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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.3 Campinas May/June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000300012 

ARTIGOS DE REVISÃO

 

Transfusão consciente de hemoderivados. Revisão sistemática dos fatores indicativos do gatilho para a infusão dos componentes sanguíneos

 

 

Ricardo Bittencourt, TEAI; José Costa, TSAI; José Eduardo de Oliveira Lobo, TSAIII; Fábio Costa Aguiar, TEAIV

IAnestesiologista, Maternidade Carmela Dutra, Santa Catarina
IIResponsável, CET, Clínica de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias
IIICorresponsável, CET, Clínica de Anestesiologia do Hospital Naval Marcílio Dias
IVResponsável, Serviço de Dor, Hospital Naval Marcílio Dias

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com o avanço da tecnologia cirúrgica e anestésica, expandem-se as indicações de intervenção, assim como, em muitos casos, a necessidade de transfusão de hemoderivados. Com grande valor científico, o tema a ser exposto é alvo de infindáveis discussões que fornecem diferentes diretrizes nos diversos aspectos clínicos e laboratoriais. O objetivo dessa revisão é determinar os sinais clínicos, laboratoriais e de monitoração que devem guiar o início da hemotransfusão, evitando-se qualquer risco e o uso desnecessário de recursos, além da demora no início da terapia, determinando hipóxia tecidual e suas consequências.
CONTEÚDO: Foram utilizados artigos científicos de ensaios clínicos e revisões sobre vários assuntos abordados no presente conteúdo. Estes foram divididos em orientações segundo aspectos clínicos e laboratoriais. Após a aplicação da estratégia de busca acima relatada, foram identificados 2.608 artigos científicos do gênero, porém somente 17 referências originais foram selecionadas pelos critérios de inclusão.
CONCLUSÕES: A literatura é incerta sobre os critérios clínicos que devem guiar o ponto ideal de início da terapia transfusional, de maneira a se otimizar as relações risco/custo/benefício. Estudos revelam que não existe diferença significativa da oferta de oxigênio (O2) quando se comparam níveis de hemoglobina (Hb) entre 6 e 10 g.dL-1, principalmente pela redução da viscosidade sanguínea, facilitando o fluxo vascular aos tecidos. Existe, no entanto, uma tendência de se recomendar o gatilho da transfusão (GT) sempre que ela atinja valores tão baixos quanto 6-7 g.dL-1. Essa mesma tendência indica que hemácias nunca devem ser administradas com Hb em níveis maiores do que 10 g.dL-1, exceto em situações especiais.

Unitermos: complicações, anemia; hipóxia celular; sangue, transfusão.


 

 

INTRODUÇÃO

Com o avanço das tecnologias cirúrgica e anestésica expandem-se as indicações de intervenção e, em muitos casos, a necessidade de transfusão de hemoderivados. Com grande valor científico, o tema fornece diferentes diretrizes nos aspectos clínicos e laboratoriais.

O principal objetivo da terapia transfusional perioperatória é reduzir a morbimortalidade associada à oferta inadequada de O2 tecidual durante o procedimento1. O melhor entendimento do transporte de O2, da fisiopatologia da anemia e do mecanismo da coagulação possibilita a reavaliação da real necessidade da transfusão nos dias de hoje2. Torna-se, portanto, imprescindível o conhecimento das indicações, contraindicações e complicações da infusão de hemoderivados para que a decisão seja acurada e fomente relações custo/benefício e risco/benefício vantajosas. Estas relações se aplicam respectivamente à instituição e ao binômio equipe-médica/paciente, uma vez que a utilização de sangue e seus derivados são medidas salvadoras em casos bem indicados, mas envolvem complexa logística administrativa e possibilidade de risco à saude do paciente3.

A hipótese desta pesquisa é de que, atualmente, mesmo em grandes centros, existe uma antecipação na decisão de se hemotransfundir. O objetivo é determinar os sinais clínicos, laboratoriais e de monitoração que deverão guiar o início da hemotransfusão, evitando-se o risco e o desperdício de recursos, além da demora no início da terapia que pode levar à hipóxia tecidual e suas consequências4.

