Influência da posição na espirometria de pacientes obesas grau III

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The change from the sitting position to supine position, general anesthesia, and surgical procedure reduce lung volumes and this effect can be greater in obese patients. The objective of the present study was to evaluate the influence of the sitting position, 30º dorsal inclination, and horizontal dorsal decubitus on spirometry of grade III obese patients. METHODS: Twenty-six adult patients in the preoperatory period were selected according to the following criteria: BMI > 40 kg.m-2, age between18 years and 60 years, and female gender. Variables analyzed included: age, weight, height, BMI, percentage of predictive values of FVC, FEV1, and VEF1/FVC in the sitting position (90º), 30º dorsal elevation, and horizontal dorsal decubitus (0º). ANOVA, followed or not by Tukey test were used to compare mean predicted values on the different positions, considering significant a p value lower than 0.05. RESULTS: Percentage values of FVC, FEV1, and FEV1/FVC ratio regarding predicted values in the sitting position (90º), 30º dorsal elevation, and horizontal dorsal decubitus (0º), and p value of the corresponding statistical analysis were, respectively: FVC = 92.8%, 88.2%, and 86.5%, p = 0.301 (ANOVA); FEV1: 93.1%, 83.8%, and 83.3%, p = 0.023 (ANOVA), p = 0.038 (Tukey test - 90º x 0º); FEV1/FVC: 100,8%, 95.5%, and 96.8%, p = 0.035 (ANOVA), p = 0.035 (Tukey test - 90º x 30º). CONCLUSIONS: Changes in position produced changes in spirometry results of patients with grade III obesity.

Spirometry; Morbid Obesity; Preoperative Care

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El cambio de posición sentada para la posición supina, la anestesia general y el procedimiento quirúrgico reducen los volúmenes pulmonares, y ese efecto puede ser mayor en los obesos. El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de las posiciones sentada, inclinación dorsal de 30º y decúbito dorsal horizontal en la espirometría de enfermos portadores de obesidad grado III. MÉTODO: Se seleccionaron 26 pacientes adultos en el período preoperatorio, obedeciendo a los siguientes criterios de inclusión: portadores de IMC > 40 kg.m-2, mayores de 18 y menores de 60 años y sexo femenino. Las variables analizadas fueron: edad, peso, altura, IMC, porcentajes de los valores previstos de la CVF, VEF1 y VEF1/ CVF en las posiciones sentada (90º), con elevación dorsal de 30º y decúbito dorsal horizontal (0º). La comparación entre los promedios de los valores previstos en las diversas posiciones fue realizada por medio del test de ANOVA, seguido o no del test de Tukey, siendo considerado significativo valor de p inferior a 0,05. RESULTADOS: Los valores de los porcentajes de la CVF, del VEF1 y de la relación VEF1/CVF con relación a los valores previstos en las posiciones sentada (90º), con elevación dorsal de 30º y decúbito dorsal horizontal (0º), y el valor de p del análisis estadístico correspondiente fueron, respectivamente: CVF: 92,8% / 88,2% / 86,5%, p = 0,301 (ANOVA); VEF1: 93,1% / 83,8% / 83,3%, p = 0,023 (ANOVA), p = 0,038 (test de Tukey - 90º x 0º); VEF1/CVF: 100,8% / 95,5% / 96,8%, p = 0,035 (ANOVA), p = 0,035 (test de Tukey - 90º x 30º). CONCLUSIONES: Los cambios de posición producen una alteración en los resultados de la espirometría de pacientes portadores de obesidad grado III.

AVALIACIÓN; COMPLICACIONES; TÉCNICAS DE MEDICIÓN

ARTIGO CIENTÍFICO

Influência da posição na espirometria de pacientes obesas grau III

Ayrton Bentes Teixeira, TSA^I; Ligia Andrade da S. Telles Mathias, TSA^II; Roberto Saad Junior^III

^IMSc em Medicina pela FCM-SCSP; Médico-Assistente da ISCMSP; Corresponsável pelo CET-SCSP

^IIProfessora Adjunta da FCM-SCSP; Diretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia da ISCMSP

^IIIProfessor Titular da FCM-SCSP; Chefe da Disciplina de Cirurgia Torácica da ISCMSP

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mudança de posição sentada para a posição supina, a anestesia geral e o procedimento cirúrgico reduzem os volumes pulmonares, e esse efeito pode ser maior nos obesos. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência das posições sentada, inclinação dorsal de 30º e decúbito dorsal horizontal na espirometria de doentes portadores de obesidade grau III.

