Controle da dor por bloqueio peridural e incidência de disritmias cardíacas no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos torácicos e abdominais altos: estudo comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Upper abdomen and thorax surgeries cause intense pain. Some of postoperative pain main complications are cardiocirculatory complications. The objective of this study was to test the hypothesis that postoperative analgesia with employment of local anesthetics plus spinal opioids may reduce the incidence of cardiovascular complications in postoperative period of patients in these conditions, comparing with classical methods of postoperative analgesia, opioids and NSAIDs, administered upon patient's demand. METHOD: Eighty adult patients, ASA I and II, without ECG alterations, were allocated into two groups of 40: Group A, patients under general anesthesia with propofol, cisatracurium and isoflurane, associated with epidural anesthesia with catheter and control of postoperative analgesia with bupivacaine and epidural morphine; and Group B, patients under general anesthesia with the same drugs and doses of A, plus postoperative analgesia carried out with NSAIDs and intravenous morphine at the end of surgery and in regular intervals. In both groups Holter was applied for 24 hours. Pain evaluation was carried out through visual analog scale. RESULTS: In pain evaluation, an evident predominance of 0 score (p < 0.001) was observed in Group A and there was also reduction of blood pressure levels in postoperative period in a more accentuated way. Ventricular and supraventricular dysrhythmias were five times more frequent in Group B (p = 0.00001), in which a tendency to a higher frequency of ventricular extrasystoles in age > 50 years (22.2% versus 0.0%. p = 0.26) was also detected. No significative difference of heart rate among groups (p > 0.05) was observed. CONCLUSIONS: The best quality of analgesia in postoperative period, carried out in Group A, reduced the incidence of cardiovascular complications

Anesthesia; Pain; Analgesia; Arrhythmias

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las operaciones en el abdomen superior y el tórax provocan un intenso dolor. Entre las principales complicaciones del dolor postoperatorio están las complicaciones cardiocirculatorias. El objetivo de este trabajo, fue comprobar la hipótesis de que la analgesia postoperatoria con el uso de los anestésicos locales y de los opioides espinales, puede reducir la aparición de complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio de los pacientes que están en esas condiciones, comparando los métodos clásicos de analgesia postoperatoria, opioides y AINES, administrados según la demanda del paciente. MÉTODO: Ochenta pacientes adultos ASA I, II, sin alteraciones de ECG, fueron divididos en dos grupos de 40 cada uno: Grupo A, bajo anestesia general con propofol, cisatracurio e isoflurano, asociado a la anestesia epidural, con catéter y control de la analgesia postoperatoria con bupivacaína y morfina epidural; y Grupo B, bajo anestesia general con los mismos fármacos y dosis que el Grupo A, y con analgesia postoperatoria realizada con AINES y morfina ev al final de la operación, y en intervalos regulares. En ambos grupos se aplicó Holter por 24 horas. La evaluación del dolor fue realizada por la escala analógica visual. RESULTADOS: En la evaluación del dolor, se observó en el Grupo A un evidente predominio de la puntuación 0 (p < 0,001) y también hubo una reducción de los niveles de presión arterial en el postoperatorio de una forma más acentuada. Las arritmias ventriculares y supraventriculares fueron cinco veces más frecuentes en el Grupo B (p = 0,00001), donde también se detectó una tendencia para una mayor frecuencia de extrasístoles ventriculares en la edad > 50 años (22,2% versus 0,0%. P = 0,26). No se observó diferencia significativa de la frecuencia cardíaca entre los grupos (p > 0,05). CONCLUSIONES: La mejor calidad de la analgesia en el postoperatorio, realizada en el Grupo A, redujo la aparición de complicaciones cardiovasculares

ANALGESIA; COMPLICACIONES; DOLOR; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

ARTIGO CÍENTÍFICO

Controle da dor por bloqueio peridural e incidência de disritmias cardíacas no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos torácicos e abdominais altos: estudo comparativo

Rohnelt Machado de Oliveira^I; Sérgio Bernardo Tenório^II; Pedro Paulo Tanaka^III; Dalton Precoma^IV

