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Revista Brasileira de Anestesiologia

versión impresa ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.2 Campinas marzo./abr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000200012 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

 

A importância do ecocardiograma transesofágico na captação do coração para transplante cardíaco

 

 

Marcello Fonseca Salgado FilhoI; Arthur SicilianoII; Alexandre SicilianoIII; Andrey José de OliveiraIV; Júlia SalgadoV; Izabela PalitotVI

IMestre em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora; Anestesiologista Cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia, Ministério da Saúde (INC/MS); Professor de Anestesiologia UNIPAC-JF
IIMBA em Gestão Hospitalar; Chefe do Departamento de Anestesia Cardiovascular do INC/MS
IIIDoutor em Cirurgia Cardiovascular; Chefe do Departamento de Cirurgia Cardiovascular do INC/MS
IVEspecialista em Cirurgia Cardiovascular; Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica do INC/MS
VAcadêmica de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
VIGraduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); Mestre em Saúde pela UFJF; Professora de Enfermagem na Faculdade Estácio de Sá

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização do ecocardiograma transesofágico na captação para o transplante cardíaco pode orientar a avaliação do coração, pois, se for captado um coração marginal, pode-se colocar em risco o sucesso do transplante cardíaco.
RELATO DO CASO: Homem, 30 anos, sofreu um acidente automobilístico que lhe causou um TCE grave, evoluindo para morte cerebral. O paciente encontrava-se entubado, ventilando com auxílio de um respirador, 0,6 de fração inspirada de oxigênio, VC 500 mL, FR 14 irpm, PEEP de 3 mmHg, 99% de saturação periférica de O2 e gasometria normal. Estava também hipovolêmico, com débito urinário de 9.300 mL.dia-1, sódio de 157 meq.L-1, hematócrito de 27% e PAI 90x60 mmHg mantida por infusão de noradrenalina a 0,5 mcg.kg.min-1. Foi otimizado clinicamente e avaliado pelo ecocardiograma transesofágico (ETE), que mostrava cavidades cardíacas de tamanho normal, fração de ejeção de 66%, válvulas cardíacas anatômicas e sem alterações funcionais e forâmen oval íntegro. Imediatamente após a confirmação da viabilidade cardíaca e estabilização clínica, o paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico e iniciou-se a captação. O período de isquemia teve a duração de duas horas e o coração foi transplantado com sucesso.
CONCLUSÕES: Na maioria dos serviços de transplante cardíaco, a avaliação do coração é realizada de forma subjetiva pelo cirurgião, que muitas vezes não tem o suporte do anestesiologista para otimizar clinicamente o doador. No Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), o anestesiologista faz parte da equipe de captação para poder realizar o ETE intraoperatório, avaliando de forma objetiva o coração captado. Desta forma, proporcionam-se maiores chances de sucesso do transplante cardíaco com um menor custo para o sistema público de saúde brasileiro.

Unitermos: CIRURGIA, Transplante; DOENÇAS, Cardíaca; EXAMES DIAGNÓSTICOS, Ecocardiografia, transesofagiana.


 

 

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS

O transplante cardíaco é uma maneira eficaz de tratamento para o paciente que está em fase final de insuficiência cardíaca, porém o número de doadores é muito menor do que o número de pacientes que estão na fila do transplante1. Aproximadamente 10% a 20% dos pacientes que estão esperando um coração para ser transplantado morrem na fila do transplante no Reino Unido2. No Brasil, apesar da carência de estudos epidemiológicos sobre o assunto, o DATASUS3 estima que há cerca de 6,5 milhões de pacientes portadores de insuficiência cardíaca, sendo que 1/3 destes pacientes estão hospitalizados. Dos pacientes hospitalizados, aproximadamente 6.000 estão internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Quando se avalia um coração doador para um possível transplante, a melhor maneira de avaliá-lo ainda se mantém controversa1. Na tentativa de otimizar o coração doador, é feita a monitoração hemodinâmica invasiva (punção arterial, punção venosa central com passagem de cateter de artéria pulmonar), além da análise visual subjetiva do cirurgião1. Porém, a não captação do coração pode se dar apenas com a história clínica que levou à morte cerebral do paciente1. O ecocardiograma transtorácico é utilizado como ferramenta de avaliação do coração doador desde 19884 e, com o passar dos anos, vem ganhado cada vez mais popularidade, pois é um exame não invasivo, portátil e de rápida avaliação da função cardíaca, além de diagnosticar a presença de patologias cardíacas associadas, como forame oval patente ou doenças valvulares3.

