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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.4 Campinas July/Aug. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000400001 

ARTÍCULO CIENTÍFICO

 

Delirio postoperatorio en pacientes en cuidados intensivos: factores de riesgo y resultados

 

 

Dalila VeigaI; Clara LuisI; Daniela ParenteI; Vera FernandesI; Miguela BotelhoI; Patricia SantosI; Fernando AbelhaI,II

IMédico, Departamento de Anestesiología, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
IIProfesor de Anestesiología y Unidad de Cuidados Postanestésicos, Departamento Quirúrgico de la Faculdade de Medicina de Porto, Portugal

Correspondencia para

 

 


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El delirio postoperatorio (DPO) en pacientes quirúrgicos en cuidados intensivos es un resultado independiente y un importante determinante. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la incidencia y los determinantes del DPO.
MÉTODOS: Estudio prospectivo de cohorte realizado durante un período de 10 meses en una unidad de recuperación de postanestesia (URPA) con cinco camas especializadas en cuidados intensivos. Todos los pacientes adultos consecutivos que fueron sometidos a cirugía mayor fueron incluidos. Los datos demográficos, las variables perioperatorias, el tiempo de ingreso (TI) y la mortalidad en la URPA en el hospital y en los 6 meses de seguimiento quedaron registrados. El delirio postoperatorio se evaluó utilizando el Checklist para la selección de delirio en cuidados intensivos (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC). Los análisis descriptivos fueron realizados y el test de Mann-Whitney, Xi-Cuadrado (Xi2) y el test exacto de Fisher fueron usados para las comparaciones. El análisis de regresión logística evaluó los factores determinantes del DPO con el cálculo de la razón de chances (RC) y su intervalo de confianza de 95% (IC 95%).
RESULTADOS: La admisión fue de 775 pacientes adultos en la URPA y 95 pacientes no respetaron los criterios de inclusión. De los 680 pacientes restantes, 128 (18,8%) desarrollaron DPO. Los determinantes independientes de DPO identificados fueron la edad, ASA-PS, cirugía de emergencia y la cantidad total de plasma fresco congelado (PFC) administrado durante la cirugía. Los pacientes con delirio tuvieron tasas más elevadas de mortalidad, estaban más gravemente enfermos y permanecieron más tiempo en la URPA y en el hospital. El DPO fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria.
DISCUSIÓN: La incidencia de delirio fue elevada en los pacientes quirúrgicos en cuidados intensivos. El DPO estuvo asociado con una peor puntuación de gravedad de la enfermedad, tiempo de permanencia más largo en el hospital y en la URPA y tasas más elevadas de mortalidad. Los factores de riesgo independientes para DPO fueron la edad, ASA-PS, cirugía de emergencia y cantidad de plasma administrado durante la cirugía.

Descriptores: COMPLICACIONES, Postoperatoria; RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA.


 

 

INTRODUCCIÓN

El delirio postoperatorio está asociado con un mal pronóstico lo que incluye el aumento del tiempo de permanencia en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o URPA, complicaciones médicas frecuentes, aumento de los costes de tratamiento y aumento de la mortalidad 1-8.

El delirio es casi siempre la primera característica de presentación de la enfermedad física o de la toxicidad farmacológica, y la no detección del delirio puede conllevar al atraso en el diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente 8.

Debido a la alta prevalencia de delirio en pacientes críticos y a los resultados clínicos adversos asociados, las directrices actuales para la práctica recomiendan que los pacientes de UCI deben ser examinados como rutina para delirio con el uso de una herramienta de selección validada 9. Un rápido reconocimiento y tratamiento del delirio pueden ser la clave para reducir la duración y la gravedad del delirio y sus resultados negativos10-12.

En 2001 Bergeron y col.13 crearon el Checklist para la selección de delirio en cuidados intensivos (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC). El ICDSC incluye ocho ítems con base en los criterios y características de delirio del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) que incluye: falta de atención, desorientación, alucinaciones, delirio, psicosis, agitación o retardo psicomotor, habla inadecuada o del humor, sueño/trastornos del ciclo vigilia y fluctuación de los síntomas, de acuerdo con un sistema de puntuación total de 0 a 8 puntos. En ese mismo estudio, un puntaje en el ICDSC de 4 o más posee una buena correlación con el diagnóstico clínico psiquiatra de delirio y tiene una sensibilidad de un 99% y una especificidad de un 64% con una excelente confiabilidad inter-observadores entre los enfermeros y entre los enfermeros y médicos intensivistas.