 

MÉTODO

Revisão sistemática de artigos científicos originais, incluindo ensaios clínicos e revisões, sobre vários assuntos abordados no texto a ser apresentado, foram divididas em orientações segundo aspectos clínicos e laboratoriais. A estratégia de busca usada teve foco na base de dados Medline (1970-2009). As referências dos artigos originais selecionados que se enquadraram nos critérios de inclusão também foram analisadas com o objetivo de encontrar artigos que não foram identificados pela estratégia inicial de busca.

As variáveis primárias adotadas nesta revisão foram: gatilho de transfusão (GT), anemia, transfusão sanguínea e de hemoderivados, hemodiluição, reposição sanguínea, lactato, piruvato e metabolismo anaeróbico.

 

RESULTADOS

Após a aplicação da estratégia de busca acima relatada foram identificados 2.608 artigos científicos do gênero, porém somente 17 referências originais foram selecionadas pelos critérios de inclusão.

Inaba5, em artigo sobre o GT intraoperatório, conclui que a demanda mínima para se manter adequado aporte de O2 é de 12 mL.kg-1.min-1, e faz menção à resolução dos Estados Unidos da América (EUA), de 1988, onde se determina o gatilho transfusional operatório e hemoglobina de 7 g.dL-1, exceto para pacientes cardiopatas.

Von Bormann e col.6 determinaram que em condições de normovolemia, pacientes suportam hematócritos tão baixos quanto 20% em virtude da menor viscosidade e consequente maior velocidade sanguínea. Relatam ainda que pacientes, como testemunhas de Jeová, que se recusaram a receber transfusões sanguíneas em cirurgias cardíacas exibiram hematócritos de até 11% durante a circulação extracorpórea (CEC). Seus resultados de morbimortalidade foram similares aos de pacientes que decidiram receber hemocomponentes com o intuito de elevar a oferta de O2. Os autores concluíram também que hemoglobina (Hb) > 9 g.dL-1 não necessariamente incrementa a oferta de O2 aos tecidos. Outra publicação sugere que não há evidências de que a anemia leve prejudique a cicatrização ou aumente o sangramento e o tempo de hospitalização7.

Weil e col.8, em artigo sobre estudos clínicos do lactato e do piruvato como indicadores de gravidade do déficit circulatório agudo, demonstraram que o lactato é o indicador laboratorial que guarda a correlação mais estreita com o desequilíbrio entre a oferta e consumo de O2, sendo lactato > 2 mmol.L-1 referência indicativa deste quadro para os pacientes cirúrgicos. Atesta-se um aumento da mortalidade de 10% para 90% quando valores de lactato passam de 2,1 para 8 mmol.L-1.

A relação do piruvato com o débito acumulado de O2 não foi estatisticamente significativa em nenhuma parcial estudada (p > 0,10). Como resultado final, o lactato falhou ao predizer a mortalidade em apenas 11% dos casos, comparada com a falha do piruvato (21%) e suas variáveis como excesso de lactato (14%) e relação lactato/piruvato (23%).

Smith e col.9 analisaram o base excess como prognóstico para pacientes internados para terapia intensiva, correlacionando valores < -4 com valores de lactato > 1,5 mmol.L-1.

Em um estudo de Mekontso-Dessap e col.10, eles experimentaram as variáveis O2 e CO2 em pacientes monitorados com cateter de artéria pulmonar (CAP). Avaliaram que dentre todos os parâmetros possíveis, a relação entre a diferença venoarterial de CO2 e conteúdo arteriovenoso de O2 (ΔPCO2/C(a-v)O2) é a que melhor se correlaciona com o metabolismo anaeróbio, e o valor a partir de 1,4 apresentou sensibilidade de 79% e especificidade de 84% com valor preditivo positivo de 86% e negativo de 80% para hiperlactatemia (lactato > 2 mmol.L-1). A necessidade tecidual de O2 (VO2) foi menor no grupo "lactato+" comparado ao grupo "lactato-" (109 ± 41 vs 127 ± 32; p < 0,01), não havendo diferença significativa com relação aos outros parâmetros coletados pelo CAP, como saturação venosa de oxigênio (SvO2), oferta tecidual de oxigênio (DO2), C(a-v)O2 ou taxa de extração de oxigênio (O2ER). A ΔPCO2 foi maior no grupo "lactato+" em relação ao grupo "lactato-" (3,8 ± 2,0 vs 6,1 ± 2,7; p < 0,001). Similarmente, a ΔPCO2/C(a-v)O2 foi maior no grupo "lactato+" comparado ao grupo "lactato-" (2,0 ± 0,9 vs 1,1 ± 0,6; p < 0,0001).

