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Revista Brasileira de Anestesiologia

versión impresa ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.2 Campinas marzo./abr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000200013 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

 

Anestesia para lavagem pulmonar em paciente pediátrico portador de proteinose alveolar pulmonar

 

 

Breno Monteiro Gonçalves, TEAI; Vera Coelho Teixeira, TSAII; Paulo Fernando Souto BittencourtIII

IAnestesiologista do Hospital Felício Rocho
IITítulo de Especialista em Terapia Intensiva; Título de Especialista em Clínica Médica; Anestesiologista do Hospital Felício Rocho
IIIMestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Titulo de Especialista em Endoscopia; Médico Endoscopista; Hospital Felício Rocho; Instituto Alfa do Hospital das Clínicas da UFMG; Hospital Infantil João Paulo II; Hospital de Pronto-Socorro João XXIII

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A proteinose alveolar pulmonar (PAP) é um transtorno raro, descrito inicialmente em 1958. A lavagem pulmonar total (LPT), proposta na década de 1960 ainda é o tratamento de escolha. Diversas técnicas foram descritas para realizar a lavagem pulmonar em pediatria, no entanto, todas apresentam limitações e riscos.
RELATO DO CASO: Paciente de 6 anos e 8 meses, sexo feminino, 25 kg com o diagnóstico de proteinoise alveolar pulmonar submetida a lavagem pulmonar total por fibrobroncoscopia lobar sequencial sob anestesia geral em ventilação espontânea.

Unitermos: ANESTESIA, Inalatória; CIRURGIA, Pediátrica; DOENÇAS RESPIRATÓRIAS; EQUIPAMENTOS, Bronco; VENTILAÇÃO, Espontânea.


 

 

INTRODUÇÃO

A proteinose alveolar pulmonar (PAP) é um transtorno raro, descrito inicialmente em 1958 e caracterizado por preenchimento alveolar com um material acelular lipoproteináceo positivo para o ácido periódico de Schiff1. A prevalência da PAP é de 3,7 casos por milhão de pessoas2. A maioria dos pacientes é composta por homens (relação homem:mulher de 2,65:1) e tabagista (72%)3.

A PAP engloba três classes distintas de doença com um espectro similar de achados histopatológicos: adquirida, congênita e secundária. A PAP adquirida, que é responsável por mais de 90% dos casos, apresenta-se com dispneia progressiva de início gradual associada à tosse e menos comumente febre, dor torácica e hemoptise4.

Proposta na década de 1960 por Ramirez e col.5-6, a lavagem pulmonar total (LPT) ainda é o tratamento de escolha, proporcionando aumento da PaO2 , melhora das provas de função pulmonar (VEF1, CV e capacidade de difusão do monóxido de carbono) e aumento da sobrevida em cinco anos3.

Em pacientes pediátricos, a lavagem pulmonar total com cânula traqueal de duplo lúmen (CDL) não é possível devido ao calibre reduzido das vias aéreas desses pacientes. Diversas técnicas foram descritas para realizar a lavagem pulmonar em pediatria, no entanto, todas apresentam limitações e riscos7-12.

Descrevemos nesse relato a lavagem pulmonar total pediátrica por fibrobroncoscopia lobar sequencial com o paciente sob anestesia geral em ventilação espontânea.

 

RELATO DE CASO

Paciente de 6 anos e 8 meses, sexo feminino, 25 kg, com quadro de dispneia ao esforço e taquidispneia há 2 meses evoluindo com febre, dor torácica e piora da ausculta pulmonar há 3 dias. Encaminhada ao Hospital Felício Rocho para propedêutica devido à piora clínica.

Na admissão, apresentava-se em bom estado geral, corada, hidratada, taquidispneia moderada, murmúrio vesicular diminuído difusamente com crepitações e broncofonia em hemitórax esquerdo. Em uso de oxigênio por cateter nasal (CN) a 2 L.min-1 e Cefuroxima (D1).

Raio-X de tórax com infiltrado interstício-alveolar bilateral difuso e tomografia de tórax com espessamento de septos interlobulares, consolidações e padrão em vidro fosco. A gasometria arterial, em uso de oxigênio por CN a 2 L.min-1, com pH de 7,36, pCO2 de 30 mmHg, pO2 de 82 mmHg, HCO-3 de 16,8 mmol.L-1, hemoglobina de 16,4 g.dL-1, hematócrito de 48%, 7.000 leucócitos.mm3 e 177.000 plaquetas.mm-3. PCR de 48 mg.L-1 e LDH de 527 U.L-1.

A antibioticoterapia foi modificada para Cefotaxima, completando 10 dias de tratamento. A paciente evoluiu sem intercorrências, com melhora da taquidispneia e normalização da ausculta pulmonar, no entanto, manteve dependência de oxigenioterapia por cateter nasal.

Realizada nova tomografia de tórax com padrão semelhante ao exame prévio (espessamento de septos interlobulares e padrão em vidro fosco). A broncoscopia com lavado bronco-alveolar (LBA) mostrou laringe, traqueia e brônquios endoscopicamente normais. O anatomopatológico do LBA mostrou presença de grande quantidade de material amorfo corado com PAS, compatível com diagnóstico de proteinose alveolar pulmonar. Pesquisas de fungos, gram, cultura, BAAR, Pneumocystis carinii, e PCR para Micobacterium tuberculosis foram negativa no LBA.