MÉTODO: Foram selecionados 26 pacientes adultos no período pré-operatório, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: portadores de IMC > 40 kg.m^-2, maiores de 18 e menores de 60 anos e gênero feminino. As variáveis analisadas foram: idade, peso, altura, IMC, porcentagens dos valores preditos da CVF, VEF₁ e VEF₁/CVF nas posições sentada (90º), com elevação dorsal de 30º e decúbito dorsal horizontal (0º). A comparação entre as médias dos valores previstos nas diversas posições foi realizada por meio do teste de ANOVA, seguido ou não do teste de Tukey, sendo considerado significativo valor de p inferior a 0,05.

RESULTADOS: Os valores das porcentagens da CVF, do VEF₁ e da relação VEF₁/CVF em relação aos valores previstos nas posições sentada (90º), com elevação dorsal de 30º e decúbito dorsal horizontal (0º) e o valor de p da análise estatística correspondente, foram, respectivamente: CVF: 92,8% / 88,2% / 86,5%, p = 0,301 (ANOVA); VEF₁: 93,1% / 83,8% / 83,3%, p = 0,023 (ANOVA), p = 0,038 (teste de Tukey - 90º x 0º); VEF₁/CVF: 100,8% / 95,5% / 96,8%, p = 0,035 (ANOVA), p = 0,035 (teste de Tukey - 90º x 30º).

CONCLUSÕES: As mudanças de posição produzem alteração nos resultados da espirometria de pacientes portadores de obesidade grau III.

Unitermos: AVALIAÇÃO, Cuidados Peri-operatórios; COMPLICAÇÕES, Obesidade; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Espirometria.

INTRODUÇÃO

A obesidade provoca alterações no sistema respiratório, dentre elas, alterações na mecânica respiratória, na contração e força muscular, na troca de gases pulmonares, no controle da respiração, na prova de função pulmonar e na capacidade de exercício ¹. A resistência total do sistema respiratório aumenta quando a pessoa obesa muda da posição sentada para a posição supina ².

A espirometria é mais comumente realizada na posição sentada, embora a posição de pé seja também aceita. A anormalidade mais frequente na espirometria em obesos é a redução do volume de reserva expiratória (VRE) e da capacidade residual funcional (CRF). A Capacidade Vital (CV) e a Capacidade Pulmonar Total (CPT) apresentam alterações discretas, mesmo com diferentes populações de obesos e até mesmo portadores de obesidade grau III ^3,4. Diferenças na posição podem alterar, de maneira significativa, as medidas das provas de função pulmonar. Gudmundsson e col. ⁵ demonstraram em indivíduos obesos que a Capacidade Vital Forçada (CVF) é maior quando é mensurada na posição de pé em relação à posição sentada. O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) não apresentou diferença em relação às posições sentada e de pé.

A anestesia geral e o procedimento cirúrgico reduzem os volumes pulmonares, e esse efeito pode ser maior nos obesos ^3,6-8. Em indivíduos normais, o sítio cirúrgico afeta a função respiratória, onde há maior comprometimento após procedimentos abdominais que em relação aos procedimentos não abdominais ⁸.

O objetivo deste estudo foi verificar se a alteração da posição sentada (90º) para decúbito com elevação dorsal de 30º e decúbito dorsal horizontal (0º) causa mudança na espirometria de pacientes obesas grau III.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e obtenção de consentimento pós-informado, foram selecionados, para a realização deste estudo transversal, pacientes adultos do ambulatório de Obesidade Mórbida. Os critérios de inclusão foram: portadores de IMC > 40 kg.m^-2; maiores de 18 e menores de 60 anos; gênero feminino. Foram considerados critérios de exclusão: gestantes; fumantes; não aceitar participar do estudo; usuários de fármacos e/ou drogas depressoras do sistema nervoso central; incapacidade de realizar espirometria por incompreensão do método; doença pulmonar pregressa ou vigente; doença auditiva que impossibilitasse a comunicação verbal.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com o intuito de identificar 30% de diferença entre as variáveis, de acordo com o poder da análise baseado nos seguintes parâmetros: erro tipo I (α = 0,05) e erro II (β = 0,8). Para isso, seria necessário alocar 24 pacientes e, assumindo a possibilidade de perdas, decidiu-se pelo número de 26 pacientes.

