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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.3 Campinas May/June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000300016 

ARTIGO ESPECIAL

 

Paralisia residual pós-operatória

 

 

Ligia Andrade da Silva Telles MathiasI; Ricardo Caio Gracco de BernardisII

IDoutora, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP); Professora Adjunta, Responsável, Disciplina de Anestesia, Faculdade Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)
IIDoutor, Cirurgia, FCMSCSP; Diretor Médico, Centro Cirúrgico, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Correspondência para

 

 

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA

Foram realizadas múltiplas buscas na base de dados PubMed para identificação de artigos com melhor desenho metodológico, seguida de avaliação crítica de seu conteúdo e classificação de acordo com a força da evidência. De acordo com as normas do Oxford Centre for Evidence Based Medicine, deu-se preferência às revisões sistemáticas da literatura e aos ensaios clínicos randomizados. As buscas foram realizadas entre janeiro de 2009 e julho de 2010. Para as buscas no PubMed, foram utilizadas diferentes combinações de termos abertos (random*; neuromuscular; postanesthesia; care; residual; paralysis; complications; blockade; curarization) e termos do vocabulário controlado (Anesthesia, PerioperativeComplications [MeSH]; Residual Neuromuscular Blockade [MeSH]; Postanesthesia Care Unit [MeSH]; Monitoring Neuromuscular blockade [MeSH]; e Randomized Controlled Trial, Guidelines, Task force [Publication Type]). Foram selecionados os estudos que avaliaram incidência, testes diagnósticos, complicações e prevenção da paralisia residual pós-operatória em animais, voluntários conscientes e pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, sem distinção.

 

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C: Relatos de casos (estudos não controlados);

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, com base em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

 

OBJETIVO

Avaliar incidência, testes diagnósticos, complicações e prevenção da paralisia residual pós-operatória (PRPO).

 

INTRODUÇÃO

Definição

Paralisia residual pós-operatória, também conhecida como bloqueio neuromuscular residual pós-operatório, é definida como paralisia ou fraqueza muscular pós-operatória decorrente de antagonismo incompleto ou ausente dos bloqueadores neuromusculares (BNM) adespolarizantes1(D). A relação de T4/T1 de 0,9 foi avaliada pela sequência de quatro estímulos (SQE) e é considerada atualmente padrão-ouro de reversão completa do bloqueio neuromuscular1(D).

Incidência

A PRPO após o final da anestesia tem sido relatada em vários estudos, com incidência variando de 5% a 88%, considerando-se PRPO como a relação T4/T1 < 0,92(B),3(A),4(B),5(A).

Quais são os fatores que alteram a incidência de paralisia residual pós-operatória?

A grande variabilidade deve-se aos diferentes métodos utilizados, tais como: utilização de valor da relação T4/T1 de 0,7; 0,8 ou 0,9 como critério de PRPO6,7(B); uso de diferentes BNM de curta, intermediária e longa duração3(A),6,7(B); uso de doses únicas, doses repetidas ou infusão contínua de BNM3(A),6,7,8(B); método de avaliação do BNM residual1(D),9(A); reversão ou não do bloqueio neuromuscular ao final da anestesia com anticolinesterásicos, com dose e intervalo entre o uso de anticolinesterásicos e a avaliação do grau do bloqueio neuromuscular3(A),4,6-8(B); idade10(B); presença de disfunção renal, hepática, cardíaca ou neuromuscular11(D); utilização de fármacos que podem alterar a farmacodinâmica e/ou farmacocinética dos BNM (bloqueadores de canal de cálcio, magnésio, lítio, antibióticos, anestésicos locais, anestésicos inalatórios, opioides, benzodiazepínicos)11(D); e alterações eletrolíticas, acidose metabólica ou respiratória e hipotermia1,11,12(D).

