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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.4 Campinas July/Aug. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000400005 

ARTÍCULO CIENTÍFICO

 

Evaluación de la profundidad del espacio subaracnoideo con el uso del ultrasonido

 

 

Alexandre GnahoI; Vinh NguyenII; Thierry VillevielleII; Melina FrotaIII; Emmanuel MarretIV; Marc Emmanuel GentiliV

IMédico; MBA; Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, HIA Begin
IIMédico; Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, HIA Begin
IIIMédico; Anestesiólogo del Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos del Centre Hospitalier Universitaire de Caen (CHU Caen)
IVMédico; PhD; Profesor de Anestesiología. Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos Hôpital Universtitaire Tenon
VMédico; PhD; Profesor de Anestesiología. Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos Centre Hospitalier Privé (CHP) Saint-Grégoire

Correspondencia para

 

 


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Evaluar la fidelidad de la ecografía para prever la profundidad de los espacios intratecales lumbares y epidurales, con el fin de limitar el número de intentos de punción.
MÉTODO: Treinta y un (31) pacientes (25 hombres y seis mujeres), ASA I o II participaron en el estudio. La imagen devuelta por el ultrasonido de la espina lumbar fue ejecutada en el interespacio vertebral L3-L4 en plano transversal. Inmediatamente un anestesiólogo no previamente informado ejecutó la anestesia espinal a través del punto previsto como diana. La distancia entre la piel y la parte anterior del flavum ligamentum que supuestamente es el límite inferior de la profundidad intratecal, o una aproximación de la profundidad del espacio epidural (ED-US), se midió por ultrasonido siendo comparada con la distancia entre la piel y la parte anterior del espacio del flavum ligamentum en la aguja (ED-N).
RESULTADOS: Los ED-US y los ED-N fueron respectivamente de 5,15 ± 0,95 cm y de 5,14 ± 0.97 cm. Esas distancias no eran significativamente diferentes (p > 0,0001). La correlación significativa r = 0,982 [CI95% 0,963-0,992, p > 0,0001] fue observada entre las medidas de ED-US y de ED-N. El análisis Bland-Altman muestra una precisión de 0,18 cm, con límites tolerados de -0,14 cm a -0,58 cm.
CONCLUSIONES: Este estudio corrobora la utilidad del ultrasonido en el plano transversal permitiendo identificar las estructuras anatómicas axiales, y pudiendo suministrar a los médicos informaciones eficientes para la ejecución de la anestesia espinal.

Descriptores: ANESTESIA, Regional, raquianestesia; Duramadre; EQUIPAMIENTOS, Ultrasonido.


 

 

INTRODUCCIÓN

El uso del ultrasonido (US) en anestesia regional es objeto de interés en todo el mundo1. En las últimas décadas, diversos estudios han llamado la atención de los médicos para el uso de US en la anestesia raquídea o en la anestesia epidural2,3,4,5. Recientemente, se sugirió el uso de US como herramienta de evaluación preoperatoria prediciendo la posibilidad de realizarse un bloqueo en el neuro eje6. Pero incluso así, pocos médicos usan el US en la anestesia del neuro eje, probablemente porque ese procedimiento requiere no solamente un excelente conocimiento de la anatomía espinal ultrasonográfica, sino también una habilidad intervencional muy avanzada. Sin embargo, no existen datos sobre el proceso de aprendizaje de esa técnica. La US espinal suministra informaciones valiosas que facilitan el bloqueo del neuro eje. La mayoría de los estudios se concentró en el espacio epidural7,8. Creemos que las imágenes ultrasonográficas también puedan suministrar una estimación precisa de la profundidad del espacio intratecal. Este estudio-piloto se planificó para evaluar la confiabilidad del US en predecir la profundidad del espacio intratecal limitando así, el número de intentos de punción.

 

MÉTODOS

Participantes

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional. Todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Informado. Los pacientes ASA I o II seleccionados para cirugías en los miembros inferiores participaron en este estudio. Los pacientes con deformidades en la columna o con un historial de cirugía en la columna quedaron excluidos. Se planificó la recolección de los datos como un estudio de cohorte.