No Ambulatório de Obesidade Mórbida, explicava-se a realização de espirometria, apresentava-se o espirômetro e demonstrava-se o posicionamento do bocal em relação aos dentes. Seguia-se a realização dos testes segundo os critérios da American Thoracic Society (ATS) ⁹. As medidas ocorriam, em primeiro lugar, na posição sentada (90º), em seguida na posição de inclinação dorsal com 30º de elevação, sendo, no mínimo, três, e a somatória do número de medidas não ultrapassando oito. Após essas duas etapas, as pacientes seguiam para outra sala, onde era realizada avaliação pré-anestésica (APA) por outro médico que não estava ligado à pesquisa. Após a APA, a paciente retornava à sala de exames e eram obtidos os dados da espirometria em posição de decúbito dorsal horizontal (0º).

Para a realização dos testes, foi utilizado espirômetro portátil com sensor de fluxo SpiroCard^® para análise e construção de curvas volume-tempo e fluxo-volume, de acordo com os critérios para a realização de espirometria da ATS.

As variáveis estudadas foram: idade, peso, altura, IMC e resultados da espirometria, capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) e relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (relação VEF₁/CVF) nas posições sentada (90º), com elevação dorsal de 30º e decúbito dorsal horizontal (0º), em porcentagens dos valores previstos segundo Pereira e col. ¹⁰.

Todas as variáveis contidas neste estudo foram avaliadas quanto à normalidade de distribuição por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. As comparações dos valores previstos nas diversas posições foram realizadas por meio da análise de variância (ANOVA) e o teste de Tukey para comparação entre as distintas posições, sendo considerado significativo quando p < 0,05.

RESULTADOS

A amostra final deste estudo constituiu-se de 26 pacientes do gênero feminino. Os valores médios e respectivos desvios-padrão dos dados antropométricos foram: idade (anos) 42,07 ± 10,79; peso (kg) 123,51 ± 17,43; altura (m) 1,59 ± 0,05; IMC (kg.m^-2) 48,51 ± 6,19.

Todas as variáveis apresentaram-se dentro de uma distribuição normal de acordo com o teste de Kolmogorov-Smirnov (p > 0,05).

A Tabela I apresenta o resultado das médias das porcentagens dos valores previstos da CVF, VEF₁ e VEF₁/CVF e o valor de p da análise de variância nas três posições estudadas.

Nas Tabelas II e ^III, observam-se os resultados do teste de Tukey entre as diferentes posições para o VEF₁ e a relação VEF₁/CVF, respectivamente.

DISCUSSÃO

A prevalência de obesidade grau III em mulheres é maior que em homens e, em nosso serviço, isso não é diferente. Devido à dificuldade de se homogeneizarem grupos compostos por pacientes portadores de obesidade de ambos os gêneros e ao fato de os volumes pulmonares e a relação VEF₁/CVF serem diferentes em ambos os gêneros, optou-se por incluir apenas o gênero feminino. Pacientes idosos e/ou tabagistas também foram excluídos, visto que ambas as condições alteram o resultado da espirometria.

A correlação da variação do decúbito com a função pulmonar, em pacientes com obesidade grau III no período pré-operatório, foi avaliada por diferentes autores, utilizando-se outras variáveis que não as utilizadas no presente estudo ^8,11,12. Não foram encontrados, na literatura mundial, estudos comparando os valores previstos da CVF, do VEF₁ e da relação VEF₁/CVF nas três posições no período pré-operatório de pacientes com obesidade grau III.

Vários estudos incluíram a variável CVF no pré-operatório de portadores de obesidade apenas na posição sentada ^7,10-14. Alguns deles apresentam valores absolutos das variáveis da espirometria ^8,11-14. A comparação entre esses resultados e os encontrados pela presente pesquisa não foi possível, visto que o padrão de normalidade dos valores das espirometrias varia de acordo com as características antropométricas de peso, altura, gênero e raça, e contém fórmulas específicas e determinadas pelos vários autores. Os valores de referência utilizados em nosso estudo foram os definidos por Pereira e col. ¹⁰.