^IProfessor Assistente, Anestesiologia UFPR

^IIProfessor Adjunto de Anestesiologia da UFPR; Chefe do Serviço de Anestesiologia e Responsável pelo CET do Hospital de Clínicas da UFPR

^IIIClinical Associate Professor Stanford University School of Medicine; Anestesiologista

^IVProfessor de Cardiologia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR); Cardiologista do Hospital Nossa Senhora das Graças

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Operações no abdome superior e tórax provocam intensa dor. Entre as principais complicações da dor pós-operatória estão as complicações cardiocirculatórias. O objetivo deste trabalho foi testar a hipótese de que a analgesia pós-operatória com o emprego de anestésicos locais mais opioides espinhais pode reduzir a incidência de complicações cardiovasculares no pós-operatório de pacientes nessas condições, comparando-se a métodos clássicos de analgesia pós-operatória, opioides e AINES, administrados segundo demanda do paciente.

MÉTODO: Oitenta pacientes adultos ASA I e II, sem alterações ECG, alocados em dois grupos de 40: Grupo A, sob anestesia geral com propofol, cisatracúrio e isoflurano, associado à anestesia peridural, com cateter e controle da analgesia pós-operatória com bupivacaína e morfina peridural; e Grupo B, sob anestesia geral com as mesmas drogas e doses que o Grupo A, mais analgesia pós-operatória realizada com AINES e morfina endovenosa no final da operação e em intervalos regulares. Em ambos foi aplicado Holter por 24 horas. A avaliação da dor foi realizada pela escala analógica visual.

RESULTADOS: Na avaliação da dor observou-se no Grupo A evidente predomínio do escore 0 (p < 0,001) e também houve redução dos níveis de pressão arterial no pós-operatório de forma mais acentuada. As disritmias ventriculares e supraventriculares foram cinco vezes mais frequentes no Grupo B (p = 0,00001), em que também detectou-se tendência a maior frequência de extrassístoles ventriculares em idade > 50 anos (22,2% versus 0,0%. p = 0,26). Não se observou diferença significativa da frequência cardíaca entre os grupos (p > 0,05).

CONCLUSÕES: A melhor qualidade da analgesia no pós-operatório, realizada nos pacientes do Grupo A, reduziu a incidência de complicações cardiovasculares.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatório; COMPLICAÇÕES, Disritmia; DOR, pós-operatória; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, peridural.

INTRODUÇÃO

Operações de grande porte realizadas no abdome superior e tórax provocam intensa dor que, se não for tratada adequadamente, pode causar profundas alterações fisiológicas ^1,2 e hormonais ³ no organismo. Entre as principais complicações da dor pós-operatória não tratada estão as complicações cardiocirculatórias como a taquicardia, a hipertensão arterial, o aumento do débito cardíaco, o aumento do trabalho cardíaco e as disritmias ⁴, aumentando o risco de isquemia ou infarto miocárdio no período pós-operatório ^5-7.

Desde a descoberta de um sistema inibidor da dor no organismo, modulado principalmente na medula espinhal por neurotransmissores como endorfinas, serotonina e outras, abriram-se perspectivas para o uso, no espaço peridural ou subaracnóideo, de substâncias ^8-10 que mimetizam a ação destes neurotransmissores inibidores, melhorando o controle da dor pós-operatória. As disritmias atriais ou ventriculares são comumente observadas no período pós-operatório (PO) de operações de grande porte e se constituem em importante fonte de morbidade ^11,12. A dor é reconhecidamente um fator importante de estresse pós-operatório e pode estar associada ao aumento da frequência de disritmias.

Considerando-se a hipótese de que a dor pós-operatória é causa de disritmias nas pós-intervenções em abdome superior e tórax, este estudo foi elaborado para testar a hipótese de que a analgesia pós-operatória, com o emprego de anestésicos locais associados aos opioides espinhais, pode reduzir a incidência de disritmias cardíacas e alterações no segmento ST avaliadas pela utilização do Holter, comparando-se com os métodos clássicos de analgesia pós-operatória: opioides e AINES administrados endovenosamente segundo demanda do paciente.