Métodos de medición y punción

La palpación de los puntos de referencia ósea superficiales se hizo por un investigador antes de la localización, clasificándola como buena (muy bien palpable), moderada (bien palpable), o ninguna (difícilmente o no palpable). Las imágenes se obtuvieron con los pacientes sentados. Para seleccionar el espacio intervertebral L3-L4, un transductor lineal de 5-10 MHz (TITAM: Sonosite Inc TM, Bothell, WA, EUA) fue colocado por otro investigador sobre el sacro, entre 2 a 3 cm a la derecha de la línea media, para visualizar la línea hiperecoica que corresponde a la imagen del sacro.

Enseguida, se movió el transductor en dirección cefálica para obtener la clásica imagen de "sierra" que representa los procesos articulares, contando los espacios intervertebrales hasta el espacio L3-L4. En ese momento se realizó un ultrasonido transversal. La línea media fue identificada usando la sombra acústica de la columna, con la identificación del espacio L3-L4 y moviendo el transductor lentamente en la dirección cefálica o caudal para obtener la ausencia de sombra acústica y la imagen del complejo ligamento amarillo-duramadre y el cuerpo vertebral. Nuestro equipamiento no siempre permite la visualización del ligamento amarillo y de la duramadre como dos estructuras, sino como una línea hiperecoica única. En ese momento, la imagen óptima fue dibujada con un bolígrafo dermográfico de acuerdo con dos investigadores, y se congeló con los contornos del transductor y del blanco correspondiendo al punto de punción.

Dos investigadores analizaron la imagen, la visibilidad ultrasonográfica de las estructuras anatómicas (cuerpo vertebral, saco tecal y el complejo ligamento amarillo-duramadre), siendo graduadas como buenas (muy bien definidas), moderadas (bien definidas) o ninguna (difícilmente o no definidas). El tiempo necesario para obtener una ultrasonografía óptima de las estructuras (o sea, el tiempo de localización) que también incluyó el tiempo para dibujar el contorno del transductor y del punto diana, fue registrado. Medimos con el caliper (medidor de precisión) del aparato, la distancia de la piel hasta la porción anterior del complejo ligamento amarillo-duramadre, que debe ser el límite inferior de la profundidad intratecal o una aproximación de la profundidad del espacio epidural (ED-US). Posteriormente, un anestesiólogo que no conocía las medidas realizó la anestesia raquídea (aguja en punta de lápiz de 25 G, B. Braun, Melsungen AG, Alemania) a través del punto-objetivo previsto y la distancia entre la piel y la porción anterior del complejo ligamento amarillo-duramadre se obtuvo después de la marcación de la aguja con un bolígrafo dermográfico estéril (ED-N) El anestesiólogo aguantaba la aguja firmemente con una de las manos y el punto que sería medido quedaba entre el pulgar y el indicador de la mano opuesta para garantizar la medición. Se comparó la medida de la ED-US con la del ED-N. Durante la punción se consideró cada avance de la aguja como un intento de punción. Si no fuese posible realizar la anestesia en el espacio L3-L4, el anestesiólogo puncionaría un espacio inferior. El número de intentos quedó registrado.

Análisis estadístico

Los datos fueron resumidos como promedio ± desviación-estándar (DE). Se calculó el ED a partir del aparato de ultrasonido (ED-US) y directamente de la aguja de punción (ED-N). Se determinó la correlación entre ED-US y ED-N a través de la regresión lineal simple usando el método de los cuadrados mínimos. Se construyeron gráficos de Bland-Altman de las diferencias de los promedios de profundidad del espacio epidural medido por los dos métodos y fueron calculados su tendenciosidad, precisión (1 DP) y los límites de concordancia de un 95% (tendenciosidad media ± DE). Los programas Excel Microsoft (Chicago, IL) y Medcalc fueron usados en el análisis estadístico. El valor de p (bilateral) < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

 

RESULTADOS

Treinta y un pacientes se sometieron a la anestesia raquídea para cirugías en el miembro inferior (25 hombres y 6 mujeres). La edad promedio fue de 43 ± 15 años, peso 79 ± 14 kg, altura 174 ± 8 cm e índice de masa corporal 27 ± 3 kg.m-2. La visibilidad de las estructuras anatómicas fue buena en un 87% de los pacientes y moderada en el 13% de los pacientes (Figuras 1A y 1B). El tiempo para localizar el punto-diana fue de 76 ± 18 segundos. El ED-US y el ED-N fueron de 5,15 ± 0,95 cm y 5,14 ± 0,97 cm respectivamente. Esas distancias no presentaron diferencias significativas (p > 0,0001). Además de eso, se observó la correlación significativa r = 0,982 [CI95% 0,963-0,992, p < 0,0001] entre las medidas del ED-US y ED-N (Figura 2). La Figura 3 muestra el análisis de Bland-Altman para esas medidas. La diferencia media (tendenciosidad) fue de 0,22 cm con una precisión de 0,18 cm [CI95% 0,15-0,29]. Los límites de concordancia fueron de -0,14 cm [CI95% (-0,25; -0,01)] a -0,58 cm [CI95% (-0,46; -0,70)].

