Anestesia neuroaxial comparada à anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo: revisão sistemática de revisões sistemáticas

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Systematic reviews organize literature data by combining results from published studies in order to resolve conflicts in the area of medical knowledge describing the interventions. The inadequate reporting of systematic reviews can damage the credibility and interfere in the results' quality. The objective of this study was to determine the frequency of good quality systematic reviews comparing neuraxial anesthesia with general anesthesia for procedures on the lower half of the body. METHODS: Systematic review of systematic reviews. Primary variable: The frequency of good quality systematic reviews. The information was analyzed from the following databases: LILACS (January 1982 to December 2010); PubMed (January 1950 to December 2010); The Cochrane Database of Systematic Review and Database of Abstracts of Reviews of Effects (volume 10, 2010); and SciELO (December 2010). The quality of systematic reviews was determined by the Overview Quality Assessment Questionnaire. The sample size calculation showed that it was necessary to analyze eight systematic reviews, taking into account that the frequency of good quality systematic reviews was 5%, an absolute precision of 15%, and a significance level of 5%. RESULTS: Were identified 1,995 articles. The selection process eliminated 1,968 articles. Twenty-seven articles of systematic reviews were read in full, 9 were excluded due to incompatibility with the inclusion criteria, and 8 were duplicate publications. Ten systematic reviews were assessed for their quality. The frequency of good quality systematic reviews was 40% (4/10; 95% CI 9.6 to 70.4%). CONCLUSION: The frequency of good quality systematic reviews was 40%.

Anesthesia; Anesthesia; Anesthesia; Meta-Analysis; Publications

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las revisiones sistemáticas organizan datos de la literatura, combinando los resultados de los estudios publicados con el objetivo de resolver los conflictos en el área del conocimiento médico describiendo las intervenciones. El relato inadecuado de las revisiones sistemáticas, puede perjudicar su credibilidad e interferir en la calidad de sus resultados. El objetivo de este estudio, fue determinar la frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad que comparan la anestesia neuroaxial con la anestesia general para procedimientos en la mitad inferior del cuerpo. MÉTODO: Revisión sistemática de revisiones sistemáticas, con una variable primaria siendo la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad. Las informaciones fueron analizadas a partir de las siguientes bases de datos: LILACS (enero de 1982 a diciembre de 2010), PubMed (enero de 1950 a diciembre de 2010), The Cochrane Database of Systematic Review y Database of Abstracts of Reviews of Effects (volumen 10, 2010) y SciELO (en diciembre de 2010). La calidad de las revisiones sistemáticas quedó determinada por el Overview Quality Assessment Questionnaire. El cálculo del tamaño de la muestra arrojó que era necesario el análisis de 8 revisiones sistemáticas, considerando la frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad que fue de un 5%, la exactitud absoluta de un 15% y el nivel de significancia de un 5%. RESULTADOS: Fue identificado 1.995 artículos. El proceso de selección eliminó 1.968 artículos. Se leyeron 27 artículos de revisiones sistemáticas integralmente, fueron excluidos 9 debido a la incompatibilidad con los criterios de inclusión, y 8 que eran publicaciones duplicadas. Diez revisiones sistemáticas fueron analizadas en cuanto a su calidad. La frecuencia de las revisiones sistemáticas de buena calidad fue de un 40% (4/10; IC 95% 9,6 a 70,4%). CONCLUSIONES: La frecuencia de revisiones sistemáticas de buena calidad fue del 40%.

ANESTESIA; ANESTESIOLOGÍA; ANESTESIOLOGÍA

ARTIGOS DIVERSOS

Anestesia neuroaxial comparada à anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo: revisão sistemática de revisões sistemáticas

Fabiano Timbó Barbosa^I; Aldemar Araújo Castro^II; Cláudio Torres de Miranda^III

^IMestre em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Alagoas; Professor de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestésica, Universidade Federal de Alagoas (UFAL)

^IIMestre, Cirurgia Vascular, Universidade Federal de São Paulo; Professor de Metodologia Científica, Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas

^IIIDoutor, Psiquiatria e Psicologia Médica, Universidade Federal de São Paulo; Professor, Disciplina de Saúde e Sociedade, UFAL

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As revisões sistemáticas organizam dados da literatura, combinando os resultados dos estudos publicados com o objetivo de resolver conflitos na área do conhecimento médico descrevendo as intervenções. O relato inadequado das revisões sistemáticas pode prejudicar sua credibilidade e interferir na qualidade de seus resultados. O objetivo deste estudo foi determinar a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade que comparam a anestesia neuroaxial com a anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo.