El objetivo de este estudio, fue evaluar la incidencia y los determinantes del desarrollo del delirio en el postoperatorio inmediato.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

El Consejo de Revisión Institucional y el Comité de Ética del Hospital de São João aprobaron el estudio y todos los pacientes incluidos en él firmaron el Término de Consentimiento Informado en el período preoperatorio. Este estudio prospectivo fue realizado en la unidad multidisciplinaria de recuperación postanestésica, con cinco camas especializadas en cuidados intensivos del Hospital São João, un hospital universitario con 1.100 camas en la ciudad de Porto, Portugal.

Todos los pacientes adultos que hablaban portugués y que fueron sometidos a cirugías no cardíacas y no neurológicas con necesidad de anestesia y cuya expectativa de permanencia postoperatoria en el hospital era superior a 48 horas, fueron elegibles para el estudio. Nosotros incluimos a todos los pacientes trasladados para las cinco camas en la UCI del URPA posteriormente a la cirugía durante un período de 10 meses, desde noviembre de 2008 hasta agosto de 2009.

Los pacientes que no suministraron el Consentimiento Informado o que estaban imposibilitados de suministrarlo con un historial de enfermedad del sistema nervioso central, enfermedad de Parkinson, cirugía cardíaca o neurológica, delirio o medicación antipsicótica, abuso de droga, alcohol u opioide, fueron excluidos.

Las siguientes variables fueron registradas en la llegada a la URPA: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades previa admisión (enfermedad cardíaca específicamente isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, hipertensión, insuficiencia renal, diabetes, dislipidemia), estado físico de acuerdo con la Sociedad Norteamericana de Anestesiología (ASA-PS) y datos de anestesia (específicamente duración, tipo de anestesia, líquidos y hemoderivados utilizados). Los datos de la URPA, como el tiempo de permanencia en el hospital y mortalidad también fueron registrados para todos los pacientes. La evaluación de la Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II)14 y la Simplified Acute Physiology Score II (SAPSS II)15 se calcularon por medio del uso de métodos estandarizados.

Usando la clasificación desarrollada por Lee y col.16, el Índice Revisado de Riesgo Cardíaco (RCRI) fue calculado, atribuyendo un punto para cada uno de los siguientes factores de riesgo: cirugía de alto riesgo, enfermedad cardíaca isquémica, enfermedad cerebrovascular (definida como historial de ataque isquémico transitorio o historial de accidente cerebrovascular), diabetes mellitus que exigía insulinoterapia e insuficiencia renal.

También registramos el tiempo de permanencia en la URPA y en el hospital. El registro de mortalidad se hizo en la URPA en el hospital y a los seis meses después del de la URPA.

Evaluación del delirio

Cada paciente que fue transferido para la URPA e incluido en el estudio, fue evaluado para el diagnóstico de delirio usando el Checklist para Selección de Delirio en Cuidados Intensivos (ICDSC)13. De acuerdo con el ICDSC, el paciente fue definido como delirio-positivo cuando su puntuación en el test fue de 4 o más puntos. El test fue administrado dentro de las 24 horas a partir de la llegada y enseguida a cada 8 horas.

Método estadístico

La análisis descriptiva de las variables fue utilizada para resumir los datos y el test U de Mann-Whitney fue usado para comparar las variables continuas; el test del Xi-Cuadrado (Xi2), o el exacto de Fisher fueron usados para comparar las proporciones entre dos grupos de individuos. Para evaluar los factores determinantes del delirio postoperatorio, el análisis de regresión logística multivariada fueron utilizados con un criterio de entrada de p < 0,05 y las variables independientes: edad, sexo, IMC, ASA-PS, tipo y magnitud de la cirugía, comorbilidades y puntuación en el RCRI, tipo de anestesia, tiempo de anestesia, temperatura al llegar a la URPA, SAPS II, mortalidad en la URPA y en el hospital y tiempo de permanencia hospitalaria. Todas las variables consideradas significativas (p < 0,05) quedaron establecidas como predictores independientes.

Una regresión logística binaria múltiple con eliminación condicional posterior se usó para examinar los efectos co-variables de cada factor en el desarrollo del delirio e identificar los predictores independientes de mortalidad. Las co-variables con p < 0,05 univariado en el respectivo análisis univariado se insertaron en esos modelos. Las razones de chances (RC) y su IC de 95% se calcularon. Los datos fueron analizados usando el programa estadístico SPSS para Windows versión 19.0 (SPSS, Chicago, IL).

