Evaluación de la técnica de inducción en secuencia rápida de los anestesiólogos de un hospital universitario

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A indução da anestesia geral em pacientes com "estômago cheio" pode resultar em regurgitação do conteúdo gástrico e aspiração pulmonar. A indução em sequência rápida (ISR) tem a função de minimizar o intervalo de tempo entre a perda dos reflexos protetores da via aérea e intubação traqueal com um tubo com balonete. O objetivo desse estudo foi avaliar a execução da indução em sequência rápida entre os anestesiologistas do Hospital São Paulo. MÉTODO: Os participantes responderam o questionário de forma voluntária e anônima, após esclarecimento e livre consentimento. O questionário continha 60 questões acerca dos pontos fundamentais da ISR. As questões se dividiam em pré-oxigenação, circuitos, drogas utilizadas na indução (opioides, hipnóticos, bloqueadores neuromusculares), técnicas de pressão cricoide, intubação e intubação difícil. RESULTADOS: Foram aplicados 75 questionários, sendo 22 descartados por preenchimento incompleto. Todos anestesiologistas declaram sempre realizar pré-oxigenação e administrar opioide, hipnótico e bloqueador neuromuscular. A maioria utiliza fentanila (83%), propofol (74,5%) e succinilcolina (68,6%). Todos anestesiologistas realizam pressão cricoide. A maioria não soube a pressão correta a ser aplicada na cartilagem cricoide. As falhas de intubação já ocorreram com 71,7% dos anestesiologistas e com 40% a regurgitação. Diante de uma intubação difícil e inesperada, 35,5% dos anestesiologistas solicitam máscara laríngea. CONCLUSÕES: Este estudo mostrou uma ampla variedade individual na técnica da ISR, fato já relatado por diversos autores. A dificuldade em se estabelecer um protocolo de ISR pode ser atribuída às constantes evidências que a ciência proporciona, fazendo da atualização parte da boa prática médica ao longo dos tempos.

cirurgia; urgência; complicações; intubação traqueal; aspiração pulmonar; sistema respiratório; vias aéreas

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The induction of the general anesthesia in patients on "a full stomach" can result in regurgitation of the gastric content and pulmonary aspiration. The function of the rapid sequence induction (RSI) is to minimize the time interval between the loss of the airway protection reflexes and tracheal intubation tube balloon. The objective of this study was to evaluate the rapid sequence induction among the anesthesiologists of the São Paulo Hospital. METHODS: The participants answered the questionnaire voluntarily and anonymously, after signed consent. The questionnaire consisted of 60 questions about the fundamental points of the RSI. The questions were divided in pre-oxygenation, circuits, drugs used in the induction (opioids, hypnotics, neuromuscular blockers), cricoid pressure techniques, intubation and difficult intubation. RESULTS: Seventy-five questionnaires were applied and 22 were discarded due to incomplete answering. All anesthesiologists always declare doing pre-oxygenation and administering opioid, hypnotic, and neuromuscular blocker. Most use fentanyl (83%), propofol (74.5%) and succinylcoline (68.6%). All anesthesiologists apply cricoid pressure. Most did not know the correct pressure to be applied on the cricoid cartilage. Intubation failures have already occurred with 71.7% of anesthesiologists and with 40%, the regurgitation. When faced with an unexpected difficult intubation, anesthesiologists ask for the laryngeal mask (35.5%). CONCLUSIONS: This study showed a broad individual variety of the RSI technique, a fact already reported by different authors. The difficulty in establishing a RSI protocol can be attributed to constant evidence that science provides us, where updating over the years becomes good medical practice.

airway management; emergencies; intubation; intratracheal; laryngopharyngeal reflux; respiratory aspiration

ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

^ICursando el Máster, Clínica Quirúrgica, Universidade Federal de Paraná (UFPR); Anestesióloga, Hospital do Trabalhador

^IIAnestesiólogo, SAMMEDI; Preceptor de la Residencia Médica, CET Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

^IIIProfesor Asistente, Asignatura de Anestesiología, Dolor y Medicina Intensiva, Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP)

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La inducción de la anestesia general en pacientes con "estómago lleno" puede resultar en una regurgitación del contenido gástrico y en la aspiración pulmonar. La inducción en secuencia rápida (ISR), tiene la función de minimizar el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación traqueal con un tubo con balón. El objetivo de este estudio, fue evaluar la ejecución de la inducción en secuencia rápida entre los anestesiólogos del Hospital São Paulo.