MÉTODO

Após o consentimento informado dos pacientes e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Nossa Senhora das Graças, foram estudados 80 pacientes de ambos os sexos, submetidos a operações de grande porte no tórax e abdome, com faixa etária acima de 21 anos, estado físico ASA I a ASA II, sem alterações eletrocardiográficas.

Foram critérios de exclusão: distúrbios de coagulação e/ou pacientes que receberam heparina ou heparina de baixo peso molecular via subcutânea ou endovenosa por um período inferior a 12 horas antes da operação; alterações anatômicas na coluna que impediram a realização da anestesia peridural; impossibilidade de introdução do cateter peridural; septicemia; operação de emergência; alteração mental; uso crônico de opioides; e alergia aos medicamentos utilizados.

Os pacientes foram aleatoriamente alocados, de forma alternada, a partir de um sorteio inicial, em dois grupos de 40. O Grupo A foi submetido à anestesia peridural e geral e o Grupo B somente anestesia geral.

Os pacientes receberam medicação pré-anestésica com midazolan na dose de 15 mg VO na noite anterior à operação e uma hora antes do procedimento, incluindo um tempo de 8 horas de jejum. Todos os pacientes foram monitorados com cardioscopia contínua nas derivações DIII e V5 e análise do segmento ST, oximetria de pulso e capnografia, e pressão arterial não invasiva.

A anestesia geral realizada em ambos os grupos consistiu em: indução com propofol (2,0 mg.kg^-1), alfentanil (25 a 150 µg.kg^-1) e cisatracurio (0,2 a 0,3 mg.kg^-1); manutenção com isoflurano e mistura de gases (oxigênio/óxido nitroso a 50%); e doses adicionais de opioides.

Nos pacientes do Grupo A foi aplicada anestesia peridural. Estes pacientes foram submetidos à punção peridural entre T5-L3 e colocação de cateter, com injeção de 15 mL bupivacaína 0,25% associado à morfina (2 mg). Doses entre 5 e 8 mL foram administradas nos pacientes com dor pós-operatória de fraca intensidade, de acordo com a escala analógica visual (EAV). Nos pacientes com dor de intensidade moderada, se associava ao anestésico local ¼ da dose inicial de morfina. Cetoprofeno (100 mg) e Dipirona (1.000 mg) foram administrados de 8 em 8 horas, sendo a primeira dose pelo menos 30 minutos antes do final da operação. Nos pacientes do Grupo B, o plano de analgesia incluía cetoprofeno (100 mg), dipirona (1.000 mg) e tramadol (100 mg), administrados de 8 em 8 horas, sendo a primeira dose administrada pelo menos 30 minutos antes do final da operação - associada à infiltração da ferida operatória com bupivacaína 0,5%, em torno de 8 a 10 mL. Todos os pacientes deste grupo que apresentaram dor pós-operatória de moderada para forte intensidade de acordo com a EAV receberam morfina EV. Os parâmetros ventilatórios foram ajustados em ambos os grupos para manter uma ETCO2 entre 30 e 35 mmHg, e ao término da operação procedia-se a extubação traqueal.

Ao término da operação foi instalado um Holter em todos os pacientes estudados. Através do Holter foram avaliados durante as primeiras 24 horas do período pós-operatório: a) número total de complexos QRS; b) disritmias ventriculares, isoladas, em ciclos, pares, taquidisritmias; c) disritmias supraventriculares, isoladas, em ciclos, pares, taquidisritmias; d) frequência cardíaca mínima, média, máxima; e) alteração do segmento ST. A dor foi mensurada nos seguintes momentos: a) logo após a extubação; b) de 60 em 60 minutos nas primeiras 6 horas; c) de 120 em 120 minutos nas 6 horas seguintes; e) de 360 em 360 minutos nas últimas 12 horas. Avaliação da dor feita pelo próprio paciente, de acordo com a EAV, de zero a dez, em que zero corresponde à ausência de dor e dez à dor máxima já sentida pelo paciente.

