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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012

https://doi.org/10.1590/S0034-70942012000500009 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Influência da posição do dreno pleural na função pulmonar de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

 

 

Irinea Beatriz Carvalho Ozelami VieiraI; Fabiano F. VieiraII; João AbrãoIII; Ada Clarice GastaldiIII

IFisioterapeuta, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
IICirurgião Cardíaco do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
IIIDoutor; Docente, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudo longitudinal, prospectivo, aleatório e encoberto para avaliar a influência do local de inserção do dreno pleural, de PVC atóxico, na função pulmonar e na dor pós-operatória dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio nos três primeiros dias pós-cirúrgicos e logo após a retirada do dreno.
PACIENTES E MÉTODOS: Trinta e seis pacientes escalados para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, com uso de circulação extracorpórea (CEC), em dois grupos: grupo SX (dreno subxifoide) e grupo IC (dreno intercostal). Feitos registros espirométricos, da gasometria arterial e da dor.
RESULTADOS: Trinta e um pacientes analisados, 16 no grupo SX e 15 no grupo IC. O grupo SX apresentou valores espirométricos maiores do que o grupo IC (p < 0,05) no pós-operatório (PO), denotando menor influência do local do dreno na respiração. A PaO2 arterial no segundo PO aumentou significantemente no grupo SX quando comparada com o grupo IC (p < 0,0188). A intensidade da dor no grupo SX, antes e após a espirometria, era menor do que no grupo IC (p < 0,005). Houve aumento significativo dos valores espirométricos em ambos os grupos após a retirada do dreno pleural.
CONCLUSÃO: A inserção do dreno na região subxifoide altera menos a função pulmonar, provoca menos desconforto e possibilita uma melhor recuperação dos parâmetros respiratórios.

Unitermos: CIRURGIA, Cardíaca; COMPLICAÇÕES, Pneumotórax; DOR, Pós-operatória; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Espirometria, Dor.


 

 

INTRODUÇÃO

A alteração da função pulmonar aumenta a morbimortalidade na cirurgia de revascularização do miocárdio1. Contribuem para isso diversos fatores, como a esternotomia mediana, a circulação extracorpórea2,3, a pleurotomia e a dor no período pós-operatório4.

O uso da artéria mamária esquerda, embora seja uma técnica mundialmente aceita, inclui a pleurotomia5, que, adicionada à esternotomia, promove maiores alterações na mecânica pulmonar, predispondo à diminuição da capacidade vital e da capacidade pulmonar total6.

O fato de a pleurotomia vir sempre associada à drenagem pleural causa maior desconforto e dor ao paciente, o que piora ainda mais a função pulmonar6-9. Guizilini estudou o efeito do local de inserção do dreno pleural na função pulmonar pós-operatória em cirurgias de revascularização do miocárdio e encontrou que, independentemente da posição do dreno pleural, havia dor e prejuízo na função pulmonar, embora os efeitos fossem menos notórios quando se usava o dreno na região subxifoide10. Várias são as matérias-primas usadas na confecção de drenos torácicos e todos parecem funcionar a contento quanto à drenagem de sangue do espaço pleural e à dor no procedimento de retirada11. O dreno, por si só, pode interferir na inspiração profunda, pelo seu contato íntimo com a pleura visceral. Má colocação de um dreno calibroso e rígido pode resultar em complicações sérias, tais como disritmia devido à irritação cardíaca, injúria dos nervos intercostais, lesão da pleura parietal ou do parênquima pulmonar12, erosão de vasos maiores intratorácicos e tamponamento cardíaco13.

Este estudo tem por objetivo avaliar a influência do local de inserção do dreno pleural, de PVC atóxico na função pulmonar, por meio da espirometria, nos primeiros dias de pós-operatório. Como contraprova, os mesmos parâmetros foram avaliados, sem a presença de dreno torácico, no terceiro dia. Como objetivo secundário, analisou-se o desconforto causado pelo dreno, através do registro da dor, em repouso e após a espirometria.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo, aleatório dos pacientes portadores de insuficiência coronariana, submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), internados na Unidade de Terapia Intensiva, no período de janeiro de 2010 a julho de 2011. Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFTM e obtido o termo de consentimento, 36 pacientes foram incluídos no trabalho. Durante a cirurgia, a secretária do serviço fazia o sorteio do envelope que continha o local de colocação do dreno, sendo então os pacientes alocados em dois grupos, o intercostal (IC) e o subxifoide (SX). Os critérios de inclusão foram: pacientes com insuficiência coronariana, comprovada por estudo cinecoronariográfico, submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com o uso da artéria torácica interna esquerda (mamária), pleurotomia esquerda com circulação extracorpórea (tempo de anóxia < 60 min), fração de ejeção maior do que 50% e espirometria normal. Foram excluídos os pacientes com doença pulmonar prévia; os que não conseguiam fazer as provas de função pulmonar; os que permaneceram intubados além do primeiro dia de pós-operatório (PO-1); e os que tiveram de sofrer reintervenção cirúrgica. Cinco pacientes foram excluídos, dois por rebaixamento do nível de consciência (SX), dois por intubação traqueal prolongada e um por óbito (IC).

