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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.4 Campinas July/Aug. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000400001 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Delirium pós-operatório em pacientes críticos: fatores de risco e resultados

 

 

Dalila VeigaI; Clara LuisI; Daniela ParenteI; Vera FernandesI; Miguela BotelhoI; Patricia SantosI; Fernando AbelhaI,II

IMédico, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
IIProfessor do Departamento de Anestesiologia e Unidade de Cuidados Periopertórios, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Portugal

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O delirium pós-operatório (DPO) em pacientes cirúrgicos em terapia intensiva é um resultado independente importante e determinante. O objetivo do nosso estudo foi avaliar a incidência e os determinantes do DPO.
MÉTODOS: Estudo prospectivo de coorte realizado durante um período de 10 meses em uma unidade de recuperação pós-anestesia (URPA) com cinco leitos especializados em terapia intensiva. Todos os consecutivos pacientes adultos submetidos à cirurgia de grande porte foram incluídos. Os dados demográficos, as variáveis perioperatórias, o tempo de internação (TI) e a mortalidade na URPA, no hospital e nos 6 meses de acompanhamento foram registrados. Delirium pós-operatório foi avaliado utilizando o Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC). Análises descritivas foram realizadas e o teste de Mann-Whitney, qui-quadrado ou teste exato de Fisher foram usados para comparações. Análise de regressão logística avaliou os fatores determinantes do DPO com o cálculo da razão de chances (RC) e seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
RESULTADOS: Houve admissão de 775 pacientes adultos na URPA e 95 pacientes não atenderam aos critérios de inclusão. Dos 680 pacientes restantes, 128 (18,8%) desenvolveram DPO. Os determinantes independentes de DPO identificados foram a idade, ASA-PS, cirurgia de emergência e a quantidade total de plasma fresco congelado (PFC) administrada durante a cirurgia. Os pacientes com delirium tiveram taxas mais elevadas de mortalidade, estavam mais gravemente doente e permaneceram mais tempo na URPA e no hospital. DPO foi um fator de risco independente para mortalidade hospitalar.
DISCUSSÃO: A incidência de delirium foi elevada nos pacientes cirúrgicos em terapia intensiva. DPO foi associado a uma pior pontuação de gravidade da doença, tempo de permanencia mais longo no hospital e na URPA e a taxas mais elevadas de mortalidade. Os fatores de risco independentes para DPO foram a idade, ASA-PS, cirurgia de emergência e quantidade de plasma administrado durante a cirurgia.

Palavras-chave: COMPLICAÇÕES, Pós-operatória; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA.


 

 

INTRODUÇÃO

O delirium pós-operatório está associado a um mau prognóstico, incluindo aumento do tempo de permanência no hospital e na unidade de terapia intensiva (UTI) ou na unidade de recuperação pós-anestesia URPA, complicações médicas frequentes, aumento dos custos de tratamento e aumento da mortalidade 1-8.

O delirium é quase sempre a primeira característica de apresentação de doença física ou de toxicidade farmacológica, e a não detecção do delirium pode levar ao atraso no diagnóstico e tratamento da causa subjacente 8.

Devido à alta prevalência de delirium em pacientes críticos e aos resultados clínicos adversos associados, as diretrizes atuais para a prática recomendam que os pacientes de UTI devem ser rotineiramente examinados para delirium com o uso de uma ferramenta de triagem validada 9. O reconhecimento precoce e o tratamento do delirium podem ser a chave para reduzir a duração e a gravidade do delirium e os resultados negativos10-12.

Em 2001, Bergeron e col.13 criaram o Checklist para triagem de delirium em terapia intensiva (Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC). O ICDSC inclui oito itens com base nos critérios e características de delirium do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), incluindo: desatenção, desorientação, alucinações, delírio, psicose, agitação ou retardo psicomotor, fala inadequada ou do humor, sono/distúrbios do ciclo vigília e flutuação dos sintomas, de acordo com um sistema de pontuação total de zero a oito pontos. No mesmo estudo, uma pontuação no ICDSC de quatro ou mais possui boa correlação com o diagnóstico clínico psiquiatra de delirium e tem uma sensibilidade de 99% e uma especificidade de 64%, com uma excelente confiabilidade interobservadores entre enfermeiros e entre enfermeiros e médicos intensivistas.

