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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.3 Campinas May/June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000300003 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Ropivacaína para raquianestesia unilateral: hiperbárica ou hipobárica?

 

 

Mehmet Cantürk; Oya Klci; Dilşen Ornek; Levent Ozdogan; Yasar Pala; Ozlem Sen; Bayazit Dikmen

Médico; Hospital de Pesquisa e de Treinamento Ankara Numune, Ankara, Turquia

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi comparar a unilateralidade do bloqueio subaracnoide obtido com ropivacaína hiperbárica e hipobárica.
MÉTODOS: Estudo prospectivo aleatorizado conduzido em centro cirúrgico ortopédico. No total, 60 pacientes (ASA I-III) programados para cirurgia eletiva de artroplastia total do joelho foram incluídos no estudo. O grupo hipo (n = 30) recebeu 11,25 mg de ropivacaína (7,5 mg.mL-1) + 2 mL de água destilada (a densidade em temperatura ambiente foi 0,997) e o grupo hiper (n = 30) recebeu 11,25 mg de ropivacaína + 2 mL (5 mg.mL-1) de dextrose (a densidade em temperatura ambiente foi 1,015). Os pacientes no grupo hiperbárica foram posicionados com o lado operado para baixo e na posição de Fowler a 15º e os pacientes do grupo hipobárica foram posicionados com o lado operado para cima e na posição de Trendelenburg a 15º. O bloqueio combinado de raquianestesia e anestesia peridural (ACRP) foi realizado na linha mediana do interespaço lombar em L3 e L4. Foram avaliados os parâmetros hemodinâmicos e de bloqueio da coluna vertebral, tempo de regressão, sucesso da raquianestesia unilateral, conforto do paciente, do cirurgião e da cirurgia, tempo até a primeira requisição analgésica e efeitos adversos.
RESULTADOS: O tempo necessário para atingir o nível de dermátomo T10 no lado operado foi menor no grupo hiper (612,00 ± 163,29 segundos) comparado ao grupo hipo (763,63 ± 208,35 segundos) (p < 0,05). O tempo para a regressão de dois segmentos do nível de bloqueio sensorial nos lados operado e não operado foi menor no grupo hipo do que no grupo hiper.
CONCLUSÃO: A ropivacaína tanto hiperbárica quanto hipobárica (11,25 mg) proporcionou anestesia adequada e confiável para artroplastia total do joelho (ATJ), com um alto nível de conforto para o paciente e cirurgião. As soluções anestésicas hipobáricas locais fornecem um alto nível de anestesia unilateral, com rápida recuperação dos bloqueios sensitivo e motor e, portanto, pode ser preferível em regime ambulatorial.

Unitermos: anestesia, combinada; anestésicos, local, ropivacaína; técnicas anestésicas, regional, hiperbárica, hipobárica.


 

 

INTRODUÇÃO

A raquianestesia unilateral é cada vez mais popular para procedimentos cirúrgicos limitados a um lado do corpo, especialmente em cirurgia ortopédica de membros inferiores. Provavelmente, a vantagem mais importante da técnica é a redução da incidência de hipotensão durante a raquianestesia, além de facilitar a recuperação e proporcionar um bom nível de satisfação ao paciente e cirurgião1-4. A unilateralidade da raquianestesia depende de fatores como: baricidade da solução anestésica local, posição do paciente, taxa de injeção do anestésico local no espaço subaracnoideo, propriedades da relação volume-concentração-dose do anestésico local e desenho da agulha raquidiana usada para realizar a raquianestesia1,5-7.

O principal objetivo deste estudo prospectivo e aleatorizado foi avaliar as diferenças na incidência de unilateralidade da anestesia subaracnoidea entre baixas doses de ropivacaína hiperbárica e hipobárica.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo incluiu 60 pacientes (American Society of Anesthesiologists [ASA] estado físico I-III), com idades entre 18 e 60 anos, que receberam um bloqueio anestésico combinado raqui-peridural (ACRP) para cirurgia eletiva de artroplastia total do joelho (ATJ). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.

Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos e superior a 75 anos, grupo de risco ASA > III, transtornos mentais, gravidez ou possibilidade de engravidar, contraindicação para anestesia regional, ter participado de outro estudo clínico nos últimos 30 dias, ter anteriormente participado do presente estudo clínico e história de alergia a anestésicos locais.

O monitoramento-padrão incluiu frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva, frequência respiratória, oximetria de pulso e eletrocardiograma de 3 derivações (Petas K800). Os dados foram registrados em intervalos de cinco minutos Os dados coletados antes do procedimento ACRP foram considerados dados basais.

A escala analógica visual (EAV) de dor foi apresentada aos pacientes que receberam instruções sobre analgesia epidural controlada pelo paciente (ACP). Os pacientes foram pré-hidratados com 500 mL de solução de lactato de Ringer 30 minutos antes da cirurgia. Nenhuma pré-medicação foi administrada a qualquer paciente.

Usando uma lista de números aleatórios, os pacientes foram designados por um enfermeiro anestésico a um dos grupos de tratamento. Os pacientes foram posicionados com o lado da cirurgia para baixo na posição de Fowler a 15º no grupo hiperbárica, e com o lado da cirurgia para cima na posição de Trendelenburg a 15º no grupo hipobárica. O bloqueio ACRP foi realizado na linha média do interespaço lombar em L3 e L4. O espaço epidural foi localizado com a técnica de perda de resistência usando uma agulha Tuohy fornecida com o conjunto de anestesia combinada raqui-peridural (ACRP) (Portex 18/27G, 16/27G, UK). A agulha raquidiana foi introduzida no espaço intratecal através da agulha Tuohy. Depois de observar o fluxo livre de líquido cefalorraquidiano, a solução em estudo foi injetada no espaço subaracnoide a uma taxa de 1 mL.min-1. A abertura da agulha raquidiana foi posicionada virada para baixo no grupo hiperbárico e virada para cima no grupo hipobárica. Após a remoção da agulha raquidiana, um cateter foi introduzido no espaço epidural com a abertura da agulha Tuohy voltada para baixo no grupo hiperbárica e para cima no grupo hipobárica. Em todos os pacientes, 3 a 4 cm do cateter foi posicionado no espaço epidural e o restante foi fixado à pele.

As soluções em estudo foram preparadas em volumes de 4 mL em que 3 mL de cada solução em estudo foram injetadas no espaço subaracnoide após observar o fluxo livre de líquido cerebrospinal, sem aspiração ou barbotagem. A densidade das soluções do estudo diferem igualmente da densidade do fluido cerebrospinal em tempreatura ambiente. Pacientes de ambos os grupos foram mantidos em posição lateral por 10 minutos.

Grupo Hipo (n = 30): ropivacaína (7,5 mg.mL-1) 11,25 mg + 2 mL de água destilada; densidade em temperatura ambiente de 0,997.

Grupo Hiper (n = 30): ropivacaína (7,5 mg.mL-1) 11,25 mg + 2 mL (5 mg.mL-1) de dextrose; densidade em temperatura ambiente de 1,015.

A pressão sistólica, diastólica e arterial média, a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio (SpO2) foram registradas no momento em que cada paciente entrou no centro cirúrgico e durante toda a operação (a cada 5 minutos durante os primeiros 20 minutos, aos 30 minutos, a cada 15 minnutos até os 90 minutos e a cada 30 minutos até os 180 minutos). A hipotensão clinicamente relevante (diminuição da pressão arterial sistólica > 30% do valor basal) foi tratada com infusão intravenosa de solução de NaCl a 0,9% (250 mL durante 5 minutos); caso não fosse eficaz, 10 mL de efedrina foram administrados por via intravenosa (i.v.). A bradicardia (frequência cardíaca < 50 bat.min-1) foi tratada com 0,5 mg de atropina i.v.

