Evaluación de la eficácia de la analgesia de prevención en la cirugía de extracción de terceros molares incluidos

Liporaci Junior, Jorge Luiz Jacob

doi:10.1590/S0034-70942012000400003

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La literatura sobre la analgesia de prevención es controversial. La confiabilidad de los resultados y la dificultad de reproductibilidad de las investigaciones contribuyen para que el tema no quede clarificado en su totalidad. El objetivo de este estudio, es comprobar la eficacia de la administración de prevención del Cetoprofeno 150 mg por vía oral dos días antes de la cirugía de terceros molares, comparando al mismo paciente con la administración postoperatoria. MÉTODO: Trece pacientes se sometieron a la cirugía de extracción bilateral de terceros molares inferiores incluidos en dos procedimientos distintos. De forma randomizada y doble ciega, en un procedimiento se administró Cetoprofeno 150 mg por vía oral a cada 12 horas dos días antes de la cirugía y después del procedimiento continuamos con el mismo medicamento por tres días más. Por otra parte, fue utilizado un control (placebo) vía oral a cada 12 horas dos días antes de la cirugía y después del procedimiento se continuó con el Cetoprofeno 150 mg a cada 12 horas por tres días más. El dolor del postoperatorio, se evaluó por medio de la escala visual analógica, de la escala nominal y de la cantidad de consumo de analgésicos de rescate. RESULTADOS: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el dolor postoperatorio entre el tratamiento de prevención y el control. CONCLUSIONES: En este modelo experimental, la analgesia de prevención no fue eficaz en la redución del dolor postoperatorio en la cirugía de extracción de terceros molares incluidos en comparación con la administración postoperatoria del mismo medicamento.

ANALGESIA, Prevención; Cetoprofeno; CIRUGÍA, Buco-maxilo-facial; DOLOR, Postoperatoria

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A literatura sobre analgesia preemptiva é controversa. A confiabilidade dos resultados e a dificuldade de reprodutibilidade das pesquisas contribuem para a não elucidação do tema. O objetivo desse estudo é testar a eficácia da administração preemptiva de Cetoprofeno 150 mg via oral dois dias antes da cirurgia de extração deterceiros molares, comparando no mesmo paciente com a administração pós-operatória. MÉTODO: Treze pacientes foram submetidos à cirurgia de extração bilateral de terceiros molares inferiores inclusos em dois procedimentos distintos. De forma randomizada e duplo cega, em um procedimento foi administrado Cetoprofeno 150 mg via oral a cada 12 horas dois dias antes da cirurgia e, após o procedimento, continuou-se o mesmo medicamento por mais três dias. De outro lado, foi utilizado um controle (placebo) via oral a cada 12 horas dois dias antes da cirurgia e, após o procedimento, continuou-se o Cetoprofeno 150 mg a cada 12 horas por mais três dias. A dor pós-operatória foi avaliada por meio da escala visual analógica, da escala nominal e da quantidade de consumo de analgésicos de resgate. RESULTADOS: Não foi observada diferença estatisticamente significante na dor pós-operatória entre o tratamento preemptivo e o controle. CONCLUSÃO: Neste modelo experimental, a analgesia preemptiva não se mostrou eficaz na redução da dor pós-operatória na cirurgia de extração de terceiros molares inclusos em comparação com a administração pós-operatória do mesmo medicamento.

ANALGESIA, Preemptiva; Cetoprofeno; CIRURGIA, Buco-maxilo-facial; DOR, Pós-operatória

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Literature on preemptive analgesia is controversial. Reliability of results and difficult reproducibility of research contribute for non-elucidation of the subject. The aim of this study is to test the efficacy of oral ketoprofen (150 mg) preemptively administrated two days before third molar surgery, compared with postoperative administration in the same patient. METHODS: Thirteen patients underwent surgical removal of bilateral third molar in two separate procedures. In a random and double blind procedure, oral ketoprofen 150 mg was administered every 12 hours two days before surgery and, after the procedure, the same drug was administered for three days. On the other side, a control (placebo) was used orally every 12 hours two days before surgery and, after the procedure, ketoprofen 150 mg was administered every 12 hours for three days. Postoperative pain was assessed by visual analogue scale, nominal scale, and amount of rescue analgesics consumed. RESULTS: There was no statistically significant difference in postoperative pain between the preemptive treatment and control. CONCLUSION: In this experimental model, preemptive analgesia was not effective in reducing postoperative pain in surgical extraction of third molar compared with the postoperative administration of the same drug.

