóstico y en el tratamiento de las infecciones más graves del SNC, incluso con pocas horas, empeora significativamente el resultado neurológico. La meningitis bacteriana es una emergencia médica. La tasa de mortalidad es del umbral del 10% al 30%. Las secuelas, como la lesión de los nervios y la pérdida de la capacidad auditiva, ocurren entre un 5% y un 40% de los pacientes 68(D)69,70(C).

La meningitis aparece más a menudo con un cuadro de fiebre, cefalea, alteración del nivel de conciencia y meningismo. El diagnóstico se confirma mediante la punción lumbar. Habitualmente, el cuadro clínico tiene inicio a las 48 horas después de la punción para la realización de la anestesia raquídea. La terapia con antibiótico puede retardar el inicio de los síntomas. En el líquido cefalorraquídeo, existe una leucocitosis en razón de los polimorfonucleares, glucosa baja (< 30 mg. dL-1), proteínas elevadas (> 150 mg.dL-1) y la presencia de bacterias a la microscopía y al cultivo 42(D). La dosificación de lactato en el líquido cefalorraquídeo se recomienda para diferenciar la meningitis bacteriana de la meningitis aséptica, ya que el uso previo de antibiótico puede reducir la exactitud clínica. Un lactato mayor que 35 mg.dL-1 en el líquido cefalorraquídeo, distingue la meningitis bacteriana de la meningitis aséptica 71,72(B)73(D). Existen contradicciones sobre el uso de la dexametasona como coadyuvante de la antibioticoterapia en la mejoría de los resultados. Hasta el momento, no se observó la reducción significativa de la mortalidad o de la disfunción neurológica. Por tanto, el beneficio del uso de la dexametasona permanece incierto 74,75(A).

La punción lumbar no debe ser realizada si hay sospecha de absceso epidural, porque puede ocasionar la contaminación del espacio espinal. La formación de absceso después de la anestesia espinal o epidural puede ser superficial, necesitando drenaje quirúrgico limitado y la administración de antibiótico intravenoso. Las infecciones superficiales que se presentan con edema tisular local, eritema y drenaje, están a menudo asociadas a la fiebre, pero raramente causan problemas neurológicos, a menos que no sean tratadas.

La formación de absceso epidural ocurre generalmente de días a semanas después del bloqueo neuroaxial, generalmente después de que el paciente haya recibido el alta 76-79(C). Los signos clínicos son: importante dolor en las espaldas, hipersensibilidad local y fiebre asociada con leucocitosis 24(D).

El curso clínico del absceso epidural va progresando con un dolor en la espalda y con dolores sugestivos de compresiones radiculares con debilidad, (incluyendo síntomas intestinales y relacionados con la vejiga), y eventualmente parálisis. Los dolores iniciales en la espalda y los síntomas radiculares, pueden permanecer estables por horas extendiéndose también por semanas. Sin embargo, después del inicio de la debilidad muscular, el cuadro progresa rápidamente para la completa parálisis en 24 horas 80(C)81(D). El atraso en el diagnóstico de pacientes con absceso epidural es común y a menudo conlleva a un déficit neurológico irreversible. Debemos darle una atención especial a los factores de riesgo asociados. El test denominado velocidad de hemosedimentación de los eritrocitos (VHS), puede ser útil en la selección y antes de la imagen de resonancia magnética 82(B)83(C). La imagen radiológica de una masa epidural, en presencia de un déficit neurológico variable, aclara el diagnóstico. La resonancia magnética es preconizada por ser el examen más sensible para la evaluación del sistema vértebro-medular, cuando hay sospecha de un proceso infeccioso 84(B). Sin embargo, las evidencias más recientes demuestran que son necesarias las directrices clínicas para mejorar la eficiencia de la resonancia magnética en casos de sospecha de absceso epidural 85(B).

La combinación de antibioticoterapia y el abordaje quirúrgico (drenaje y/o desbridamiento) es el tratamiento de elección. La recuperación neurológica depende de la duración del déficit y de la gravedad de la lesión neurológica antes del tratamiento 84(B)86(D).

Recomendación: La meningitis, posteriormente a la anestesia raquídea, generalmente se inicia 48 horas después de la punción, y debuta con un cuadro de fiebre, cefalea, alteración del nivel de conciencia y meningismo. El diagnóstico es confirmado mediante la punción lumbar 42(D)71,72(B)73(D). La terapia con antibiótico puede retardar el inicio de los síntomas 42(D). El tratamiento se hace con antibioticoterapia 74,75(A). La mortalidad es del umbral del 10% al 30% 68(D)69,70(C). El absceso epidural debuta generalmente con días a semanas después del bloqueo neuroaxial, y por regla general, después que el paciente haya recibido su alta 76-79(C). El cuadro clínico presenta un dolor importante en la espalda, hipersensibilidad local y fiebre asociada a la leucocitosis 24(D). El atraso en el diagnóstico conlleva a un déficit neurológico irreversible. La resonancia magnética es el test diagnóstico de elección 84(B). El tratamiento se hace con antibioticoterapia y abordaje quirúrgico 84(B)86(D).

