Reversión del bloqueo muscular profundo con sugamadex posteriormente al fallo de entubación traqueal en secuencia rápida: relato de caso

Barbosa, Fabiano Timbó; Cunha, Rafael Martins da

doi:10.1590/S0034-70942012000200015

Resúmenes

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS: El sugamadex es un agente reversor superselectivo del bloqueo neuromuscular utilizado para la reversión de rocuronio y vecuronio. Este relato describe un caso clínico en que el sugamadex fue utilizado en una paciente anciana inmediatamente después del uso del rocuronio. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 88 años, 34 kg, con fractura del fémur, que fue sometida a la anestesia general después del intento de la raquianestesia. Se optó por la inducción anestésica con el propofol 1,5 mg.kg-1, rocuronio 1,2 mg.kg-1, fentanil 100 mcg y lidocaina 2 mg.kg-1. No hubo éxito en las maniobras para la entubación traqueal ni en el posicionamiento de la máscara laríngea. Se optó por el uso de sugamadex en una dosis de 16 mg.kg-1 con retorno de la función respiratoria. CONCLUSIONES: La dosis recomendada por la literatura para el sugamadex en pacientes con bloqueo profundo, 16 mg.kg-1, fue utilizada en esta paciente con una reversión rápida y eficaz del bloqueo neuromuscular, permitiendo que la paciente fuese sometida a otro procedimiento para garantizar el paso por las vías aéreas sin el compromiso clínico de su estado general.

BLOQUEADOR MUSCULAR; COMPLICACIONES

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O sugammadex é um agente reversor superseletivo do bloqueio neuromuscular utilizado para a reversão de rocurônio e vecurônio. Este relato descreve um caso clínico em que o sugammadex foi utilizado em paciente idosa imediatamente após uso de rocurônio. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 88 anos, 34 kg, com fratura de fêmur foi submetida à anestesia geral após tentativa falha de raquianestesia. Optou-se por indução anestésica com propofol 1,5 mg.kg-1, rocurônio 1,2 mg.kg-1, fentanil 100 mcg e lidocaína 2 mg.kg-1. Não houve sucesso nas manobras para intubação traqueal nem no posicionamento da máscara laríngea. Optou-se pelo uso de sugammadex na dose de 16 mg.kg-1 com retorno da função respiratória. CONCLUSÕES: A dose recomendada pela literatura para o sugammadex em pacientes com bloqueio profundo, 16 mg.kg-1, foi utilizada nesta paciente com reversão rápida e eficaz do bloqueio neuromuscular permitindo que a paciente fosse submetida a outro procedimento para garantir a perviedade das vias aéreas sem comprometimento clínico de seu estado geral.

BLOQUEADOR MUSCULAR; COMPLICAÇÕES

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sugammadex is a reversal agent that acts as a selective antagonist of neuromuscular blockade induced by rocuronium and vecuronium. This is a case report of an elderly female patient who had sugammadex just after rocuronium induction. CASE REPORT: An 88-year-old female patient, 34 kg, presented a femoral fracture and had to undergo general anesthesia after spinal anesthesia failure. Induction was performed with propofol 1.5 mg.kg-1, rocuronium 1.2 mg.kg-1, fentanyl 100 mcg, and lidocaine 2 mg.kg-1. There was no success in either tracheal intubation or laryngeal mask positioning maneuvers. The use of sugammadex at a dose of 16 mg.kg-1 was required and respiratory function returned to normal. CONCLUSION: Literature recommends sugammadex at a dose of 16 mg.kg-1 for patients with profound blockade. It was used in our patient with rapid and effective reversal of neuromuscular blockade allowing the patient to undergo another procedure to ensure the airway patency without clinical impairment of her general condition.

Intraoperative Complications; Intubation; Cyclodextrin

INFORMACIONES CLÍNICAS

^IMáster en Ciencias; Profesor de la Universidad Federal de Alagoas

^IIExperto en Enfermedad para la enseñanza superior, Anestesiólogo del Hospital Unimed, Maceió

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVAS Y OBJETIVOS: El sugamadex es un agente reversor superselectivo del bloqueo neuromuscular utilizado para la reversión de rocuronio y vecuronio. Este relato describe un caso clínico en que el sugamadex fue utilizado en una paciente anciana inmediatamente después del uso del rocuronio.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 88 años, 34 kg, con fractura del fémur, que fue sometida a la anestesia general después del intento de la raquianestesia. Se optó por la inducción anestésica con el propofol 1,5 mg.kg^-1, rocuronio 1,2 mg.kg^-1, fentanil 100 mcg y lidocaina 2 mg.kg^-1. No hubo éxito en las maniobras para la entubación traqueal ni en el posicionamiento de la máscara laríngea. Se optó por el uso de sugamadex en una dosis de 16 mg.kg^-1con retorno de la función respiratoria.