Analgesia; Molar, Third; Pain, Post-operative; Ketoprofen

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Cirujano Buco-Maxilo-Facial; Doctorando por la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La literatura sobre la analgesia de prevención es controversial. La confiabilidad de los resultados y la dificultad de reproductibilidad de las investigaciones contribuyen para que el tema no quede clarificado en su totalidad. El objetivo de este estudio, es comprobar la eficacia de la administración de prevención del Cetoprofeno 150 mg por vía oral dos días antes de la cirugía de terceros molares, comparando al mismo paciente con la administración postoperatoria.

MÉTODO: Trece pacientes se sometieron a la cirugía de extracción bilateral de terceros molares inferiores incluidos en dos procedimientos distintos. De forma randomizada y doble ciega, en un procedimiento se administró Cetoprofeno 150 mg por vía oral a cada 12 horas dos días antes de la cirugía y después del procedimiento continuamos con el mismo medicamento por tres días más. Por otra parte, fue utilizado un control (placebo) vía oral a cada 12 horas dos días antes de la cirugía y después del procedimiento se continuó con el Cetoprofeno 150 mg a cada 12 horas por tres días más. El dolor del postoperatorio, se evaluó por medio de la escala visual analógica, de la escala nominal y de la cantidad de consumo de analgésicos de rescate.

RESULTADOS: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el dolor postoperatorio entre el tratamiento de prevención y el control.

CONCLUSIONES: En este modelo experimental, la analgesia de prevención no fue eficaz en la redución del dolor postoperatorio en la cirugía de extracción de terceros molares incluidos en comparación con la administración postoperatoria del mismo medicamento.

Descriptores: ANALGESIA, Prevención; Cetoprofeno; CIRUGÍA, Buco-maxilo-facial; DOLOR, Postoperatoria.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento efectivo del dolor postoperatorio es la mayor prioridad de la investigación clínica en la práctica quirúrgica (Thomson y col.¹). La analgesia mejora la calidad de vida en el pós-operatório, reduciendo la morbilidad y proporcionando una mayor comodidad, permitiendo una rápida recuperación y el regreso rápido del paciente a sus actividades diarias.

El concepto de analgesia de prevención fue introducido al inicio del siglo pasado por Crile. Él observó que el bloqueo de la transmisión del dolor antes de la incisión quirúrgica redujo la mortalidad postoperatoria. Esa técnica fue inicialmente propuesta objetivando la prevención del choque postoperatorio. Sin embargo, más tarde, los que la propusieron denominaron el término como analgesia de prevención, porque ellos se dieron cuenta de que existía una fuerte disminución en la intensidad y en la duración del dolor postoperatorio (Kelly y col.^2,3).

Después de muchos avances en el conocimiento de la fisiología del dolor, la analgesia de prevención renació con una serie de trabajos iniciados por Woolf en la década de los 80. Sin embargo, el éxito en los modelos experimentales en animales no se repetió en los modelos clínicos en humanos.

Varios estudios de dolor agudo arrojaron una gran variación entre pacientes en la intensidad del dolor. En la revisión sobre analgesia preventiva realizada por Katz y col.⁴, los autores relatan que la inclusión de grupos control apropiados en la evaluación del tiempo de la administración de los analgésicos con relación a la incisión quirúrgica es fundamental para lograr un mejor análisis del método.

El objetivo del presente estudio, es evaluar la eficácia de la analgesia preventiva en la cirugía de extracción de terceros molares inferiores incluidos, comparando si un antiinflmatorio no esteroidal (Cetoprofeno 150 mg), administrado diariamente a cada 12 horas por vía oral con una antecedencia de dos días en el preoperatorio, es más efectivo en la reducción o en la eliminación del dolor con relación al protocolo convencional de administración solamente en el postoperatorio del mismo medicamento a cada 12 horas por vía oral durante tres días.

MÉTODO

Después del análisis y de la aprobación por parte del Comité de Ética del Hospital das Clínicas de la Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, y de la firma del Término de Consentimiento Informado, fueron seleccionados 14 pacientes para el estudio.

Ellos eran todos adultos jóvenes entre 18 y 30 años de edad, de ambos sexos, con un historial médico negativo, y no usaban medicación concomitante (con excepción del uso de anticonceptivos orales) con terceros molares inferiores incluidos bilaterales en una posición similar, y evaluados por radiografía panorámica (Figura 1).