MÉTODO: Revisão sistemática de revisões sistemáticas, com variável primária sendo a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade. As informações foram analisadas a partir dos seguintes bancos de dados: LILACS (janeiro de 1982 a dezembro de 2010), PubMed (janeiro de 1950 a dezembro de 2010), Cochrane Database of Systematic Review e Database of Abstracts of Reviews of Effects (volume 10, 2010), e SciELO (em dezembro de 2010). A qualidade das revisões sistemáticas foi determinada pelo Overview Quality Assessment Questionnaire. O cálculo do tamanho da amostra demonstrou ser necessária a análise de 8 revisões sistemáticas, considerando que a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 5%, a precisão absoluta de 15% e o nível de significância de 5%.

RESULTADOS: Foram identificados 1.995 artigos. O processo de seleção eliminou 1.968 artigos. Foram lidos 27 artigos de revisões sistemáticas na íntegra, foram excluídos 9 devido à incompatibilidade com os critérios de inclusão, e 8 eram publicações duplicadas. Dez revisões sistemáticas foram analisadas quanto a sua qualidade. A frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 40% (4/10; IC 95% 9,6 a 70,4%).

CONCLUSÃO: A frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 40%.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; ANESTESIOLOGIA, Publicação, Organização.

INTRODUÇÃO

As revisões sistemáticas organizam os dados existentes na literatura e combinam os resultados de ensaios clínicos individuais com a finalidade de resolver conflitos no conhecimento médico por meio de intervenções como abordagens diagnósticas, terapêuticas ou profiláticas ¹. Vários tipos de vieses foram identificados nesta pesquisa, tais como seleção, publicação e grupos tendenciosos ².

A revisão sistemática de revisões sistemáticas é uma pesquisa que analisa suas potenciais fontes de viés para melhorar a qualidade desse tipo de publicação ³. Essa pesquisa é designada principalmente para resumir os dados de várias revisões com foco nos efeitos de intervenções clínicas em potencial sobre uma condição de saúde ¹. O objetivo principal é analisar a qualidade das revisões sistemáticas para informar aos leitores como as falhas podem influenciar os resultados ¹. Esta pesquisa foi realizada para responder à seguinte pergunta: qual é a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade que comparam anestesia neuroaxial com anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo?

O objetivo desta revisão foi determinar a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade que compararam anestesia neuroaxial com anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo.

MÉTODOS

Esta revisão sistemática foi realizada utilizando métodos estabelecidos pelo Cochrane Collaboration ¹. O protocolo desta revisão sistemática está disponível em http://tinyurl.com/timbo01.

O critério de inclusão foi: revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados que compararam anestesia neuroaxial e anestesia geral para cirurgias na metade inferior do corpo. Por sua vez, os critérios de exclusão foram revisões narrativas, relatos de caso com revisão da literatura anexa, avaliações econômicas, diretrizes e revisões sistemáticas de estudos observacionais.

A busca foi realizada no Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) e no Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), na The Cochrane Library (Issue 10, 2010). Também foram realizadas buscas eletrônicas no PUBMED (de janeiro de 1950 a dezembro de 2010), LILACS (de janeiro de 1982 a dezembro de 2010) e SCIELO (última busca em dezembro de 2010). A estratégia de busca usada no PUBMED foi: "anesthesia, general" [MeSH Terms] OU "anesthes* [Text word] E "systematic" [sb]. Foram usados os termos "randomized controlled trials" para LILACS, "systematic review" para SCIELO e "anesthesia" para The Cochrane Database.

Dois revisores, Barbosa FT e Castro AA, avaliaram independentemente os títulos, resumos ou ambos os resultados obtidos a partir dos bancos de dados. As discrepâncias foram resolvidas em consenso. Não houve restrição de idioma, mas todas as revisões sistemáticas incluídas nesta pesquisa foram publicadas em inglês. As revisões sistemáticas identificadas de acordo com o critério de inclusão foram lidas na íntegra para extração de dados.