A diferença entre as variáveis contínuas foi avaliada através dos testes t de Student, enquanto a diferença entre proporções nos dois grupos foi avaliada através da aplicação do teste de Fisher. O modelo de ANOVA para medidas repetidas (Análise da Variância) foi aplicado para avaliar o perfil de medidas contínuas registradas ao longo do período pósoperatório (PAS, PAD e FC). Para todos foram utilizados os testes bicaudais, considerando que as diferenças poderiam estar distribuídas para ambos os lados da curva, com nível de significância mínimo de 5%.

RESULTADO

As características demográficas das populações foram semelhantes em ambos os grupos conforme Tabela I.

Ocorreu uma tendência de maior frequência de extrasístole nos pacientes do Grupo B (12,5% versus 2,5%, p = 0,10). As disritmias ventriculares e supraventriculares foram cerca de cinco vezes mais frequentes neste grupo (p = 0,00001) (Figura 1). Não se observa diferença estatisticamente significativa entre as frequências cardíacas mínima, média e máxima entre os grupos (p > 0,05).

Em relação à EAV para avaliação da dor, observa-se no Grupo A evidente predomínio do escore zero (p < 0,001) (Figura 2). Observa-se também que houve maior utilização de analgesia EV no período pós-operatório no Grupo B (p < 0,001). Porém os pacientes do Grupo A utilizaram proporcionalmente mais analgesia, pois utilizaram a analgesia EP adicionado a analgesia EV.

Houve redução significativa e progressiva dos níveis de PAS no período pós-operatório, de forma semelhante nos dois grupos, sendo mais acentuada, entretanto, no Grupo A. A variação da PAD é semelhante entre os grupos com exceção somente das primeiras horas de pós-operatório. Em relação à FC, observa-se decréscimo progressivo de seus níveis no período pós-operatório em ambos os grupos, sendo mais acentuada nas primeiras horas de pós-operatório no Grupo A.

Ao se comparar os pacientes do Grupo A e B, não se observa diferença estatisticamente significativa entre os tipos de operações realizadas nos dois grupos, nem no tempo médio de operação ou estado físico nas diferentes idades (p > 0,05). As disritmias ventriculares foram registradas em 27 casos (55,0%), e as supraventriculares ocorreram em 19 pacientes (47,50%). Houve uma tendência de maior frequência de extrassístoles nos pacientes do Grupo B (12,5% versus 2,5%, p = 0,10). As disritmias ventriculares e supraventriculares foram cerca de 5 vezes mais frequentes neste grupo (p = 0,00001).

Quando se dividem os grupos de acordo com a faixa etária abaixo de 40 anos, entre 40 e 50 anos e acima de 50 anos, algumas diferenças foram encontradas. Houve uma tendência de maior frequência de extrassístoles nos pacientes do Grupo B com idade superior a 50 anos (22,2% versus 0%, p = 0,26). Quatro pacientes com idade inferior a 40 anos apresentaram disritmias ventriculares, três deles pertencentes ao Grupo A (p = 1,00). Entre os pacientes com idade entre 40 e 50 anos, sete apresentaram disritmias ventriculares, sendo seis pertencentes do Grupo B (p = 0,08). Quinze pacientes do Grupo B, com idade superior a 50 anos, apresentavam disritmias ventriculares (p = 0,0001). Não se observou diferença estatisticamente significativa entre as frequências cardíacas, mínima e média, entre os grupos nas diferentes idades, porém em relação à frequência cardíaca máxima a diferença é estatisticamente significativa nos pacientes com idade superior a 50 anos nos dois grupos (111,87 ± 5,05 bpm no Grupo A versus 128,62 ± 14,24 bpm no Grupo B; p = 0,004).

Em relação à EAV para avaliação da dor, observou-se no Grupo A evidente predomínio do escore zero, especialmente entre os pacientes com idade inferior a 40 anos (p < 0,01). Para as outras duas faixas de idade o predomínio acontece, mas as diferenças estão próximas do limite de significância (grupo com idade entre 40 e 50 anos, p = 0,13; com idade superior a 50 anos, p = 0,15).

Quando os pacientes são divididos de acordo com a idade, não se observa diferença estatisticamente significativa na variação da PAS e PAD, sendo sempre menor no Grupo A, independente da idade. Entretanto, no grupo de pacientes com idade superior a 50 anos, a frequência cardíaca foi menor no Grupo A nas primeiras 6 horas de pós-operatório.