A comparação de incidência e duração da PRPO após administração de doses múltiplas de cisatracúrio e rocurônio constatou que ao final do procedimento cirúrgico, a incidência de PRPO é significativamente menor com rocurônio (44%) do que com cisatracúrio (57%), mas o tempo para atingir relação T4/T1 < 0,9 após a última dose do BNM é significativamente maior para o rocurônio2(B). A relação T4/T1 avaliada 5 minutos após o final do procedimento cirúrgico é significativamente maior no grupo rocurônio comparado ao grupo cisatracúrio, mas ao final de 10 minutos já não há mais diferença significativa entre os valores de relação T4/T1 para os dois BNM5(A).

Quando utilizados os BNM de longa duração, a incidência de PRPO é significativamente menor em pacientes sob monitoração, enquanto entre os BNM de duração curta e intermediária não há diferença significativa13(A).

A incidência de PRPO na entrada da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) apresenta também grande variabilidade4,14-16(B). A relação entre PRPO e o tempo de permanência na SRPA, utilizando BNM de duração intermediária evidencia que idade e relação T4/T1 < 0,9 são variáveis independentes associadas ao tempo de permanência na SRPA, e não ao tipo de BNM (vecurônio e cisatracúrio)15(B).

Recomendação: Como a PRPO pode ocorrer após qualquer anestesia geral em que foi utilizado BNM, recomenda-se a monitoração do bloqueio neuromuscular durante e após toda anestesia geral e na recuperação pós-anestésica.

Testes diagnósticos

Quais são os testes diagnósticos de Paralisia Residual Pós-Operatória?

Os testes diagnósticos são os clínicos, qualitativos e quantitativos.

Testes clínicos

Vários testes clínicos foram preconizados para avaliar a reversão do bloqueio neuromuscular - todos em pacientes conscientes e cooperativos2,6,8(B),17(D) -, tais como: capacidade de manter por 5 segundos a cabeça erguida, um braço ou uma perna elevados; abertura dos olhos sob comando; protrusão ou capacidade de retirar a língua quando aprendida manualmente; manutenção da contração muscular da mão (aferida com dinamômetro); pressão inspiratória máxima maior que 25 cm H2O; e capacidade vital maior que 15 mL.kg-1.

Testes qualitativos ou subjetivos

Constituem na observação visual e/ou tátil da resposta evocada à estimulação elétrica do nervo motor periférico. São avaliados o número de respostas e fadiga após SQE, ou estimulação com double burst (DB) do músculo adductor pollicis do nervo ulnar, ou presença de fadiga após estimulação tetânica (ET) com 50 Hz ou 100 Hz, ou contagem pós-tetânica (CPT) que consiste na aplicação de estímulo simples padronizado contínuo, 1 a 3 segundos após a estimulação tetânica, contando-se o número de contrações musculares17-19(D).

Testes quantitativos ou objetivos

São testes em que se realiza avaliação quantitativa da SQE (relação T4/T1), utilizando-se como padrão a avaliação do músculo adductor pollicis do nervo ulnar, por meio da aceleromiografia, eletromiografia, cinemiografia, fonomiografia e mecanomiografia.

A monitoração com a SQE e a CPT permite a classificação do bloqueio neuromuscular de acordo com a sua profundidade: bloqueio intenso é o período em que não há resposta da CPT (CPT = 0) e da relação T4/T1(0); bloqueio profundo é o período em que a resposta da CPT é maior ou igual a 1 (CPT > 1) e não há resposta da relação T4/T1(0); e bloqueio moderado ocorre quando a relação T4/T1 situa-se entre T1 e T3. A partir da volta de T4 até o padrão normal da relação T4/T1 (> 0,9), o período é denominado de recuperação (Quadro 1) 20(D).

Recomendação: A avaliação quantitativa é sempre superior à qualitativa para o diagnóstico de PRPO.

Qual é a validade e a correlação entre si dos diferentes testes diagnósticos de PRPO?

Os testes clínicos mostraram os seguintes valores de sensibilidade, especificidade, e valores preditivos positivo e negativo19(D):

• Capacidade de manter a cabeça erguida por 5 segundos: 0,19; 0,88; 0,51; 0,64;

• Capacidade de manter o braço ou a perna elevados por 5 segundos: 0,25; 0,84; 0,50; 0,64;

• Protrusão ou capacidade de retirar a língua: 0,22; 0,88; 0,52; 0,64;

• Manutenção da contração muscular da mão: 0,18; 0,89; 0,51; 0,63.