 

ANTIBIOTICOPROFILAXIS Y ANESTESIA REGIONAL

¿El paciente sometido a la analgesia regional continua debe recibir antibioticoprofilaxis?

La infección sistémica o el absceso local proveniente de la utilización de catéter para la analgesia regional son raros, aunque la colonización del catéter sea más frecuente 87(B). La tunelización del catéter de corta permanencia (promedio de 48 horas), utilizado en seis sitios diferentes para la analgesia regional, parece disminuir la colonización bacteriana de la punta del catéter. El aparecimiento de colonización es de un 6,2% siendo mayor en las víctimas de trauma. Sin embargo, el uso de la antibioticoterapia prolongada, cuando se compara con el uso de una sencilla dosis, no presenta una diferencia en el aparecimiento de la colonización de los catéteres 88(C). La permanencia de catéter epidural en un promedio de 56 horas, sin tunelización, presenta un 28% de cultivo positivo sin correlación entre el tipo de administración de antibiótico antes de la cirugía. Con excepción de la profilaxis quirúrgica, el uso de antibiótico terapéutico para el catéter epidural de corta permanencia no está recomendado 89(B).

El uso de por lo menos una dosis profiláctica de antibiótico en el preoperatorio, disminuye el riesgo de la colonización bacteriana de catéteres usados en la analgesia postoperatoria plexular continua 90(B). La administración del antibiótico sistémico por lo menos 24 horas en el postoperatorio reduce significativamente el riesgo de colonización del catéter, siendo cuatro factores de riesgo potenciales para la colonización bacteriana del catéter: la localización en la ingle, múltiples manipulaciones, cambios de las curas, y la omisión del uso del antibiótico en el postoperatorio. Esos factores asociados, no necesariamente causan la colonización bacteriana del catéter en el período postoperatorio 91(B). El efecto de la antibioticoprofilaxis durante el período prolongado (algunas semanas) de cateterización epidural puede 92(C) o no93(C) reducir la infección del catéter.

Se dice que la conducta con relación al manejo del catéter de corta permanencia, debe ser la siguiente: establecer una mínima manipulación del catéter después de la inserción; si es posible, el sistema debe ser continuo y cerrado, como la analgesia controlada por el paciente; la técnica aséptica debe reforzarse; debemos usar curas transparentes y evitar cambiarlas constantemente. Se recomienda el aumento de la vigilancia del catéter epidural. El sitio de punción debe ser inspeccionado de dos a tres veces al día, y también al día siguiente después de la retirada. El aparecimiento de la inflamación, edema o pus en el sitio de inserción del catéter obliga a su retirada, seguida de la obtención de los cultivos y del inicio del antibiótico (ceftriaxona - 2 g de 12h/12h, asociado a la vancomicina - 1 g de 12h/12h). Un examen de resonancia magnética debe ser realizado urgentemente para guiar las futuras decisiones 94(C). Teniendo como fundamento las normas y las recomendaciones sobre el uso de los catéteres venosos centrales, podemos deducir que no es apropiado usar simplemente el antibiótico profiláctico para la inserción del catéter en la analgesia regional 95(D).

Recomendación: Es controversial si el uso de la antibioticoprofilaxis disminuye la colonización del catéter usado para la analgesia regional 88(C)89(B)90(B). La tunelización del catéter de corta permanencia está asociada a un menor aparecimiento de colonización bacteriana en la punta del catéter 88(C). Se recomiendan las siguientes conductas con relación al manejo del catéter de corta permanencia: uso de una técnica aséptica; mínima manipulación del catéter después de la inserción; uso de curas transparentes, (evitando cambiarlas constantemente); y la vigilancia del sitio de punción dos a tres veces al día, y también al día siguiente después de la retirada. Los signos flogísticos en el local obligan a la retirada del catéter, con la solicitación de un cultivo y el inicio de un antibiótico (ceftriaxona - 2 g de 12h/12h, asociado a la vancomicina - 1 g de 12h/12h). Debe solicitarse un examen de resonancia magnética que guíe las futuras decisiones 94(C).