MÉTODO: Los participantes respondieron al cuestionario de forma voluntaria y anónima, con la pertinente clarificación y con la posterior firma del Término de Consentimiento Informado. El cuestionario contenía 60 preguntas sobre los puntos fundamentales de la ISR. Las preguntas se dividían en preoxigenación, circuitos, fármacos utilizados en la inducción (opioides, hipnóticos, bloqueantes neuromusculares), técnicas de presión cricoide, intubación y desentubación difícil.

RESULTADOS: Se aplicaron 75 cuestionarios y de ellos, 22 se descartaron porque fueron rellenados de forma incompleta. Todos los anestesiólogos siempre realizan una preoxigenación y siempre administran opioide, hipnótico y bloqueante neuromuscular. La mayoría utiliza fentanila (83%), propofol (74,5%) y succinilcolina (68,6%). Todos los anestesiólogos realizan presión cricoide. La mayoría no tuvo conocimiento respecto de la presión correcta que sería aplicada en el cartílago cricoide. Los fallos de intubación ya ocurrieron con un 71,7% de los anestesiólogos y con un 40% la regurgitación. Frente a una intubación difícil e inesperada los anestesiólogos solicitan mascarilla laríngea (35,5%).

CONCLUSIONES: Este estudio mostró una amplia variedad individual en la técnica de la ISR, hecho que ya fue relatado por diversos autores. La dificultad en establecer un protocolo de ISR puede ser atribuida a las constantes evidencias que la ciencia nos proporciona, haciendo con que la actualización forme parte de la buena práctica médica a lo largo de los tiempos.

Descriptores: cirugía, urgencia; complicaciones, intubación traqueal, aspiración pulmonar; sistema respiratorio, vias aéreas.

INTRODUCCIÓN

La inducción de la anestesia general en pacientes con "estómago lleno" o con el esfínter superior del esófago y su incompetencia, puede resultar en una regurgitación del contenido gástrico y en la aspiración pulmonar. El objetivo de la inducción en secuencia rápida (ISR), es minimizar el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de las vías aéreas y la intubación traqueal con un tubo con balón^1-3.

En 1946, Mendelson ⁴ relacionó la alimentación y el reflujo del contenido gástrico con la pérdida de los reflejos protectores de las vías aéreas y la aspiración pulmonar en partos con anestesia general. La consecuencia de la broncoaspiración es la neumonitis química, una reacción inflamatoria grave del parénquima pulmonar. La protección de las vías aéreas contra la aspiración pulmonar es considerada una práctica anestésica segura^1-5.

La descripción de la técnica de la inducción y de la intubación en la secuencia rápida (ISR), con la finalidad de proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido digestivo en los pacientes bajo riesgo de contraer esa complicación, ha mejorado y evolucionado desde la introducción de la succinilcolina, bloqueante neuromuscular despolarizante con el uso clínico desde 1951^6-7, y de la primera descripción de la maniobra de presión cricoide hecha por Sellick en 1961⁸. La rápida paralización de las cuerdas vocales y la estabilidad cardiovascular consagró el rocuronio para el uso en la ISR⁷, pero la duración de acción prolongada en la dosis adecuada (1,2 mg.kg^-1) producía una limitación en su administración. Con la introducción del sugammadex en la práctica clínica en Europa en 2005 y en Brasil en 2010, se iniciaron los estudios para evaluar el rol de ese fármaco en la ISR⁹.