Nenhum dos testes clínicos disponíveis apresentam correlação positiva com a relação T4/T1 > 0,9, ou exclui a possibilidade de PRPO7,8,19(B),21(C).

Os testes qualitativos não se mostraram superiores aos testes clínicos19(D),22(A) e o uso do DB não eliminou a possibilidade de PC19(D),23(B).

Não há correlação significativa entre avaliação subjetiva e objetiva da resposta evocada, considerando a relação T4/T1 > 0,9 como padrão de ausência de PRPO24(B),25(C).

Não há consenso de que os testes quantitativos da função neuromuscular sejam superiores aos testes qualitativos. Sobre monitoração neuromuscular e PRPO, também não há consenso de que o uso de testes quantitativos da função neuromuscular promovam redução da incidência de PRPO9,13(A),17(D).

Sobre uso clínico e científico da aceleromiografia, comparado a sinais e/ou sintomas de PRPO e aos testes de função pulmonar, clínicos ou qualitativos da função neuromuscular, conclui-se que a aceleromiografia é o melhor teste para o diagnóstico de PRPO (Tabela I)26(B) e que a monitoração intraoperatória com a aceleromiografia aumenta a detecção de PRPO, sendo tão sensível quanto a mecanomiografia nesse sentido. Não existem evidências suficientes de que quando utilizada aceleromiografia não corrigida (sem normalização), o valor da relação T4/T1 deva ser aumentado acima de 0,9 para exclusão de PRPO clinicamente significante9(A).

 

 

Recomendação: Recomenda-se a utilização da aceleromiografia para monitoração do grau de bloqueio neuromuscular nos períodos intraoperatório e pós-anestésico.

Complicações da PRPO

A PRPO pode levar a diferentes complicações.

Há associação entre a relação T4/T1 < 0,9 e as seguintes complicações:

• Prejuízo da coordenação entre a contração do músculo constritor faríngeo inferior e o relaxamento do esfíncter esofágico superior; dificuldade de deglutição e retardo do início do reflexo de deglutição27,28(B); redução do tônus do esfíncter esofágico superior27,28(B); e risco aumentado de regurgitação passiva27,29(B);

• Redução dos volumes das vias aéreas superiores; prejuízo da função dilatadora muscular das vias aéreas superiores; diminuição do volume inspiratório retropalatal e retroglossal das vias aéreas superiores; atenuação do aumento normal do diâmetro das vias aéreas posteriores durante a inspiração forçada; e redução da atividade do músculo genioglosso durante protrusão máxima voluntária da língua30(B);

• Redução da resposta ventilatória à hipoxia em hipocapnia31-33(B);

• Diminuição do volume inspiratório forçado em 1 segundo, diminuição do fluxo inspiratório, obstrução das vias aéreas superiores e inabilidade de manter as vias aéreas patentes28(B);

• Sintomas de fraqueza muscular como diplopia, dificuldade de falar e beber, fraqueza muscular facial, incapacidade de manter por 5 segundos a cabeça erguida e fraqueza generalizada2(B);

Ao final da anestesia, seja na SRPA ou na unidade de terapia intensiva (UTI), sabe-se que:

• Há risco aumentado de hipoxemia pós-operatória3(A),34(B);

• Há aumento da incidência de obstrução das vias aéreas superiores durante o transporte para SRPA35(B);

• Há sintomas e sinais de fraqueza muscular profunda3(A);

• Há aumento da incidência de eventos respiratórios críticos na SRPA34,35(B);

• Há retardo na alta da sala SRPA3(B);

• Há aumento do tempo de desmame do ventilador e do tempo de intubação em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos36(A);

• Há aumento da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (atelectasia e pneumonia)10(B).

Prevenção da PRPO

Como pode ser realizada a prevenção da PRPO?