O Overview Quality Assessment Questionnaire (OQAQ) foi usado para avaliar a qualidade das revisões sistemáticas ^4,5. Este índice tem 10 perguntas, sendo as 9 primeiras com o objetivo de analisar a estratégia de busca, estratégias de seleção, avaliação da qualidade, agregação e resultados ⁴. Essas perguntas foram respondidas com 'sim', 'não' ou 'parcialmente/indeterminadoo'. A última pergunta com foco na qualidade científica geral da revisão sistemática é composta por uma escala de 7 pontos: 1 e 2 para falhas extensas, 2 a 4 para grandes falhas, 2 a 6 para pequenas falhas e 6 e 7 para falhas mínimas ^4,6. Apenas um revisor analisou a qualidade.

Conforme constataram Kelly e col. ⁶: "Os resultados apresentados foram julgados e, para facilitar a interpretação das pontuações do OQAQ, eles foram agrupados para eliminar a sobreposição das pontuações da seguinte maneira: um e dois indicam falhas extensas, três e quatro indicam grandes falhas, cinco e seis indicam falhas pequenas e sete indica falhas mínimas". As pontuações 6 e 7 foram consideradas como revisão sistemática de boa qualidade.

O resultado primário foi a frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade, e os secundários foram a frequência das perguntas do OQAQ respondidas e a frequência dos itens do PRISMA STATEMENT relatados ⁷. Os dados complementares foram o número de estudos clínicos utilizados, o número de bancos de dados usados e o número de revisores.

Análise estatística

O cálculo do tamanho da amostra indicou que oito revisões sistemáticas eram necessárias, considerando uma frequência de 5% para revisões sistemáticas de boa qualidade, nível de significância de 5% e uma precisão absoluta de 15%. Foi utilizada a frequência simples para todos os resultados, exceto para o número de estudos clínicos utilizados e o número de revisores que relataram a mediana e a amplitude total dos dados. Intervalo de confiança de 95% foi usado para o resultado principal; a concordância entre os autores foi analisada usando a statística Kappa. O resultado principal foi comparado com dados usados para calcular o tamanho da amostra usando o teste qui-quadrado.

RESULTADOS

A busca pelas publicações identificou 1.995 artigos de potencial relevância. O processo de seleção do estudo eliminou 1.968 artigos revisando somente os resumos e títulos. Apenas 27 revisões sistemáticas foram lidas na íntegra, mas nove foram excluídas porque não eram compatíveis com o critério de inclusão, e oito foram publicadas em mais de uma revista ou citadas mais de uma vez em bancos de dados. Esse processo nos deixou com 10 revisões sistemáticas para a análise qualitativa ^8-17.

A estatística Kappa para a triagem das revisões sistemáticas foi de 0,82. Esta pesquisa foi iniciada em janeiro de 2010 e terminada em janeiro de 2011. A última execução da estratégia de busca foi em dezembro de 2010. A frequência de revisões sistemáticas de boa qualidade foi de 40% (4/10, IC 95% 9,6% a 70,4%). O resultado foi estatisticamente diferente dos dados utilizados nas hipóteses (p < 0,0001).

A Tabela I mostra a frequência das perguntas do OQAQ que foram respondidas. A qualidade científica geral após avaliação e julgamento foi: 0% (0/10) para as pontuações um, dois e três; 50% (5/10) para a pontuação quatro; 10% (1/10) para as pontuações cinco e seis; 30% (3/10) para a pontuação sete.

A frequência dos itens do PRISMA STATEMENT que foram relatados foi de 100% para justificativa, fontes de informação e resumo da evidência. A Tabela II mostra a frequência dos outros itens. A mediana para os números de estudos clínicos foi 17 (4-24). A frequência para cada um dos bancos de dados foi: 100% (10/10) PUBMED; 80% (8/10) EMBASE; 70% (7/10) CENTRAL; 20% (2/10) CINAHL e 10% (1/10) LILACS, ISI Web of Science, MD Consult, BIOSIS, Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group specialized register, and Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register. A mediana dos revisores foi de 3,5 (um a cinco).

DISCUSSÃO

Foram encontradas 10 revisões sistemáticas com potencial para responder à pergunta desta pesquisa. Quatro revisões sistemáticas foram consideradas de boa qualidade, o que não se pode afirmar para outras 6 revisões, uma vez que não havia informações suficientes; faltam dados e seus resultados não podem ser considerados passíveis de reprodução na prática clínica. Apenas 50% das revisões combinaram os resultados adequadamente porque poucos autores informaram se uma análise de sensibilidade foi realizada depois de combinar os resultados.