DISCUSSÃO

O presente estudo objetivou comparar dois métodos para o tratamento da dor pós-operatória, sendo que a principal variável avaliada foi a presença de complicações cardiovasculares, como disritmias cardíacas e alterações no segmento ST, analisados por Holter nas primeiras 24 horas. Selecionaram-se para o estudo as operações em abdome superior e tórax, por se tratar de procedimentos com grande estímulo álgico, em que se evidencia, de modo mais fácil, possíveis diferenças entre as duas técnicas de analgesia estudada. A avaliação clínica da dor foi feita pela EAV ^13,14. Este, como os demais métodos de avaliação, tem limitações devido à própria natureza subjetiva da dor. Observou-se significativa diferença na qualidade de analgesia entre os grupos estudados.

Os pacientes que receberam analgesia peridural com anestésico local e opioides (Grupo A) apresentaram, nas primeiras 24 horas do pós-operatório, menos queixa de dor do que os pacientes do Grupo B tratados com analgésicos venosos administrados sob demanda.

Pesquisas demonstraram que os opioides prescritos para serem administrados após queixa de dor pelo paciente raramente são feitos na quantidade necessária para o adequado alívio da dor por receio dos efeitos colaterais, como a depressão respiratória, a drogadição e outras complicações, conforme demonstrado em meta-análise com 18 pesquisas ^15,16. Observa-se no presente estudo que no Grupo B, dos 40 pacientes estudados, 33 receberam apenas uma dose de morfina e sete não receberam dose alguma.

Embora os pacientes do Grupo B tenham apresentado maior escore de dor no pós-operatório, não foram detectadas diferenças nas variáveis hemodinâmicas entre os dois grupos. Uma diferença, no entanto, foi evidente entre os grupos: a incidência de disritmias ventriculares e supraventriculares foi significativamente maior no Grupo B. A observação contínua do ECG por 24 horas mostrou que 55% dos pacientes do Grupo B e 10% do Grupo A apresentaram disritmias ventriculares. As disritmias são complicações comuns no período pós-operatório imediato ^17,18, ainda mais comum após operações sobre o tórax. Um estudo registrou disritmias no pósoperatório de 20% de 185 pacientes submetidos a toracotomias ¹⁹. As disritmias podem estar associadas ao tratamento inadequado da dor ²⁰, e terem como mecanismo fisiopatológico mais importante o excesso de catecolaminas circulantes, produzindo um desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio ao miocárdio ²¹.

Pode-se especular que o melhor controle da dor no período pós-operatório seja o fator principal das diferenças na incidência de disritmias entre os dois grupos deste estudo. Outros autores observaram que em pacientes de alto risco submetidos à analgesia pela via peridural é menor a incidência de complicações cardiovasculares no período pós-operatório quando comparados a pacientes tratados com métodos tradicionais de analgesia²². O uso de anestésicos locais pela via peridural, em nível suficiente para bloquear o sistema nervoso simpático, melhora o suprimento de oxigênio ao miocárdio pela redução da frequência cardíaca, sem alterar o fluxo coronariano ²³. Embora as disritmias sejam, na maioria das vezes, benignas, podem ter grande impacto fisiológico no organismo na dependência de sua duração, da resposta ventricular e da função cardíaca, podendo cursar com aumento do consumo e redução da oferta de oxigênio ao miocárdio, além da possibilidade de parada cardíaca e óbito ²⁴.

Neste estudo não se observou alterações no segmento ST nas primeiras 24 horas de pós-operatório entre os dois grupos. Estudos demonstraram que o estímulo do sistema nervoso autônomo simpático é o maior responsável pela isquemia miocárdica ²⁵. A ocorrência de isquemia do miocárdio é uma complicação possível no paciente com intenso estímulo simpático, no entanto, é mais frequente ainda nos pacientes com alterações prévias no eletrocardiograma ²⁶.