La ISR es ampliamente indicada en procedimientos anestésicos en la urgencia y emergencia, en los pacientes con ayuno incompleto y en obstetricia^1-4. También está indicada en situaciones en que, aunque no exista emergencia, el riesgo de aspiración es grande, como por ejemplo, en los pacientes diabéticos con gastroparesia, enfermedad del reflujo gastroesofágico y en cuadros obstructivos digestivos^1-3,9.

La técnica de ISR "tradicional" consiste en el posicionamiento del paciente, preoxigenación, inyección rápida de dosis predeterminada de hipnótico, seguido de bloqueante neuromuscular de acción rápida, presión en el cartílago cricoide, evitando así la ventilación con presión positiva (VPP) antes de la intubación traqueal con tubo con balón^3,11,12. Sin embargo, la ISR "tradicional" sufrió una variación con el transcurso del tiempo y el avance de la práctica médica, impidiendo la creación de un protocolo estándar para la ISR³.

MÉTODO

Después de la autorización del Comité de Ética en Investigación de la UNIFESP/EPM, aplicamos el cuestionario a los anestesiólogos del Hospital São Paulo (HSP) entre marzo y abril de 2007. Todos los participantes respondieron al cuestionario de forma voluntaria y anónima, con las posteriores clarificaciones y la firma del Consentimiento Informado.

El cuestionario contenía 60 preguntas sobre los puntos fundamentales de la ISR. Las preguntas se dividían en preoxigenación, circuitos, fármacos utilizados en la inducción (opioides, hipnóticos, bloqueantes neuromusculares), técnicas de presión cricoide, intubación y desentubación difícil.

Las preguntas fueron respondidas individualmente en función de la experiencia del anestesiólogo. El tiempo estimado para las respuestas fue de 10 minutos.

Los datos fueron tabulados y sometidos al análisis estadístico.

RESULTADOS

Se aplicaron 75 cuestionarios. De ellos, 53 fueron respondidos por los anestesiólogos de manera adecuada y 22 fueron descartados porque más del 50% no fue rellenado.

Los anestesiólogos relataron como promedio 11,3 ± 8,1 años de experiencia en la especialidad.

Todos los anestesiólogos realizan siempre una preoxigenación. La técnica de preoxigenación de elección fue la respiración normal (54%). El circuito de elección para la realización de la preoxigenación fue el circular (82,3%). Respecto del flujo de gases frescos utilizado en la preoxigenación, los anestesiólogos del HSP eligieron preferentemente la opción entre 4 y 6 L.m^-1 (44,2%). La fracción de O₂ (FiO₂) 100% administrada durante la preoxigenación fue elegida por todos los anestesiólogos (Tabla I).

Los anestesiólogos del HSP colocan a los pacientes para la ISR en la posición de Trendelenburg invertido (46,1%) o decúbito dorsal horizontal (44,2%). Solamente un 5,8% dijeron no preocuparse con la posición del paciente y un 3,8% en declive.

Todos los anestesiólogos dijeron que administraban siempre un opioide en la ISR, fentanila (83%), seguido de alfentanila (9,4%), sufentanila (5,7%) y remifentanila (1,9%).

Todos los anestesiólogos dijeron que administraban siempre un hipnótico en la ISR, propofol (74,5%), seguido del etomidato (21,6%) y del midazolan (3,9%). Ningún anestesiólogo relató que escogió el tiopental o la cetamina.

Todos los anestesiólogos dijeron que siempre administran bloqueantes neuromusculares (BNM) en la ISR. La succinilcolina fue la elegida como preferencia, por un 68,6%, seguido del rocuronio por un 31,4%. Cuando se les preguntó sobre el motivo por el cual utilizan preferentemente un determinado BNM, la mayoría (80%) citó el "inicio de acción", seguido de "previsión de dificultad de intubación" (12%) y "efectos colaterales de otros BNM" (8%).