Contudo, o uso do ecocardiograma transesofágico (ETE) para avaliar o doador cardíaco carece de mais trabalhos científicos1, pois como ocorre uma tempestade adrenérgica durante a morte cerebral5, e, consequente, sobrecarga cardiovascular, pode ser instaurado um quadro de isquemia miocárdica transitória. A lesão cerebral aumenta o débito urinário, desencadeando alterações volêmicas súbitas com repercussões hemodinâmicas6. Quando essas situações estão associadas à capacitação técnica do operador do ETE, elas podem ser grandes limitadores da técnica7.

Neste relato de caso, propõe-se mostrar a importância do ETE na avaliação do coração doador no transplante cardíaco, pois este é um momento de extrema importância e, se captado um coração marginal3,8, pode-se colocar em risco o sucesso do transplante.

 

RELATOS

Homem de 30 anos, 70 kg, 1,75 m, estado físico ASA VI, sofreu acidente automobilístico que lhe causou um traumatismo crânio encefálico grave. A tomografia computadorizada cerebral mostrava hemorragia intraparenquimatosa à direita com desvio de linha média, compressão dos ventrículos laterais e edema cerebral difuso. O paciente evoluiu com morte cerebral, que foi confirmada pela equipe RIOTRANSPLANTE dentro das normas da Organização Mundial de Saúde (OMS)9.

Durante a avaliação pré-anestésica verificou-se que o paciente estava entubado, ventilando com auxílio de respirador (Servoreg;) cujos parâmetros eram 0,6 de fração inspirada de oxigênio, volume corrente de 500 mL, frequência respiratória de 14 irpm, PEEP de 3 mmHg, saturação periférica de oxigênio de 99% e gasometria arterial dentro dos padrões de normalidade.

O paciente apresentava sinais clínicos de hipovolemia, com a pressão venosa central medindo 1 mmHg, o débito urinário era de 9.300 mL.dia-1, o hematócrito era de 27%, a pressão arterial invasiva estava medindo 90x60 mmHg e a frequência cardíaca era de 118 bpm. Estava fazendo uso de noradrenalina na dose de 0,5 mcg.kg.min-1.

Após o esvaziamento do estômago com uma sonda nasogástrica número 18 e lubrificação da orofaringe com lidocaína geleia a 2%, a sonda do ETE (Vivid I, GE, Finland, Helsink, 2007) foi introduzida no esôfago e iniciou-se o exame fazendo os 20 cortes preconizados pela American Society of Cardiovascular Anesthesia10. A avaliação pelo ETE mostrava cavidades cardíacas de tamanho normal (Figura 1), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo era de 66% pela técnica de Simpson11 (Figura 2) e as válvulas cardíacas eram anatômicas e não apresentavam alterações funcionais (Figura 3). O ventrículo direito encontrava-se hipovolêmico (Figura 4) e o coração apresentava um perfil hipercinético, confirmando o estado de hipovolemia.

 

 

 

 

 

 

 

 

Com a infusão de 1.500 mL de solução de Ringer 3, orientado pelo ETE quanto à função biventricular, a frequência cardíaca diminuiu para 105 bpm, a pressão arterial aumentou para 100x70 mmHg, a pressão venosa central aumentou para 5 mmHg e a dose de noradrenalina diminuiu para 0,3 mcg.kg.min-1. cardíaca teve a duração de duas horas e o coração foi transplantado com sucesso para um paciente que apresentava miocardiopatia chagásica, estado físico ASA IV, classe 4 pela New York Heart Association, e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 12%. O paciente teve alta hospitalar com 25 dias após o transplante.

 

DISCUSSÃO

Embora o primeiro transplante cardíaco tenha sido descrito por Barnard em 1967, somente na década de 1980 é que esta terapêutica cirúrgica ganhou popularidade mundial como técnica alternativa para o tratamento da insuficiência cardíaca terminal, devido aos avanços consistentes no manejo do doador, ao aprimoramento técnico dos cirurgiões, às drogas imunossupressoras e aos antibióticos1.