 


 

 

 

 

 

Se realizó la anestesia raquídea en el primer intento en 24 pacientes (78%) en dos intentos en cinco pacientes (16%) y en cuatro intentos en un paciente (3%). El acceso fue imposible en un paciente (3%). Los puntos de referencia estaban ausentes antes de la localización en un 68% de los pacientes. La visibilidad de las estructuras anatómicas fue buena en un 87% de los pacientes y moderada en el resto.

 

DISCUSIÓN

Este estudio corrobora la utilidad del ultrasonido transversal que identifica las estructuras anatómicas axiales, dando informaciones importantes a los médicos que realizan la anestesia raquídea.

Comparación con estudios anteriores

Estudios anteriores realizados en pacientes no obesos han demostrado una buena correlación entre ED-US y ED-N: los datos aparecen en la Tabla I.

Hasta el momento, el US se ha usado en el caso de punción epidural en 76 pacientes quirúrgicos2,9, 76 embarazadas que se sometieron a la cesárea bajo anestesia epidural10,11 y en 427 pacientes que recibieron analgesia epidural para el parto13-15. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, el foco no fue la anestesia raquídea sino la anestesia epidural. El método de orientación indirecta por US permite la identificación de las vértebras lumbares en un barrido sagital en la línea media y la medición precisa de la profundidad del espacio intratecal. Ese procedimiento facilita la realización de la anestesia raquídea con la reducción de la incidencia de complicaciones en los pacientes en los cuales los puntos de referencia están oscuros9,10,16,17.

El ultrasonido reduce los intentos de punción lumbar porque, antes de su uso, la palpación era la única manera de facilitar su realización. Una reducción significativa del número de punciones se ha establecido cuando en combinado anestesia raquídea y epidural3. Además, los mismos autores mostró el valor de las informaciones ecográficas pre punción a acceso lumbar en obstetricia4. Grau y col.5 han demostrado alteraciones en la anatomía de la columna vertebral y epidural durante el embarazo en 53 mujeres con el uso de US.

Este estudio refuerza la utilidad de las informaciones obtenidas antes de la punción, como el mejor punto para la punción, la profundidad del espacio intratecal y la visibilidad de las estructuras anatómicas del neuro eje. En algunos pacientes, la anestesia raquídea es un gran reto. Sin embargo, en este estudio, la incidencia de pacientes jóvenes en los cuales los puntos de referencia ósea no eran palpables fue un hecho inesperado. La evaluación de la palpación después de la concordancia de dos investigadores y no de uno solo, debería influir en esa incidencia. Pero incluso así, esa observación sorprendente no afectó los resultados de este estudio.

En 60 participantes (20 embarazadas y 40 voluntarias sanas en la cirugía general) Grau y col.5 demostraron que el acceso paramediano longitudinal suministra una ventana permeable mayor, mejorando la calidad del diagnóstico antes de la punción para la anestesia o la analgesia del neuro eje18. Pese a esa superioridad clásica del acceso paramediano longitudinal en la realización de un ultrasonido de la columna lumbar, se pudo identificar las estructuras del neuro eje con el uso del plano mediano transversal. En nuestra práctica clínica, ese abordaje parece estar más cercano de la realidad. Algunos estudios recientes usando el plano transversal han demostrado puntos de referencia confiables para la anestesia epidural19,20. En algunos casos, como en presencia de puntos de referencia óseos impalpables, los intentos fracasados de punción, paciente irritado, entre otros, en que el procedimiento no se desarrolla fácilmente como en un libro, sería posible usar los abordajes transversal y paramediano longitudinal como una herramienta complementaria21. Además, por lo que sabemos, no existe ningún estudio prospectivo randomizado que compare el uso de los abordajes longitudinal y transversal en anestesia raquídea. Tampoco hemos observado calcificaciones significativas en el área del examen, probablemente por haber usado una población joven. La reflexión que está en esas calcificaciones a menudo se describe en el plano transversal, lo que dificulta el acceso lumbar especialmente en los pacientes ancianos.