O nível do bloqueio sensitivo para atingir o dermátomo T10 foi determinado para ambos os lados, aquele a ser operado e, se bloqueado, o lado que não seria operado por um anestesista diferente daquele que realizou o bloqueio ACRP pelo teste de perda da sensação de picada de agulha na linha média clavicular (usando uma agulha hipodérmica de calibre 20G).

O nível máximo de bloqueio sensorial atingido foi determinado e registrado para ambos os lados com base no teste da picada de agulha.

O nível de bloqueio sensorial em ambos os lados foi registrado como 0, 5, 10, 15, 120, 150 e 180 minutos após a administração do bloqueio ACRP. O nível de bloqueio sensitivo não pode ser avaliado entre 15 e 120 minutos após a administração do ACRP porque a cirurgia estava em progresso e os pacientes estavam em decúbito dorsal; portanto, o nível abaixo do dermátomo T10 foi coberto com campos cirúrgicos estéreis.

O nível de bloqueio motor em ambos os lados foi registrado como zero, 5, 10, 15.120, 150, e 180 minutos após o bloqueio ACRP, de acordo com a escala modificada de Bromage (Tabela I).

 

 

O tempo a partir do bloqueio sensitivo máximo até a regressão de dois segmentos em ambos os lados foi registrado.

O tempo para a regressão de um nível do bloqueio motor máximo foi registrado para o lado operado e não operado, de acordo com a escala modificada de Bromage (p. ex., regressão da escala de Bromage modificada de 3 para 2).

A raquianestesia unilateral bem-sucedida foi definida como bloqueio motor total (nível 3 de acordo com a escala modificada de Bromage), perda de sensação de dor com base no teste de picada de agulha ao nível do dermátomo T10 no lado operado e continuação da sensação somática com base no teste da picada de agulha e nível de bloqueio motor < 2 de acordo com a escala modificada de Bromage no lado não operado. Raquianestesia unilateral foi avaliada durante o seguimento aos 5, 10 e 15 minutos.

O conforto do paciente foi determinado de acordo com a escala mostrada na Tabela II. Conforto cirúrgico foi avaliado de acordo com as respostas verbais fornecidas pelo cirurgião ao questionário (0 a 3):

 

 

0: Impossível operar nessas circunstâncias.

1: Possível operar, mas não estamos confortáveis.

2: Possível operar e estamos confortáveis , mas as condições não são tão boas como com a anestesia geral.

3: Possível operar e as condições são tão boas como com a anestesia geral.

O tempo até a primeira requisição analgésica foi o tempo decorrido desde a administração da solução anestésica intratecal local até o momento em que o paciente necessitou de medicação analgésica para alívio da dor. Analgesia pósoperatória foi fornecida por um dispositivo de ACP. A solução analgésica foi preparada com 5 µg.mL-1 de citrato de fentanil. O dispositivo de ACP foi ajustado para uma dose em bolus de 5 mL sem infusão, tempo de bloqueio de 30 minutos, e um limite de 4 horas de 30 mL. A quantidade de solução analgésica utilizada pelos pacientes foi registrada em mL. O nível de demanda pelos pacientes, a quantidade da dose em bolus fornecida pelo dispositivo ACP e os escores EAV para máxima dor (0 a 10) no primeiro e segundo dias pós-operatórios foram registrados.

Náusea, vômito, bradicardia, hipotensão e diminuição da saturação de oxigênio com base em oxímetro de pulso foram registrados e tratados consecutivamente, quando presentes, com 4 mg i.v. de cloridrato de ondansetrona di-hidratado, 0,5 mg i.v. de atropina, infusão de líquido i.v., 10 mg de efedrina i.v. e 2 L.min-1 de oxigênio para ventilação com máscara facial.

