Metadona y morfina en la inducción de la anestesia en cirugía cardíaca: repercusión en la analgesia postoperatoria y prevalencia de náuseas y vómitos

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é fator agravante da morbimortalidade pós-operatória, principalmente nas intervenções de grande porte. Métodos para combatê-la eficazmente esbarram em custo elevado e por isso não são acessíveis em todos os serviços. A opção seria a utilização de um opioide com meia-vida longa como a metadona. O objetivo deste trabalho foi comparar a demanda de analgesia pós-operatória em pacientes que receberam, na indução de anestesia, metadona ou morfina, ou ainda placebo, além da prevalência de náuseas e vômitos no pós-operatório. MÉTODO: 55 pacientes programados para cirurgia cardíaca foram divididos em três grupos que receberam, na indução da anestesia, 20 mg de metadona, ou 20 mg de morfina, ou ainda placebo. Ao término, eram encaminhados à UTI, onde foram avaliados os seguintes fatores: duração da anestesia, tempo até a extubação, tempo até a necessidade do primeiro analgésico, número de doses necessárias em 24 horas, avaliação da analgesia pelo paciente e prevalência de náuseas/vômitos. RESULTADOS: Não houve diferença na duração da anestesia e no prazo até a extubação. A primeira dose de analgésico naqueles que receberam metadona foi administrada mais tarde que nos outros dois grupos. A necessidade de analgésicos no grupo metadona foi menor, a qualidade da analgesia foi melhor e a prevalência de náuseas e vômitos, também menor. CONCLUSÕES: A metadona na indução da anestesia mostrou-se eficiente para a analgesia em cirurgias de grande porte. Houve menor incidência de náuseas e vômitos, tratando-se, portanto, de uma opção de baixo custo, disponível em nosso meio e que deve ser estimulada.

ANALGÉSICOS; ANALGÉSICOS; ANALGÉSICOS; CIRURGIA; COMPLICAÇÕES; COMPLICAÇÕES; DOR

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is an aggravating factor in postoperative morbidity and mortality especially in large size surgeries. Methods to effectively fend pain collide with elevated costs and for this reason they are not accessible in every service. The option would be the use of an opioid with long half-life, such as methadone. The objective of the present study was to compare the requirements of postoperative analgesia in patients who received methadone, morphine, or placebo during anesthetic induction, besides the prevalence of postoperative nausea and vomiting. METHODS: Fifty-five patients scheduled for cardiac surgery were divided into three groups and they received during anesthetic induction 20 mg of methadone, 20 mg of morphine, or placebo. At the end of surgery, patients were transferred to the ICU where the following parameters were evaluated: duration of anesthesia, time until extubation, time until the need of the first analgesic, number of doses required in 24 hours, assessment of analgesia by the patient, and prevalence of nausea/vomiting. RESULTS: Differences in the duration of anesthesia and time until extubation were not observed. The first dose of analgesic in patients who received methadone was administered later than in patients in the other two groups. The need of analgesics in the methadone group was lower, quality of analgesia was better, and prevalence of nausea and vomiting was also lower. CONCLUSIONS: Methadone during anesthetic induction was effective for analgesia in large size surgeries. Lower incidence of nausea and vomiting was observed in the methadone group and therefore it is a low cost option available among us that should be stimulated.

Methadone; Morphine; Pain; Thoracic Surgery; Postoperative Nausea and Vomiting

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IProfesor Libre-Docente y Asociado; Profesor del Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM/Unicamp)

^IIME3; Unicamp

^IIIProfesora Doctora; Médica del Servicio de Anestesiología del Hospital das Clínicas de la Unicamp

^IVMédico del Servicio de Anestesiología del Hospital das Clínicas de la Unicamp

^VDoctorando en Ciencias de la Cirugía de la FCM/Unicamp; Médico del Servicio de Anestesiología del Hospital das Clínicas de la Unicamp

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor es un factor agravante de la morbimortalidad postoperatoria, principalmente en las intervenciones de gran porte. Los métodos para hacerle frente eficazmente se topan con los costes elevados y por eso no son accesibles a todos los servicios. La opción sería la utilización de un opioide con vida media larga como la metadona. El objetivo de este trabajo, fue comparar la demanda de la analgesia postoperatoria en pacientes que recibieron en la inducción de anestesia, metadona o morfina, o incluso placebo, además de la prevalencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio.