Los anestesiólogos del HSP fueron cuestionados sobre si siempre realizaban la presión cricoide, o la maniobra de Sellick, durante la ISR. Todos los anestesiólogos relataron que siempre la hacían. Ellos también fueron cuestionados en cuanto a quien solicitaba ayuda para la realización de la presión cricoide durante la ISR. La mayoría de las veces, la ayuda provenía de otro médico (75,5%), seguido de la enfermería (24,6%). Sobre el momento en que iniciaban la presión cricoide en la ISR en el paciente despierto, somnoliento o inconsciente, cuarenta y nueve por ciento de los anestesiólogos inician la presión cricoide en el paciente inconsciente, un 47,2% cuando el paciente está somnoliento y un 3,8% la realizan con el paciente despierto. Cuando se les preguntó si conocían la presión correcta que hay que aplicar en la presión cricoide, solamente un 23,1% de los anestesiólogos dijeron que conocían la presión correcta contra un 76,9% que afirmaron que no la conocían. De los que dijeron que sabían la presión correcta, solamente dos estaban correctos, o sea, un 3,8%.

Al preguntárseles sobre cuándo liberaban la presión cricoide, la mayoría de los anestesiólogos (69,2%) dijeron que la liberan cuando la intubación está confirmada y el balón insuflado, lo que es considerado correcto. Sin embargo, y considerándolo como algo alarmante, un 30,8% de los anestesiólogos liberan la presión cricoide en un momento inadecuado: cuando solamente el balón está insuflado (Tabla II).

A los anestesiólogos del HSP se les preguntó sobre los varios aspectos de la técnica de la intubación traqueal y sus complicaciones durante la ISR. Sobre los fallos de la intubación, la mayor parte de los anestesiólogos (71,7%) ya experimentó esa urgencia alguna vez durante una ISR. De los que dijeron que ya habían tenido algún fallo hubo una frecuencia más alta de la respuesta: "apenas una" (47,1%), seguido de "tres o más" (32,3%) y "dos" (20,6%). Los anestesiólogos también respondieron sobre los episodios de regurgitación durante la ISR, indicando si ya la presenciaron, cuántas veces y cuál conducta tomaron. De los anestesiólogos, un 40% dijeron que ya tuvieron regurgitación. De ellos, un 75% relataron solamente un episodio y un 25% dos episodios o más. En aquella ocasión un 58,6% aspiraron a sus pacientes, 21,9% marcaron "otro" y 19,5% colocaron a sus pacientes en decúbito lateral.

A los anestesiólogos del HSP se les preguntó sobre cuáles dispositivos solicitan frente a un caso de intubación difícil inesperada en la ISR, y respondieron que utilizan mascarilla laríngea en un 35,5%, seguido de un nuevo intento con una guía (20%), broncoscopia (15,5%), vía aérea quirúrgica (6,7%), intubación retrógrada (6,7%), ventilación bajo Sellick (6,7%), bougie (4,4%) y otros (4,4%).

DISCUSIÓN

Este estudio mostró una amplia variedad individual en la técnica de la ISR entre los anestesiólogos del Hospital São Paulo, lo que ya fue relatado por diversos autores. Morris y col.¹ aplicaron un cuestionario a los anestesiólogos y a los médicos residentes de la misma especialidad respecto de las características de la ISR y sus complicaciones, identificando grandes variaciones en la técnica. Más recientemente, Koerber¹² también identificó variaciones persistentes en la técnica de ISR. Las amplias diferencias en las distintas técnicas de ISR practicadas son, posiblemente, a causa de la ausencia de protocolos estándares en las instituciones y en la literatura médica.