 

LA REUTILIZACIÓN DE MATERIALES EN ANESTESIA REGIONAL

¿Existen materiales que pueden ser reprocesados para la práctica de la anestesia regional como las jeringuillas de vidrio o agujas?

El reaprovechamiento o la reutilización de artículos de hospitales es uno de los asuntos más polémicos discutidos por los sistemas de atención a la sanidad en todo el mundo. Muchas industrias están en contra del reprocesamiento, alegando posibles peligros por esa reutilización. Muchos servicios de sanidad están a favor del reprocesamiento, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: el alto coste de algunos productos; las dificultades de acceso y la disponibilidad reducida de determinados productos; la integridad de los productos después del uso; y el impacto ecológico del descarte sistemático.

Diversos tipos de materiales destinados a los servicios de sanidad son producidos y etiquetados por los fabricantes como de uso único, garantizando la seguridad, tanto en la función como en la esterilización del producto, y evitando cualquier posibilidad de infección cruzada. Los productos utilizados para la anestesia regional son considerados críticos, porque entran en contacto directo con los tejidos estériles, conforme a la clasificación de Alvarado (1994) 96(B).

El reprocesamiento de materiales destinados al uso único existe en diversas partes del mundo, incluso en países desarrollados. Estimamos que en Europa se gastan anualmente cerca de 72,6 mil millones de euros en productos desechables y de uso único 97(B). Y aunque exista un estudio mostrando el efecto en la reducción de hasta un 50% en el coste por el reprocesamiento de materiales médicos considerados de uso único, la literatura no nos suministra evidencias suficientes para la adopción de esa práctica 98(B).

En Canadá, la práctica de reprocesamiento y de reutilización de materiales, todavía existe en un 28% de los hospitales. Los autores la consideran una práctica alternativa y un factor económico relevante. Sin embargo, el riesgo de infección y de otras complicaciones no justifica la adopción de esa medida 96(B)99(C). El reprocesamiento puede afectar el producto en los aspectos mecánico, térmico y químico, comprometiendo su efectivo desempeño. El producto reprocesado debe ser equivalente en seguridad al que es suministrado por el fabricante, lo que significa que el paciente no puede quedar expuesto a ningún tipo de riesgo 100,101(D).

El uso de productos reprocesados presenta un riesgo potencial con relación a su limpieza inadecuada, desinfección y/o esterilización, lo que puede traer como resultado, una contaminación química o microbiológica. Existen pruebas de que la utilización de productos reprocesados está relacionada con la transmisión de enfermedades virales y de enfermedades provocadas por agentes no convencionales (Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) 102(D).

El riesgo potencial de transmisión de un virus durante la reutilización de un catéter de acuerdo con el proceso de limpieza, desinfección y esterilización, puede variar cuando de hecho, debería ser cero 103(D).

Después de estudiar los diferentes productos reprocesados, un 11% de los ítems tenían algún tipo de avería, lo que compromete la seguridad de su uso 104(D).

La limpieza de rutina y el autoclave no retiran las proteínas que se depositan en las máscaras laríngeas 105(D).

Con relación a la seguridad del producto reprocesado después de diferentes ciclos de esterilización, comprobamos la presencia de bacteria, incluso después de pasar por 10 ciclos de reprocesamiento. Fue identificada por microscopía electrónica de barrido, una alteración de la integridad superficial del producto proveniente de interacciones químicas durante el reprocesamiento. Esas alteraciones pueden conllevar al compromiso del desempeño original del artículo 106(D).

Si estudiamos el reprocesamiento de catéteres rígidos y sin lumen, fueron identificados esporas de bacterias durante el reprocesamiento del material, mostrando que el protocolo de esterilización utilizado fue ineficaz para garantizar la seguridad de la asepsia después de cinco reutilizaciones. En ese estudio, los protocolos de reprocesamiento fueron inadecuados para asegurar una descontaminación segura 107(D).

La esterilización de los materiales que serán reutilizados, generalmente se hace con óxido de etileno, una mezcla con vapor y formaldehído, gas oxidante (peróxido de hidrógeno), ozono o ácido paracético. Los residuos de gases provenientes del proceso de esterilización pueden permanecer, comprometiendo la seguridad y la eficiencia del producto, especialmente en los reprocesados diversas veces, lo que lo caracteriza como bioincompatible 108(D). La presencia de residuos químicos, que pueden permanecer después de la limpieza, o por absorción del material reesterelizado, es un peligro latente e importante a ser considerado. La evaluación de las características físicas de metal de alta resistencia mostró características inferiores por la acción corrosiva en la superficie metálica, provenientes del proceso de reesterilización 109(D).