Esperamos una pequeña diferencia entre las medidas ED-US y ED-N, pero ese grado de incerteza puede ser eliminado a través del monitoreo de la punción lumbar en tiempo real22.

Usamos un transductor lineal de 5-10 MHz, aunque en la mayoría de los estudios un transductor sectorial de 2-5 MHz se usó en el ultrasonido de la columna lumbar, teniendo en cuenta que la Dirección de nuestra institución estaba en una situación financiera que la obligó a realizar elecciones difíciles. Por ese motivo, no podíamos comprar un equipo de ultrasonido completo y por lo tanto, no teníamos un transductor sectorial de 2-5 MHZ. Además, Ferre y col.23 en 2007, lograron identificar la estructura del neuro eje con un transductor lineal, con un buen delineamiento de esas estructuras en un 93,4% de los pacientes.

Implicaciones clínicas

Diversos relatos sugieren el uso de la US en situaciones anatómicas difíciles para la realización de la anestesia del neuro eje como la obesidad, la escoliosis o el edema. Pero incluso así tal vez sea preciso motivar el entrenamiento en presentaciones clínicas más fáciles para lograr la experiencia y el posterior éxito en la realización de una anestesia raquídea difícil o imposible sin los puntos de referencia del ultrasonido.

En un estudio randomizado que evaluó el acceso epidural en 72 pacientes con un historial de anestesia epidural difícil y/o con alteraciones ostensibles en la columna lumbar (con escoliosis, cifosis, lordosis e IMC > 33 kg.m-2), Grau y col.5 demostraron una mayor satisfacción, un puntaje mejor en la escala visual analógica y menos intentos de punción en el grupo del US (36 pacientes)11. Las ventajas incluyen la definición del objetivo, lo que facilita la punción lumbar y la visualización directa de las estructuras del neuro eje con menos contactos óseos, reduciendo así las complicaciones y los efectos colaterales. Ultrasonido espinal lumbar podría ser una herramienta clínica útil a facilitar inserción de agujas. Lee y col. ha demostrado que ultrasonido hace posible detectar anatomía espinal anormal12. Puede disminuir complicaciones como punciones epidurales no intencionales.

La anestesia pediátrica es otro campo en que la anestesia raquídea o la anestesia epidural representa un gran reto. La técnica de la pérdida de resistencia, generalmente realizada con los niños bajo anestesia general, se asoció con las complicaciones y con los resultados adversos, incluyendo un déficit neurológico más grave, de resultas del trauma no intencional en la médula24,25. En un estudio prospectivo randomizado con 64 niños que calculó la posibilidad, el número de contactos óseos y la duración de la realización de la anestesia epidural con la ayuda del US, comparado con la técnica de la pérdida de resistencia, Willschke y col.26 demostraron que la visualización directa de la diseminación epidural del anestésico local es una alternativa confiable para verificar la posición del catéter epidural. Además, ellos evidenciaron que la ayuda del US por parte de profesionales con experiencia, reduce el riesgo, el contacto óseo y la duración de la colocación del catéter.

Limitaciones potenciales

Equipos sofisticados y caros y algunas veces las dificultades para obtener un buen desempeño, son algunas de las desventajas. La disponibilidad de un equipo de ultrasonido completo en nuestra institución también es otro problema. Por tanto, el aparato de ultrasonido a menudo se usa para otros abordajes profesionales, como el cateterismo venoso o la evaluación hemodinámica. El conocimiento de la anatomía ultrasonográfica y el entrenamiento, son elementos necesarios en el uso de esa tecnología. Algunas veces, la interpretación de las imágenes también es difícil. Además, la ventana acústica para el US de la columna es muy limitada15. Eso explica en parte, la razón por la que el uso del US en la anestesia del neuro eje ha sido una fuente de falta de interés durante varias décadas.

Como colofón, podemos decir que la US nos suministra una estimación fiel de la profundidad del espacio intratecal y del delineamiento de las estructuras del neuro eje, pese a las limitaciones de nuestro aparato. Más estudios randomizados son necesarios para establecer el papel del US en la anestesia raquídea.

 

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