 

RESULTADOS

Hubo 775 ingresos de adultos en la URPA durante el período de estudio. Noventa y cinco pacientes fueron excluidos porque tenían criterios de exclusión (algunos tenían más de un criterio). Cincuenta y cuatro pacientes tuvieron un tiempo de permanencia en la URPA inferior a las 12 horas; 14 pacientes fueron excluidos por haber sido sometidos a la neurocirugía; ocho fueron ingresados más de una vez en la URPA; 14 tenían menos de 18 años de edad; uno no hablaba portugués; un paciente se negó a participar y seis fueron incapaces de suministrar el consentimiento informado y una mini evaluación del estado mental (MAEM) < 25; dos tenían enfermedad neurológica incapacitante previa; 14 fueron ingresados con el diagnóstico de delirio o recibían medicación antipsicótica y tres quedaron excluidos a causa de abuso de alcohol o drogas. En nueve pacientes, la evaluación del delirio con el ICDSC fue imposible de realizar.

Los 680 pacientes restantes recibieron seguimiento durante el desarrollo del delirio postoperatorio. Ciento veinte y ocho pacientes (18,8%) desarrollaron delirio. Las características de los pacientes con y sin delirio aparecen resumidas en la Tabla I. Los pacientes con delirio eran más viejos (edad promedio de 71 versus 64 años, p < 0,001); presentaban un puntaje ASA-PS mayor (86% versus 63% eran ASA-PS III/IV, p < 0,001); tenían más probabilidad de haber sido sometidos a una cirugía de emergencia (31 versus 14%, p < 0,001); tenían hipertensión con más frecuencia (72% versus 56%, p = 0,001), hiperlipidemia (52% versus 36%, p = 0,002), cardiopatía isquémica (27% versus 16%, p = 0,004), insuficiencia cardíaca congestiva (48% versus 28%, p < 0,001), enfermedad cerebrovascular (24% versus 15%, p = 0,007), insuficiencia renal previa (14% versus 7%, p = 0,013); tenían puntajes RCRI más elevados (25% versus 12% tenían RCRI > 2, p < 0,001) y recibieron un mayor volumen intraoperatorio de líquidos (1,3 ± 2,6 versus 0,7 ± 1,4, p = 0,005 para las unidades de hematíes; 0,6 ± 2,3 versus 0,1 ± 0,6, p < 0,001 para las unidades de plasma fresco congelado).

La Tabla II muestra los puntajes de gravedad de la enfermedad y los resultados para los pacientes con y sin delirio. Los pacientes con delirio estaban más gravemente enfermos (mediana de 27 versus 19 para SAPS II, p < 0,001; y mediana de 10 versus 8 para APACHE II, p < 0,001) se quedaron más tiempo (horas) en la URPA (mediana de 40 versus 19 para el tiempo de permanencia, p < 0,001) y en el hospital (días) (mediana de 18 versus 11 para permanencia, p < 0,001). La tasa de mortalidad no ajustada a los seis meses de seguimiento de los pacientes con delirio fue de un 38% o sea, 3,5 veces la tasa de mortalidad de las personas sin delirio (38% versus 11%, p < 0,001). El aumento de la mortalidad observado entre los pacientes con delirio fue incluso mayor para la mortalidad en el hospital (23% versus 4%, p < 0,001) y en la URPO (3% versus 1%, p = 0,009).

El análisis de regresión logística múltiple fue usado para examinar los efectos co-variables de cada factor en el desarrollo del delirio (Tabla III). En ese análisis, el modelo de regresión incluyó todas las variables que tenían una significancia estadística en el análisis univariado realizado para los determinantes del desarrollo del delirio. Ese análisis arrojó factores de riesgo significativos para el delirio como por ejemplo: edad (RC 1,05, IC 95%; 1,04-1,07, p < 0,001), ASA-PS (RC 2,23, IC 95%; 1,25-3,98, p = 0,007), cirugía de emergencia (RC 2,65; IC 95%; 1,55-4,53, p < 0,001) y plasma fresco congelado administrado durante la cirugía (RC 1,66, IC 95%; 1,28-2,15, p < 0,001).