El reprocesamiento del catéter de angioplastia muestra una modificación de las propiedades del material (retracción del balón). Esa modificación cambia las especificaciones del producto, lo que compromete la seguridad de su utilización 110(D). Muchas reutilizaciones de catéteres de PVC traen como resultado la pérdida de la plasticidad, y una pequeña disminución del peso molecular. También se han verificado el aumento en la rugosidad y fisuras en la superficie, con un grave compromiso del desempeño del producto. Por tanto, no se recomienda la reutilización de esos catéteres 111(D).

Sobre ese tema, la primera acción reguladora de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA, órgano del Ministe-rio de la Sanidad en Brasil), fue la Consulta Pública Nº 98, de 2001, que proponía normas para el reprocesamiento seguro de artículos de uso único. En 2005, la Audiencia Pública de la ANVISA presentó una propuesta a los representantes de los órganos de gobierno, a los consejos de clase, a la sociedad civil y a los sectores de reglamentación, además de expertos en el área. En febrero de 2006, por las resoluciones de la ANVISA en RDC Nº 30 y RE Nº 515, quedaron definidos criterios para el reprocesamiento de materiales con reglas claras para la reutilización de los que presentan la posibilidad de ser reaprovechados. Posteriormente, el asunto se revisó en la ANVISA, observando la legislación sanitaria, con la edición de tres nuevas resoluciones publicadas en el Diario Oficial del 14 de agosto de ese año. Ellas son la RDC 156 y las REs 2605 y 2606.

Algunas racionalizaciones se tuvieron en cuenta. Las agujas utilizadas en los bloqueos epidurales son de grueso calibre; existe una dificultad para limpiarlas, principalmente en la superficie interna, aunque se usen lavadoras con tecnología de ultrasonido. Los residuos de material orgánico, como fragmentos de piel, pelos y otros materiales, en el hueco interno y en los encajes, pueden contaminar a otro paciente durante la realización del bloqueo. Las sustancias químicas utilizadas en la limpieza, pueden acumularse en el interior de las jeringuillas de vidrio o de las agujas, y pueden ser posteriormente inyectadas en el espacio epidural causando neuritis químicas. Los agentes de limpieza y/o los esterilizantes, pueden tener una reacción con los materiales y formar nuevos residuos tóxicos: el etileno-glicol, formado por la reacción del óxido de etileno y restos de agua (que quedan del enjuague), es una sustancia neurotóxica. Cualquier falla en el proceso de control de la preparación de la limpieza y de la esterilización del material reutilizado, puede conllevar a consecuencias perjudiciales.

Recomendación: Una vez utilizado, todo el material que entra en contacto con los pacientes puede contener algún tipo de material contaminante, tales como microorganismos patógenos, que pueden ser de difícil eliminación por los procesos de limpieza, desinfección y esterilización 94(C)100(D). A causa de las características de los materiales, muchos productos considerados de uso único no deben ser procesados a altas temperaturas, y eso solo se permitirá por medio de gaso radiación, lo que también pone en riesgo la salud del individuo 100,108,109(D). No existen estudios que demuestren la seguridad en la utilización de un producto reprocesado con relación a los riesgos microbiológico, tóxico residual o de los cambios en las características físico-químicas que justifiquen su utilización. La ANVISA no recomienda el reprocesamiento de materiales para uso en anestesia regional, ya sean agujas, jeringuillas de vidrio o catéteres.

 

LA SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS

¿Cómo aumentar la seguridad en la administración de los fármacos en la anestesia regional?

Para realizar la anestesia regional, el anestesiólogo utiliza diferentes tipos de medicamentos, tanto para realizar la técnica ya propuesta, como para el mantenimiento de la anestesia o la sedación. El riesgo de errores de medicación durante la actividad anestesiológica es real y no debe ser descartado.

Hoy por hoy, la administración equivocada de una medicación es considerada como una epidemia mundial, conllevando a miles de decesos por año. Un estudio analizando ese tipo de intercurrencia, indica que hubo un aumento a lo largo de los años, generando pérdidas financieras importantes, como también de vidas humanas. En los Estados Unidos, ocurren cerca de 7000 muertes anuales por los errores en la administración de los fármacos 112(C).

El error en la medicación se caracteriza, según la definición de la ANVISA, como cualquier evento evitable que, de hecho o potencialmente, pueda conllevar al uso inadecuado de un medicamento. Puede estar relacionado tanto con la práctica profesional, como con los productos usados en el área de la salud. Incluyen procedimientos, problemas de comunicación (en prescripción, etiquetas, embalajes, nombres), preparación, dispensación, distribución, administración, educación, monitoreo y uso de los medicamentos 113(D).