O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência e os determinantes do desenvolvimento de delirium no pós-operatório imediato.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O Conselho de Revisão Institucional e o Comitê de Ética do Hospital de São João aprovou o estudo e todos os pacientes incluídos no estudo assinaram o consentimento informado no período pré-operatório. Este estudo prospectivo foi realizado na unidade multidisciplinar de recuperação pós-anestésica, com cinco leitos especializados em terapia intensiva, do Hospital São João, um hospital universitário com 1.100 leitos na cidade do Porto, Portugal.

Todos os pacientes adultos que falavam Português e que foram submetidos a cirurgias não cardíacas e ou neurológicas, exigindo anestesia e cuja expectativa de permanência pós-operatória no hospital era superior a 48 horas foram elegíveis para o estudo. Nós incluímos todos os pacientes transferidos para os cinco leitos na UTI do URPA após a cirurgia durante um período de 10 meses - de novembro de 2008 a agosto de 2009.

Os pacientes que não forneceram ou estavam impossibilitados de fornecerem o consentimento informado, com história de doença do sistema nervoso central, doença de Parkinson, cirurgia cardíaca ou neurológica, delirium ou medicação antipsicótica, abuso de droga, álcool ou opioide foram excluídos.

As seguintes variáveis foram registradas na admissão à URPA: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), comorbidades pré-admissão (doença cardíaca especificamente isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, hipertensão, insuficiência renal, diabetes, dislipidemia), estado físico de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA-PS) e dados de anestesia (especificamente duração, tipo de anestesia, líquidos e hemoderivados utilizados). Dados da URPA, tempo de permanência no hospital e mortalidade também foram registrados para todos os pacientes. Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II)14 e Simplified Acute Physiology Score II (SAPSS II)15 foram calculados com o uso de métodos padronizados.

Usando a classificação desenvolvida por Lee e col.16, o Índice Revisado de Risco Cardíaco (RCRI) foi calculado, atribuindo um ponto para cada um dos seguintes fatores de risco: cirurgia de alto risco, doença cardíaca isquêmica, doença cerebrovascular (definida como história de ataque isquêmico transitório ou história de acidente vascular cerebral), diabetes mellitus exigindo insulinoterapia e insuficiência renal.

Também registramos o tempo de permanência na URPA e no hospital. O registro de mortalidade foi feito na URPA, no hospital e aos seis meses após a alta da URPA.

Avaliação do delírio

Cada paciente que foi transferido para a URPA e incluído no estudo foi avaliado para o diagnóstico de delirium usando o Checklist para Triagem de Delirium em Terapia Intensiva (ICDSC)13; de acordo com o ICDSC, o paciente foi definido como delirium-positivo quando sua pontuação no teste foi de quatro ou mais pontos . O teste foi administrado dentro de 24 horas da admissão e, em seguida, a cada oito horas.

Método estatístico

A análise descritiva das variáveis foi utilizada para resumir os dados e o teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar as variáveis contínuas; o teste de qui-quadrado ou o exato de Fisher foram utilizados para comparar as proporções entre dois grupos de indivíduos. Para avaliar os fatores determinantes do delirium pós-operatório, análises de regressão logística multivariada foram utilizadas com um critério de entrada de p < 0,05 e as variáveis independentes: idade, sexo, IMC, ASA-PS, tipo e magnitude da cirurgia, comorbidades e pontuação no RCRI, tipo de anestesia, tempo de anestesia, temperatura na admissão à URPA, SAPS II, mortalidade na URPA e no hospital e tempo de permanência hospitalar. Todas as variáveis consideradas significativas (p < 0,05) foram estabelecidas como preditivas independentes.

Uma regressão logística binária múltipla com eliminação condicional posterior foi utilizada para examinar os efeitos covariáveis de cada fator no desenvolvimento de delirium e identificar os preditivos independentes de mortalidade. As covariáveis com p < 0,05 univariado na respectiva análise univariada foram inseridas nesses modelos. As razões de chances (RC) e seu IC de 95% foram calculados. Os dados foram analisados usando o programa estatístico SPSS para Windows versão 19.0 (SPSS, Chicago, IL).