Análise estatística

As médias e o desvio-padrão (DP) dos grupos foram utilizados para comparar os dados mensuráveis: idade, peso, tempo para atingir o nível dermátomo T10, tempo de regressão do bloqueio motor e tempos das cirurgias foram analisados com o test t de Student. Outros dados demográficos, bloqueio motor, bloqueio sensitivo e parâmetros hemodinâmicos foram analisados com o teste U de Mann-Whitney. Os dados intergrupos para ambos os lados foram analisados com o teste de Wilcoxon. O teste do qui-quadrado foi usado para analisar os dados obtidos para gênero, classificação ASA e número de pacientes que obtiveram sucesso com a raquianestesia unilateral. O teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparação intergrupo dos pacientes que alcançaram um nível de bloqueio sensitivo acima do dermátomo T10 no lado não operado. Os dados restantes foram analisados pelo teste da mediana. Os resultados foram interpretados como mediana, porcentagem ou média ± DP. O ponto de corte para significância estatística foi aceito como p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos dos pacientes e a duração das operações estão apresentados na Tabela III. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação a idade, altura, peso ou duração da cirurgia.

 

 

O tempo para atingir o nível do dermátomo T10 no lado operado foi inferior no grupo hiper (612,00 ± 163,29 segundos) comparado ao grupo hipo (763,63 ± 208,35 segundos), com p < 0,05. Os pacientes em que os níveis sensitivos de bloqueio dermátomo atingiram T10 no lado não operado foram comparados entre os grupos. O tempo para atingir T10 foi menor no grupo hiper que no grupo hipo (p < 0,05) (Figura 1); enquanto em 25 pacientes do grupo hiper (83,3%) e em 29 pacientes do grupo hipo (96,6%) o bloqueio sensitivo na posição lateral foi totalmente unilateral (p < 0,05). Depois de colocar os pacientes em decúbito dorsal, o bloqueio raquidiano foi redistribuído para o lado não operado e aos 15 minutos de raquianestesia ainda permanecia unilateral em 20 pacientes (66,6%) do grupo hiper e em 22 pacientes (73,3%) do grupo hipo (p > 0,05). O tempo para a regressão de dois segmentos do nível de bloqueio sensitivo no lado operado foi menor no grupo hipo em relação ao grupo hiper (p < 0,05). No lado não operado, o tempo para a regressão de dois segmentos do nível de bloqueio sensitivo foi menor no grupo hipo que no grupo hiper (p = 0,001). O tempo para atingir o nível máximo de bloqueio sensitivo foi semelhante em ambos os grupos (Figura 2).

 

 

Nenhum dos pacientes em ambos os grupos exigiu anestesia geral devido à falha da raquianestesia ou de sedação devido a desconforto. Todos os pacientes atingiram o nível T10 de bloqueio sensitivo no lado operado.

As alterações nos parâmetros hemodinâmicos foram semelhantes nos dois grupos. Um paciente do grupo hiperbárica e um paciente do grupo hipobárica precisaram de tratamento para hipotensão e receberam 250 mL de NaCl i.v. durante cinco minutos e, subsequentemente, ambos os pacientes receberam 10 mg de efedrina i.v. quando o tratamento anterior falhou. Nenhum dos pacientes em ambos os grupos precisou de tratamento com 0,5 mg de atropina (Figura 3).

A qualidade da anestesia e as respostas dos pacientes e dos cirurgiões aos questionários estão apresentadas nas Tabelas IV e V. Todos os pacientes do grupo hiperbárica e 96% dos pacientes no grupo de hipobárica declararam que escolheriam a mesma técnica anestésica no futuro para uma operação similar. Um paciente do grupo hipobárica declarou que escolheria a anestesia geral no futuro para uma cirurgia semelhante, pois ele ficou incomodado com os sons que ouviu quando a prótese foi implantada.

Nenhum dos pacientes em ambos os grupos se queixou de dor de cabeça pós-punção da dura-máter ou de retenção urinária. O tempo até a primeira requisição analgésica foi semelhante nos dois grupos. Não houve queixas de dores nas costas, nádegas ou pernas no segundo dia pós-operatório.