A Tabela I apresenta as variáveis, relacionando os intervalos de confiança:

 

 

Hébert e col.11, comparando tranfusão liberal (Hb < 10 g.dL-1) com transfusão restritiva (Hb < 7 g.dL-1) em pacientes críticos, concluíram que o gatilho "10-30" proposto anteriormente foi ineficiente e acarreta uso abusivo de 54% de hemoderivados com gastos anuais milionários nos EUA, o que aumenta os riscos inerentes à terapia transfusional. Nesse estudo foi auferida maior mortalidade após 30 dias em pacientes críticos no grupo de transfusão liberal (18,7% vs 23,3%; p = 0,11) com mortalidade durante hospitalização também maior (22,2% vs 28,1%; p = 0,05).

Vincent e col.3, em estudo observacional prospectivo sobre transfusão em pacientes críticos, observaram relação direta entre o número de unidades de hemácias transfundidas e as taxas de mortalidade, relacionadas principalmente com a imunossupressão inerentes à hemotransfusão.

 

DISCUSSÃO

A fisiopatologia que responde pelo choque circulatório decorrente da hemorragia/anemia é uma crítica redução no transporte de nutrientes vitais e para os requisitos metabólicos de órgãos e tecidos. Quando existe irregularidade da circulação, secundária à redução do volume sanguíneo (VS), a oferta de O2 fica escassa determinando extensa disfunção celular e injúria isquêmica. Em condições normais, a DO2 (montante de O2 carreado aos tecidos por minuto) permanece aproximadamente entre 950 a 1.150 mL.min-1, e é representada pelo produto do débito cardíaco (DC) com o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) multiplicados por 10 [DC x CaO2 x 10]. A VO2- consumo de O2 pelo organismo em um minuto -, por sua vez, gira em torno de 200 a 250 mL.min-1, e é calculada pelo produto do DC pela diferença arteriovenosa de O2 (C(a-v)O2) [DC x C(a-v)O2]. Em condições de repouso, portanto, o consumo de O2 representa somente aproximadamente 25% da oferta12.

Em estágios iniciais de déficit, o principal mecanismo para compensar a queda da oferta é o aumento da fração de extração de O2 pelos tecidos, que normalmente se situa entre 22% a 30%. Como a musculatura cardíaca apresenta alto metabolismo, normalmente a taxa de extração é superior a 70%, não se beneficiando, com isso, do aumento da taxa de extração na vigência do déficit de O2. Em coronárias normais, essa situação é compensada pela vasodilatação com aumento do fluxo sanguíneo (FS) para o miocárdio, porém, em coronariopatas, essa capacidade de dilatação é reduzida, explicando-se o deslocamento do gatilho da transfusão para valores de Hb = 10 g.dL-1.

Em teoria, quando a DO2 é reduzida a 8 mL.kg-1.min-1, a VO2 também se reduz. Essa redução durante o choque está intimamente relacionada ao aparecimento da acidose láctica e, consequentemente, afeta a sobrevida. Como a oportunidade de mensuração dos requisitos metabólicos geralmente é de difícil aferição durante cirurgias e em condições hemodinâmicas precárias, existem métodos práticos indiretos de se determinar a oferta e consumo de O2. Durante o metabolismo anaeróbico, a oxidação aeróbica do acido tricarboxílico é bloqueada, e a oxidação da nicotinamida-adenina dinucleotídeo (NADH2) em NAD é controlada pela falta de O2 que, na presença de desidrogenase láctica, pende a reação a favor do acúmulo de lactato, elemento de estreita relação com a gravidade do choque8. Reduções no CaO2 pela perda sanguínea necessitam do aumento compensatório de uma das variáveis da fórmula de DO2 para o adequado fornecimento. Esse aumento compensatório é resultante da elevação do DC através da redução da resistência vascular periférica devido à menor viscosidade sanguínea.