 

RESULTADOS

Houve 775 internações de adultos na URPA durante o período de estudo. Noventa e cinco pacientes foram excluídos porque apresentaram critérios de exclusão (alguns apresentaram mais de um critério). Cinquenta e quatro pacientes tiveram um tempo de permanência na URPA inferior a 12 horas; 14 pacientes foram excluídos por terem sido submetidos à neurocirurgia; oito foram internados mais de uma vez na URPA; 14 tinham menos de 18 anos de idade; um não falava Português; um paciente recusou-se a participar e seis eram incapazes de fornecer o consentimento informado e uma mini avaliação do estado mental (MAEM) < 25; dois tinham doença neurológica incapacitante anterior; 14 foram internados com o diagnóstico de delírio ou recebiam medicação antipsicótica e três foram excluídos devido a abuso de álcool ou drogas. Em nove pacientes, a avaliação do delírio com o ICDSC foi impossível de realizar.

Os 680 pacientes restantes foram acompanhados para verificar o desenvolvimento de delirium pós-operatório. Cento e vinte e oito pacientes (18,8%) desenvolveram delirium. As características dos pacientes com e sem delirium estão resumidas na Tabela I. Os pacientes com delirium eram mais velhos (mediana da idade de 71 versus 64 anos, p < 0,001); apresentaram escore ASA-PS maior (86% versus 63% eram ASA-PS III/IV, p < 0,001); tinham mais probabilidade de terem sido submetidos a uma cirurgia de emergência (31 versus 14%, p < 0,001); apresentavam com mais frequência hipertensão (72% versus 56%, p = 0,001), hiperlipidemia (52% versus 36%, p = 0,002), cardiopatia isquêmica (27% versus 16%, p = 0,004), insuficiência cardíaca congestiva (48% versus 28%, p < 0,001), doença cerebrovascular (24% versus 15%, p = 0,007), insuficiência renal prévia (14% versus 7%, p = 0,013); apresentaram escores RCRI mais elevados (25% versus 12% tinham RCRI > 2, p < 0,001) e receberam maior volume intraoperatório de líquidos (1,3 ± 2,6 versus 0,7 ± 1,4, p = 0,005 para as unidades de hemácias; 0,6 ± 2,3 versus 0,1 ± 0,6, p < 0,001 para as unidades de plasma fresco congelado).

A Tabela II mostra os escores de gravidade da doença e os resultados para os pacientes com e sem delirium. Os pacientes com delirium estavam mais gravemente doentes (mediana de 27 versus 19 para SAPS II, p < 0,001; e mediana de 10 versus oito para APACHE II, p < 0,001), ficaram mais tempo (horas) na URPA (mediana de 40 versus 19 para o tempo de permanência, p < 0,001) e no hospital (dias) (mediana de 18 versus 11 para permanência, p < 0,001). A taxa de mortalidade não ajustada aos seis meses de acompanhamento dos pacientes com delirium foi de 38%, 3,5 vezes a taxa de mortalidade das pessoas sem delirium (38% versus 11%, p < 0,001). O aumento de mortalidade observado entre os pacientes com delirium foi ainda maior para mortalidade no hospital (23% versus 4%, p < 0,001) e na URPA (3% versus 1%, p = 0,023).

Análise de regressão logística múltipla foi usada para examinar os efeitos covariáveis de cada fator no desenvolvimento de delirium (Tabela III). Nessa análise, o modelo de regressão incluiu todas as variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada realizada para os determinantes do desenvolvimento de delírio. Essa análise mostrou que os fatores de risco significantes para o delírio foram: idade (RC 1,05, IC 95%; 1,04-1,07, p < 0,001), ASA-PS (RC 2,23, IC 95%; 1,25-3,98, p = 0,007), cirurgia de emergência (RC 2,65; IC 95%; 1,55-4,53, p < 0,001) e plasma fresco congelado administrado durante a cirurgia (RC 1,66, IC 95%; 1,28-2,15, p < 0,001).