 

DISCUSSÃO

Neste estudo prospectivo, aleatorizado e duplo-cego, 11,25 mg de ropivacaína hipobárica e hiperbárica forneceram níveis satisfatórios de anestesia na extremidade operada durante cirurgia unilateral de substituição total do joelho. A diferença do peso específico entre o líquido cefalorraquidiano e a solução anestésica foi a mesma nos grupos hipobárica e hiperbárica. O uso de soluções anestésicas com densidades igualmente diferentes da densidade e peso específico do líquido cefalorraquidiano forneceu distribuições semelhantes de bloqueio neural.

Os resultados deste estudo parecem contradizer a literatura6,8, mas na verdade eles estão de acordo com ela. Como as soluções do estudo em ambos os grupos diferiam igualmente do peso específico e da densidade do líquido cefalorraquidiano, a distribuição do bloqueio neural foi semelhante. No entanto, de acordo com a literatura, quando as propriedades de bloqueio neural das soluções hiperbárica e hipobárica são comparadas, a diferença na densidade entre o líquido cefalorraquidiano e a solução hiperbárica é muito maior do que a das soluções hipobáricas. Pelo que sabemos, o presente estudo é o primeiro em que a baricidade de ropivacaína hiperbárica e hipobárica (11,25 mg) diferiu igualmente da baricidade do líquido cefalorraquidiano em temperatura ambiente.

Casati e col. 9 relataram que o uso de solução anestésica local em diferentes concentrações afeta o resultado da raquianestesia unilateral e, portanto, o presente estudo utilizou concentrações iguais de ropivacaína. Kuusiniemi e col.10 compararam 6 mg de bupivacaína isobárica a 0,5% e 6 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em 8% de dextrose para obter raquianestesia unilateral; a unilateralidade foi de 83,3% no grupo hiperbárica, enquanto que o bloqueio raquidiano unilateral foi de 37% no grupo isobárica. Kaya e col.11 relataram que a raquianestesia unilateral no grupo hiperbárica foi de 80%. No presente estudo, a raquianestesia unilateral no grupo hiperbárica foi de 83,3%, o que está de acordo com a literatura.

Manter os pacientes em decúbito lateral após a administração local de solução anestésica (hiperbárica ou hipobárica) intratecalmente pode influenciar a distribuição da solução anestésica local; porém, não existe consenso quanto à duração ideal em que os pacientes devam ser mantidos na posição lateral, embora essa duração seja fortemente afetada pela dose da solução anestésica local 1,12,13. Há relato de que a migração do anestésico local foi observada até 1 hora após administração intratecal de altas doses de solução anestésica local 14. Além disso, alguns estudos demonstraram que, quando doses pequenas de solução anestésica local são administradas por via intratecal, manter o paciente na posição lateral por 10 a 15 minutos limita o bloqueio neural no lado operado5,12,15,16. Kuusiniemi e col.17 conduziram um estudo no qual um grupo foi mantido na posição em decúbito lateral durante 20 minutos e o outro grupo durante 30 minutos. Os resultados mostraram que tanto 20 quanto 30 minutos na posição em decúbito lateral forneceram bloqueio sensitivo unilateral semelhante, mas a unilateralidade do bloqueio motor foi maior no grupo de 30 minutos. Chohan e col.18 e Moellmann e col.19 relataram que manter os pacientes em decúbito lateral por 10 minutos resultou em raquianestesia unilateral bemsucedida. Com base na literatura, mantivemos os pacientes deste estudo em decúbito lateral por 10 minutos e obtivemos raquianestesia unilateral bem-sucedida em ambos os grupos. Manter os pacientes em decúbito lateral por mais de 10 minutos poderia prolongar a recuperação do bloqueio sensitivo e/ou motor.