Los pacientes con un historial de pericoronaritis o infecciones regionales no fueron incluidos en el estudio.

Protocolo terapéutico medicamentoso

Los pacientes se sometieron a la cirugía de retirada de los terceros molares inferiores incluidos bilateralmente, en dos sesiones, con un intervalo de un mes entre ellas. En los dos procedimientos, los pacientes recibieron un medicamento (test o placebo) que fue ingerido diariamente durante dos días antes de la cirugía. Después de la operación, el medicamento test (Cetoprofeno 150 mg 2.día^-1) se extendió por tres días más, conjuntamente con un analgésico de rescate/socorro (paracetamol 750 mg) en caso de dolor. Los pacientes quedaron totalmente cubiertos en el postoperatorio, siendo que el placebo fue usado solamente en los dos días del preoperatorio en uno de los procedimientos. Ni el cirujano ni el paciente sabían cuál medicación estaba siendo usada en el período, porque podría ser el medicamento test (Cetoprofeno 150 mg 2.dia^-1) o placebo.

Procedimiento quirúrgico

La cirugía siempre fue realizada por el mismo operador y auxiliar, y el tiempo del procedimiento operatorio no rebasó la hora. Después del protocolo de antisepsia prequirúrgica, la anestesia local se hizo por medio de un bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal aplicando como máximo, dos ampollas de lidocaína al 2% con noradrenalina 1:50.000 y utilizando una jeringuilla carpule y una aguja larga. La cirugía fue realizada por la técnica clásica de colgajo total, osteotomía y odontosección para estandarizar el trauma quirúrgico. Después de la extracción del tercer molar, la cavidad fue raspada, de limó el hueso y se irrigó abundantemente con suero fisiológico al 0,9% y posteriormente fue suturada. Las orientaciones postoperatorias fueron secundadas y se aplicó la medicación y el rellenado de los cuestionarios de dolor.

Cuestionarios para la evaluación postoperatoria

Los cuestionarios para la evaluación del dolor fueron respondidos en horarios preestablecidos del postoperatorio (3, 8, 12, 24, 48 y 72 horas, respectivamente, denominados M1, M2, M3, M4, M5, M6) y cuando el paciente necesitó el analgésico de rescate (si era preciso, denominado de rescate número 1 hasta rescate número 5). Los parámetros para la evaluación fueron: 1) Escala visual analógica (Huskisson⁵); 2) Escala verbal o descriptiva (Keele⁶); 3) Anotación del consumo de analgésicos de rescate. Para el análisis estadístico de los datos se usó el Análisis de Variancia para los datos paramétricos y para el test de Kruskal-Wallis para los datos no paramétricos, siendo que el nivel de significancia utilizado fue de p < 0,05.

RESULTADOS

De los 14 pacientes seleccionados, solo uno se excluyó del estudio por no haber ingerido las medicaciones preoperatorias correctamente (paciente nº14). De los 13 pacientes evaluados, dos eran del sexo masculino y 11 del sexo femenino. La edad de los pacientes varió entre 18 y 30 años (promedio de edad de 21 años).

Control x Cetoprofeno

Comparando todas las cirugías en que fue usado el control y las cirugías en que fue usado el Cetoprofeno, el Análisis de Variancia no arrojó diferencia estadísticamente significativa entre la intensidad del dolor en los diferentes momentos (p = 0,3870). Los resultados obtenidos están en la Figura 2.

Primera cirugía x segunda cirugía

Comparando la primera cirugía con la segunda cirugía en el mismo paciente, el Test de Kruskal-Wallis no arrojó diferencia estadísticamente significativa entre la intensidad del dolor en los diferentes momentos (p = 0,2897). Los resultados obtenidos aparecen en la Figura 3.

Primera cirugía control x segunda cirugía Cetoprofeno

Comparando la primera cirugía usando el control preventivo (placebo) con la segunda cirugía bajo Cetoprofeno preventivo en el mismo paciente (control de él mismo), el Análisis de Variancia de Medidas Repetidas no arrojó diferencia estadísticamente significativa entre la intensidad del dolor en los diferentes momentos (p = 0,2474). Los resultados obtenidos están en la Figura 4.

Primera cirugía con Cetoprofeno x segunda cirugía control

Comparando la primera cirugía con Cetoprofeno preventivo con la segunda cirugía control preventivo en el mismo paciente (control de él mismo), el Análisis de Variancia de Medidas Repetidas no arrojó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la intensidad del dolor en los diferentes momentos (p = 0,9067). Los resultados obtenidos aparecen en la Figura 5.