El análisis de regresión logística múltiple fue usado para examinar los efectos co-variables de cada factor en la mortalidad hospitalaria y en la mortalidad en seis meses de seguimiento (Tablas IV y V). El modelo de regresión incluyó todas las variables con una significancia estadística en el análisis univariado para los determinantes de la mortalidad. Esos análisis mostraron que el delirio fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria (RC 4,00, IC 95%; 1,99-8,00, p < 0,001) y para la mortalidad en seis meses de seguimiento (RC 3,00, IC 95%; 1,80-5,00, p < 0,001) después del ajuste para la edad, ASA-PS, cirugía de alto riesgo, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía de emergencia, SAPS II, APACHE II, tiempo de permanencia en la URPA, RCRI. Otros predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron: edad (RC 1,04, IC 95%; 1,00-1,07, p = 0,014), RCRI (RC 2,61, IC 95%; 1,25-5,48, p = 0,011 para RCRI > 2), SAPS II (RC 1,05, IC 95 %; 1,02-1,08, p < 0,001), tiempo de permanencia en la URPA (RC 1,01, IC 95%; 1,00-1,01, p = 0,012) y tiempo de permanencia hospitalaria (RC 1,01, IC 95%; 1,01-1,02, p = 0,001).

Otros predictores de mortalidad en seis meses de seguimiento fueron: enfermedad cardíaca congestiva (RC 2,16, IC 95%; 1,33-3,52, p = 0,002), SAPS II (RC 1,05, IC 95%, 1,03-1,08, p < 0,001) y tiempo de permanencia hospitalaria (RC 1,01, IC 95%; 1,01-1,02, p < 0,001).

 

DISCUSIÓN

El delirio postoperatorio es una condición importante con una morbilidad y una mortalidad significativas asociadas, especialmente en los pacientes en cuidados intensivos8. Debido a su asociación con las morbilidades físicas y cognitivas, los médicos deben estar conscientes de las prácticas con base en evidencias relativas a su diagnóstico, tratamiento y prevención7.

Los principales resultados de nuestro estudio fueron los siguientes:

i) el DPO fue general, aunque haya habido una incidencia ligeramente inferior en la población de nuestro estudio en comparación con la incidencia descrita por otros en la literatura;

ii) los factores de riesgo independientes identificados para la DPO fueron la edad avanzada, ASA-PS, cirugía de emergencia y plasma fresco congelado;

iii) los pacientes que desarrollaron DPO estaban más gravemente enfermos y permanecieron más tiempo en el hospital y en la URPA.

iv) el DPO fue un factor independiente determinante para la mortalidad hospitalaria y la mortalidad en seis meses de seguimiento.

El delirio en el período postoperatorio fue bastante frecuente. En la literatura, el relato de la incidencia de delirio varía de 10% a 24% en la población médica adulta en general y de 37% a 46% en la población quirúrgica en general7. Algunos autores relataron una incidencia tan alta como un 60% a un 80% en la unidad de cuidados intensivos17. En nuestro estudio, que usó el ICDSC considerándolo como una herramienta muy sensible para la selección de delirio, encontramos una incidencia de DPO ligeramente inferior a aquella encontrada por otros autores 18,24. Esa incidencia menor puede ser explicada por las características demográficas de la población del estudio con pacientes más jóvenes y en un mejor estado preoperatorio (pacientes con RCRI y ASA-PS más bajos). Los factores quirúrgicos también pueden haber contribuido para esa menor incidencia porque apenas un 17% de los pacientes fueron sometidos a la cirugía de emergencia. Además, todos los pacientes sometidos a la cirugía cardíaca y neurológica fueron excluidos del estudio, lo que puede haber reducido la incidencia global porque se sabe que esas cirugías están asociadas a una mayor incidencia de DPO 19,25-27.

Como en otros estudios7,24,28, los pacientes con delirio eran más viejos que los pacientes sin delirio. Esos pacientes tienen una reserva física reducida que puede predisponerlos a una mayor gravedad de la enfermedad y por lo tanto, a una incidencia mayor de DPO. Los pacientes con DPO estaban más propensos a presentar ASA-PS III/IV (86% versus 63%, p < 0,001) y un puntaje mayor para ASA-PS, lo que conlleva a un riesgo elevado de desarrollar DPO (RC 2,23, p < 0,001). Los pacientes sometidos a la cirugía de emergencia poseían un riesgo mayor de desarrollar DPO (RC 2,65, p < 0,001). Esos pacientes pueden haber estado más propensos a las complicaciones hemodinámicas que hayan contribuido para el desarrollo de DPO7.