Todas as medidas espirométricas, da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram feitas no pré-operatório e na terapia intensiva, por um fisioterapeuta que desconhecia o método, e registradas numa ficha de avaliação detalhada onde constavam diagnóstico, estado nutricional, fatores de risco para doença coronariana (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e hábito tabagístico) e doenças associadas.

Foi feita espirometria computadorizada com um espirômetro portátil Multispiro Creative Biomedics, San Clemente, CA, EUA), certificado pelo padrão CE e ISO 9001/EN46001, com alto nível de exatidão e reprodutibilidade. Para maior precisão das medidas, cada teste foi repetido três vezes, sendo registrado o melhor resultado. As avaliações foram sempre feitas à beira do leito, após treinamento, com o paciente sentado (tronco ereto), usando um clipe nasal. Os indivíduos foram solicitados a inspirar, de forma lenta e o mais profundamente possível, e, após breve pausa inspiratória, expirar o mais rapidamente possível. A técnica e a seleção dos valores obtidos nos resultados da mecânica pulmonar obedeceram às diretrizes para testes de função pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia14.

A gasometria arterial, conforme rotina do serviço, era feita antes da cirurgia, com o paciente respirando ar ambiente e no pós-operatório, no primeiro e no segundo dias, quando os pacientes ainda eram mantidos em máscara de nebulização contínua, fluxo de 5 L.min-1.

A cirurgia foi feita através de esternotomia mediana, com circulação extracorpórea (CEC). Depois da operação e antes do fechamento torácico, sob visão direta, um dreno torácico PVC atóxico, número 34F, foi usado na drenagem torácica. No grupo IC esse dreno foi inserido no sexto espaço intercostal esquerdo na linha axilar média. No grupo SX o dreno foi colocado na região subxifoide. Todos os pacientes saíram da cirurgia com drenagem mediastínica (dreno tubular 36F), por via subxifoide. O protocolo da anestesia geral foi anestesia geral balanceada (Isoflurano e fentanil). Todos os pacientes foram ventilados com volume corrente de 8 mL.kg-1, sem pressão positiva expiratória final (PEEP) e FiO2 de 100%.

Terminada a cirurgia, os pacientes eram levados à unidade de pós-operatório da cirurgia cardíaca e mantidos em respiração mecânica. Inicialmente ventilados com FiO2 de 100%, volume corrente de 8 mL.kg-1 e PEEP de 5 cm H2O. A extubação era feita conforme critério da unidade.

Estudo radiológico diário foi feito para avaliação da posição diafragmática, da retenção de fluidos e das atelectasias. Os drenos pleurais foram removidos no 2ª PO, após a espirometria.

Os valores espirométricos foram registrados no primeiro, segundo e terceiro dia de pós-operatório.

A sensação subjetiva da dor foi quantificada através da escala analógica verbal (EAV) de zero a 10, sendo zero ausência de dor e 10, presença de dor insuportável. As medidas foram efetuadas em dois momentos (repouso e após espirometria), no primeiro, segundo e terceiro PO. O mesmo fisioterapeuta era responsável pelas avaliações.

O índice de massa corpórea (IMC), calculado pela relação peso.altura-2, foi usado para avaliar o estado nutricional, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde15. Foi considerada obesidade o IMC > 30 kg.m-2. Considerouse tabagista o paciente que fazia uso regular do fumo (no mínimo um cigarro por dia), ex-tabagista o paciente que tinha interrompido o uso de cigarro havia pelo menos um ano e não tabagista aquele que nunca havia usado substâncias derivadas do tabaco16.

O cálculo da amostra baseou-se na variável CVF, sendo considerada relevante clinicamente uma diferença mínima de 400 mL entre os grupos ou em relação ao pré-operatório. Considerou-se um risco beta de 20% e um risco alfa de 5% (p < 0,05) e um poder do teste de 80% para detectar essa diferença e o cálculo do "n".