A analgesia pós-operatória obtida com a anestesia peridural foi superior ao Grupo B. Os anestésicos locais são atualmente os mais potentes inibidores da dor, capazes de atenuar a resposta neuroendócrina, melhorar a função diafragmática e a respiratória. A injeção do anestésico local entre T5 e L3, tal como utilizado neste estudo, bloqueia as fibras simpáticas podendo produzir como efeitos colaterais a hipotensão arterial pela vasodilatação em membros inferiores e região esplâncnica e bradicardia se o bloqueio atingir o segmento entre T1 e T4 ^27,28.

No presente estudo observou-se uma redução mais acentuada na pressão arterial do Grupo A, porém sem que as diferenças com o Grupo B atingissem significância estatística, sugerindo que os mecanismos de compensação, especialmente os barorreceptores e as catecolaminas circulantes, foram suficientes para a manutenção da pressão arterial. A duração da analgesia de uma única dose de bupivacaína é, para a maioria dos pacientes submetidos a operações de grande porte, insuficiente para bloquear a dor durante o período de maior estímulo álgico no pós-operatório. A injeção intermitente do anestésico local pelo cateter peridural pode prolongar indefinidamente a duração da analgesia e não exigem equipamentos como bombas infusoras. Sugere-se que o anestésico local deva ser repetido sempre que houver regressão de dois segmentos no bloqueio sensitivo, utilizando-se metade da dose inicial ²⁹.

Neste estudo, o anestésico local foi repetido sempre que o paciente apresentou queixa de dor utilizando-se a bupivacaína 0,125% em volumes entre 5 e 8 mL. Estas concentrações e volumes mostraram-se adequadas para o alívio da dor e não produziram nenhuma alteração hemodinâmica, embora esta seja uma complicação possível porque os neurônios do sistema nervoso simpático são bloqueados mesmo com baixas concentrações de anestésico local ³⁰.

Dois miligramas de morfina foram adicionados ao anestésico local no Grupo A. A morfina foi o agente escolhido pela longa duração de ação devida, principalmente, a elevada hidrossolubilidade. A análise de uma grande série de pacientes que receberam morfina pela via peridural sugere que, atendidas algumas condições como o não emprego de opioides concomitantemente por outra via e a exclusão de paciente em mal estado geral, os riscos de depressão respiratória são pequenos ³¹. A náusea não tem o potencial de letalidade da depressão respiratória, mas causa muito desconforto ao paciente e pode interferir com o resultado cirúrgico pelo risco de deiscência de sutura, depleção do espaço extracelular entre outros. A incidência de náuseas pós-morfina peridural pode chegar a 29% ³². No entanto, a incidência de náusea foi baixa e não diferiu entre os grupos estudados. A associação da morfina com o anestésico local no espaço peridural tem ação sinérgica ³³, permitindo redução na concentração da bupivacaína e da morfina, sem prejuízo dos efeitos obtidos ³⁴. No Grupo A, os pacientes referiram dor, na média, 4,95 horas após o bloqueio peridural, variando de uma a 23 horas. Esta duração de ação, menor que em outros estudos, possivelmente, deve-se às pequenas doses de morfina utilizadas.

A literatura sugere, para uso no espaço peridural, 4 a 6 mg de morfina seguido de infusão contínua de 0,5 a 0,8 mg.h^{-1 35}.

Os dois grupos receberam como analgesia de base o cetoprofeno e a dipirona. Os pacientes do Grupo B receberam, além do cetoprofeno e da dipirona, uma única dose de 100 mg de tramadol. A dose de 100 mg de tramadol, considerada baixa, foi utilizada no presente estudo com a finalidade de reduzir os efeitos colaterais, especialmente as náuseas e vômitos ³⁶.

CONCLUSÃO

A melhor qualidade da analgesia no período pós-operatório no Grupo A reduziu a incidência de disritmias. A técnica de analgesia utilizada não interferiu na ocorrência de fenômenos isquêmicos do miocárdio, pois não foram observadas alterações no segmento ST nos dois grupos estudados.

Submetido em 9 de setembro de 2008.

Aprovado para publicação em 19 de maio de 2011.

Recebido da Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  09 Set 2008
• Aceito
  19 Maio 2011