A prevenção da PRPO tem como base a completa reversão dos efeitos dos BNM adespolarizantes. Isto pode ser alcançado aguardando o término espontâneo do efeito do BNM, que não é previsível6(B) ou por meio da reversão farmacológica dos mesmos, garantindo a segurança do término da ação11,37(D). A monitoração quantitativa do bloqueio neuromuscular é o único meio seguro de avaliar a reversão completa do mesmo 28,38,39(B). A reversão pode ser obtida por meio do uso de agentes anticolinesterásicos (ACE), ou de agente reversor específico do rocurônio e vecurônio11,37(D).

Em anestesia, os ACE utilizados são a neostigmina e o edrofônio, administrados por via venosa, nas doses de 0,04 mg.kg-1 e 1,0 mg.kg-1, com pico de ação de 7 a 11 minutos e de 1 a 2 minutos respectivamente11,37(D). Ambos apresentam latência para reversão completa do bloqueio neuromuscular muito variável11,37(D), podendo chegar a 80 minutos37(D), dependendo do grau de bloqueio.

Os ACE possuem várias limitações: dependem do grau de bloqueio neuromuscular40(B); têm efeitos adversos em diferentes sistemas e órgãos devido à ação antimuscarínica; apresentam efeito teto41(D); podem levar à reversão não previsível do bloqueio neuromuscular quando utilizados em pacientes com outras comorbidades ou em situações como hipotermia, ou ainda em uso de determinados fármacos como bloqueadores do canal de cálcio, aminoglicosídeos e sulfato de magnésio37(D); e podem promover bloqueio por dessensibilização, com aumento da fraqueza muscular quando empregados em altas doses, ou quando usados após recuperação completa do bloqueio neuromuscular ou sem uso prévio de BNM43(C),42,44(D). Podem também diminuir a atividade da musculatura dilatadora das vias aéreas superiores, se utilizados após recuperação do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio45(B). Em sua administração, os ACE devem ser associados a anticolinérgicos para reduzir os efeitos secundários muscarínicos, sendo a atropina o mais frequentemente utilizado37(D),40(B).

A insegurança quanto à eficácia dos anticolinesterásicos na reversão do bloqueio neuromuscular, aliada à incidência de efeitos adversos com o uso dos mesmos, tem levado ao uso do sugamadex37(D). Devido à sua seletividade, o sugamadex reverte o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e vecurônio e não inibe os efeitos dos BNM da classe dos benzilisoquinoleínicos46(A),47,48(B),49(A).

O complexo sugamadex-rocurônio é eliminado por via renal50(B), no entanto, o uso comparativo entre pacientes com insuficiência renal crônica e com função renal normal, associado ao rocurônio, demonstra que o tempo para atingir relação T4/T1 de 0,9 é similar em ambos os grupos e há ausência de recurarização ou de efeitos adversos50(B).

O sugamadex apresenta maior velocidade de reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio quando comparado com a neostigmina em situações de bloqueio moderado ou profundo51-54,56(A)55(B). A mesma situação ocorre na reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo vecurônio57(A).

Após uso de rocurônio ou vecurônio, o sugamadex na dose de 2 mg.kg-1 reverte completamente (relação T4/T1 > 0,9) o bloqueio neuromuscular moderado e na dose de 4 mg.kg-1 reverte o bloqueio neuromuscular profundo58(A),59,60(B). O uso de sugamadex em doses menores que 2 mg.kg-1 está relacionado com retorno transitório do bloqueio neuromuscular61(D).

Na situação denominada "não ventilo, não intubo", que ocorre muitas vezes logo após a indução anestésica e tentativa frustrada de intubação traqueal, o sugamadex, na dose de 16 mg.kg-1 promove reversão imediata do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio na dose de 1,0 a 1,2 mg.kg-1 58(A),60(B). Nessa situação, o tempo de reversão do bloqueio neuromuscular da associação rocurônio 1,2 mg.kg-1 e sugamadex 16 mg.kg-1 (3 minutos após o BNM) é menor do que o da succinilcolina 1 mg.kg-1 62(A).