A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação intergrupos, usou-se o teste t de Student para variáveis contínuas paramétricas e o teste Wilcoxon-Mann-Whitney para as contínuas não paramétricas. As variáveis dicotômicas foram analisadas com o teste de Quiquadrado. Na comparação intragrupos, o teste t de Student pareado foi usado para as variáveis com distribuição normal e o teste de Wilcoxon, com pareamento, para as outras. O nível de significância adotado foi de 5%. As análises foram feitas com o software "Stata 11.2 for Windows".

 

RESULTADOS

Foram avaliados no estudo 31 pacientes, sendo 16 no grupo SX e 15 no grupo IC. As variáveis sociodemográficas, os fatores de risco, as medidas da função pulmonar, as gasometrias e o tempo de circulação extracorpórea (CEC) não apresentaram variação significante entre os grupos, exceção feita à hipertensão arterial sistêmica, com maior prevalência no grupo intercostal (Tabela I). Os registros espirométricos foram feitos no pós-operatório por três dias e comparados, quando pertinente, com os valores pré-operatórios, encontrando-se uma alteração significativa na Capacidade Vital Forçada e no Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo em ambos os grupos. Na análise das variáveis no pós-operatório, com a finalidade de comparar os dois grupos, mostrada com médias e desvios-padrão, encontrou-se no grupo SX menor perda da CVF e VEF1 em relação ao grupo IC em todos os momentos (Tabela II).

 

 

A função pulmonar pós-operatória, quando comparada com os valores pré-operatórios, foi analisada e houve sempre menor perda da CVF e VEF1 no grupo SX quando comparado com o grupo IC (Tabela III).

 

 

A avaliação da dor no pós-operatório foi feita antes e após esforço expiratório, com a finalidade de avaliar a influência da posição do dreno. Encontrou-se uma intensidade significantemente diminuída, em todos os momentos no grupo SX quando comparada ao grupo IC (Figura 1).

A análise da PaO2 nos dois grupos estudados, quando comparados com os valores pré-operatórios, usando-se as médias da variação da gasometria, mostrou que no primeiro dia de PO a média foi semelhante entre os grupos; contudo, no segundo PO o grupo SX teve uma PaO2 significantemente maior do que o grupo IC (Figura 2).

 

DISCUSSÃO

O local de inserção do dreno pleural de PVC atóxico influenciou a função pulmonar, o que foi mostrado pela queda dos valores registrados da CVF e VEF1 no pós-operatório. O grupo SX mostrou menor perda das medidas espirométricas e menor intensidade de dor em relação ao grupo IC. Quando se retiraram os drenos torácicos houve melhoria ainda maior dos valores medidos, devido à diminuição da dor, sendo que o grupo SX aproximou-se mais dos valores pré-operatórios.

A alteração na função pulmonar após cirurgias de revascularização do miocárdio com CEC apresenta uma dependência multifatorial. Contribuem para a sua diminuição, além da esternotomia, a pleurotomia17 e a dor no pós-operatório18. Também são imputados como responsáveis pela diminuição da ventilação pós-operatória outros fatores, tais como manipulação cirúrgica, uso de circulação extracorpórea (CEC), anestesia, ventilação mecânica e uso de drenos19. Acreditase que o edema da parede torácica e as alterações dos surfactantes sejam fatores importantes na diminuição dos volumes e das capacidades pulmonares20,21.

A técnica cirúrgica usada no by-pass coronário também influi na redução da CVF, como foi demonstrado por alguns autores, quando se comparou o uso do enxerto de safena com o uso da artéria mamária interna22. Sabe-se que a remoção da artéria torácica interna pode reduzir o suprimento sanguíneo para o nervo frênico, resultando em disfunção pulmonar adicional no pós-operatório23. A incidência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca é significativa, podendo agravar no quadro evolutivo do paciente, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade24.

É necessário melhor entendimento a respeito dos fatores responsáveis pelos danos pulmonares para amenizar o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e a suas repercussões.

O dreno pleural causa desconforto ao paciente, facilitando a deterioração da mecânica respiratória4,25. Cohen e col.26 demonstraram que a dor pós-operatória, quando se usa a mamária interna, é notavelmente maior do que quando do uso da safena e, portanto, pode levar por si só a uma diminuição da função ventilatória. Isso se explica pela maior restrição à tosse efetiva, respiração profunda e pelas mudanças de posição26. Autores afirmam que a redução da função pulmonar, quando se usa a mamária interna na revascularização, seria devida à pleurotomia, à maior manipulação torácica e à dor22,27. Todos esses fatores contribuem para uma maior incidência de atelectasias, tornando os pacientes mais vulneráveis a complicações pulmonares hipóxicas e, principalmente, pneumonias4.