De la muestra estudiada en el HSP, todos los anestesiólogos realizaron siempre la preoxigenación, con técnicas variadas. La preoxigenación con fracción de oxígeno al 100% debería ser siempre realizada para garantizar la seguridad del paciente y evitar la hipoxemia y la desaturación que conllevan al riesgo innecesario de ventilar a un paciente sin las vías aéreas protegidas. Las diferentes técnicas de oxigenación existentes tienen el objetivo de producir desnitrogenación previa al período de apnea durante la inducción, transfiriendo el nitrógeno alveolar y su reemplazo por oxígeno. Así, se permite el aumento en la reserva de oxígeno y el atraso en el inicio de la hipoxemia y la desaturación arterial. El tiempo adecuado para la preoxigenación varía entre 2 a 7 minutos, por cualquier técnica que evite la reinhalación. Los equipos más modernos de la anestesia permiten, con el buen acoplamiento de la mascarilla, evaluar el oxígeno y el nitrógeno exhalado. La falta de un adecuado acoplamiento de la mascarilla facial no puede ser compensada por el aumento del tiempo de oxigenación. Aunque todos los anestesiólogos sepan que deberían aplicar la mascarilla bien acoplada a la cara del paciente para no permitir la entrada de aire ambiente en la mezcla de gas fresco, no todos realizan ese procedimiento al pie de la letra^1,3,4,13.

La mayoría de los anestesiólogos del HSP ponen a los pacientes en la posición de Trendelenburg invertido o en decúbito dorsal horizontal para la ISR. La literatura científica diverge mucho a respecto de la colocación del paciente. Moro y col.² afirmaron que los pacientes deberían ser puestos en la posición de Trendelenburg invertido con el dorso elevado a 30º en la inducción, para evitar el vómito; si ocurre el vómito, se debe alterar inmediatamente la posición para Trendelenburg, y así evitar la broncoaspiración. Ya los que se oponen a esa práctica afirman que el vómito es activo, y el material gástrico podría alcanzar la laringe y la aspiración sería inevitable por la acción de la fuerza de gravedad. Pero otros autores incluso afirman, que la posición de Trendelenburg sería ventajosa, porque el material gástrico no llegaría a la traquea y sería expelido naturalmente. Y hay algunos autores que garantizan también que la posición neutra sería la más fácil de intubar^2,3,14.

Los opioides son casi siempre administrados como parte de la ISR, pero no forman parte de la técnica tradicional¹⁰. Los opioides más antiguos tenían su inicio de acción lento y estaban asociados con la inestabilidad hemodinámica, a diferencia de los opioides actuales. Se les atribuye la reducción de la estimulación simpática a la laringoscopia y a su combinación con otros fármacos coadyuvantes, como los hipnóticos, betabloqueantes o la lidocaína, que parece ser más efectiva. Para una correcta protección cardiovascular, los opioides deben ser administrados minutos antes de la inducción de la anestesia, lo que puede propiciar una depresión ventilatoria y una desnitrogenación ineficaz, y no ser apropiado en el ambiente de la urgencia y la emergencia. La administración de la fentanila (2 µg.kg^-1) antes de tiopental, propofol o etomidato, y la succinilcolina resultó ser una ISR más estable que en aquellos sin fentanila. La alfentanila y la remifentanila tienen un inicio de acción más rápido y parecen disminuir la respuesta a la laringoscopia y la intubación. En los pacientes sanos, alfentanila (30 µg.kg^-1) ha atenuado casi completamente la respuesta a la manipulación de las vías aéreas^1-3,15-17. Tal vez, la elección de la fentanila entre los anestesiólogos del HSP se debe a que la medicación está muy difundida en el mercado brasileño, y a que tienen un coste bajo y es relativamente conocida por los médicos.