A análise dos artigos selecionados conclui que o GT é essencialmente pessoal, variando de acordo com as características de cada individuo como idade, estado físico, a presença ou não de comorbidades cardiovasculares, pneumopatias, nefropatias e dos sinais clínicos pré, peri e pós-operatórios13, em composição com indicativos laboratoriais avaliados de forma pertinente7-9,10,14.

A transfusão de hemoderivados deve ser criteriosa e sem demora. Contudo, uma vez indicada, o transfusionista a deve realizá-la de acordo com conhecimentos de fisiologias básicas, como a do choque, da geração de energia por mecanismo anaeróbio, e interpretar de forma concisa as variáveis hemodinâmicas e de oxigenação tecidual, bem como a análise precisa do gases arteriais e venosos3,8-10,14,15.

O conhecimento das alterações decorrentes da estocagem de sangue é fundamental. Essas alterações incluem: trombocitopenia, redução dos fatores de coagulação V e VIII, acidose metabólica por aumento do ácido láctico e diminuição do bicarbonato, hiperpotassemia, hemólise e diminuição dos níveis de ATP e 2,3 DPG, com resultante alteração da curva de dissociação e aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2, o que dificulta a sua liberação para os tecidos. Os glóbulos transfundidos sintetizam 2,3 DPG, normalizando a liberação aos tecidos aproximadamente após 12 a 36 horas, evidenciando que a infusão de hemácias estocadas não aumenta de imediato a oferta de O2 aos tecidos2,3,15.

A avaliação deve começar no pré-operatório com uma revisão minuciosa do prontuário, acompanhada de detalhada anamnese à procura de patologias como as cardiovasculares, nefropatias e coagulopatias, além do uso regular de medicações, vitaminas ou ervas que possam afetar a coagulação, o que, em última instância, deverá influenciar no GT. Deve-se também questionar sobre exposição prévia a drogas como aprotinina ou protamina, em função de potenciais reações alérgicas. O complemento a essa estratégia é a adoção de exames laboratoriais, dosagem de Hb, hematócrito e perfil de coagulação, que é sugerido pela literatura por predizer a necessidade de suporte hematológico2,13.

Quando existem problemas de coagulação relacionados à interferência dos fatores II, VII, IX e X, como no caso do uso de warfarina2,13, as medicações a serem oferecidas incluem antifibrinolíticos, acido épsilon-amino-capróico, ácido tranexâmico e vitamina K.

As medidas de prevenção para a transfusão alogênica incluem a coleta antecipada de sangue 21, 14 e 7 dias antes da cirurgia. A estimulação farmacológica da eritropoiese com eritropoetina na dose de 600 UI.kg-1 deve ocorrer neste mesmo intervalo de coleta, incluindo ainda o dia da cirurgia2,4,13, da anestesia hipotensiva e da hemodiluição normovolêmica aguda, quando se é esperada uma perda sanguínea superior a 20% da volemia2,16.

Os mecanismos compensatórios deste método incluem aumento do DC, alterações das características reológicas do sangue e desvio da curva de saturação da hemoglobina para a direita, com maior extração de O2 pelos tecidos. A recuperação intraoperatória de sangue é outra estratégia válida como prevenção da transfusão alogênica. Tal técnica é indicada: 1) para perdas sanguíneas estimadas em mais de 20% do VS; 2) procedimentos cirúrgicos que necessitem de transfusão em mais de 10% dos pacientes; 3) cirurgias com média de transfusão acima de uma unidade; e 4) pacientes que não podem ou se recusam a ter transfusões alogênicas. As contraindicações são geralmente por contaminação do sangue recuperado. Existem trabalhos na literatura demonstrando maior incidência de metástase após recuperação intraoperatória de sangue em cirurgias oncológicas devido a não remoção de células tumorais por este método2,13.