Foi, então, indicada lavagem pulmonar total por fibrobroncoscopia lobar sequencial com a paciente sob anestesia geral e realizada indução inalatória com sevoflurano, venóclise em membro superior esquerdo com jelco calibre 22G e intubação orotraqueal com cânula com balonete número 3,5 mm. Durante o procedimento, a monitorização foi feita com monitores de eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, capnografia, fração inspirada de oxigênio e analisador de gases. A paciente foi mantida em ventilação espontânea com O2 a 100% e a fração expirada de sevoflurano variando entre 1 e 1,5 CAM. Introduzido fibrobroncoscópio Olympus BF-3C10 com diâmetro de 4,9 mm adjacente a cânula orotraqueal até impactação no brônquio lobar superior esquerdo.

Após a impactação, foi realizada a lavagem do lobo superior esquerdo com solução salina aquecida. Em seguida, o fibrobroncoscópio foi impactado no brônquio inferior esquerdo e o procedimento repetido. Foram utilizados aproximadamente 800 mL de SF 0,9% para a lavagem pulmonar total esquerda com saída de líquido de aspecto leitoso. A paciente manteve estabilidade hemodinâmica durante todo o procedimento sem hipoxemia grave com oximetria de pulso sempre maior que 90%. Foi transferida para o CTI após o procedimento e extubada poucos minutos após a admissão. Manteve oxigenoterapia por CN por menos de 24 horas e recebeu alta para o apartamento no dia seguinte em ar ambiente. O raio-x de tórax realizado no CTI mostrou melhora do infiltrado interstício-alveolar no pulmão esquerdo.

Recebeu alta hospitalar 48 horas após o procedimento. O lavado pulmonar direito foi realizado, sem intercorrências, oito dias após o primeiro procedimento sob a mesma técnica anestésica e utilizou 1.100 mL de SF 0,9%. No entanto, a paciente foi extubada na sala cirúrgica e não necessitou de oxigenoterapia durante a internação no CTI. A criança recebeu alta hospitalar 24 horas após o lavado com remissão completa dos sintomas associados à proteinose alveolar pulmonar para continuidade do tratamento na cidade de origem.

 

DISCUSSÃO

A lavagem pulmonar total ainda é o tratamento de escolha para a PAP, sendo um procedimento seguro que apresenta benefícios duradouros com mais de 70% dos pacientes livres de recorrência por sete anos13-18.

Atualmente, em pacientes adultos, a técnica de LPT com cânula de duplo lúmen e isolamento pulmonar está bem estabelecida3,4,13-19. No entanto, os pacientes pediátricos apresentam um desafio técnico para a LPT devido à inexistência de CDL compatíveis com o calibre da via aérea destes pacientes20-23. Por sua vez, na literatura médica foram descritas algumas alternativas para a realização do LPT em pacientes pediátricos7-12.

A utilização da circulação extracorpórea total e parcial para oxigenação sanguínea durante o lavado foi relatada com sucesso apesar de agregar custo, complexidade e morbidade ao procedimento7, 21, 24.

A intubação seletiva dos brônquios principais, assim como a introdução de um fibrobroncoscópio por dentro de uma cânula traqueal, também foi descrita para a realização do LPT em pacientes pediátricos9,22,23. No entanto, as duas técnicas possuem como maior limitação o calibre das vias aéreas em relação ao diâmetro do broncoscópio e da cânula traqueal, além do risco de trauma e estenose.

Moazam e cols.9 descreveram a realização de um LPT com sucesso em um lactente de 15 semanas e 2 kg utilizando o balonete de um cateter de Swan-Ganz para isolamento e lavagem pulmonar, enquanto o outro pulmão era ventilado através de um broncoscópio.

A ventilação líquida também foi utilizada, mas sem êxito em pacientes pediátricos que não toleraram o procedimento de LPT12.

No presente relato, optamos pela lavagem pulmonar total por fibrobroncoscopia lobar sequencial com a paciente sob anestesia geral em ventilação espontânea. O fibrobroncoscópio foi introduzido adjacente a uma cânula traqueal com balonete e funcionava como um obturador lobar, o que permitiu a lavagem isolada de cada lobo pulmonar minimizando as repercussões sobre a relação ventilação/perfusão inerentes ao procedimento e permitindo adequada troca gasosa no restante do parênquima pulmonar.

A paciente foi mantido em ventilação espontânea, pois a introdução do broncoscópio adjacente à cânula orotraqueal em vigência de ventilação com pressão positiva causava grande vazamento, limitando o uso da ventilação mecânica controlada.

 

CONCLUSÃO

A técnica relatada demonstrou-se muito segura e simplificada em relação às outras descritas na literatura, sem aumento significativo de custo em relação a uma broncoscopia diagnóstica. Proporcionou ainda boa estabilidade hemodinâmica e respiratória durante todo o procedimento, sendo considerada segura e eficaz para a população pediátrica.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Dr. Breno Monteiro Gonçalves
Rua Lauro Ferreira, 101, Bloco 2, APT 801 Buritis
30575080 - Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: breno83@hotmail.com

Submetido em 26 de abril de 2011.
Aprovado para publicação em 19 de junho 2011.

 

 

Recebido do Hospital Felício Rocho, Brasil.