El agente hipnótico ideal debería proporcionar la pérdida de la conciencia efectiva y rápida, la calidad de la intubación, la estabilidad hemodinámica y atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia. Desdichadamente ese fármaco todavía no existe. El tiopental ha sido exhaustivamente estudiado, históricamente era el agente hipnótico de elección en una dosis fija, sin embargo estaba asociado con la inestabilidad hemodinámica. La cetamina parece ser el agente de inducción en los pacientes con ese compromiso, pero todavía no estamos seguros sobre su seguridad en los pacientes con hipertensión intracraneal. El midazolam tiene un inicio de acción lento. El etomidato es el agente de inducción más utilizado en emergencia, posiblemente por su estabilidad hemodinámica asociada a su administración, sin embargo, la supresión adrenocortical queda relatada, incluso después de una dosis única, más pronunciada y no deseada en los pacientes sépticos. El propofol arrojó condiciones de intubación adecuadas, atenuando los reflejos laríngeos de forma más eficiente que cualquier otro fármaco, pero con la desventaja de la inestabilidad hemodinámica. La elección del agente de inducción parece ocurrir en virtud del ambiente clínico y de la disponibilidad de la institución. Existen relatos de que las condiciones de intubación no son modificadas por el agente de inducción cuando está asociado con la administración de bajas dosis de succinilcolina^{3,10,12,18-23}. Los anestesiólogos del HSP eligieron como preferente el propofol, lo que está a tono en la ISR y es una práctica común entre ellos.

El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) forma parte de la ISR. La succinilcolina fue introducida en la práctica clínica en 1951 y pese a sus muchos efectos colaterales, continúa siendo usada en la actualidad^6,7. La popularidad se debe al rápido inicio de acción, entre 30 y 60 segundos y a una duración limitada. La corta duración de acción se debe a la rápida hidrólisis por la enzima butirilcolinesterasa, pero hay relatos de deficiencia de esa enzima y de una acción con una duración muy prolongada²⁴. La incidencia de las complicaciones graves, tales como la hipertermia maligna, hipercalemia fatal, bradiarritmias y el aumento de las presiones intragástrica e intraocular, han conllevado a la búsqueda de agentes de tipo adespolarizante sin esos efectos indeseados, pero con el tiempo de latencia y una duración similares. El rocuronio, un bloqueante neuromuscular del tipo aminoesteróide, de duración intermedia, se consagró para el uso en pacientes con un "estómago lleno", por su rápida instalación en el bloqueo de las cuerdas vocales y la relativa estabilidad cardiovascular. La elección de casi un 70% de los anestesiólogos del HSP fue la succinilcolina, motivada por un factor que no cuadra con la farmacodinámica: el inicio de acción. Cuando deseamos obtener latencia corta y condiciones de intubación traqueal similares a las encontradas con la administración de la succinilcolina, debemos usar dosis de rocuronio mayores que 1,2 mg.kg^-1. Sin embargo, esas dosis conllevan a un mayor tiempo de acción, limitando su uso en los procedimientos cortos o imponiendo un mayor riesgo a los pacientes con la posibilidad de intubación difícil, en el caso de que se dé un fallo en la intubación traqueal. Desde la introducción del sugammadex en la práctica clínica en el 2005, el papel de ese fármaco en la ISR ha venido siendo estudiado^1-3,9,25. Se han usado técnicas alternativas con el objetivo de disminuir el tiempo de latencia de los BNM adespolarizantes, como por ejemplo, la administración de BNM en dosis fraccionadas usando una pequeña dosis de bloqueante neuromuscular algunos minutos antes de su dosis paralizante, o de otro bloqueante neuromuscular. Esa técnica se llamó priming y la dosis subparalizante, priming-dose. Aunque fuere ineficaz para producir el bloqueo neuromuscular, esa primera dosis ocuparía un considerable número de receptores postsinápticos, permitiendo el surgimiento más rápido del efecto de la segunda dosis del bloqueante neuromuscular. Sin embargo, esa técnica no está exenta de riesgos, encontrando entre los efectos no deseados, la debilidad muscular, dificultad de deglución, hipoventilación, reducción de la capacidad de toser, reducción del volumen pulmonar y potencial deterioración en la oxigenación. Puede ocurrir la relajación de la musculatura de la faringe, y un mayor riesgo de regurgitación gástrica. No existe hasta el momento una evidencia del beneficio del uso de la priming-dose^1-3,26. La intubación traqueal sin bloqueante neuromuscular debe quedar reservada para los casos en que hay una contraindicación para el uso de la succinilcolina o el empleo de los bloqueantes neuromusculares adespolarizantes. Es importante resaltar que las condiciones inadecuadas de intubación pueden predisponer al trauma de las vías aéreas, al fallo en la intubación y a la dificultad de ventilación^1,2,27.

