Anestesia para correção cirúrgica de fístula de artéria coronária sem circulação extracorpórea: relato de caso

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Descrita em 1865 por Krause ¹, a fístula de artéria coronária comunicando-se com cavidades cardíacas, artéria pulmonar ou seio coronário é muito rara. Representa 0,2% a 0,4 % das cardiopatias congênitas e 0,1% a 0,2% da população adulta submetida a angiografias coronarianas ². O objetivo deste relato é apresentar anestesia para cirurgia de fechamento de fístula coronária em procedimento eletivo, considerando suas particularidades. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino com 59 anos, cuja fístula coronária foi diagnosticada durante investigação clínica de dor torácica progressiva e dispneia de longa data. O paciente foi submetido a uma correção cirúrgica de fístula de artéria coronária sob anestesia geral sem a utilização de circulação extracorpórea (CEC).O paciente evoluiu sem intercorrências, tendo alta hospitalar com melhora clínica em sete dias de pós-operatório. CONCLUSÕES: A fístula coronária é afecção rara, mas o anestesiologista pode deparar com esse tipo de paciente em situações distintas. É importante compreender sua fisiopatologia para abordar adequadamente o paciente no perioperatório, favorecendo seu melhor prognóstico.

ANESTESISA; DOENÇAS

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Descrita en 1865 por Krause ¹, la fístula de arteria coronaria comunicándose con las cavidades cardíacas, arteria pulmonar o el seno coronario, es una patología muy rara. Representa entre el 0,2% al 0,4 % de las cardiopatías congénitas y del 0,1% al 0,2% de la población adulta sometida a angiografías coronarias ². El objetivo de este relato es presentar la anestesia para la cirugía de cierre de la fístula coronaria en el procedimiento electivo, considerando sus particularidades. RELATO DE CASO: Paciente del sexo masculino con 59 años, cuya fístula coronaria fue diagnosticada durante la investigación clínica de dolor torácico progresivo y disnea desde hacía ya mucho tiempo. El paciente fue sometido a una corrección quirúrgica de fístula de arteria coronaria bajo la anestesia general sin la utilización de la circulación extracorpórea (CEC). Evolucionó sin intercurrencias, y obtuvo el alta con una mejoría clínica siete días después del postoperatorio. CONCLUSIONES: La fístula coronaria es una patología rara, pero el anestesiólogo puede toparse con ese tipo de paciente en situaciones distintas. Es importante que comprendamos su fisiopatología para abordar adecuadamente el paciente en el perioperatorio, favoreciendo su mejor pronóstico.

ANESTESISA; ENFERMIDADES

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Described by Krause in 1865 ¹, coronary artery fistula communicating with cardiac cavities, pulmonary artery, or coronary sinus is very rare. It represents 0.2% to 0.4% of congenital cardiopathies and 0.1% and 0.2% of the adult population undergoing coronary angiography ². The objective of this report is to present the anesthetic management for surgical closure of a coronary fistula in an elective procedure, considering its particularities. CASE REPORT: This is a 59-year old male patient, whose coronary fistula was diagnosed during clinical investigation of progressive thoracic pain and long-standing dyspnea. The patient underwent surgical correction of coronary artery fistula under general anesthesia without extracorporeal circulation (ECC). The patient evolved without intercurrences, being discharged from the hospital with clinical improvement 7 days after surgery. CONCLUSIONS: Coronary artery fistula is rare, but the anesthesiologist may be faced with this type of patient in distinct situations. Understanding its pathophysiology is important for better perioperative management of the patient, therefore improving the prognosis.

Coronary Circulation; Coronary Artery Disease; Anesthesia; Fistula

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Anestesia para correção cirúrgica de fístula de artéria coronária sem circulação extracorpórea: relato de caso

Raquel Reis Soares, TSA^I; Leonardo Ferber Drumond^II; Leonardo Alves Araújo^III; Matheus Ferber Drumond^IV; Michelle Nacur Lorentz, TSA^V

^ITítulo de Especialista em Dor da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED); Título de Especialista em Acupuntura da Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura (SMBA); Anestesiologista do Biocor Hospital

^IICirurgião Cardiovascular, Sociedade brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e Biocor Hospital

^IIIME3, CET Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)

^IVCirurgião Cardiovascular Biocor Hospital

^VMestre pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Anestesiologista do Biocor Hospital

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Descrita em 1865 por Krause ¹, a fístula de artéria coronária comunicando-se com cavidades cardíacas, artéria pulmonar ou seio coronário é muito rara. Representa 0,2% a 0,4 % das cardiopatias congênitas e 0,1% a 0,2% da população adulta submetida a angiografias coronarianas ². O objetivo deste relato é apresentar anestesia para cirurgia de fechamento de fístula coronária em procedimento eletivo, considerando suas particularidades.

RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino com 59 anos, cuja fístula coronária foi diagnosticada durante investigação clínica de dor torácica progressiva e dispneia de longa data. O paciente foi submetido a uma correção cirúrgica de fístula de artéria coronária sob anestesia geral sem a utilização de circulação extracorpórea (CEC).O paciente evoluiu sem intercorrências, tendo alta hospitalar com melhora clínica em sete dias de pós-operatório.

CONCLUSÕES: A fístula coronária é afecção rara, mas o anestesiologista pode deparar com esse tipo de paciente em situações distintas. É importante compreender sua fisiopatologia para abordar adequadamente o paciente no perioperatório, favorecendo seu melhor prognóstico.

Unitermos: ANESTESISA, Geral; DOENÇAS, Cardíaca.

INTRODUÇÃO

Descrita em 1865 por Krause ¹, a fístula coronariana é uma anomalia congênita ou adquirida, caracterizada por comunicação anormal entre uma artéria coronária e uma câmara cardíaca, a artéria pulmonar ou o seio coronário ². Representam 0,2% a 0,4% ³ das cardiopatias congênitas e têm uma relação homem-mulher de 1,9:1 ⁴.

As fístulas com shunt maiores estão relacionadas a sintomas e, em geral, devem ser tratadas cirurgicamente ou por embolização hemodinâmica com balão destacável. A esternotomia e a ligadura a céu aberto com ou sem auxílio de circulação extracorpórea (CEC) representam a opção mais comum em trajetos fistulosos mais complexos ^4,5. Na maioria das vezes, é diagnosticada a partir do encontro de um sopro contínuo em exame clínico de rotina ⁶ ou na propedêutica de insuficiência cardíaca congestiva ou ainda precordialgia. Com o advento da ecodopplercardiografia, o diagnóstico pode ser realizado de forma não invasiva ⁷, utilizando-se os procedimentos invasivos para confirmação e tratamento da doença .

RELATO DE CASO

• Paciente de sexo masculino, 59 anos, hipertenso, extabagista, ex-etilista, admitido em nosso serviço com história de dispneia e dor torácica progressiva há oito anos e com piora importante nos últimos 12 meses;

• Encontrava-se em uso de losartan, monocordil e sinvastatina para controle de hipertensão arterial;

• Realizou cintilografia miocárdica que revelou hipoperfusão em região ínferosseptal do ventrículo esquerdo.

• Ao ecocardiograma, apresentou átrio esquerdo de 38 mm e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 69%, com função sistólica global e biventricular preservadas e relaxamento diastólico anormal em repouso. Mostrava alterações degenerativas discretas de válvula aórtica, mitral e tricúspide, com leve dilatação em raiz de aorta;

• Ao cateterismo, apresentava ventrículo esquerdo com pequena área de discinesia apical, compatível com lesão vorticelar e hipocinesia leve do miocárdio restante, insuficiência mitral em grau leve e coronárias isentas de lesões significativas. Mostrou também microfístula a partir do pequeno ramo septal da artéria coronária descendente anterior para câmara esquerda e fístula de alto débito da artéria coronária direita para o ventrículo direito;

• Demais exames laboratoriais estavam dentro dos limites de normalidade.

É sabido que uma das manifestações típicas da cardiopatia chagásica crônica é a lesão apical, também denominada lesão vorticilar. Esse achado está presente em até 86,9% dos casos, caracterizado por um grau variado de afilamento das fibras miocárdicas e eventual protrusão da ponta do ventrículo esquerdo. Essa lesão também pode estar associada a uma cardiopatia isquêmica por roubo de fluxo coronário, por exemplo ^8,9.

Optou-se por levar o paciente ao bloco cirúrgico (BC) para a realização de cirurgia aberta para ligadura da fístula de alto débito e correção do aneurisma do vórtex do ventrículo esquerdo. O procedimento foi realizado de forma eletiva sob anestesia geral balanceada, sem a utilização do circuito de circulação extracorpórea.