CONCLUSIONES: La dosis recomendada por la literatura para el sugamadex en pacientes con bloqueo profundo, 16 mg.kg^-1, fue utilizada en esta paciente con una reversión rápida y eficaz del bloqueo neuromuscular, permitiendo que la paciente fuese sometida a otro procedimiento para garantizar el paso por las vías aéreas sin el compromiso clínico de su estado general.

Descriptores: BLOQUEADOR MUSCULAR, Rocuronio; COMPLICACIONES, Intubación Traqueal.

INTRODUCCIÓN

El sugamadex es químicamente una gama-ciclodextrina modificada que actúa como antagonista selectivo de bloqueo neuromuscular con rocuronio y vecuronio ¹. El rocuronio ha sido una alternativa ponderable para lograr una inducción en secuencia rápida, sin algunos eventos presentes en el paciente cuando se utiliza la succinilcolina, como hiperpotasemia, rigidez del masetero, relato de surgimiento de hipertermia maligna (en algunos casos después de su uso) etc. El fármaco ha venido siendo utilizado para buscar la reversión de varias dosis de rocuronio (0,6; 1,0; e 1,2 mg.kg^-1) ².

El objetivo de este relato fue describir un caso de utilización de sugamadex como reversor de bloqueo de relajación muscular inmediatamente después del uso del rocuronio en una paciente anciana con el fracaso de las maniobras de entubación traqueal.

RELATO DE CASO

RBQC, 88 años y 9 meses, peso 34 kg, sexo femenino, con fractura de cuello del fémur ocho horas antes del procedimiento, ASA II, longilínea, con un pasado de anquilosis de vértebras lumbares sin comorbidades. Al llegar al quirófano, fue monitorizada con electrocardioscopia, monitor de la junción neuromuscular, oximetría, índice bispectral y presión no invasiva. Después de la monitorización, la paciente fue sentada para la raquianestesia, procedimiento que no fue exitoso debido al acentuado grado de escoliosis y de la imposibilidad de identificación del espacio subaracnoideo.

Se optó entonces por la anestesia general con la inducción realizada con propofol 1,5 mg.kg^-1, rocuronio 1,2 mg. kg^-1, fentanil 100 mcg y lidocaina 2 mg.kg^-1. La entubación traqueal se intentó tres veces sin éxito; la máscara laríngea no se adaptó a la paciente debido a la profusión dentaria y no se logró ventilar con la máscara facial. En ese momento, se optó por el sugamadex en una dosis de 540 mg (16 mg.kg^-1) con reversión rápida de la actividad respiratoria.

La paciente no presentó alteraciones cardiovasculares durante y después del procedimiento de entubación traqueal y de reversión del rocuronio. El monitor de bloqueo neuromuscular fue instalado después de la reversión y el TOF monitorizado arrojó un valor de 0,95. Optamos entonces por la vía aérea quirúrgica bajo anestesia local para el seguimiento de la operación. La paciente recibió alta después de tres días del ingreso sin secuelas.

DISCUSIÓN

Los antagonistas de la acetilcolinesterasa no permiten una reversión rápida del bloqueo neuromuscular profundo, y el sugamadex tiene un potencial para ese tipo de reversión, donde se da el retorno de la actividad muscular en un tiempo menor que dos minutos en la comparación con la neostigmina ³. La interacción rocuronio-sugamadex reduce la cantidad de rocuronio libre en el plasma, disminuyendo la afinidad del rocuronio que todavía está conectado al receptor de la acetilcolina y que, a su vez, aumenta la cantidad de ese relajante muscular en el plasma proveniente de las reservas de relajante que estaban conectados al receptor, y también posibilita la conexión de moléculas de sugamadex libres en el plasma con el rocuronio que perdió su conexión con el receptor nicotínico, y que, finalmente, retorna al plasma ⁴. El promedio del aclaramiento (clearance) plasmático en el hombre de 70 kg es de 120 mL.min^-1, el volumen de distribución es de 18 L y la vida media de eliminación es de 100 minutos ⁵. El bloqueo neuromuscular profundo debe ser revertido con 4 mg.kg^-1 y el bloqueo moderado con la dosis de 2 mg.kg^{-1 5}.