DISCUSIÓN

Los resultados observados en este trabajo han demostrado que no existen diferencias significativas al usar el Cetoprofeno preventivo o solamente después de la cirugía.

La analgesia preventiva es un tema controversial. Lo que dificulta la comparación entre los trabajos son las diferencias entre los modelos experimentales, incluyendo las vías de administración diferentes, las asociaciones de medicamentos, el tiempo de la evaluación del dolor postoperatorio, los tipos de cirugías, el uso de sedación concomitante y los anestésicos locales más potentes.

Desde el punto de vista conceptual, la propia anestesia local es una analgesia preventiva en la medida en que estamos bloqueando el impulso nervioso antes de iniciar la incisión quirúrgica. Por eso es necesario considerar que la anestesia local inhibe tanto la sensación dolorosa en el transoperatorio, como en las primeras horas posteriores a la cirugía. La mayoría de los trabajos de la literatura asocia la anestesia local al esquema farmacológico oral o parenteral del antiinflamatorio para evaluar la analgesia, una vez que la anestesia es imprescindible para la realización del procedimiento.

En nuestro estudio, optamos por usar solamente el Cetoprofeno 150 mg asociado a la anestesia local por bloqueo de nervios alveolar inferior, lingual y bucal utilizando como máximo dos ampollas de lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000. La lidocaína fue elegida entre otros anestésicos locales, por tener una duración de acción intermedia, ya que si usásemos el anestésico local de larga duración, podría interferir en la evaluación del dolor en las primeras 12 horas después de la cirugía. La limitación de la cantidad de ampollas fue para evitar también el tener que disimular la analgesia del Cetoprofeno en este mismo período inicial.

Con relación a la elección del antiinflamatorio no esteroidal, optamos por el Cetoprofeno porque se usa a menudo en varios tipos de procedimientos y por varias vías, y porque tiene un alto poder analgésico y bajos efectos adversos. Esa eficacia clínica es similar en las vías intravenosa, intramuscular y rectal, pero la administración oral inmediatamente antes de la cirugía, es inferior a la intravenosa (Kokki⁷). El hecho de administrar el Cetoprofeno 150 mg dos días antes de la cirugía, tuvo en cuenta que la mayoría de los trabajos de la literatura que utilizan antiinflamatorios por vía oral lo hacen solamente con una hora de antecedencia. En esos casos, existe la posibilidad de que surjan alteraciones en la absorción y distribución del fármaco antes de su efecto clínico. Por eso optamos por anticipar el inicio de la terapia preventiva.

Jung y col.⁸ relataron que la administración por vía oral de un antiinflamatorio no esteroidal (Talniflumato 370 mg) 1 hora antes de la cirugía de extracción no fue más efectiva que la administración del mismo medicamento 1 hora después de la cirugía. La investigación evaluó solamente la administración única sin su continuidad en el postoperatorio. En nuestro estudio, la continuidad de la medicación antiinflamatoria se justificó para no dejar al paciente al descubierto y bajo el riesgo de sufrir dolor por falta de analgesia, siendo que el objetivo fue evaluar si existe alguna ventaja en iniciar con antecedencia la administración del Cetoprofeno 150 mg en detrimento apenas de la administración postoperatoria.

Ong y col.⁹ relataron que la administración intravenosa preoperatoria de 30 mg de Cetorolaco tuvo un efecto preventivo de 2 horas más de analgesia con relación a la misma medicación administrada al final de la cirugía. De la misma forma que ocurrió en la investigación citada en el párrafo anterior, los autores evaluaron solamente el primer momento del dolor postoperatorio, no extendiendo la evaluación por más tiempo, ni tampoco evaluaron la cantidad de analgésicos de rescate. Es evidente que la vía intravenosa posee una biodisponibilidad del 100% del fármaco en la circulación, la cual puede ser reducida cuando se administre oralmente el mismo medicamento. En nuestra investigación nos decantamos por la vía de administración oral, para reproducir la situación clínica de rutina de las consultas odontológicas, en que la vía de administración parenteral es muy poco utilizada por los profesionales que forman parte de este tipo de cirugía.