As recomendações para manejo intraoperatório incluem a visualização direta e abordagem com a equipe cirúrgica da monitoração da perda sanguínea microvascular excessiva; monitoração da perfusão e oxigenação inadequadas de órgãos vitais por sinais convencionais como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), débito urinário, SpO2 e a variação de pressão arterial sistólica (PAS), que afere a diferença entre as PAS na fase inspiratória e na expiratória da ventilação mecânica. Variações acima de 10 mm Hg são sugestivas de hipovolemia. Monitorações especiais incluem a ecocardiografia, mensuração de pH de mucosa gástrica, saturação venosa mista e análise de gases sanguíneos, apesar de limitadas.

Somados a esses parâmetros, deve-se manter as indicações de transfusões guiadas por valores laboratoriais, como dosagem seriada de Hb, geralmente indicada com níveis de 6 g.dL-1, especialmente se a anemia é aguda. Níveis de Hb maiores que 10 g.dL-1 geralmente são suficientes e a transfusão usualmente não é recomendada, uma vez que a concentração de O2 pode permanecer constante entre 10 e 15 g.dL-1 7. As indicações para os valores intermediários são determinadas por evidências de isquemia potencial ou real, magnitude de sangramento e fatores de risco para complicações de perfusão e oxigenação inadequadas, incluindo baixa reserva cardiopulmonar e alta VO22,13.

O manejo da coagulopatia intraoperatória inclui visualização do campo cirúrgico, aspiração de sangue, perdas por drenos, gazes e compressas. Deve-se também cogitar o teste laboratorial do perfil de coagulação, apoiado pela literatura.

A transfusão de plaquetas é considerada sempre após sua dosagem sanguínea, e os testes funcionais aplicados quando existe a suspeita de disfunção, como no uso de antiagregantes. A infusão de plaquetas raramente é indicada para níveis sanguíneos acima de 100x103.mm-3 e geralmente indicada para níveis inferioraes a 50x103.mm-3. A decisão de transfundir entre esses valores deve se basear na possibilidade de disfunção e a realização de cirurgias em locais confinados como olho e cérebro. A transfusão profilática por trombocitopenia secundária à destruição plaquetária é ineficaz e contraindicada2, 13.

O plasma fresco congelado (PFC) pode ser considerado após testes de coagulação (TAP, INR e PTT), mas nunca infundido caso esses sejam normais. As indicações durante cirurgia são restritas a: 1) tratamento do sangramento microvascular excessivo na evidência de TAP maior do que 1,5 vezes o normal de referência, INR maior do que 2 e PTT 2 vezes maior do que a referência; 2) correção de sangramento microvascular secundário à deficiência dos fatores de coagulação em pacientes transfundidos mais de uma vez com VS (70 mL.kg-1), considerando que testes de coagulação não seriam obtidos de imediato; 3) reversão urgente de warfarina, com dose entre 5 e 8 mL.kg-1; 4) correção de fator de coagulação desconhecido ou quando o concentrado específico não está disponível; e 5) resistência à heparina (deficiência de antitrombina III) em pacientes necessitando de heparina. O PFC nunca é indicado com intuito osmótico ou de reposição volêmica. Geralmente a dose de 15 a 20 mL.kg-1 é necessária para atingir de 20% a 30% dos fatores, o suficiente para normalizar os testes de coagulação2,13,17. A utilização do PFC para tratamento de coagulopatia diluicional durante a transfusão maciça na ausência de sangramento microvascular difuso não encontra respaldo na literatura, podendo até não ser necessária a reposição de 15 a 20 concentrados de hemácias.