La presión cricoide ha sido estudiada exhaustivamente por diversos autores. Desde los estudios de Sellick, cuando ninguno de los pacientes vomitó durante la maniobra, la presión cricoide fue incorporada a la práctica clínica⁸. Sin embargo, los autores cuestionaron la maniobra después que aparecieron relatos de aspiraciones fatales que ocurrieron incluso con la aplicación de la técnica. Lo que es imposible de determinar es hasta qué punto esos fallos tienen alguna relación con el error en la aplicación de la maniobra. Algunos fallos provienen de una técnica incorrecta y de dudas sobre cuándo empezar la aplicación de la presión, de la fuerza adecuada y del momento de su liberación. Todos los anestesiólogos encuestados realizan con frecuencia la maniobra de Sellick, pero casi la mitad de ellos inician la maniobra solamente después de la pérdida de la conciencia, lo que no es un procedimiento adecuado, y la casi totalidad no conocía la presión correcta que tiene que ser ejercida en cada momento. La evidencia encontrada en la literatura es que la presión cricoide debería ser iniciada en el paciente somnoliento. Sellick⁸ describió como presión "fuerte", lo que actualmente se interpreta como 10N (1 kg) en el paciente somnoliento y 30N (3 kg) cuando ocurre la pérdida de la conciencia. Si una presión menor es ejercida, la oclusión faríngea puede no ocurrir y si la presión es mayor, puede haber dificultad en la intubación. No hay descripción del uso de las manos derecha o izquierda y se recomienda solicitar la ayuda de un auxiliar entrenado para la maniobra. Los autores contrarios a la aplicación de la presión cricoide afirman que podría ocurrir un aumento del riesgo de aspiración, y que la aplicación prematura propiciaría vómitos. Sin embargo, la baja morbilidad de la aplicación de la maniobra de Sellick, puede que supere los potenciales riesgos de la broncoaspiración^3,8,28,29. La maniobra solo debería ser liberada cuando la intubación está confirmada y el balón insuflado, en el caso contrario resulta en un riesgo de broncoaspiración si la intubación no es la correcta.