Los anestesiólogos son profesionales de la salud que trabajan bajo constante vigilancia. Por ese motivo, el aparecimiento relacionado con los errores de la medicación es relativamente bajo. La observación de los resultados sobre los errores en la administración de medicamentos en anestesia, arroja un porcentaje entre el 0,33% y el 0,76%. Un índice considerado bajo pero que se considera importante cuando se tiene en cuenta que ese valor representa un evento adverso a cada 133 anestesias realizadas 114(B).

Existen evidencias de recomendación, con propuestas para una reducción de los errores en la administración de los medicamentos, las cuales describimos a continuación.

Son acciones que tienen una fuerte evidencia para la recomendación: lectura cuidadosa de la etiqueta de cualquier fármaco, ampolla o jeringuilla, antes de su utilización 115(B)116-118(C); solamente utilizar ampollas y jeringuillas que en sus etiquetas estén claras las orientaciones y que secunden los estándares definidos por el órgano competente 118-120(C)121(B); identificar siempre las jeringuilas117(C) y organizar sistemáticamente los fármacos usados en la rutina anestésica 115(B)118,119(C).

Son acciones que presentan evidencias de recomendación: la comprobación del fármaco por una segunda persona 115(B)118(C); la revisión sistemática de los eventos ocurridos con la administración equivocada de medicamentos durante la anestesia en la institución 122(C); la técnica de manipulación de los fármacos que se concentre en minimizar la posibilidad de una administración equivocada 118,122(C) y evitar manipular los fármacos que se parezcan en su presentación 115(B).

Son acciones que presentan una posible evidencia de recomendación: utilizar fármacos disponibles en jeringuillas, en vez de ampollas 123(C)124(B); la preparación y la identificación de los medicamentos deben ser efectuados por el anestesiólogo que los administrará 115(B); utilizar la codificación de color para la identificación del fármaco de acuerdo con la clase medicamentosa, y a tono con la recomendación nacional o con el estándar internacional 115(B)118(C).

Existen propuestas de rutinas prácticas que evitan errores en la administración de los medicamentos 122(C): lectura detallada de la etiqueta de cualquier medicación antes de la administración; revisión periódica de la legibilidad de la etiqueta de los embalajes o ampollas de los medicamentos; identificación de rutina de las jeringuillas rellenadas con medicamentos; sistematización de una organización formal de los medicamentos utilizados como rutina; preferir un medicamento preacondicionado en una jeringuilla etiquetada, en el caso de que haya la disponibilidad en la institución, y siempre que sea posible, pedirle a la otra persona que lea la etiqueta del medicamento.

La introducción en el mercado del sistema de infusión de jeringuillas preetiquetadas y previamente rellenadas por el laboratorio, reduce la complejidad de la preparación de los fármacos por parte del anestesiólogo. Eso nos llega como un importante sistema en la reducción del aparecimiento de errores en la administración de medicaciones, siendo relatada una reducción del aparecimiento de errores de hasta siete veces cuando se compara con la preparación tradicional 124(B). Sin embargo, en Brasil, para la ejecución de la anestesia regional, todavía eso no es una realidad.

Existen elementos esenciales y que son necesarios para mejorar la seguridad y evitar los errores en la administración medicamentosa 125(D): desarrollar una cultura de seguridad entre los miembros del equipo; apoyar logísticamente al equipo con el estímulo a la descripción de eventos adversos que hayan ocurrido; integración entre los sectores involucrados (anestesiología, farmacia, gerencia de riesgos de la institución); estímulo a la descripción desglosada de los hechos por parte del profesional involucrado, y compartir las lecciones sobre seguridad entre los miembros del equipo.

Se recomienda la descripción, sin reservas, de los eventos adversos ocurridos en la institución, dándole destaque al hecho de que existe una relación directa entre la cantidad de informes presentados a la gerencia de riesgos, y la reducción de los aparecimientos de los errores de la medicación.

En Brasil, las normas sobre ese tema están en las Resoluciones de la ANVISA, que establece criterios para las etiquetas de las Soluciones Parenterales de Pequeños Volúmenes (SPPV). Las reglas se establecieron a través de las resoluciones colegiadas RDC Nº 9, del 2 de enero de 2001 y su sustituta, la RDC Nº 333 del 19 de noviembre de 2003. Ésa tuvo su artículo 2º revocado y reemplazado por otro en la RDC Nº 297, del 30 de noviembre de 2004, alterando la fecha para la adecuación de los fabricantes a la referida norma. En el 2009, fue publicada una nueva Resolución, la RDC Nº 71, sobre Etiquetado de Medicamentos. Entre las novedades incorporadas por esa RDC, una en particular fue muy bien recibida por las empresas dueñas de las marcas de los productos de referencia. De acuerdo con su artículo 17, inciso V, se prohibió "utilizar etiquetas con layout (embalaje), parecido con el de un medicamento con el mismo principio activo, forma farmacéutica y concentración, y que haya sido registrado anteriormente por otra empresa". Esperamos que ocurra una mejoría en la identificación de los medicamentos y por ende, un aumento en la seguridad de su utilización 113,126(D).