La dosis de rocuronio de 1,0 mg.kg^-1 se recomienda para la entubación en secuencia rápida bajo condiciones similares a la succinilcolia y en un plazo de 60 segundos ². En el caso que referimos aquí, esa recomendación se secundó. Sin embargo, se diagnosticó un caso de entubación imposible, una vez que no se logró entubar ni ventilar a la paciente. La dosis de sugamadex de 16 mg.kg^-1 inmediatamente después de la utilización del rocuronio, fue recientemente indicada para la reversión del bloqueo muscular profundo y fue efectiva ^5,6. Esa dosis fue utilizada en esta paciente con la reversión clínica efectiva. Pühringer e col. ⁴realizaron un estudio con la dosis de 16 mg.kg^-1 relatando que el tiempo promedio para la reversión del bloqueo fue de 1,9 minutos.

La neostigmine presenta un tiempo para la reversión mayor que el sugamadex, y puede llegar hasta 66,2 minutos, cuando se le compara al sugamadex, por ejemplo, que se extiende apenas por 4,5 minutos ³. La neostigmine también puede fallar en la reversión de los bloqueos neuromusculares profundos y no permitir buenas condiciones para la desentubación de los pacientes ⁸. La neostigmina no fue utilizada en virtud de la inexistencia de evidencias demostrando resultados favorables en esa situación.

El aparecimiento de la recurarización después de la administración de sugamadex, fue relatada en casos cuyas dosis utilizadas fueron menores que 2,0 mg.kg^{-1 9,10}. En virtud del mecanismo de acción ser diferente de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, el fármaco posee un bajo potencial para generar arritmias ⁵. Dosis tan altas como 40 mg.kg^-1 no indujeron a arritmias graves ⁵.

La literatura brasileña todavía no ha hecho investigaciones con el uso del sugamadex en el ambiente de los hospitales de trauma, siendo necesarios nuevos estudios para elucidar la dosis ideal en los pacientes traumatizados multisistémicos.

CONCLUSIONES

La dosis recomendada por la literatura para el sugamadex en los pacientes con bloqueo profundo, 16 mg.kg^-1, fue utilizada en esta paciente con una reversión rápida y eficaz del bloqueo neuromuscular permitiendo que la paciente se sometiese a otro procedimiento para garantizar el paso de las vías aéreas sin el compromiso clínico de su estado general.

REFERENCIAS

1. Bom A, Bradley M, Cameron K et al. - A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyclodextrin-based synthetic host. Angew Chem Int Ed Engl, 2002;41:266-270.
2. Pühringer FK, Kristen P, Rex C - Sugammadex reversal of rocuronium- induced neuromuscular block in Caesarean section patients: a series of seven cases. Br J Anaesth, 2010;105:657-660.
3. Lemmens HJ, El- Orbany MI, Berry J, et al - Reversal of profound vecuronium - induced neuromuscular block under sevoflurane anesthesia: sugammadex versus neostigmine. BMC Anesthesiol, 2010;10:15.
4. Epemolu O, Bom A, Hope F et al. - Reversal of neuromuscular block and simultaneous increase in plasma rocuronium concentration after the intravenous infusion of the novel reversal agent Org 25969. Anesthesiology, 2003;99:632-637.
5. Rex C, Bergner UA, Pühringer FK - Sugammadex: a selective relaxant- binding agent providing rapid reversal. Curr Opin Anaesthesiol, 2010;23:461-465.
6. Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, Warriner et al - Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesiology, 2009;110:1020-1025.
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8. Kopman AF, Zank LM, Ng J et al. - Antagonism of cisatracurium and rocuronium block at a tactile train of four count of two: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg, 2004;98:102-106.
9. Khuenl-Brady KS, Wattwil M, Vanacker BF et al. - Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. Anesth Analg, 2010;110:64-73.
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