Os valores observados nesta pesquisa na posição sentada (90º) foram similares aos encontrados por Rasslam ¹⁵, em estudo que avaliou, em pacientes de ambos os gêneros, os efeitos da obesidade graus I e II sobre a espirometria. Verificou-se, nas pacientes do gênero feminino, com IMC médio de 34,2 kg.m^-2, CVF média de 101,0%.

Já no estudo de Sarikaya e col. ¹⁴, comparando as espirometrias em pacientes sentados não obesos e obesos graus I, II e III, foram encontrados valores mais elevados no grupo com obesidade grau III (IMC > 40 kg.m^-2; 86% gênero feminino), com CVF média de 108,26%. Domingos-Benício e col. ¹⁶ realizaram estudo em que compararam a espirometria em voluntários eutróficos e obesos (graus I, II e III), de ambos os gêneros, não fumantes, nas posições ortostática, sentada e deitada. Na publicação, não constam os valores numéricos, apenas histogramas, observando-se que o valor médio da CVF dos pacientes obesos grau III, na posição sentada, situa-se entre 90% e 95%. Em seus resultados, assim como nos nossos, há redução numérica dos resultados da espirometria na posição deitada.

O valor médio de VEF₁ na posição sentada, encontrado no presente estudo, 93,1%, foi similar aos verificados por outros autores em pesquisas com método comparável: entre 90,0% e 96,0% ^14,16-18.

Razi e Moosavi ¹⁷, em estudo realizado com pacientes de ambos os gêneros, verificaram, em grupo de não asmáticos, na posição sentada, valores de VEF₁ = 101,0% ¹⁷. No entanto, o IMC médio de 36,69 kg.m^-2 daquele estudo era menor que o da presente pesquisa, o que justifica valores maiores de VEF₁.

O valor médio da relação VEF₁/CVF na posição sentada, observado no estudo atual, foi de 100,76%, maior do que os valores encontrados em alguns estudos com método comparável (76,5% e 86,0%) ¹⁴, mas semelhante ao observado no estudo de Rasslam (100,0%) ¹⁵.

Estudos realizados com pacientes do gênero masculino, fu-mantes e não fumantes, mostraram valores da relação VEF₁/ CVF menores: 81,6% e 82,5%, assim como estudos com pacientes de ambos os gêneros: entre 80% e 86,4% ^9,19,20.

Os resultados referentes à posição deitada confirmam os resultados do estudo de Domingos-Benício e col. ¹⁶, único encontrado na literatura que utilizou método similar e avaliou os pacientes na posição deitada. Em seus resultados, descreve-se, na posição deitada em relação à posição sentada, redução estatisticamente significativa das variáveis CVF e VEF₁, mas também da relação VEF₁/CVF, fato que não foi observado no estudo atual.

O presente estudo mostrou que, em pacientes adultos do gênero feminino, com obesidade grau III, não fumantes, sem doença pulmonar, as posições de inclinação dorsal de 30º e deitada (0º) provocam alteração da espirometria. Isso tem implicações práticas, uma vez que as camas da sala de recuperação pós-anestésica na ISCMSP alcançam, no máximo, a inclinação de 30º. É também digno de nota o fato de que os pacientes com obesidade grau III, no período pós-anestésico imediato, apresentam dificuldade de manter o decúbito semissentado. Mesmo na inclinação de 30º, eles, muito comumente, deslizam pela cama, ficando em posições com inclinação ainda menor, o que traz potencial prejuízo para a condição respiratória.

Pode-se inferir que ocorre influência do decúbito também nos pacientes do gênero masculino e nos idosos, porém devem ser realizados estudos similares com esses grupos específicos.

Assim, apesar das limitações deste estudo, é importante avaliar com mais atenção os pacientes com obesidade grau III no período pós-anestésico imediato, procurando mantê-los em decúbito mais elevado do que 30º.

Submetido em 11 de novembro de 2010.

Aprovado para publicação em 4 de abril de 2011.

Recebido da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCM-SCSP); Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  11 Nov 2010
• Aceito
  04 Abr 2011