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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.4 Campinas July/Aug. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000400008 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

 

Uso de sugamadex após reversão incompleta com neostigmine do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio

 

 

Cássio Campelo de MenezesI; Lilian Akemi Moore PeceguiniII; Enis Donizetti SilvaIII; Claudia Marquez Simões, TSA/TE-AMIBIV

IAnestesiologista, São Paulo Serviços Médicos de Anestesiologia (SMA); Responsável do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês
IIAnestesiologista, SMA / Hospita; Preceptora do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês
IIIAnestesiologista, SMA; Corresponsável do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês
IVCoordenadora, Serviço de Anestesia, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Secretaria de Estado da Saúde e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Corresponsável do CET da SMA / Hospital Sírio Libanês

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) na prática anestésica já tem mais de meio século e sempre foi um desafio para os anestesiologistas. Até bem pouco tempo a reversão dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes só possuia uma opção: a utilização de anticolinesterásicos. No entanto em algumas situações como na presença de bloqueio neuromuscular profundo após o uso de altas doses do relaxante, o uso de anticolinesterásicos não possibilita a adequada reversão do bloqueio neuromuscular. Recentemente uma ciclodextrina gama mostrou-se altamente eficaz para a reversão do BNM de agentes esteroidais, o sugamadex.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, submetida à laparotomia exploradora de emergência após intubação em sequência rápida com uso de rocurônio 1,2 mg.kg-1. Ao final da cirurgia a paciente foi descurarizada com neostigmina, no entanto a monitoração da junção neuromuscular não apresentou a recuperação esperada, revelando curarização residual. Foi utilizado sugamadex 2 mg.kg-1 e a paciente apresenta reversão completa do BNM em apenas 2 minutos.
CONCLUSÃO: A adequada recuperação do bloqueio neuromuscular residual é necessária para o pleno controle das funções da faringe e respiratória, evitando assim complicações. A adequada recuperação só pode ser obtida através da monitoração da junção neuromuscular com uma relação de TOF acima de 0,9. Muitas vezes a reversão do BNM com o uso de anticolinesterásicos pode não reverter completamente o BNM, no entanto na ausência da monitoração objetiva este diagnóstico não é possível. O caso ilustra o diagnóstico de BNM residual mesmo após a reversão com anticolinesterásicos, resolvido com a administração de sugamadex, uma alternativa segura para a reversão dos BNM adespolarizantes esteroidais.

Unitermos: BLOQUEADOR MUSCULAR, Rocurônio; Neostigmina; COMPLICAÇÕES, Pós-Operatória.


 

 

INTRODUÇÃO

O uso de bloqueador neuromuscular (BNM) na prática anestésica já tem mais de meio século e sempre foi um desafio para os anestesiologistas. Em uma publicação de 1954, Beecher e Todd verificaram que, em um universo de quase 600.000 procedimentos anestésicos entre 1948 e 1952, o uso de bloqueador muscular aumentava em seis vezes o risco de morte no período perioperatório1.

Com a evolução tanto dos bloqueadores neuromusculares quanto da monitoração da junção neuromuscular, o manejo do relaxamento muscular se tornou mais seguro e eficiente. Entretanto, trabalhos recentes mostram que o bloqueio neuromuscular residual ainda permanece como uma realidade nos dias atuais2-4.

Não raro nos deparamos na prática com situações que fogem ao padrão, como a presença de bloqueio neuromuscular residual, mesmo após a reversão farmacológica com anticolinesterásicos3. Este relato ilustra uma situação de bloqueio neuromuscular residual, mesmo após a reversão com anticolinesterásicos que pode ser adequadamente revertido com um novo agente reversor específico, o sugamadex.

 

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 65 anos, 55 kg, 1,57 m, portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada. Internada há três dias por um abdome agudo obstrutivo, secundário a uma suboclusão intestinal de etiologia desconhecida com piora progressiva, necessitando de uma laparotomia exploradora.

Chegou à sala operatória consciente, orientada, com distensão abdominal importante, pressão arterial: 160 x 78 mm Hg, frequência cardíaca 94 bpm e SpO2 = 94% em ar ambiente. Optou-se por anestesia geral com indução em sequência rápida. Após denitrogenação por 3 minutos, a indução foi realizada com 0,3 µg.kg-1 de sufentanil, 2,5 mg.kg-1 de propofol e 1,2 mg.kg-1 de rocurônio. Realizada intubação sem intercorrências. A anestesia foi mantida com propofol em infusão alvo-controlada e remifentanil em infusão contínua.

O procedimento cirúrgico terminou 90 minutos após a indução anestésica. Realizada monitoração da junção neuromuscular com a sequência de quatro estímulos (TOF - GE-Datex Ohmeda), sendo obtidas somente duas respostas. Foram administradas 50 µg.kg-1 de neostigmina e 30 µg.kg-1 de atropina e, após aproximadamente 3 minutos, o TOF já apresentava relação T4/T1 de 0,3. Após 45 minutos não houve recuperação da atividade muscular ideal para uma extubação segura (manteve-se T4/T1 < 0,4). Decidiu-se, então, administrar sugamadex 2 mg.kg-1 em bolus. Após 2 minutos da administração, a relação atingiu 0,9 e depois do terceiro minuto, 0,95. A paciente foi extubada sem intercorrências e encaminhada para recuperação anestésica onde permaneceu por 2 horas sem sinal de bloqueio neuromuscular residual.

