Anestesia para la corrección quirúrgica de fístula de arteria coronaria sin circulación extracorpórea: relato de caso

Soares, Raquel Reis; Drumond, Leonardo Ferber; Araújo, Leonardo Alves; Drumond, Matheus Ferber; Lorentz, Michelle Nacur

doi:10.1590/S0034-70942011000600009

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Descrita en 1865 por Krause ¹, la fístula de arteria coronaria comunicándose con las cavidades cardíacas, arteria pulmonar o el seno coronario, es una patología muy rara. Representa entre el 0,2% al 0,4 % de las cardiopatías congénitas y del 0,1% al 0,2% de la población adulta sometida a angiografías coronarias ². El objetivo de este relato es presentar la anestesia para la cirugía de cierre de la fístula coronaria en el procedimiento electivo, considerando sus particularidades. RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino con 59 años, cuya fístula coronaria fue diagnosticada durante la investigación clínica de dolor torácico progresivo y disnea desde hacía ya mucho tiempo. El paciente fue sometido a una corrección quirúrgica de fístula de arteria coronaria bajo la anestesia general sin la utilización de la circulación extracorpórea (CEC). Evolucionó sin intercurrencias, y obtuvo el alta con una mejoría clínica siete días después del postoperatorio. CONCLUSIONES: La fístula coronaria es una patología rara, pero el anestesiólogo puede toparse con ese tipo de paciente en situaciones distintas. Es importante que comprendamos su fisiopatología para abordar adecuadamente el paciente en el perioperatorio, favoreciendo su mejor pronóstico.

ANESTESISA; ENFERMIDADES

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Descrita em 1865 por Krause ¹, a fístula de artéria coronária comunicando-se com cavidades cardíacas, artéria pulmonar ou seio coronário é muito rara. Representa 0,2% a 0,4 % das cardiopatias congênitas e 0,1% a 0,2% da população adulta submetida a angiografias coronarianas ². O objetivo deste relato é apresentar anestesia para cirurgia de fechamento de fístula coronária em procedimento eletivo, considerando suas particularidades. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino com 59 anos, cuja fístula coronária foi diagnosticada durante investigação clínica de dor torácica progressiva e dispneia de longa data. O paciente foi submetido a uma correção cirúrgica de fístula de artéria coronária sob anestesia geral sem a utilização de circulação extracorpórea (CEC).O paciente evoluiu sem intercorrências, tendo alta hospitalar com melhora clínica em sete dias de pós-operatório. CONCLUSÕES: A fístula coronária é afecção rara, mas o anestesiologista pode deparar com esse tipo de paciente em situações distintas. É importante compreender sua fisiopatologia para abordar adequadamente o paciente no perioperatório, favorecendo seu melhor prognóstico.

ANESTESISA; DOENÇAS

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Described by Krause in 1865 ¹, coronary artery fistula communicating with cardiac cavities, pulmonary artery, or coronary sinus is very rare. It represents 0.2% to 0.4% of congenital cardiopathies and 0.1% and 0.2% of the adult population undergoing coronary angiography ². The objective of this report is to present the anesthetic management for surgical closure of a coronary fistula in an elective procedure, considering its particularities. CASE REPORT: This is a 59-year old male patient, whose coronary fistula was diagnosed during clinical investigation of progressive thoracic pain and long-standing dyspnea. The patient underwent surgical correction of coronary artery fistula under general anesthesia without extracorporeal circulation (ECC). The patient evolved without intercurrences, being discharged from the hospital with clinical improvement 7 days after surgery. CONCLUSIONS: Coronary artery fistula is rare, but the anesthesiologist may be faced with this type of patient in distinct situations. Understanding its pathophysiology is important for better perioperative management of the patient, therefore improving the prognosis.

Coronary Circulation; Coronary Artery Disease; Anesthesia; Fistula

INFORMACIONES CLÍNICAS

^ITítulo de Experto en Dolor SBED; Título de Experto en Acupuntura SMBA; Anestesiólogo del Biocor Hospital

^IICirujano Cardiovascular SBCCV y Biocor Hospital

^IIIME3 CETt Fundação Hospitalar del Estado de Minas Gerais (FHEMIG)

^IVCirujano Cardiovascular Biocor Hospital

^VMáster por la UFMG; Anestesiólogo del Biocor Hospital

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Descrita en 1865 por Krause ¹, la fístula de arteria coronaria comunicándose con las cavidades cardíacas, arteria pulmonar o el seno coronario, es una patología muy rara. Representa entre el 0,2% al 0,4 % de las cardiopatías congénitas y del 0,1% al 0,2% de la población adulta sometida a angiografías coronarias ². El objetivo de este relato es presentar la anestesia para la cirugía de cierre de la fístula coronaria en el procedimiento electivo, considerando sus particularidades.

RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino con 59 años, cuya fístula coronaria fue diagnosticada durante la investigación clínica de dolor torácico progresivo y disnea desde hacía ya mucho tiempo. El paciente fue sometido a una corrección quirúrgica de fístula de arteria coronaria bajo la anestesia general sin la utilización de la circulación extracorpórea (CEC). Evolucionó sin intercurrencias, y obtuvo el alta con una mejoría clínica siete días después del postoperatorio.

CONCLUSIONES: La fístula coronaria es una patología rara, pero el anestesiólogo puede toparse con ese tipo de paciente en situaciones distintas. Es importante que comprendamos su fisiopatología para abordar adecuadamente el paciente en el perioperatorio, favoreciendo su mejor pronóstico.

Descriptores: ANESTESISA, General; ENFERMIDADES, Cardíaca.

INTRODUCCIÓN

Descrita en 1865 por Krause ¹, la fístula coronaria es una anomalía congénita o adquirida, caracterizada por una comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca, la arteria pulmonar o el seno coronario ². Representan 0,2% a 0,4% ³ de las cardiopatías congénitas y poseen una relación hombre-mujer de 1,9:1 ⁴.

Las fístulas con shunt mayores están relacionadas con los síntomas y en general, deben ser tratadas quirúrgicamente o por embolización hemodinámica con balón desechable. La esternotomía y la ligadura a corazón abierto con o sin la ayuda de la circulación extracorpórea (CEC), son la opción más común en los trayectos fistulosos más complejos ^4,5. En la mayoría de los casos, se diagnostica a partir del reconocimiento de un soplo continuo en un examen clínico de rutina ⁶o en la propedéutica de insuficiencia cardíaca congestiva, o incluso en la precordialgia. Con el advenimiento de la ecodopplercardiografía, el diagnóstico puede ser realizado de forma no invasiva ⁷, utilizando los procedimientos invasivos ahí sí, para la confirmación y el tratamiento de la enfermedad.

RELATO DE CASO

Paciente del sexo masculino, 59 años, hipertenso, ex fumador, ex alcohólico, admitido en nuestro servicio con un historial de disnea y dolor torácico progresivo hacía ya ocho años, y con un empeoramiento importante en los últimos 12 meses;

Estaba bajo tratamiento del losartan, monocordil y sinvastatina para el control de la hipertensión arterial;

Realizó la cintilografía miocárdica que arrojó una hipoperfusión en la región ínferoseptal del ventrículo izquierdo.

Al ecocardiograma, presentó un atrio izquierdo de 38 mm, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de un 69%, con una función sistólica global y biventricular preservadas y la relajación diastólica anormal en reposo. Mostraba alteraciones degenerativas discretas de la válvula aórtica, mitral y tricúspide, con una leve dilatación en la raíz de la aorta;

Al cateterismo, tenía el ventrículo izquierdo con una pequeña área de discinesia apical, compatible con la lesión vorticelar e hipocinesia leve del miocardio restante, insuficiencia mitral en un grado leve y coronarias exentas de lesiones significativas. También se observó una microfístula a partir de la pequeña rama septal de la arteria coronaria descendente anterior para la cámara izquierda y una fístula de alto débito de la arteria coronaria derecha para el ventrículo derecho;

Los demás exámenes de laboratorio estaban dentro de los límites de la normalidad.

Se sabe que una de las manifestaciones típicas de la cardiopatía chagásica crónica es la lesión apical, también denominada lesión vorticelar. Ese hallazgo está presente en un 86,9% de los casos, caracterizado por un grado variado de afilamiento de las fibras miocárdicas y una eventual protrusión de la punta del ventrículo izquierdo. Esa lesión también puede estar asociada a una cardiopatía isquémica por robo de flujo coronario, por ejemplo ^8,9.

Optamos entonces por llevar al paciente al centro de operaciones (CO), para la realización de la cirugía abierta para la ligadura de la fístula de alto débito y la corrección del aneurisma del vórtex del ventrículo izquierdo. El procedimiento fue realizado de forma electiva bajo anestesia general balanceada, y sin la utilización del circuito de circulación extracorpórea.