O sugamadex foi usado com sucesso em crianças entre 2 e 11 anos na dose de 2 mg.kg-1, sem eventos adversos63(A), assim como em pacientes portadores de doenças cardíacas (doença isquêmica coronariana, arritmia e insuficiência cardíaca congestiva) a serem submetidos a procedimentos não cardíacos 64(A), em pacientes com história de doença pulmonar11,37(D), em gestantes submetidas a cesárea65(C), e em obesos com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg.m-237(D). Em pacientes idosos (idade > 64 anos), o uso de sugamadex na dose de 2 mg.kg-1 produz reversão do bloqueio neuromuscular em um tempo maior do que em adultos jovens (diferença de 42 segundos)66,67(B).

A interação do sugamadex foi demonstrada experimentalmente com flucoxacilina, ácido fusídico e toremifeno, com retardo do tempo de reversão do bloqueio neuromuscular. No entanto, a interação com flucoxacilina não foi comprovada clinicamente e não foi evidenciado nenhum fármaco que promova recurarização ou volta do bloqueio neuromuscular68(C).

Os eventos adversos por uso de sugamadex são raros, entre eles, náuseas, vômitos, cefaleia, dor de garganta, dor nas costas, tosse, disgeusia, constipação e pirexia, mais provavelmente relacionados aos fármacos utilizados durante o ato anestésico46(A). Podem também ser observados movimentos antes do final da anestesia, devidos à anestesia superficial11(D),49(A). O aparecimento de reação alérgica de evolução espontânea, após o uso de sugamadex foi relatado em apenas seis pacientes37,11(D),46(A).

Recomendação: A prevenção da PRPO após uso de BNM adespolarizantes pode ser feita com o uso de anticolinesterásicos associados aos anticolinérgicos ou, no caso do uso do rocurônio ou vecurônio, utilizando-se o sugamadex. Recomenda-se o uso do sugamadex sempre que o BNM for o rocurônio ou vecurônio, por ser o único reversor específico.

 

RECOMENDAÇÕES FINAIS

A PRPO apresenta incidência elevada e pode levar a eventos adversos, com aumento da morbimortalidade pós-operatória. Recomenda-se a monitoração do bloqueio neuromuscular por meio de testes quantitativos como aceleromiografia. O uso de anticolinesterásicos para reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular não é isento de efeitos adversos. Sendo assim, recomenda-se o uso do sugamadex na reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio ou vecurônio.

 

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Correspondência para:
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 Botafogo
22251080 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: rba@sba.com.br

 

 

Recebido da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Brasil.

 

 

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE LA EVIDENCIA

Se realizaron múltiples búsquedas en el banco de datos PubMed para la identificación de los artículos con un mejor formato metodológico, seguidas de una evaluación crítica de su contenido y clasificación de acuerdo con la fuerza de la evidencia. De acuerdo con las normas del Oxford Centre for Evidence Based Medicine, se le dio preferencia a las revisiones sistemáticas de la literatura y a los ensayos clínicos randomizados. Las búsquedas se hicieron entre enero de 2009 y julio de 2010. Para las búsquedas en el PubMed, se usaron diferentes combinaciones de términos abiertos (random*; neuromuscular; postanesthesia; care; residual; paralysis; complications; blockade; curarization) y de términos del vocabulario controlado (Anesthesia, PerioperativeComplications [MeSH]; Residual Neuromuscular Blockade [MeSH]; Postanesthesia Care Unit [MeSH]; Monitoring Neuromuscular blockade [MeSH]; y Randomized Controlled Trial, Guidelines, Task force [Publication Type]). Se seleccionaron los estudios que evaluaron la incidencia, los test de diagnóstico, las complicaciones y la prevención de la parálisis residual postoperatoria en animales, en voluntarios conscientes y en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, sin distinción.

 

GRADO DE RECOMENDACIÓN Y FUERZA DE LA EVIDENCIA

A: Estudios experimentales u observacionales de mejor consistencia;

B: Estudios experimentales u observacionales de menor consistencia;

C: Relatos de casos (estudios no controlados);

D: Opinión que no tiene evaluación crítica, con base en los consensos, en los estudios fisiológicos o en los modelos animales.

 

OBJETIVO

Evaluar la incidencia, los test de diagnóstico, las complicaciones y la prevención de la parálisis residual postoperatoria (PRPO).