Há relato de que vários fatores restringem a raquianestesia a um lado. Estes fatores incluem a posição do paciente, o desenho da agulha raquidiana, a taxa de injeção, a dose e a baricidade da solução anestésica local injetada no líquido cefalorraquidiano13,20. A redução da dose de anestésico é crucial para restringir o bloqueio raquidiano a um lado. No presente estudo, a dose de ropivacaína administrada por via intratecal para a artroplastia total do joelho foi a menor dose de ropivacaína já relatada. Em um estudo conduzido por Kaya e col.11 a bupivacaína hiperbárica a 0,5% e hipobárica a 0,18% foram comparadas para realização de raquianestesia unilateral em cirurgia ortopédica de extremidade inferior. A incidência da raquianestesia unilateral foi de 80% na posição em decúbito lateral e a unilateralidade reduziu para 68% após 15 minutos em que os pacientes foram colocados na posição supina no grupo hiperbárica, enquanto no grupo hipobárica a incidência da raquianestesia unilateral foi de 76% na posição em decúbito lateral e de 24% na posição supina. No presente estudo, a incidência da raquianestesia unilateral no grupo hipobárica, quando os pacientes estavam em decúbito lateral, foi de 96,6% e reduziu para 73,3% depois de serem colocados na posição supina. No grupo hiperbárica, a incidência da raquianestesia unilateral enquanto os pacientes estavam nas posições lateral e supina foi de 83,3% e 66,6%, respectivamente. Neste trabalho, a taxa de incidência da raquianestesia unilateral foi maior no grupo hipobárica porque a densidade das soluções anestésicas locais diferiu igualmente da densidade do líquido cefalorraquidiano em temperatura ambiente. Como a baricidade das soluções anestésicas locais diminuem com o aumento da temperatura18, quando essas soluções foram injetadas no líquido cefalorraquidiano e o equilíbrio térmico foi obtido, a solução anestésica hipobárica local tornou-se mais hipobárica e a baricidade da solução anestésica hiperbárica se aproximou àquela do líquido cefalorraquidiano.

Stienstra e col.21 relataram que pequenas alterações na baricidade da solução anestésica local afeta sua distribuição no líquido cefalorraquidiano, independente da taxa de injeção. Ainda não está claro em qual densidade um anestésico local se comporta de modo hiperbárico18, e não é possível prever em que taxa uma solução anestésica local irá se comportar de modo hiperbárico. Vários fatores afetam essa taxa, incluindo a posição do paciente, os ingredientes na solução do anestésico local, o desenho da agulha, a taxa, o nível, o volume e a viscosidade da injeção, o teor de proteína do líquido cefalorraquidiano e, embora excluída no presente estudo, a obstrução da veia cava inferior em mulheres grávidas22. Esses fatores podem ter afetado o comportamento hiperbárico da ropivacaína no presente estudo.

Kuusinami e col.10 e Casati e col.23 relataram que a incidência de hipotensão foi menor com raquianestesia unilateral do que com raquianestesia convencional. A pré-hidratação é um dos fatores que minimizam a hipotensão pós-raquianestesia, e no presente estudo todos os pacientes foram préhidratados com 500 mL de solução de lactato de Ringer i.v. Foi considerado como hipotensão uma diminuição de 30% do valor basal da pressão arterial média ou pressão arterial média < 60 mm Hg; um paciente em cada grupo apresentou hipotensão arterial. O paciente com hipotensão no grupo 1 foi hidratado com 250 mL de solução de NaCl a 0,9% i.v. e o paciente no grupo 2 exigiu um adicional de 10 mg de efedrina i.v. Bradicardia foi considerado como < 50 bpm.min-1 no presente estudo e nenhum dos pacientes apresentou bradicardia.

Agulhas em ponta de lápis fornecem um fluxo laminar durante a injeção da solução anestésica local no líquido cefalorraquidiano, o que provavelmente contribui para a obtenção limitada de raquianestesia unilateral 24,25. Outro fator que auxiliou no sucesso da anestesia unilateral foi o fato de a dose de ropivacaína utilizada no estudo ser a menor dose de ropivacaína já relatada para artroplastia total do joelho. A taxa de injeção da solução de anestésico local foi de 1 mL.min-1, o que ajudou a manter o bloqueio do lado operado. Os pacientes foram colocados na posição imediatamente antes da administração da raquianestesia, o que ajudou a limitar a propagação craniana da raquianestesia unilateral.