MÉTODO: Cincuenta y cinco pacientes programados para la cirugía cardíaca fueron divididos en tres grupos que recibieron en la inducción de la anestesia, 20 mg de metadona, o 20 mg de morfina, o incluso placebo. Al finalizar, fueron derivados a la UCI, donde se evaluaron los siguientes factores: duración de la anestesia, tiempo hasta la desentubación, tiempo hasta la necesidad del primer analgésico, número de dosis necesarias en 24 horas, evaluación de la analgesia por el paciente y prevalencia de náuseas/vómitos.

RESULTADOS: No hubo ninguna diferencia en la duración de la anestesia y en el plazo hasta la desentubación. La primera dosis de analgésico en aquellas que recibieron metadona fue administrada más tarde que en los otros dos grupos. La necesidad de analgésicos en el grupo metadona fue menor, la calidad de la analgesia fue mejor y la prevalencia de náuseas y vómitos, también fue menor.

CONCLUSIONES: La metadona en la inducción de la anestesia fue eficiente para la analgesia en las cirugías de gran porte. Hubo un menor aparecimiento de náuseas y vómitos, tratándose, por tanto, de una opción de bajo coste, disponible en nuestro medio y que debe ser estimulada.

Descriptores: ANALGÉSICOS, Opioides, metadona, morfina; CIRUGÍA, Torácica; COMPLICACIONES, Náusea, Vómito; DOLOR, postoperatoria.

INTRODUCCIÓN

A menudo se lee que la analgesia postoperatoria no es la adecuada. Las inyecciones intramusculares de opioides con aclaramiento elevado y vida media relativamente corta, como la morfina, producen fluctuaciones importantes de los niveles séricos de opioide, con valores que fluctúan entre una analgesia inadecuada a valores tóxicos. La alternativa, en ese caso, sería administrar los analgésicos por infusión endovenosa, sea por demanda o continua. Ambos métodos, sin embargo, exigen un aparataje muy costoso. Un método alternativo que genera una analgesia continua sin los problemas asociados con las técnicas de infusión, sería la utilización de un agente con una vida media larga y un aclaramiento bajo: ¡la metadona! La metadona es un opioide sintético de latencia y duración largas, utilizado hace varios años en el tratamiento de la drogadicción ¹ y "redescubierto" como analgésico en el tratamiento de los dolores crónicos ², en los dolores cancerosos ³ y también en la analgesia postoperatoria tanto en adultos ⁴ como en niños ⁵, inclusive en nuestro medio ⁶. El alivio duradero fue observado en función de la muy lenta disminución de su concentración plasmática, como consecuencia del metabolismo lento. La metadona es un agonista de los receptores mu, ejerce simultáneamente un antagonismo de actividad en los receptores NMDA (N-metil d-aspartato) e inhibe la recaptación de catecolaminas ⁷. Su vida media es larga pero se observa una gran variación individual ⁸. Por vía parenteral, el inicio de la acción ocurre entre 10 y 20 minutos y dura entre 4 y 8 horas, según algunos ⁹, y hasta 26 horas, según otros ⁴. Noventa por ciento, como promedio, están conectados a proteínas plasmáticas, y su metabolismo es hepático, en metabolitos inactivos. Su potencia por vía parenteral es equivalente a la de la morfina ⁸, y la vida media, de cerca de 22 horas variando entre 13 y 50 horas, con una gran variación individual ¹. Por su larga duración de acción, se convirtió en un fármaco interesante en el tratamiento del dolor postoperatorio, principalmente en las cirugías de gran porte con el tiempo de recuperación prolongado, como las cirugías cardíacas. En los adultos, la dosis preconizada es de 20 mg en la inducción de la anestesia ^4,9,10, mientras que en los niños ^5,7 es de 0,2 a 0,3 mg.kg^-1. Aunque ya se utiliza en otros países, fue solo recientemente que quedaron disponibles para uso parenteral en nuestro medio. El objetivo de este trabajo, fue evaluar en las primeras 24 horas del postoperatorio de cirugías cardíacas, la analgesia proporcionada por una misma dosis de metadona y morfina administradas en el inicio de la anestesia, como también la incidencia de náuseas y vómitos, comparando esos métodos con la no administración de analgésico en la inducción de la anestesia, que es la práctica habitual en nuestra institución.