Recomendación: La realización de la anestesia regional es una práctica que exige una habilidad humana y al mismo tiempo, está sujeta a errores. Adoptar la rutina de seguridad es fundamental para evitar los accidentes durante un bloqueo locorregional. Entre esas rutinas destacamos: la lectura detallada de la etiqueta de cualquier medicación antes de la administración; la revisión periódica de la legibilidad de la etiqueta de los embalajes o ampollas de los medicamentos; la identificación de las jeringuillas rellenadas con fármacos; la organización formal de los medicamentos utilizados como rutina; la comprobación del medicamento por una segunda persona; y si es posible, la utilización de un fármaco preacondicionado en una jeringuilla etiquetada 115(B)116-118(C)121(B)119,120(C)124(B). El desarrollo de una cultura de seguridad institucional es fundamental, como también lo es el estímulo a la descripción de los eventos adversos, tales como los errores en la administración de la medicación 125(D).

¿Sería más segura la utilización de las soluciones en las ampollas o frascos en un embalaje estéril, para la realización de la anestesia regional?

Para evidenciar una posible contaminación de una solución de anestésico local en las ampollas, se pasó un swab con S. epidermidis por el cuello de 16 ampollas de lidocaína al 1%. Los cuellos de la mitad de esas ampollas (ocho), se limpiaron enseguida con algodón impregnado en alcohol preempaquetado, y todas las ampollas se abrieron en la posición supina con una gasa estéril. Como resultado, observamos que ninguna de las ampollas tratadas con alcohol mostró un crecimiento bacteriano, mientras que tres de las ocho ampollas de lidocaína que no se limpiaron con alcohol, mostraron un fuerte crecimiento bacteriano. Observamos también en ese estudio, que la limpieza de las ampollas de lidocaína no redujo significativamente el riesgo de contaminación. Pensamos que el riesgo de contaminación de soluciones almacenadas en ampollas cuando se manipulan y cuando se abren, es pequeño, pero no debe ser descartado. Las posibles soluciones para el problema de contaminación de soluciones en el momento de la abertura de la ampolla deben incluir: el cambio del embalaje de los fármacos en una forma diferente, tales como ampollas de uso único selladas con tapón de goma; limpieza del cuello de las ampollas con alcohol antes de la abertura; o esterilización de la superficie externa de las ampollas de vidrio con el posterior embalaje ya estéril, como ya se hace con algunas ampollas para la anestesia espinal y epidural 127(D).

Otro estudio observó el efecto de la limpieza del tercio superior de la ampolla con alcohol en la reducción de la contaminación de las ampollas usadas para la anestesia en el neuro eje. Se observó también el uso de un dispositivo del tipo filtro acoplado a la aguja en la reducción de la aspiración de las partículas. Cien ampollas de fentanil y morfina, normalmente utilizadas en la anestesia regional, fueron abiertas por un profesional de salud que no usó guantes. No hubo crecimiento bacteriano de swabs provenientes de las ampollas limpias con alcohol, mientras que sí se registró un crecimiento de colonias en un 18% de las ampollas que no se limpiaron. Los autores sugieren que la limpieza de las ampollas con alcohol antes de su abertura debe formar parte de la rutina de la anestesia del neuro eje, aunque la eficacia del uso de filtros específicos, conectados entre la jeringuilla y la aguja, para prevenir la contaminación bacteriana es menos segura, ya que ellos impiden la aspiración de partículas grandes no contaminadas 128(D).

Se ha estudiado la contaminación bacteriana en soluciones aspiradas de 30 ampollas de fentanil almacenadas en embalajes no estériles. El estudio se hizo en un quirófano, con el adecuado lavado de las manos y la esterilidad quirúrgica adecuada del anestesiólogo. Las ampollas fueron retiradas del embalaje de cartón y se abrieron por un profesional de salud que tenía las manos sin nada puesto o descubiertas, o que usaba guantes no estériles. El contenido de las ampollas fue aspirado de tres formas: a través de un filtro de aguja de 5 mcm solamente; aspirada con un filtro de aguja de 5 mcm después de la limpieza del cuello de la ampolla con alcohol; y en el tercer grupo, el contenido fue aspirado a través de un filtro antibacteriano y también un filtro de aguja de 5 mcm. No se observó ninguna contaminación de la solución de fentanil, independientemente de los tres métodos de aspiración utilizados 129(D). Sin embargo, sugerimos que los fabricantes de fármacos opioides, deben suministrar el producto en embalajes estériles. La contaminación de las superficies de las ampollas es una realidad, y eso debe servir de referente para que las compañías farmacéuticas aumenten la seguridad de los productos que los anestesiólogos usan a gran escala.