Zacharias y col.¹⁰ evaluaron la analgesia preventiva al dividir a los pacientes en tres grupos: placebo, diclofenaco 100 mg y metadona 10 mg por vía oral 60 a 90 minutos antes de la cirugía, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos. Las cirugías se realizaron bajo anestesia general y después de la indución de la anestesia, fueron administrados 20 mg de tenoxican y 8 mg de dexametasona. Creemos que esos factores pueden haber influido en el resultado, pues están asociando diferentes analgésicos en diferentes vías de administración, como también la depresión del sistema nervioso central puede interferir en la percepción del dolor postoperatorio inmediato. Además de eso, el estudio no fue un estudio pareado, lo que dificultó más todavía la comparación en el mismo paciente.

Isiordia-Espinozaet y col.¹¹ demostraron que asociar 50 mg de tramadol submucoso en la región de la cirugía, conjuntamente con cetorolaco 10 mg por vía oral 30 minutos antes, fue más eficaz que si solamente se usase el cetorolaco 10 mg por vía oral aisladamente y de forma preventiva, lo que sugiere que la analgesia balanceada optimiza el tratamiento preventivo. Sin embargo, el hecho de que los autores utilicen un analgésico opioide preventivo con la capacidad de sedación/depresión del sistema nervioso central, resulta en una interferencia en la percepción e interpretación nociceptiva. Optamos por la utilización solamente de un antiinflamatorio no esteroidal para evitar las interferencias de ese tipo en nuestro análisis.

La analgesia en la clínica quirúrgica hospitalaria, habitualmente ya se inicia con la inducción de la anestesia general por el propio anestesiólogo. En determinados casos, el cirujano solicita algún medicamento específico. Durante la anestesia general, estado en que la depresión del sistema nervioso central imposibilita el procesamiento del dolor, el anestesiólogo normalmente administra un coctel intravenoso con corticoide, opioide y antiinflamatorio no esteroidal. El cirujano realiza entonces el bloqueo del nervio o la infiltración con el anestésico local en la región que será operada, complementando la analgesia al cerrar las posibles vías de la transmisión nociceptiva.

Esa analgesia balanceada es comprobadamente eficaz en la prevención del dolor. El hecho de ser administrada antes de la incisión quirúrgica posee como principal justificación la ventaja farmacocinética, o sea, en el momento de la incisión, ya existe el analgésico en aquel tejido listo para actuar. Bajo ese punto de vista, no hay controversias sobre la mesa.

La analgesia preventiva ha sido investigada con la posibilidad de existir una ventaja farmacodinámica. Con el inicio del trauma quirúrgico y la activación de la cascada inflamatoria (que continúa incluso después del término de la cirugía), ocurre la liberación de los mediadores inflamatorios y su respectiva sensibilización de nociceptores. Nos interesa mucho la hipótesis de que el antiinflamatorio reduzca antes del trauma la cantidad de liberación de esos mediadores y la consiguiente sensibilización periférica y central. Sin embargo, los resultados de la literatura todavía son conflictivos y se hacen necesarios más estudios para clarificar el asunto.

REFERENCIAS

¹
Thomson PJ, Rood JP - Mental nerve dysfunction: a symptom of diverse mandibular disease. Dent Update. 1995 Sep;22:271-274.
²
Kelly DJ, Ahmad M, Brull RSJ - Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Can J Anaesth, 2001;48:1000-1010.
³
Kelly Ahmad M, Brull RSJ - Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anaesth, 2001;48:1091-1101.
⁴
Katz J, McCartney CJ - Current status of preemptive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2002;15:435-441.
⁵
Huskisson EC - Measument of pain. Lancet, 1974;2:1127-1131.
⁶
Keele, KD - The pain chart. Lancet, 1948;2:6-8.
⁷
Kokki H - Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients. Paediatr Drugs, 2010;12:313-329
⁸
Jung YS, Kim MK, Um YJ, Park HS, Lee EW, Kang JW - The effects on postoperative oral surgery pain by varying NSAID administration times: comparison on effect of preemptive analgesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005;100:559-563.
⁹
Ong KS, Seymour RA, Chen FG, Ho VC - Preoperative ketorolac has a preemptive effect for postoperative third molar surgical pain. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004;33:771-776.
¹⁰
Zacharias M, Hunter KM, Baker AB - Effectiveness of preoperative analgesics on postoperative dental pain: a study. Anesth Prog, 1996;43:92-6.
¹¹
Isiordia-Espinoza MA, Pozos-Guillén AJ, Martínez-Rider R, Herrera-Abarca JE, Pérez-Urizar J - Preemptive analgesic effectiveness of oral ketorolac plus local tramadol after impacted mandibular third molar surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2011;16:776-780.