MÉTODOS

Después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la institución, y de la obtención de la firma del Término de Consentimiento Informado, participaron en este estudio 55 pacientes de ambos sexos, con edades entre los 14 y los 80 años, ASA III o IV, y que se sometieron a una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. El tamaño de la muestra se fundamentó en un estudio piloto anterior. Quedaron excluidos los pacientes en tratamiento con drogas ilícitas, antidepresivos, los que tenían patologías psiquiátricas asociadas, con antecedentes alérgicos a algunos de los fármacos, y los que tuvieron que permanecer intubados en el postoperatorio durante más de 24 horas. Los pacientes se dividieron de modo aleatorio y en doble ciego, en tres grupos: ME (metadona), MO (morfina) y CTL (control). En el quirófano, todos fueron monitorizados con presión arterial invasiva, cardioscopía, oximetría de pulso, capnografía y presión venosa central. La inducción anestésica fue realizada con el sufentanil 0,1 µg.kg^-1, midazolan 0,1 mg.kg^-1 y el pancuronio 0,1 mg.kg^-1. Posteriormente a la inducción y sin el conocimiento del médico anestesista y del propio paciente, se administraron, aleatoriamente y por vía venosa, 20 mg de morfina (MO), o 20 mg de metadona (ME), o 2 mL, un volumen equivalente de solución fisiológica (CTL), conforme al grupo. La anestesia se mantuvo con 0,01 ug.kg^-1.min de sufentanil al 0,5% de isoflurano y repetición de 0,03 mg.kg^-1 de pancuronio siempre que fuese clínicamente necesario. Al finalizar el procedimiento, el paciente, ya intubado, fue derivado a la UCI, donde se realizaba el postoperatorio. En esa unidad, los profesionales no sabían en cuál grupo el paciente estaba incluido y según los criterios del equipo médico y de la enfermería de esa unidad, después de la desentubación, siempre que fuese necesario, se administraban 0,03 mg.kg^-1 de morfina por vía endovenosa. Al término de ese período, se le pedía al paciente que evaluase la calidad de la analgesia a través de la escala numérica visual. Fueron registrados la duración de la anestesia, el tiempo hasta la desentubación, el tiempo hasta la administración de la primera dosis de analgésico, el número de dosis de analgésico necesarias en ese período y la prevalencia de náusea y vómitos. El análisis estadístico fue hecho con el programa computacional SPSS for Windows versión 13.0. Se realizó un análisis descriptivo de las variables cuantitativas y cualitativas. Para la verificación de la asociación entre las variables cualitativas, se recurrió al test de Fischer o al test de Xi-Cuadrado (Xi²). La comparación de las variables cuantitativas entre los grupos se hizo por medio del test no paramétrico de Kruskal-Wallis y por el test de Tukey. El nivel de significancia adoptado fue de un 5%.

RESULTADOS

Los grupos fueron homogéneos en cuanto a los datos antropométricos, al estado físico ASA y a la distribución por sexo (Tabla I).

No hubo diferencia en el tiempo (T) de la anestesia y hasta la desentubación en los tres grupos. La primera dosis de analgésico en el grupo ME fue necesaria después de un mayor tiempo (p = 0,0261) (Tabla II).