Recomendación: Se recomienda que la limpieza del cuello de la ampolla de vidrio con alcohol antes de su abertura forme parte de la rutina del anestesiólogo 127,128(D). No hay evidencias concretas de que el uso de fármacos procedentes de embalajes estériles sea decisivo para reducir el riesgo de contaminación bacteriana de soluciones usadas en anestesia regional. Sin embargo, sugerimos el uso de ese tipo de embalaje por parte de la industria farmacéutica, como una forma de aumentar la seguridad en la anestesia regional 127-129(D).

¿Existe un coste-efecto en la manipulación y en la preparación estéril de las soluciones para la analgesia controlada por el paciente?

En el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, la duración habitual de la terapia mediante el uso de catéteres es de dos a cinco días. Las soluciones analgésicas son generalmente administradas en la enfermería o en un ambiente de cuidados intensivos, a temperatura ambiente. La extensión del tiempo de espiración de la solución administrada a temperatura ambiente puede reducir o eliminar la manipulación del sistema, especialmente del sistema epidural, durante el curso de la terapia. Así se reduce el potencial para la contaminación por medio de la manipulación del circuito. Las soluciones con un plazo más amplio de espiración, también pueden reducir el número de unidades de soluciones epidurales que se le dispensa al paciente. De esa forma, podemos disminuir los despilfarros y los gastos relacionados con la preparación de las soluciones analgésicas conteniendo opióides y anestésicos.

En un estudio que evalúa la relación coste-efectividad de soluciones para la administración a través del catéter epidural, todas las soluciones fueron preparadas en el departamento de farmacia usando la técnica aséptica y el flujo de aire laminar horizontal. Algunas soluciones contenían solamente opióides y otras anestésico local en baja concentración y opióides. Un total de 54 unidades de soluciones fueron preparadas en bolsas de polietileno que contenían una solución fisiológica al 0,9%. Algunas bolsas fueron almacenadas a temperatura ambiente en el sector de enfermería, y otras bolsas fueron evaluadas después de ser usadas en los pacientes. El promedio de evaluación de todas las soluciones fue de 70 días, con 115 cultivos preparados, y un crecimiento bacteriano en cinco muestras. Ningún crecimiento fue reportado para los subsecuentes múltiples cultivos; por tanto, los cultivos positivos iniciales fueron atribuidos a la contaminación por la manipulación durante la recolección de la muestra, ya que la mayoría de los microorganismos identificados comprueban esa hipótesis. Basándonos en esos hallazgos, recomendamos que, en las mezclas de soluciones preparadas con opióides, anestésico local/opioide o anestésico local solamente, el cambio del sistema y la manipulación de las soluciones no deban superar las 72 horas. Así, podemos promover una fuerte farmacoeconomía, especialmente para las instituciones que adoptan como rutina esa forma de tratamiento del dolor agudo en el postoperatorio 130(D).

Evaluando la viabilidad estéril de las soluciones de anestésicos locales y de los opióides que serán usados en la infusión continua para el tratamiento de dolor crónico en el ambiente domiciliario, las soluciones fueron almacenadas en un refrigerador común de un domicilio, y no hubo crecimiento bacteriano en esas soluciones en 7 meses después de la preparación. En los pacientes seleccionados, tratados en el ambulatorio y con seguimiento en casa con catéter epidural de larga permanencia, se recomienda usar soluciones que hayan sido preparadas con la técnica estéril, y almacenadas en un refrigerador doméstico estándar por un período de hasta 14 días 131(C).