Raramente está indicada transfusão de crioprecipitado se a dosagem de fibrinogênio é superior a 150 mg.dL-1, sendo recomendada para: 1) valores entre 80 e 100 mg% na presença de sangramento microvascular evidente; 2) sangramento microvascular em pacientes transfundidos com grandes volumes, quando a dosagem de fibrinogênio não pode ser auferida prontamente; e 3) pacientes com deficiência congênita de fibrinogênio13. O uso de desmopressina e hemostáticos locais está indicado13 (Tabela II).

 

 

Um método prático e indireto de avaliação do déficit de oxigenação tecidual extremamente útil para guiar a terapia transfusional é a mensuração do lactato sanguíneo. O lactato é o produto final da glicólise anaeróbia e é, normalmente, produzido numa taxa de 1 mmol.kg-1.h-1, tendo como fonte única o piruvato. Essa reação assim se dá:

Glicose + 2 ATP + H2PO4 => 2 Lactato + 2 ADP + 2H2O

O lactato gerado pode ser utilizado como substrato primário para oxidação (fonte de energia), podendo-se concluir que o metabolismo anaeróbico é a principal fonte de lactato sérico.

Embora o lactato seja um excelente substrato para análise de anaerobiose, esse parâmetro deve ser analisado com cuidado, observando-se que outras condições também podem elevá-lo sem, porém, significar privação de O2, como na presença de sepse, infusão de adrenalina, deficiência de tiamina, alcalose respiratória ou metabólica, disfunção hepática e intoxicação por nitroprussiato14. Embora essas condições possam confundir a interpretação, deve-se ter em mente que na hiperlactatemia em vigência de boa perfusão tecidual, o mecanismo de tampão é capaz de compensar a queda do pH, não o sendo possível durante a hipoperfusão9.

Mesmo que o lactato seja um substrato do piruvato, somada a outras derivadas do lactato como excesso de lactato e a relação L/P, eles não possuem significância estatística para estabelecer relação com a mortalidade.

Outro parâmetro que se relaciona com a lactatemia é o Base Exess (BE). Segundo Smith e col.9, existe relação entre o excesso de base e a lactatemia pela hipóxia tecidual e disóxia, sendo um parâmetro razoável para o início de reposição volêmica/transfusão caso outros indicadores também apontem para esse tipo de déficit. Devemos guiar a gravidade do excesso de base de acordo com a classificação a seguir: leve (-3 a -5), moderado (-6 a -14) e severo (> -15).

Em condições de hipóxia tecidual, a produção total de CO2 é maior do que o consumo de O2. Isso acontece porque a produção de CO2 em condições de anaerobiose ocorre principalmente pelo tamponamento do excesso de prótons, gerado pela hidrólise de ATP do bicarbonato.

 

CONCLUSÃO

Inexistem critérios clínicos bem definidos para indicar o momento ideal para início da terapia transfusional. Valores arbitrários são inadequados para definir quando a hemoterapia é indicada. Cada paciente deve ser avaliado individualmente traçando-se estratégias para prevenção do sangramento até a reposição dos componentes. A terapia não deve ser indicada com valores de hemoglobina acima de 10 mg.dL-1, salvo situações especiais em que não há diferença significativa na oferta de O2 quando se comparam níveis de Hb entre 10 e 15 g.dL-1. A associação de indicativos clínicos e laboratoriais de disóxia tecidual parece ser uma boa estratégia para avaliação da necessidade de hemoterapia, sendo geralmente correlacionada a níveis de Hb de 6 mg.dL-1. Para valores intermediários, a avaliação individual de cada paciente é o caminho mais prudente.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial ao Dr. Mário José da Conceição, por sua gentil colaboração, com pacientes revisões, construtivas críticas e, mais do que úteis, brilhantes opiniões.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Dr. Ricardo Bittencourt
Maternidade Carmela Dutra Centro Cirúrgico, Serviço de Anestesiologia
Rua Irmã Benwarda, 208, 2º Andar Centro
88015270 - Florianópolis, SC, Brasil
E-mail: ricardob22@hotmail.com

Submetido em 1 de abril de 2011.
Aprovado para publicação em 3 de agosto 2011.

 

 

Recebido do Hospital Naval Marcílio Dias, Brasil.