El paciente llegó al centro de operaciones tranquilo y hemodinámicamente estable, después de recibir bromazepam 3 mg por la vía oral. Después de la instalación de la monitorización con el cardioscopio, oxímetro de pulso y la presión arterial no invasiva, fue realizada la venoclisis con catéter 18 G, continuando con la sedación con 3 mg de midazolam y se puncionó la arteria radial izquierda con un catéter 20 G. Tenía entonces una presión arterial promedio de 70 mmHg, una frecuencia cardíaca de 80 lpm y SpO₂ de un 96%. Fue realizada la inducción anestésica, con dosis fraccionadas de fentanil (hasta llegar a un total de 15 µg.kg^-1), midazolam (hasta llegar a un total de 7 mg) y atracurio (0,5 mg.kg^-1) para el bloqueo neuromuscular y la intubación traqueal. No hubo repercusión hemodinámica durante la inducción anestésica. El monitoreo se completó con el analizador de gases, temperatura esofágica y revisión laboratorial seriada. Se puncionó la vena subclavia derecha con un catéter de largo estadio 16 G sin intercurrencias y se monitorizó la presión venosa central que, inicialmente, estaba en 13 mmHg. Fue mantenida la anestesia inhalatoria con isoflurano variando de 0,5 a 1 CAM, conforme la necesidad del paciente.

Después de la esternotomía y de la exposición del campo operatorio, notamos la coronaria derecha dilatada en toda su extensión (> 4 mm de diámetro). Se hizo una obliteración de la fístula para la evaluación de las gasometrías del atrio derecho y del tronco de la arteria pulmonar, comparando los resultados antes y después de la obliteración de la fístula. Las gasometrías demostraron que la saturación del tronco de la pulmonar estaba por encima de la saturación del atrio derecho en un 5% (saturación de la arteria pulmonar en un 80,4% y saturación del atrio derecho en un 75,4%), revelando el shunt de sangre arterial hacia dentro del ventrículo derecho. Después de la obliteración de la fístula, la sangre del tronco de la pulmonar revelaba una saturación de un 5% por debajo de la saturación del atrio derecho (saturación en la arteria pulmonar, un 71,0%, y saturación en el atrio derecho un 75,8%), que ya se esperaba, en razón del drenaje del seno coronario hacia el atrio derecho próximo al anillo de la tricúspide.

El seguimiento del procedimiento quirúrgico por las gasometrías de las dos cámaras, permite revelar el salto oximétrico, comprobando así la corrección del problema, como ya fue demostrado anteriormente. Verificado el salto oximétrico e identificado el vaso, se hicieron la ligadura doble de la fístula y la corrección del aneurisma vorticelar del ventrículo izquierdo.

La fístula para el ventrículo izquierdo no se ligó por ser de pequeño calibre. El paciente mantuvo una estabilidad hemodinámica sin alteraciones electrocardiográficas.

El procedimiento evolucionó sin intercurrencias y el paciente recibió el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), al segundo día del postoperatorio, y el alta general 7 días después, manteniendo el uso de la misma medicación preoperatoria.

DISCUSIÓN

Las fístulas arteriales coronarias son anormalidades raras de las arterias coronarias, congénitas o adquiridas, en que ocurre la mezcla de la sangre venosa y arterial dentro de una cámara cardíaca, de un gran vaso u otra estructura, no pasando por la circulación capilar miocárdica.

Aproximadamente entre un 10% a un 30% de los pacientes con fístula coronaria tienen anomalías asociadas como, por ejemplo, la persistencia del canal arterial, Tetralogía de Fallot, comunicación interventricular y cardiopatías adquiridas ^10-14.

Esa anomalía es la causa potencial de la muerte súbita en niños y atletas, siendo la mayoría de los relatos de autores pediatras y principalmente, de patólogos. En la revisión de la literatura, el hallazgo de soplo al examen clínico es lo que conduce al diagnóstico y a la cirugía para la corrección de las fístulas coronarias.

La fístula de arteria coronaria es una enfermedad rara cuyo diagnóstico puede ser fácilmente realizado mediante la ecocardiografía ⁶. A pesar de eso, es la principal anomalía congénita de las arterias coronarias que alteran los parámetros hemodinámicos cardíacos.

La etiología de las fístulas coronarias no es muy conclusiva. Se sugiere que son el resultado de la persistencia de espacios intratrabeculares por los cuales el miocardio se abastece en la vida intrauterina y que son reducidos después del nacimiento ¹⁵. Cerca de un 75% de las fístulas coronarias son pequeñas y clínicamente silenciosas. Se dan más a menudo en la arteria coronaria derecha (55%-60%) y en la mayoría de los casos (90%), drenan hacia la pequeña circulación (ventrículo derecho, 45%; atrio derecho, 25%; arteria pulmonar, 15%-20% y seno coronario 7%) ¹⁶.

Las fístulas de pequeño calibre, drenando hacia la arteria pulmonar, son más frecuentes en la arteria coronaria izquierda y en un 4% a 5% de los casos, puede haber una involucración de las dos arterias coronarias. Las adquiridas son secundarias a las complicaciones de algún procedimiento invasivo o traumatismo ¹⁷.