Com o aumento da expectativa de vida da população mundial, cada vez mais cresce a fila de pacientes à espera de um coração para a realização do transplante cardíaco e, infelizmente, muitos desses pacientes morrem à espera de uma cirurgia2. Frente a esta situação de saúde pública, muitos centros mundiais de transplante cardíaco deixaram de ser tão rigorosos na escolha do doador, baseados em estudos como os de Livi et al.13, Kron et al.14.

Hosenpud et al.15 demonstra que no ano de 2000, 11,5% dos corações transplantados eram de doadores acima de 50 anos.

Durante as duas últimas décadas, as consequências cardiovasculares decorrentes da morte cerebral têm sido pesquisada intensamente em todo o mundo2. Novitzky et al.16, em seu estudo experimental com babuínos, demonstra que após a morte cerebral ocorre uma tempestade catecolaminérgica com posterior depleção desses hormônios: reação de Cushing. Desta forma, ocorre uma disfunção miocárdica direta6 e reação inflamatória sistêmica5, evoluindo para um colapso cardiovascular5,6,16. Mais de 25% dos órgãos não utilizados para a realização de transplante cardíaco decorre de instabilidade circulatória ou de disfunção miocárdica direta12.

Alguns estudos têm demonstrado que 67,5% dos doadores cardíacos apresentaram algum grau de disfunção segmentar das paredes cardíacas e que 36% apresentam disfunção global da função segmentar do ventrículo esquerdo diagnosticado pela ecocardiografia durante a captação cardíaca14,17. Contudo, estes corações com disfunção, uma vez transplantados, apresentaram melhora da função cardíaca imediatamente após o transplante, com contínua melhora até 15 meses pós-transplante14,17.

O SUS, frente à realidade nacional de custos com a saúde pública, orienta a não captação de corações marginais3,18, devido ao alto custo cirúrgico e pós-operatório. Sendo assim, são excluídos os corações de doadores > 50 anos, má formação cardíaca ao ecocardiograma, disfunção ventricular ao ecocardiograma, doença coronariana significativa (para pacientes acima de 45 anos, é obrigatória a realização de cineangiografia), septicemia, com uso de drogas vasoativas em altas doses ou por tempo prolongado (mesmo depois de correção da hipovolemia) ou detectado por sorologia com infecção de HIV, hepatite B e/ou C3,18.

Além da disfunção miocárdica, as alterações metabólicas, como o diabetes insipidus, são uma das alterações fisiológicas encontradas na morte cerebral e caracterizam-se por poliúria, osmolaridade urinária baixa, osmolaridade plasmática alta e hipernatremia19. Este estado fisiológico associado à diminuição catecolaminérgica e disfunção miocárdica desencadeia graves instabilidades hemodinâmicas, tornando um grande desafio ao anestesiologista a compensação clínica deste paciente.

Neste relato, o paciente apresentava sinais clínicos (débito urinário de 5,5 mL.kg.h-1, pressão venosa central baixa, hipotensão arterial e taquicardia) e laboratoriais (sódio 157 meq.dL-1, osmolaridade plasmática de aproximadamente 314 mosmO.kg-1) de diabetes insipidus, além de estar fazendo uso de noradrenalina em infusão contínua. O exame com o ETE foi importante, pois mostrava boa função miocárdica (FE 60%), sem alterações anatômicas e/ou funcionais das válvulas cardíacas, além de ter orientado a otimização volêmica com solução cristaloide.

Após a resposta satisfatória do perfil hemodinâmico, com a reposição volêmica, melhora das condições clínicas e diminuição da noradrenalina, é que o paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico para realizar a captação do coração.

 

CONCLUSÃO

Na maioria dos serviços de transplante cardíaco, a avaliação do coração é realizada de forma subjetiva pelo cirurgião, que muitas vezes não tem o suporte do anestesiologista para otimizar clinicamente o doador. No INC/MS, o anestesiologista faz parte da equipe de captação para poder realizar o ETE intraoperatório, avaliando de forma objetiva o coração captado. Desta forma, proporcionam-se maiores chances de sucesso do transplante cardíaco com um menor custo para o sistema público de saúde brasileiro.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Dr. Marcello Fonseca Salgado Filho
Rua Alexandre Visentin, 100 Jardim do Sol
36061630 - Juiz de Fora, MG, Brasil
E-mail: mfonsecasalgado@hotmail.com

Submetido em 29 de julho de 2010.
Aprovado para publicação em 19 de junho de 2011.

 

 

Recebido pelo Instituto Nacional de Cardiologia / Ministério da Saúde.