Diferentes fatores influenciam na redução da função pulmonar no pós-operatório, ficando evidente a interferência da dor nos movimentos respiratórios. No nosso trabalho, além de avaliar a influência da posição do dreno torácico, fizemos também a contraprova, medindo os volumes e as capacidades pulmonares após a retirada dos drenos torácicos.

Os drenos colocados na região subxifoide provocaram menos dor do que aqueles no espaço intercostal, resultados concordantes com a literatura4,28. Alguns autores atribuíram a dor torácica à técnica de inserção do dreno pleural (maior ou menor lesão tecidual) e também à fricção do dreno nas estruturas intratorácicas2. Corroborando esses argumentos, notamos em ambos os grupos valores menores dos parâmetros respiratórios no primeiro PO, havendo uma melhoria progressiva até o terceiro PO, culminando com a retirada dos drenos torácicos. Embora houvesse recuperação em ambos os grupos, no grupo SX os valores ficaram muito próximos dos do pré-operatório.

Guizilini e col.10 fizeram um estudo semelhante, contudo em pacientes sem CEC, e encontraram resultados semelhantes aos nossos, embora não tenha sido estudado o efeito imediato da retirada do dreno torácico10.

A diminuição dos volumes e das capacidades pulmonares persiste ainda no 5º dia PO, mas devida a outros fatores, como a CEC e incisão cirúrgica29.

Clinicamente, a diminuição da CVF leva à redução do pico de fluxo expiratório, reduzindo a capacidade de tossir, o que dificulta o transporte de secreções, predispondo a atelectasias e pneumonias30.

Encontramos uma queda significante da PaO2 no segundo PO no grupo IC, diferentemente de Hagl e col.4, que não encontraram diferença na PaO2 entre os grupos estudados. Isso se explica, talvez, por processos diferentes de suplementação individual de oxigênio. Em nosso trabalho essa suplementação foi fixada em 5 L.min-1, e não sob demanda. Algo que também pode influenciar nos parâmetros respiratórios é a presença de líquido residual no tórax, o que poderia ser avaliado pela ultrassonografia ou mesmo pelo estudo radiológico. Estudos nesse sentido foram feitos e mostraram que a eficiência da drenagem torácica dependia de um correto posicionamento do tubo31-33. Em nosso trabalho o tubo foi colocado sob visão direta, antes do fechamento do tórax, garantindo um posicionamento adequado. Ao analisar os efeitos dolorosos, Guizilini afirma que a posição do dreno pleural intercostal aumenta a dor no pós-operatório, havendo restrição à respiração profunda, tosse e mudança de posição no leito10, achados que estão em consonância com nossos resultados.

A atelectasia no pós-operatório está relacionada a uma menor oxigenação, diminuição da ventilação em áreas dependentes, aumento da resistência vascular pulmonar e ao desenvolvimento de lesões pulmonares34. A dor limita a expansão voluntária da caixa torácica e, consequentemente, aumenta as áreas não ventiladas. A capacidade de tossir diminui, podendo induzir retenção de secreção, seguida por progressão das atelectasias, com consequente hipoxemia. Em última análise, a dor provoca desequilíbrios ácido-básico, que podem contribuir para o aumento da morbimortalidade18,35.

Segundo Jakob e col.36, o paciente, no pós-operatório, evolui para uma inspiração superficial, devido à irritação constante dos nervos intercostais e do periósteo36.

Importante ressaltar a melhoria significativa da CVF no terceiro PO (sem o dreno) em relação ao segundo PO (com o dreno), em ambos os grupos, o que mostra o quanto a permanência do dreno influencia na função pulmonar. Esse fato foi também relatado em outras pesquisas, nas quais se estudavam cirurgias torácicas em geral36-38. Lima e col.39 encontraram uma redução de 49,7% na dor após remoção do dreno.

Podem influenciar a função respiratória por si só alguns fatores, como idade, doença pulmonar obstrutiva crônica e tempo de cirurgia. Consideramos todos como critérios de exclusão, o que dificultou a obtenção de um "n" maior em nossa pesquisa, uma vez que, no ambulatório de nosso hospital, frequentemente o coronariopata é fumante, obeso e idoso. Esse fato, no entanto, pode ser considerado um viés. O dreno de tórax posicionado na região subxifoide proporcionou melhor recuperação da função pulmonar e menos sensibilidade à dor.

 

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Correspondência para:
Dr. João Abrão
Av. Bandeirantes, 3900
14049-900 - Ribeirão Preto, SP, Brasil
E-mail: joaoabrao@fmrp.usp.br

Submetido em 25 de novembro de 2011.
Aprovado para publicação em 8 de março de 2012.

 

 

Recebido do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, Brasil.

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