No presente estudo, as características da recuperação do bloqueio sensitivo e motor foram semelhantes àquelas de estudos que utilizaram doses baixas de bupivacaína. O tempo de regressão de dois segmentos no bloqueio sensitivo do lado operado foi de 89,5 ± 26,05 minutos no grupo hipobárica versus 98,53 ± 16,93 minutos no grupo hiperbárica. No lado não operado, o tempo de regressão de dois segmentos no bloqueio sensitivo foi 57,33 ± 26,05 minutos no grupo hipobárica e 73,0 ± 22,19 minutos no grupo hipobárica. A diferença no tempo de regressão de dois segmentos no bloqueio sensitivo entre os dois grupos foi estatisticamente significativo, tanto no lado operado quanto no lado não operado. O número de pacientes que alcançaram um nível de bloqueio sensitivo > T10 no lado operado foi maior no grupo hipo, o que significa que a ropivacaína foi distribuída para uma área maior do líquido cefalorraquidiano no grupo hipo do que no grupo hiper. Isso ajuda a explicar a diferença estatisticamente significativa no tempo de regressão do bloqueio sensitivo. O tempo de regressão do bloqueio motor foi similar em ambos os grupos, tanto para o lado operado quanto não operado, e todos os pacientes obtiveram recuperação completa do bloqueio motor em 180 minutos. Embora a artroplastia total do joelho não seja uma cirurgia ambulatorial, a recuperação precoce do bloqueio motor facilita a mobilização precoce. Nenhum dos pacientes queixou-se de alteração neurológica clínica, dor de cabeça pós-punção da dura-máter ou irritação radicular durante o período de acompanhamento.

A retenção urinária é um efeito colateral frequente da raquianestesia devido ao bloqueio bilateral do plexo sacral parassimpático que inerva o músculo detrusor e à super-hidratação para tratar a hipotensão decorrente da raquianestesia. Como a estabilidade hemodinâmica fornecida pela raquianestesia unilateral não precisa de super-hidratação, uma outra vantagem da anestesia unilateral é que o bloqueio unilateral do plexo parassimpático sacral não compromete totalmente a função do músculo detrusor. No presente estudo, dois pacientes no grupo hipo e sete pacientes do grupo hiper queixaramse de retenção urinária e foram cateterizados uma vez e, a partir de então, passaram a ter micção espontânea 6,10.

A analgesia pós-operatória foi realizada por meio de um dispositivo de ACP. O tempo até a primeira requisição analgésica foi menor no grupo hipo que no grupo hiper. Como os tempos de regressão dos bloqueios sensitivo e motor foram menores no grupo hipo, esses pacientes apresentaram dor pós-operatória mais cedo que os pacientes do grupo hiper. O volume total da solução anestésica utilizada e o número de vezes em que os pacientes requisitaram analgesia via dispositivo de ACP foram semelhantes em ambos os grupos, mas vale notar que o número de requisições dos pacientes no grupo hipo foi maior que no grupo hiper (Figura 4). Essa pode ser uma desvantagem importante da técnica hipobárica, em comparação com a técnica hiperbárica.

 

 

Em conclusão, a ropivacaína (11,25 mg) tanto hiperbárica quanto hipobárica proporcionou anestesia adequada e confiável para artroplastia total do joelho, com um elevado nível de aceitação do paciente e do cirurgião. Os parâmetros hemodinâmicos foram bem preservados nos dois grupos. De fato, a solução hipobárica do anestésico local proporcionou uma porcentagem maior de anestesia unilateral com propriedades mais rápidas de recuperação para bloqueios sensitivo e motor. Portanto, embora não tenha sido o intuito deste estudo, a solução hipobárica pode ser preferível em regime ambulatorial.

 

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Correspondência para:
Dilsen Ornek, MD
Ankara Numune Training and Research Hospital
Ankara, Turquia
E-mail: dilsenpinar@yahoo.com

Submetido em 27 de junho de 2011.
Aprovado para publicação em 01 de agosto de 2011.

 

 

Recebido do Hospital de Pesquisa e de Treinamento Ankara Numune, Ankara, Turquia.