Foi admitido no bloco cirúrgico tranquilo e hemodinamicamente estável, após receber bromazepam 3 mg pela via oral. Após instalação da monitoração com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva, foi realizada venóclise com cateter 18 G, prosseguindo-se a sedação com 3 mg de midazolam e, então, puncionada a artéria radial esquerda com cateter 20 G. Apresentava pressão arterial média de 70 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm e SpO₂ de 96%. Foi realizada indução anestésica com doses fracionadas de fentanil (até um total de 15 µg.kg^-1), midazolam (até um total de 7 mg) e atracúrio (0,5 mg.kg^-1) para bloqueio neuromuscular e intubação traqueal. Não houve repercussão hemodinâmica durante a indução anestésica. A monitoração foi completada com analisador de gases, temperatura esofágica e revisão laboratorial seriada. Puncionou-se a veia subclávia direita com cateter de longa permanência 16 G sem intercorrências e foi monitorada a pressão venosa central, que, inicialmente, apresentava-se em 13 mmHg. Foi mantida anestesia inalatória com isoflurano variando de 0,5 a 1 CAM, conforme a necessidade do paciente.

Após esternotomia e exposição do campo operatório, notou-se coronária direita dilatada em toda a sua extensão (> 4 mm de diâmetro). Foi feito clampeamento da fístula para a avaliação das gasometrias de átrio direito e tronco da artéria pulmonar, comparando-se os resultados antes e após o clampeamento da fístula. As gasometrias antes realizadas demonstravam que a saturação do tronco da pulmonar se encontrava acima da saturação do átrio direito em 5% (saturação da artéria pulmonar em 80,4% e saturação de átrio direito em 75,4%), revelando o shunt de sangue arterial para dentro do ventrículo direito. Após o clampeamento da fístula, o sangue do tronco da pulmonar revelava saturação 5% abaixo da saturação do átrio direito (saturação em artéria pulmonar 71,0%, e saturação em átrio direito 75,8%), o que é esperado, devido à drenagem do seio coronário para o átrio direito, próximo ao anel da tricúspide.

O acompanhamento do procedimento cirúrgico pelas gasometrias das duas câmaras permite revelar o salto oximétrico, comprovando-se a correção do problema, como antes demonstrado. Verificado o salto oximétrico e identificado o vaso, realizaram-se ligadura dupla da fístula e correção do aneurisma vorticilar do ventrículo esquerdo.

A fístula para o ventrículo esquerdo não foi ligada, por ser de pequeno calibre. O paciente manteve estabilidade hemodinâmica, sem alterações eletrocardiográficas.

O procedimento evoluiu sem intercorrências e o paciente recebeu alta do centro de tratamento intensivo (CTI) no segundo dia pós-operatório e alta hospitalar sete dias após, mantendo o uso da mesma medicação pré-operatória.

DISCUSSÃO

As fístulas arteriais coronarianas são anormalidades raras das artérias coronárias, congênitas ou adquiridas, em que ocorre a mistura do sangue venoso e arterial dentro de uma câmara cardíaca, grande vaso ou outra estrutura, não passando, assim, pela circulação capilar miocárdica.

Aproximadamente 10% a 30% dos pacientes com fístula coronária apresentam anomalias associadas, como por exemplo, persistência de canal arterial, Tetralogia de Fallot, comunicação interventricular e cardiopatias adquiridas ^10-14.

Essa anomalia é causa potencial de morte súbita em crianças e atletas, sendo a maioria dos relatos de autores pediatras e, principalmente, de patologistas. Na revisão da literatura, o achado de sopro ao exame clínico é o que leva ao diagnóstico e à cirurgia para a correção das fístulas coronarianas.

A fístula de artéria coronária é uma doença rara cujo diagnóstico pode ser facilmente realizado mediante ecocardiografia ⁶. Apesar disso, é a principal anomalia congênita das artérias coronárias que alteram os parâmetros hemodinâmicos cardíacos.

A etiologia das fístulas coronárias é incerta. Sugere-se que resultam da persistência de espaços intratrabeculares pelos quais o miocárdio é suprido na vida intrauterina e que são reduzidos após o nascimento ¹⁵. Cerca de 75% das fístulas coronarianas são pequenas e clinicamente silenciosas. Ocorrem com mais frequência na artéria coronária direita (55%-60%) e, na maioria das vezes (90%), drenam para a pequena circulação (ventrículo direito 45%; átrio direito 25%; artéria pulmonar 15%-20% e seio coronariano 7%) ¹⁶.

As fístulas de pequeno calibre, drenando para a artéria pulmonar, são mais frequentes na artéria coronária esquerda e, em 4% a 5% dos casos, pode haver envolvimento das duas artérias coronárias. As adquiridas são secundárias a complicações de algum procedimento invasivo ou traumatismo ¹⁷.

Atualmente, o diagnóstico das fístulas coronárias pode ser feito pelo uso de técnicas não invasivas, como a angiotomografia coronária multislice e, em alguns casos, a Ressonância Magnética em 3D, que além de revelar a anatomia da fístula demonstra suas relações com estruturas cardíacas importantes ¹⁴. Em nosso meio, a angiografia coronária ainda é a técnica gold standard para o diagnóstico e a avaliação hemodinâmica dessas anomalias ^18,19.