Ao analisar os métodos para executar esta pesquisa, podese dizer que existiram dúvidas quando respondida a pergunta seis na escala do OQAQ. Alguns autores não revelaram uma forma clara para analisar a validade do estudo randômico e controlado incluído em sua revisão sistemática. Em contato com Oxman e col. ⁴ por e-mail para esclarecer tais dúvidas sobre a pergunta seis, foram respondidas algumas instruções sobre essa análise.

Três limitações se apresentaram: a primeira diz respeito ao PRISMA STATEMENT ter alguns tópicos com itens compostos por múltiplos componentes e a recomendação é que todos eles sejam relatados. Por exemplo, "Fornecer uma interpretação geral dos resultados no contexto de outras evidências e fornecer implicações para futuras pesquisas". Em casos como este, se apenas um componente do item foi relatado de forma adequada, o item foi considerado como relatado corretamente e marcado como presente na revisão sistemática, o que pode ter superestimado os resultados.

Outra limitação decorre do fato de apenas um revisor ter realizado a pontuação (OQAQ). Algum viés pode ter ocorrido no resultado final. A terceira abrange nós não termos entrado em contato com o autor da revisão para esclarecer os pontos negativos porque essa abordagem geralmente não é usada pelos leitores.

Após análise do OQAQ, são feitas algumas considerações. Todas as revisões sistemáticas declararam os métodos de pesquisa para busca de estudos e 90% dessas revisões sistemáticas usaram mais do que o MEDLINE para identificar estudos relevantes. Essa abordagem é correta para identificar estudos relevantes e é recomendada para melhorar a qualidade ¹⁸.

Cinquenta por cento das revisões sistemáticas relataram a forma de avaliar a validade do estudo controlado e randomizado. A qualidade dos estudos incluídos na revisão sistemática deve ser avaliada, porque a inclusão de estudos de baixa qualidade está mais propensa a produzir valores positivos e influenciar os resultados da revisão sistemática ¹⁹. Achados com resultados combinados adequadamente foram observados em 50% das revisões sistemáticas analisadas. Os revisores precisam relatar a análise de sensibilidade, o modo como avaliaram a heterogeneidade e o número de revisores que avaliaram a qualidade da revisão para deixar claro que seu trabalho foi executado de forma correta ¹.

Ao analisar a frequência dos itens do PRISMA STATEMENT que foram relatados, observou-se que apenas a justificativa, as fontes de informação e o resumo da evidência foram relatados em 100% das revisões sistemáticas (Tabela II). Para os outros itens, os revisores não descreveram os métodos utilizados com detalhes suficientes para permitir uma análise adequada. Portanto, não foi possível avaliar a qualidade da revisão. Os revisores devem prestar mais atenção em suas revisões para melhorar a qualidade de seus trabalhos ¹⁹.

Diante desses resultados, uma sugestão para futuras pesquisas pode ser feita. Os autores de revisões sistemáticas devem relatar a abordagem usada em seu trabalho para analisar os estudos e descrever em detalhes o que foi feito e como eles realizaram o trabalho. Essa atitude oferece ao leitor uma boa visão da qualidade presente em uma revisão sistemática, além de dar mais credibilidade aos resultados apresentados.

A implicação para a prática clínica é que os anestesiologistas precisam prestar atenção aos métodos utilizados para conduzir uma revisão sistemática antes de tomar decisões sobre suas próprias práticas, no momento da escolha da melhor técnica anestésica para procedimentos cirúrgicos na metade inferior do corpo. Ler apenas uma revisão sistemática e tomar decisões sobre qual técnica anestésica deve ser usada pode ser enganoso, visto que aproximadamente 60% das revisões sistemáticas nessa área do conhecimento são consideradas de pouca qualidade. O anestesista precisa ter a capacidade de fazer uma análise crítica desse tipo de publicação para avaliar as vantagens, desvantagens e limitações e, então, identificar os resultados que podem ser reproduzidos na prática clínica para selecionar o melhor tipo de anestesia no momento da escolha.

CONCLUSÃO

Concluímos que a frequência das revisões sistemáticas de boa qualidade que compararam anestesia neuroaxial com anestesia geral para procedimentos na metade inferior do corpo foi de 40%.

Submetido em 04 de maio de 2011

Aprovado para publicação em 19 de junho de 2011

Recebido da Universidade Federal de Alagoas, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  04 Maio 2011
• Aceito
  19 Jun 2011