Análise de regressão logística múltipla foi usada para examinar os efeitos covariáveis de cada fator na mortalidade hospitalar e na mortalidade em seis meses de acompanhamento (Tabelas IV e V). O modelo de regressão incluiu todas as variáveis com significância estatística na análise univariada para os determinantes da mortalidade. Essas análises mostraram que o delírio foi um fator de risco independente para mortalidade hospitalar (RC 4,00, IC 95%; 1,99-8,00, p < 0,001) e para mortalidade em seis meses de acompanhamento (RC 3,00, IC 95%; 1,80-5,00, p < 0,001) após ajuste para idade, ASA-PS, cirurgia de alto risco, insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia de emergência, SAPS II, APACHE II, tempo de permanência na URPA e RCRI. Outros preditivos independentes de mortalidade hospitalar foram: idade (RC 1,04, IC 95%; 1,00-1,07, p = 0,014), RCRI (RC 2,61, IC 95%; 1,25-5,48, p = 0,011 para RCRI > 2), SAPS II (RC 1,05, IC 95 %; 1,02-1,08, p < 0,001), tempo de permanência na URPA (RC 1,01, IC 95%; 1,00-1,01, p = 0,012) e tempo de permanência hospitalar (RC 1,01, IC 95%; 1,01-1,02, p = 0,001).

Outros preditivos de mortalidade em seis meses de acompanhamento foram doença cardíaca congestiva (RC 2,16, IC 95%; 1,33-3,52, p = 0,002), SAPS II (RC 1,05, IC 95%, 1,03-1,08, p < 0,001) e tempo de permanência hospitalar (RC 1,01, IC 95%; 1,01-1,02, p < 0,001).

 

DISCUSSÃO

O delírio pós-operatório é uma condição importante, com morbidade e mortalidade significativas associadas, especialmente nos pacientes em terapia intensiva8. Devido a sua associação com morbidades físicas e cognitivas, os médicos devem estar cientes das práticas com base em evidências relativas ao seu diagnóstico, tratamento e prevenção7.

Os principais resultados do nosso estudo foram:

i) o DPO foi comum, embora tenha tido uma incidência ligeiramente inferior na população do nosso estudo em comparação com a incidência descrita por outros na literatura;

ii) os fatores de risco independentes identificados para DPO foram idade avançada, ASA-PS, cirurgia de emergência e plasma fresco congelado;

iii) os pacientes que desenvolveram DPO eram mais graves permaneceram mais tempo no hospital e na URPA.

iv) o DPO foi um fator independente determinante para mortalidade hospitalar e mortalidade em seis meses de acompanhamento.

O delírio no período pós-operatório foi muito comum. Na literatura, o relato da incidência de delírio varia de 10% a 24% na população médica adulta em geral e de 37% a 46% na população cirúrgica em geral7. Alguns autores relataram uma incidência tão alta quanto 60% a 80% na unidade de terapia intensiva17. Em nosso estudo que utilizou o ICDSC, considerado uma ferramenta muito sensível para a triagem de delírio, encontramos uma incidência de DPO ligeiramente inferior àquela encontrada por outros autores 18,24. Essa incidência menor pode ser explicada pelas características demográficas da população do estudo, com pacientes mais jovens e em melhor estado pré-operatório (pacientes com RCRI e ASA-PS mais baixos). Fatores cirúrgicos também podem ter contribuído para essa menor incidência, porque apenas 17% dos pacientes foram submetidos a cirurgia de emergência. Além disso, todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e neurológica foram excluídos do estudo, o que pode ter reduzido a incidência global porque sabe-se que essas cirurgias estão associadas a uma maior incidência de DPO 19,25-27.

Como em outros estudos7,24,28, os pacientes com delírio eram mais velhos que os pacientes sem delírio. Esses pacientes têm uma reserva física reduzida que pode predispô-los a uma maior gravidade da doença e, portanto, a uma incidência maior de DPO. Os pacientes com DPO eram mais propensos a apresentarem ASA-PS III/IV (86% versus 63%, p < 0,001) e escore maior para ASA-PS, o que leva a um risco elevado de desenvolver DPO (RC 2,23, p < 0,001). Os pacientes submetidos à cirurgia de emergência possuíam um risco maior de desenvolver DPO (RC 2,65, p < 0,001). Esses pacientes podem ter estado mais propensos a complicações hemodinâmicas que podem contribuir para o desenvolvimento de DPO7.

O sangramento também é identificado como um fator de risco para DPO 29 e, neste estudo, os pacientes que desenvolveram DPO receberam volumes maiores de eritrócitos (RC 1,18, p < 0,001) e de plasma fresco congelado (RC 1,42, p < 0,001). Contudo, esse pode ter sido um viés de observação, porque quanto pior a condição geral do paciente, maior a quantidade de transfusões que o paciente pode precisar para obter estabilidade hemodinâmica.

Como relatado em outros estudos, nos doentes com delirium, não existiram diferenças significativas entre o tipo de anestesia (locorregional versus geral) e a duração da anestesia26,30,31.