Habitualmente, a sintomatologia é de início tardio e aproximadamente 75% dos pacientes apresentam os primeiros sintomas acima de 40 anos ¹⁶. O quadro de insuficiência cardíaca congestiva com dispneia pode aparecer, bem como sinais e sintomas de isquemia miocárdica ⁶.

A fisiopatologia e o quadro clínico dependem da magnitude do fluxo de sangue através da fístula e de sua localização. A maioria dos casos descritos na literatura é para as câmaras direitas, com grau variável de hiperfluxo pulmonar. A manifestação clínica é de insuficiência cardíaca ou dispneia aos esforços. A isquemia secundária às fístulas pode decorrer de roubo de fluxo coronário, embolia ou trombose e o sintoma é a precordialgia ou os sinais de isquemia ao eletrocardiograma convencional ou de esforço. Roubo de fluxo em pacientes sem doença arterial coronária ocorre por maior diminuição da resistência arterial coronária em comparação à resistência pulmonar durante o exercício físico. O paciente relatado apresentava fístula nas artérias coronárias direita e esquerda e encontrava-se com precordialgia e dispneia em consonância com a clínica descrita.

A maioria dos pacientes é assintomática, embora dispneia, angina, infarto agudo do miocárdio, hipertensão pulmonar, arritmias, endocardite bacteriana e morte súbita possam ocorrer. O manejo ainda é controverso, porém pacientes sintomáticos ou com shunts significativos podem ser tratados com fechamento cirúrgico ou percutâneo ⁶.

A indicação cirúrgica depende da existência de sintomas clínicos, como insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica, ou a presença de shunt significativo ⁴. As opções disponíveis são o fechamento cirúrgico ou o percutâneo, constituindo este último uma alternativa segura e eficaz com equipes treinadas ^20,21.

A presença de anomalias cardíacas associadas indica a correção cirúrgica para abordagem das demais patologias. O fechamento do trajeto fistuloso pode ser realizado pela abordagem intracavitária por ligadura da fístula endocárdica, ou extracavitária por ligadura da fístula epicárdica, ou ainda por sutura contínua, podendo-se recorrer ou não à utilização de circulação extracorpórea.

Em um artigo de revisão de 27 anos de experiência, Kamiya e col. ²³ demonstraram que apenas 20% dos casos foram operados sem o auxílio da CEC. A mortalidade na cirurgia de fechamento de fístula coronária isolada é inferior a 1%, porém pode ocorrer recidiva ou presença de fístula residual que só aparece quando a de maior calibre é ligada ²². O paciente assintomático deve ser conduzido com acompanhamento clínico. E, independentemente da terapêutica adotada, é obrigatório o seguimento desses pacientes no longo prazo ²³.

O caso relatado neste estudo apresenta um paciente com envolvimento das duas artérias coronárias, porém a fístula da coronária direita era de alto débito, o que causou a sintomatologia e motivou a correção cirúrgica, enquanto a fístula da coronária esquerda era fina e sem repercussão clínica. Foi realizada também a correção de aneurisma vorticilar. O paciente foi operado sem a utilização de circulação extracorpórea, no intuito de se reduzirem a resposta inflamatória sistêmica e o trauma cirúrgico, principalmente por ser um paciente asmático.

O relato do presente caso reveste-se de importância porque aborda um tipo de paciente que pode chegar ao anestesiologista para correção cirúrgica da fístula coronariana, para fechamento percutâneo da fístula em laboratório de hemodinâmica e para outras cirurgias não cardíacas, eletivas ou de urgência, no caso de submissão a controle clínico.

São pacientes de risco para descompensação cardiovascular, para isquemia coronariana, além de hiperfluxo pulmonar, o que favorece o desenvolvimento de hipertensão pulmonar. É de extrema importância haver estabilidade hemodinâmica, normovolemia e controle do plano anestésico, para evitar hiperatividade simpática. Alterações do segmento ST, infarto do miocárdio, dissecção de fístula, espasmos coronarianos, alterações do ritmo cardíaco e embolizações no intraoperatório são eventos descritos no curso de cirurgias abertas ou percutâneas, e o anestesiologista deve estar pronto para tratá-los.

Submetido em 7 de outubro de 2010.

Aprovado para publicação em 14 de março 2011.

Recebido pelo Biocor Hospital, Nova Lima, MG, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  07 Out 2010
• Aceito
  14 Mar 2011