Actualmente, el diagnóstico de las fístulas coronarias puede ser hecho por el uso de técnicas no invasivas, como la angiotomografía coronaria multislice, y en algunos casos, la Resonancia Magnética en 3D que, además de revelar la anatomía de la fístula, demuestra sus relaciones con las estructuras cardíacas importantes ¹⁴. En nuestro medio, la angiografía coronaria todavía es la técnica estándar de oro para el diagnóstico y la evaluación hemodinámica de esas anomalías ^18,19.

Habitualmente, la sintomatología tiene un inicio tardío y aproximadamente un 75% de los pacientes presentan los primeros síntomas después de los 40 años ¹⁶. El cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva con disnea puede aparecer, como también signos y síntomas de isquemia miocárdica ⁶.

La fisiopatología y el cuadro clínico dependen de la magnitud del flujo de sangre a través de la fístula y de su ubicación. La mayoría de los casos descritos en la literatura es para las cámaras derechas, con un grado variable de hiperflujo pulmonar. La manifestación clínica es de insuficiencia cardíaca o disnea a los esfuerzos. La isquemia secundaria a las fístulas puede ser proveniente del robo del flujo coronario, embolia o trombosis, y el síntoma es la precordialgia o los signos de isquemia al electrocardiograma convencional o de esfuerzo. El robo de flujo en pacientes sin enfermedad arterial coronaria ocurre por una mayor reducción de la resistencia arterial coronaria en comparación con la resistencia pulmonar durante el ejercicio físico. El paciente relatado presentaba fístula en las arterias coronarias derecha e izquierda, y se encontraba con precordialgia y disnea de acuerdo con la clínica descrita.

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, aunque puedan ocurrir la disnea, angina, el infarto agudo del miocardio, la hipertensión pulmonar, arritmias, endocarditis bacteriana y muerte súbita. El manejo todavía es controversial, sin embargo los pacientes sintomáticos o con shunts significativos pueden ser tratados con el cierre quirúrgico o percutáneo ⁶.

La indicación quirúrgica depende de la existencia de síntomas clínicos, como la insuficiencia cardíaca y la isquemia miocárdica, o la presencia de shunt significativo ⁴. Las opciones disponibles son el cierre quirúrgico o el percutáneo, siendo ése último, una alternativa segura y eficaz con los equipos ya entrenados para tal procedimiento ^20,21.

La presencia de anomalías cardíacas asociadas, indica la corrección quirúrgica para el abordaje de las demás patologías. El cierre del trayecto fistuloso puede ser realizado a través del abordaje intracavitario por ligadura de la fístula endocárdica, o extracavitario, por la ligadura de la fístula epicárdica, o incluso, por la sutura continua, pudiendo recurrir o no a la utilización de la circulación extracorpórea.

En un artículo de revisión de 27 años de experiencia, Kamiya y col. ²² demostraron que solamente un 20% de los casos fueron operados sin la ayuda de la CEC. La mortalidad en la cirugía de cierre de fístula coronaria aislada es inferior al 1%, sin embargo, puede ocurrir una recidiva o la presencia de una fístula residual que solamente aparece cuando la de mayor calibre se liga ²². El paciente asintomático debe recibir seguimiento clínico. E independientemente de la terapéutica adoptada, es obligatorio el seguimiento de esos pacientes a largo plazo ²³.

El caso relatado en este estudio, presenta un paciente con el compromiso de las dos arterias coronarias, pero la fístula de la coronaria derecha era de alto débito, lo que causó la sintomatología y motivó la corrección quirúrgica, mientras la fístula de la coronaria izquierda era fina y sin repercusión clínica. Se realizó también la corrección de aneurisma vorticelar. El paciente fue operado sin la utilización de la circulación extracorpórea, para intentar reducir la respuesta inflamatoria sistémica y el trauma quirúrgico, principalmente por ser un paciente asmático.

El relato del presente caso tiene una gran importancia porque aborda un tipo de paciente que puede llegar al anestesiólogo para la corrección quirúrgica de la fístula coronaria, para el cierre percutáneo de la fístula en un laboratorio de hemodinámica, y para otras cirugías no cardíacas, electivas o de urgencia, en el caso de derivación a control clínico.

Son pacientes de riesgo para la descompensación cardiovascular, para isquemia coronaria, además de hiperflujo pulmonar, lo que favorece el desarrollo de la hipertensión pulmonar. Es de extrema importancia que se logre la estabilidad hemodinámica, la normovolemia y el control del plan anestésico, para evitar la hiperactividad simpática. Las alteraciones del segmento ST, el infarto del miocardio, la disección de fístula, los espasmos coronarios, las alteraciones del ritmo cardíaco y las embolizaciones en el intraoperatorio, son eventos descritos en el curso de las cirugías abiertas o percutáneas, y el anestesiólogo debe estar listo para enfrentarlos.

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