 

DISCUSSÃO

O rocurônio é um bloqueador neuromuscular adespolarazitante esteroidal de ação intermediária. É uma alternativa segura à succinilcolina para intubação em sequência rápida5. Com a dose de 1,2 mg.kg-1, o perfil farmacodinâmico da droga se modifica, diminuindo o início de ação (55 ± 14 s), mas prolongando sua duração (média de 73 min, variando de 38 a 150 min)6. Essa seria a principal razão pela qual o TOF, 90 minutos após a administração do rocurônio, apresentou somente duas respostas. Também há relatos na literatura demonstrando que, em pacientes idosos e do sexo feminino, o tempo de ação do BNM pode aumentar7.

Além dos fatores já mencionados, o tempo cirúrgico foi curto. Portanto, decidiu-se reverter o bloqueio muscular. Optou-se, inicialmente, pelo uso da neostigmina com atropina que, em sua dose usual (40-70 µg.kg-1), tem início de ação em 1 minuto, com o pico de ação por volta de 10 minutos e duração de 20 a 30 minutos7. A neostigmina em bloqueios profundos (contagem pós-tetânica - PTC - de 1 a 2 respostas) não promove reversão completa do bloqueio muscular e pode apresentar alguns efeitos adversos: bradicardia, taquicardia, broncoconstrição, boca seca, náusea e vômito8-10. Além disso, com seu uso, o tempo para obter uma relação do TOF (sequência de quatro estímulos) de 0,9 pode ser maior11.

Outro aspecto de relevância nesse caso é a utilização da monitoração da junção neuromuscular. Infelizmente essa prática não é comum. Em um trabalho recente, demonstrou-se que aproximadamente 20% dos anestesiologistas europeus e 10% dos norte-americanos nunca usaram monitores de bloqueio neuromuscular12.

O bloqueio neuromuscular residual (BNMR) é definido como a presença de sinais e sintomas de fraqueza muscular no pós-operatório, após administração de BNM. Sua incidência é bem variável na literatura, haja vista os vários fatores que podem interferir na avaliação do bloqueio residual. Uma meta-análise recente traz uma ideia um pouco mais precisa sobre esse aspecto13. Foram analisados 3.375 pacientes em 24 estudos entre 1979 e 2005. Verificou-se a utilização de antagonistas dos BNMs em 62,1% dos pacientes e monitoração (qualitativa e quantitativa) em 24,4%. Concluiu-se que, nos casos onde houve a reversão do bloqueador, a incidência de BNMR foi de 12% (TOF < 0,7) e 41% (TOF = 0,9). Além disso, não foi definida a influência dos monitores na diminuição do bloqueio residual. Julgamos, entretanto, que a sua utilização seja de suma importância para o gerenciamento do bloqueio muscular, principalmente para definir se há necessidade de reversão e se o paciente já se encontra em condições para a extubação segura.

Atualmente há uma nova opção para antagonizar a ação do rocurônio14. O sugamadex é uma gama-ciclodextrina modificada com volume de distribuição de 10 a 15 L, meia-vida de eliminação de 2 horas e pouca ligação proteica. Possui uma conformação espacial com uma porção externa hidrossolúvel e região central lipofílica. Essa característica faz com que encapsule a molécula de rocurônio através de uma ligação não covalente, formando, assim, um novo complexo molecular que não age sobre a junção neuromuscular15.

Quando administrado, o sugamadex se liga na proporção de 1:1 aos BNMs esteroides livres no plasma. Portanto, a concentração plasmática cai drasticamente e desloca o bloqueador da junção neuromuscular pelo gradiente de concentração gerado.

A dose de sugamadex é variável de acordo com a profundidade do bloqueio muscular. No bloqueio moderado (reaparecimento da 2º resposta - T2), usa-se 2 mg.kg-1. Nos bloqueios profundos (1 a 2 contagens pós-tetânicas - PTCs), usa-se 4 mg.kg-1. Em casos de reversão imediata (3 minutos após administração de 1,2 mg.kg-1), utiliza-se 16 mg.kg-1. Vários trabalhos mostraram a eficiência e rapidez na reversão do rocurônio.

As reações adversas mais comuns descritas ao sugamadex são dor pós-procedimento, náusea, vômito, pirexia, dor nas costas, cefaleia, dor de garganta, tosse e constipação16-17. A paciente em questão não apresentou nenhuma dessas alterações durante a permanência na recuperação anestésica.

 

CONCLUSÃO

Esse relato demonstrou que a neostigmina, em alguns casos, pode não promover uma reversão completa do bloqueio muscular induzido pelo rocurônio, principalmente quando utilizadas altas doses (1,2 mg.kg-1). O sugamadex mostrou ser uma droga segura de ação rápida e eficaz na reversão do bloqueio neuromuscular, evitando as complicações associadas. Torna-se, portanto, uma nova opção para a reversão do bloqueio muscular para agentes esteroidais, mais especificamente para o rocurônio. Devemos salientar também que o diagnóstico e o adequado tratamento só foram possíveis graças à utilização da monitoração da junção neuromuscular, o que possibilitou, com uso do sugamadex, uma extubação segura.

 

REFERÊNCIAS

1. Beecher HK, Todd DP - A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg, 1954;140:2-35.         [ Links ]

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Correspondência para:
Dra. Claudia Marquez Simões
Rua Dona Adma Jafet, 50 cj 31 Bela Vista
01308050 - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: claucms@terra.com.br

Submetido em 24 de dezembro de 2010.
Aprovado para publicação em 23 de novembro de 2011.

 

 

Recebido do São Paulo Serviços Médicos de Anestesiologia (SMA), Brasil.