El sangramiento también está identificado como un factor de riesgo para DPO 29 y en este estudio, los pacientes que desarrollaron DPO recibieron volúmenes mayores de eritrocitos (RC 1,18, p < 0,001) y de plasma fresco congelado (RC 1,42, p < 0,001). Sin embargo, ése puede haber sido un sesgo de observación, porque mientras peor sea la condición general del paciente, mayor será la cantidad de transfusiones que el paciente puede precisar para obtener la estabilidad hemodinámica.

Como ya fue relatado en otros estudios, en los enfermos con delirio, no habia diferencia significativa entre el tipo de anestesia (locorregional versus general) y la duración de la anestesia26,30,31.

En este estudio, identificamos como predictores de mortalidad hospitalaria la edad avanzada, RCRI, cirugía de emergencia, puntaje mayor en el APACHE o SPAPS II, mayor tiempo de permanencia en la URPA, en el hospital y DPO. La edad avanzada generalmente está asociada con una reserva física reducida e índice más alto de morbilidad. Además, otros factores de riesgo están también asociados con una mayor gravedad de la enfermedad y por lo tanto, son claramente asociados a un alto riesgo de mortalidad hospitalaria1,32. El DPO estuvo asociado con un riesgo mayor de mortalidad hospitalaria, lo que también está relatado en la literatura 1,8. Esa asociación puede ser explicada debido al hecho de una mayor incidencia de DPO en pacientes con mayor gravedad de la enfermedad.

El DPO también está asociado con costes más elevados de tratamiento debido a una permanencia de más tiempo en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, como a una mayor gravedad de la enfermedad 33.

En nuestro estudio se observó una tasa de mortalidad de un 15,8% en seis meses de seguimiento y el DPO fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad, como también otros factores de riesgo observados, especialmente la insuficiencia cardíaca congestiva, gravedad de la enfermedad (mayor SAPS II y APACHE II) y más tiempo de permanencia en la URPA y en el hospital 1,4.

Los pacientes con enfermedad cardíaca congestiva tienen una reserva cardíaca menor, lo que podría haber incidido en un riesgo mayor de complicaciones hemodinámicas intraoperatorias y por tanto, haber contribuido para una tasa mayor de mortalidad. Además, la enfermedad cardíaca congestiva representa una importante comorbilidad porque en sí misma ya engloba una alta tasa de mortalidad debido a su fisiopatología.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar está el pequeño número de pacientes incluidos en el análisis. La muestra puede haber sido pequeña para proporcionar algunas conclusiones estadísticamente significativas. En segundo lugar, los pacientes fueron seleccionados para delirio apenas en la URPA donde muchos de ellos permanecieron durante un corto período de tiempo. Como resultado, el desarrollo posterior de DPO puede no haber sido observado, porque se sabe que la mayoría de los casos de DPO aparece en el segundo día18,34. En tercer lugar, este no fue un estudio randomizado y controlado; por lo tanto, cualesquiera conclusiones a las que se puedan llegar necesitan todavía ser comprobadas por medio de ensayos prospectivos intervencionistas.

En este estudio no se evaluó la asociación entre el DPO y los trastornos del sueño, dolor o medicamentos analgésicos y sedativos. Esa sería otra limitante de nuestro estudio, porque esas condiciones han sido identificadas como factores de riesgo significativos para el DPO 8.

Este estudio mostró que el DPO es una importante complicación que puede surgir después de la cirugía y que puede tener un resultado peor en el paciente quirúrgico. La chance de DPO parece ser mayor en los pacientes más ancianos que en aquellos con un peor ASA-PS y sometidos a una cirugía de emergencia. Este estudio mostró también que el plasma fresco congelado fue un factor de riesgo independiente para el DPO, tal vez porque su uso está asociado con la inestabilidad hemodinámica y la hemorragia intraoperatoria 19. Esos y otros factores de riesgo deben ser investigados y evitados en el estudio inicial preoperatorio para reducir el riesgo de DPO en esos pacientes8,35.

Este estudio nos permitió evaluar la incidencia de DPO en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos e identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo del DPO. El delirio postoperatorio tuvo un impacto en el tiempo de ingreso en la URPA y en la mortalidad y fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria y en seis meses de seguimiento.

Aportes de los autores

Todas las personas enumeradas como autores han contribuido para la preparación del manuscrito y ninguna persona o personas además de los autores enumerados, contribuyó significativamente para su preparación.

Cada autor citado participó en el trabajo y estuvo de acuerdo en defender públicamente su contenido. Todos leyeron el manuscrito antes de su envío para publicación y están dispuestos a firmar una declaración afirmando que lo leyeron y que concuerdan con su publicación.

 

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