La intubación orotraqueal es el momento crítico de la ISR. Desdichadamente, la dificultad con la vía aérea y el fallo en la intubación son más frecuentes durante las emergencias que en las situaciones electivas y las clínicas. Cuando se les compara con los anestesiólogos, parecen encontrar más dificultades en las intubaciones de emergencia. Es importante aquí hacer una acotación al margen: ¿los anestesiólogos tendrían una mayor habilidad en intubar o crean mejores condiciones para realizar esa intubación? Esa discusión ya fue levantada por Morris y col.¹, cuando mostraron que la mitad de los anestesiólogos entrevistados experimentó por lo menos un fallo de intubación en su carrera durante la ISR, y por lo menos un cuarto de ellos presenció un episodio de regurgitación. Debemos recordar que la evaluación preoperatoria para la identificación de las vías aéreas es obligatoria^1-3,30,31. De los anestesiólogos evaluados, cerca de un 70% presenciaron un fallo de intubación y cerca de un 40% presenciaron vómito en la ISR. Frente a la dificultad de intubación, los anestesiólogos del HSP respondieron que utilizan en primer lugar, la mascarilla laríngea, seguidos por un nuevo intento con guía. Ninguno de los entrevistados respondió que haría la intubación del paciente despierto o la ventilación bajo la maniobra de Sellick. Siempre se ha evitado ventilar con presión positiva (VPP) durante la ISR, alegando que podría haber una insuflación gástrica y, por ende, un aumento del riesgo de vómito. Recientemente, algunos autores han defendido que la ventilación bajo mascarilla y la presión cricoide limitada a 20 cm H₂O sería aceptable en la ISR. Esos autores creen que la insuflación gástrica solo sucedería cuando se use la maniobra de Sellick, con la presión llegando a 45 cm H₂O. Algunos incluso dicen que, aunque no hay presión cricoide, la ventilación limitada a 15 cm H₂O, sería aceptable porque no distendería el estómago. De hecho, en el artículo original de Sellick, se afirmó que la VPP y la presión cricoide podrían ser realizadas sin riesgo^1-3,8,32. El riesgo de ventilar a un paciente con "estómago lleno" no justifica el uso clínico de rutina de VPP, a no ser cuando esté asociado con algún beneficio en potencial, como en los casos de fallo en la intubación y progresión hacia la desaturación e hipoxemia, en que la VPP bajo la mascarilla se aplica asociada con la presión cricoide^3,33,34. Resaltamos que en el grupo del HSP, la baja adhesión al uso del bougie, que presenta un bajo coste, facilita el uso y es una excelente alternativa en los casos de una inesperada vía aérea difícil³⁵.

CONCLUSIONES

La inducción en secuencia rápida está indicada en aquellos pacientes bajo riesgo de aspiración gástrica. La evaluación del paciente con la mayor antecedencia posible, la preparación del material anestésico, el aspirador, el chequeo completo de los equipos, el posicionamiento del paciente, la preoxigenación, los fármacos elegidos y la aplicación correcta de la presión cricoide, forman parte de la técnica y proporcionan seguridad en el procedimiento.

La dificultad en establecer un protocolo de ISR puede ser atribuida a las constantes evidencias que la ciencia nos proporciona, haciendo con que la actualización forme parte de la buena práctica médica a lo largo del tiempo.

Los fármacos que tenemos a disposición, pueden proporcionar excelentes condiciones de intubación traqueal con la seguridad que se requiere, promover un corto período de latencia, un rápido retorno de la conciencia y de la ventilación espontánea si fuere necesario. La elección de los fármacos debe fundamentarse en el estado físico del paciente, en la estabilidad hemodinámica y en los potenciales efectos colaterales. La VPP solamente se recomienda en casos de emergencia, como fallo de la intubación y la deterioración clínica. La presión cricoide, a pesar de ser controversial, todavía está recomendada por la falta de evidencias de su no aplicación.

Los resultados encontrados en este estudio, indican una adhesión parcial de los anestesiólogos del HSP a la técnica de inducción en secuencia rápida recomendada, con puntos que tienen que ser mejorados de acuerdo con el avance de las evidencias científicas.

AGRADECIMIENTOS

Les agradecemos a los anestesiólogos del Hospital São Paulo que han respondido el cuestionario, participando en esta investigación voluntariamente y que han posibilitado un pequeño aporte a nuestro infinito conocimiento del arte de la Anestesiología. También extendemos aquí un agradecimiento a la Profesora Dra. Maria Angela Tardelli, por los innumerables aportes en la revisión de los cuestionarios y a la Profesora Dra. Flávia Ribeiro Machado por la replicación del cuestionario en el ambiente de la Medicina Intensiva.

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Evaluación de la técnica de inducción en secuencia rápida de los anestesiólogos de un hospital universitario

Ursula Bueno do Prado Guirro, TEA^I; Cesar Romão Martins, TSA^II; Masashi Munechika, TSA^III

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  05 Jun 2012
• Fecha del número
  Jun 2012

Histórico

• Recibido
  19 Abr 2011
• Acepto
  03 Ago 2011