Neste estudo, identificamos como preditivos de mortalidade hospitalar a idade avançada, RCRI, cirurgia de emergência, escore maior no APACHE ou SPAPS II, maior tempo de permanência na URPA, no hospital e DPO. A idade avançada é geralmente associada a uma reserva física reduzida e índice mais alto de morbilidade. Além disso, outros fatores de risco estão associados a maior gravidade da doença e, portanto, são claramente associados a um alto risco de mortalidade hospitalar1,32. O DPO foi associado a um risco maior de mortalidade hospitalar, o que também é relatado na literatura 1,8. Essa associação pode ser explicada devido à maior incidência de DPO em pacientes com maior gravidade da doença.

DPO também está associado a custos mais elevados de tratamento devido à permanencia mais longa na unidade de terapia intensiva e no hospital, bem como a maior gravidade da doença 33.

Em nosso estudo, uma taxa de mortalidade de 15,8% em seis meses de acompanhamento foi observada e o DPO foi um fator de risco independente para mortalidade, bem como outros fatores de risco observados, especialmente insuficiência cardíaca congestiva, gravidade da doença (maior SAPS II e APACHE II) e mais tempo de permanência na URPA e no hospital 1,4.

Os pacientes com doença cardíaca congestiva possuem uma reserva cardíaca menor, o que poderia ter imposto um risco maior de complicações hemodinâmicas intraoperatórias e, portanto, ter contribuído para uma taxa maior de mortalidade. Além disso, a doença cardíaca congestiva representa uma importante comorbidade que, em si, tem uma alta taxa de mortalidade devido a sua fisiopatologia.

Este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar está o número de pacientes incluídos na análise, amostra que pode ter sido pequena para proporcionar algumas conclusões estatisticamente significativas. Em segundo lugar, os pacientes foram triados para delírio apenas na URPA onde muitos desses pacientes permaneceram durante um curto período de tempo. Como resultado, o desenvolvimento posterior de DPO pode não ter sido observado, pois sabe-se que a maioria dos casos de DPO surge no segundo dia18,34. Em terceiro lugar, este não foi um estudo randomizado e controlado; portanto, quaisquer conclusões ainda precisam ser comprovadas por meio de ensaios prospectivos intervencionistas. Não avaliamos a associação entre DPO e distúrbios do sono, dor ou medicamentos analgésicos e sedativos. Essa é mais uma limitação de nosso estudo, pois essas condições têm sido identificadas como fatores de risco significativos para DPO 8.

Este estudo mostrou que o DPO é uma importante complicação que pode surgir após a cirurgia e ter um resultado pior no paciente cirúrgico. A chance de DPO parece ser maior em pacientes mais idosos, naqueles com pior ASA-PS e submetidos a uma cirurgia de emergência. Este estudo mostrou que o plasma fresco congelado foi um fator de risco independente para DPO, provavelmente porque seu uso está associado à instabilidade hemodinâmica e hemorragia intraoperatória 19. Esses e outros fatores de risco devem ser investigados e evitados no estudo inicial pré-operatório para reduzir o risco de DPO nesses pacientes8,35.

Este estudo nos permitiu avaliar a incidência de DPO em pacientes cirúrgicos críticos e identificar os fatores de risco independentes para o desenvolvimento de DPO. O delírio pós-operatório teve impacto no tempo de internação na URPA e na mortalidade e foi um fator de risco independente para mortalidade hospitalar e em seis meses de acompanhamento.

Contribuições dos autores

Todas as pessoas listadas como autores contribuíram para a preparação do manuscrito e nenhuma pessoa ou pessoas além dos autores listados contribuiu significativamente para a sua preparação.

Cada autor citado participou do trabalho e concorda em defender publicamente seu conteúdo. Todos leram o manuscrito antes de sua submissão para publicação e estão dispostos a assinar uma declaração afirmando que leram o manuscrito e concordam com sua publicação.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Fernando Abelha, MD, PhD
Serviço de Anestesiologia - Unidade Pós-anestésica
Cenrto Hospitalar São João
Alamenda Professor Hernani Monteiro
Porto, Portugal
E-mail: fernando.abelha@gmail.com

 

 

Recebido do Serviço de Anestesiologia, Unidade Pós-Anestésica - Centro Hospitalar de São João, Portugal.