El número de pacientes que necesitaron analgésicos fue significativamente inferior en el grupo ME (p = 0,025). El número de dosis de analgésicos utilizado en las 24 horas en CTL fue significativamente mayor que en los otros dos grupos (p < 0,001); y la calidad de la analgesia apreciada por el paciente después de 24 horas por medio de la Escala Numérica Visual (ENV), fue significativamente mejor en el grupo ME (p < 0,01) (Tabla III).

En el grupo ME, el aparecimiento de náusea y/o vómitos fue significativamente menor que en los otros dos grupos (p = 0,013) (Tabla IV).

DISCUSIÓN

Este estudio reveló el interés de utilizar la metadona en la analgesia postoperatoria de cirugías cardíacas. Su utilización en la inducción de la anestesia, permitió una analgesia más prolongada, de manera que la primera dosis de analgésico en los pacientes que recibieron metadona, solo se administró casi 4 horas después de la del grupo con morfina, y 6 horas después de la del grupo control. Pero incluso así, no se registró una prolongación en el tiempo necesario hasta la desentubación. En las primeras 24 horas del postoperatorio, el número de pacientes que necesitaron analgesia fue significativamente menor con la metadona, como también la apreciación de la calidad de la analgesia por el propio paciente se reflejó en ese grupo, en un resultado de ENV también significativamente inferior al de los demás grupos. Ya el número de dosis de analgésicos necesarios fue mayor en el grupo que no recibió ni metadona ni morfina en la inducción de la anestesia. En ese aspecto, y aunque los que recibieron metadona hayan tenido menos analgésicos administrados que los que recibieron morfina, esa diferencia no fue significativa, lo que exigió un nivel de muestreo superior para su comprobación. La menor necesidad de opioides en el postoperatorio en los pacientes que recibieron metadona, tal vez justifique el aparecimiento de náuseas y vómitos en ese grupo, lo que es bastante interesante en intervenciones con potencial álgico mayor como en las esternotomías. Nuestros resultados se contradicen con los de Gottschalk y col. ¹¹, que observaron un menor consumo de opioides en el postoperatorio solamente después de 48 horas de la administración de metadona. Ese autor sugiere que la principal ventaja de la metadona, en verdad, sería su capacidad de atenuar la tolerancia a los opioides anteriormente administrados, y la hiperalgesia por su acción antagonista en los receptores NMDA, ya que, aunque los mecanismos de desarrollo de la tolerancia todavía no estén bien aclarados, parecen hacerle partícipe en su activación ¹². Finalmente, la metadona es metabolizada por las enzimas tipo I del citocromo P450 y los productos son inactivos y eliminados por la orina y las heces ¹³; y ella no se acumula en pacientes con insuficiencia renal, no habiendo, por tanto, la necesidad de adaptación de dosis, aunque al mismo tiempo, es relativamente poco eliminada en la hemodiálisis ^2,14. Sus más importantes efectos adversos son la posibilidad del aumento del intervalo Q-T en el electrocardiograma, que puede conllevar a arritmias ventriculares tipo Torsades de Pointes ^8,13,14 en el caso de altas dosis, y eritema y endurecimiento dérmico cuando se usa por vía subcutánea ^13,15. Este trabajo nos recuerda el interés de un fármaco poco conocido por los anestesiólogos, y que está disponible hace muchos años porque fue sintetizado en Alemania en 1937, y es eficaz y poco utilizado hasta hoy para la analgesia postoperatoria, aunque sea una alternativa interesante y de bajísimo coste, al compararla con los demás métodos utilizados en las cirugías de gran porte.

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Metadona y morfina en la inducción de la anestesia en cirugía cardíaca. Repercusión en la analgesia postoperatoria y prevalencia de náuseas y vómitos

Artur Udelsmann, TSA^I; Fernanda Gardini Maciel^II; Derli Conceição Munhoz Servian^III; Eder Reis, TSA^IV; Teresinha Maria de Azevedo, TSA^IV; Marcos De Simone Melo^V

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  10 Nov 2011
• Fecha del número
  Dic 2011

Histórico

• Recibido
  27 Feb 2011
• Acepto
  04 Abr 2011