Sobre la compatibilidad entre las diferentes soluciones, se ha estudiado la ropivacaína asociada a la morfina, sufentanil, fentanil y a la clonidina, en una bolsa plástica de soluciones comercialmente disponibles de ropivacaína 2 mg.mL-1, 214 mL. Las bolsas fueron diluidas nuevamente, usando los estándares de preparación asépticos 132(D), con una solución fisiológica al 0,9% y que resultase en una solución de 1 mg. mL-1. La nueva dilución fue posteriormente asociada a diferentes concentraciones de opióides y clonidina. Esas soluciones se almacenaron durante 30 días, a una temperatura de 30ºC y con una humedad relativa de un 40%. Vimos que las combinaciones de ropivacaína, 1-2 mg.mL-1, con sulfato de morfina 20-100 µg.mL-1, sufentanil 0,4-4 µg.mL-1, fentanil 1-10 µg.mL-1 o clonidina 5-50 µg.mL-1 son química y física-mente compatibles y estables durante los 30 días después de la preparación, cuando se almacenaron en bolsas plásticas a una temperatura de 30ºC 133(D).

Aunque no haya sido muy reportada, la contaminación de la solución de infusión puede conllevar a complicaciones infecciosas devastadoras en la anestesia regional. La adopción de prácticas de manipulación que minimizan la contaminación, debe ser una prioridad para el anestesiólogo, especialmente cuando tales componentes serán infundidos en pacientes no monitorizados, y en lugares que no son los hospitales. Y ya que la infusión continua de varios días es considerada como de riesgo medio, esas infusiones deben ser adquiridas como productos estériles prefabricados, o incluso manoseadas a tono con el USP-797 de las Directrices (guidelines) 134(D).

Es muy importante que el anestesiólogo esté atento a las condiciones de manejo de la farmacia de la institución, cerciorándose de que de hecho se secundan las recomendaciones del USP-797 guidelines 134(D).

Varias recomendaciones también pueden ser hechas respecto de la duración de la infusión del anestésico regional. Las evidencias sugieren que, cuando el anestésico local o la mezcla de anestésico local con opióides son preparados con procedimientos estériles, la estabilidad microbiológica se mantiene por un tiempo mayor que 72 horas. Existen evidencias que sugieren que la ruptura en el circuito estéril de la infusión de la anestesia regional, incluyendo el manejo de las conexiones de la vía de infusión o el cambio de las bolsas de solución, aumenta el riesgo de infección. Se ha indicado el tiempo de duración de la infusión en hasta 72 horas sin ningún manoseo. Pero todavía son necesarios estudios adicionales para determinar un tiempo mayor que 72 horas 135(D).

Las soluciones de levobupivacaína y sufentanil en las jeringuillas pueden ser usadas en las analgesias de parto. Las soluciones de levobupivacaína asociadas al sufentanil y al cloruro de sodio, generando una concentración de 1 1 µg.mL-1 de sufentanil y 1 mg.mL-1 de levobupivacaína, almacenadas en una jeringuilla de polipropileno, y protegidas de la luz durante 30 días, han demostrado por los resultados de microbiología y estabilidad química, que pueden ser almacenadas a una temperatura de 4ºC o 21ºC. Pero no deben ser almacenadas a 36ºC, debido al potencial de crecimiento bacteriano 136(D).

La estabilidad de la mezcla sufentanil, levobupivacaína y cloruro de sodio al 0,9% que está almacenada en una bolsa de cloruro de polivinilo (PVC), permite observar que la mezcla de citrato de sufentanil (500 µ) con hidrocloruro de levobupivacaína (625 mg) en una solución de cloruro de sodio al 0,9% - 500 mL, en bolsas de infusión de PVC, puede ser preparada con anticipación por un servicio especializado en condiciones estériles, y almacenado durante 58 días a una temperatura de 4ºC, sin alteraciones en la concentración del producto 137(B).

La estabilidad de las soluciones prefabricadas conteniendo bupivacaína al 0,1%, asociada al citrato de fentanil 2 µg.mL-1, en bolsas de infusión de PVC, con la adición de epinefrina (1mg), permite concluir que esa solución para la infusión epidural es estable cuando se almacena a temperaturas entre 4 ºC y 22ºC durante 184 días, siendo preferible que se almacene bajo condiciones de refrigeración 138(D).

Recomendación: Existe un coste-efectividad en la preparación estéril de las soluciones usadas en la analgesia en el neuro eje 130(D)131(C). Recomendamos que las soluciones sean preparadas en un ambiente estéril 134(D). Pueden ser almacenadas en bajas temperaturas (4ºC o 21ºC) durante varios días, manteniendo la conservación de las características físico-químicas y la ausencia de la contaminación bacteriana 136(D)137(B)138(D). El tiempo recomendado para el cambio de la solución analgésica preparada en una condición estéril, es de hasta 72 horas 130,135(D).

 

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Dirección para correspondencia:
Dra. Nádia Maria da Conceição Duarte
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 Botafogo
22251080 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: nadiaduarte2011@gmail.com

 

 

Recibido de la Sociedade Brasileira de Anestesiología (SBA), Brasil.