Influencia de la posición del drenaje pleural en la función pulmonar de pacientes sometidos a la revascularización del miocardio

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudo longitudinal, prospectivo, aleatório e encoberto para avaliar a influência do local de inserção do dreno pleural, de PVC atóxico, na função pulmonar e na dor pós-operatória dos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio nos três primeiros dias pós-cirúrgicos e logo após a retirada do dreno. PACIENTES E MÉTODOS: Trinta e seis pacientes escalados para cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, com uso de circulação extracorpórea (CEC), em dois grupos: grupo SX (dreno subxifoide) e grupo IC (dreno intercostal). Feitos registros espirométricos, da gasometria arterial e da dor. RESULTADOS: Trinta e um pacientes analisados, 16 no grupo SX e 15 no grupo IC. O grupo SX apresentou valores espirométricos maiores do que o grupo IC (p < 0,05) no pós-operatório (PO), denotando menor influência do local do dreno na respiração. A PaO2 arterial no segundo PO aumentou significantemente no grupo SX quando comparada com o grupo IC (p < 0,0188). A intensidade da dor no grupo SX, antes e após a espirometria, era menor do que no grupo IC (p < 0,005). Houve aumento significativo dos valores espirométricos em ambos os grupos após a retirada do dreno pleural. CONCLUSÃO: A inserção do dreno na região subxifoide altera menos a função pulmonar, provoca menos desconforto e possibilita uma melhor recuperação dos parâmetros respiratórios.

CIRURGIA, Cardíaca; COMPLICAÇÕES, Pneumotórax; DOR, Pós-operatória; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Espirometria, Dor

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Longitudinal, prospective, randomized, blinded Trial to assess the influence of pleural drain (non-toxic PVC) site of insertion on lung function and postoperative pain of patients undergoing coronary artery bypass grafting in the first three days post-surgery and immediately after chest tube removal. METHOD: Thirty six patients scheduled for elective myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass (CPB) were randomly allocated into two groups: SX group (subxiphoid) and IC group (intercostal drain). Spirometry, arterial blood gases, and pain tests were recorded. RESULTS: Thirty one patients were selected, 16 in SX group and 15 in IC group. Postoperative (PO) spirometric values were higher in SX than in IC group (p < 0.05), showing less influence of pleural drain location on breathing. PaO2 on the second PO increased significantly in SX group compared with IC group (p < 0.0188). The intensity of pain before and after spirometry was lower in SX group than in IC group (p < 0.005). Spirometric values were significantly increased in both groups after chest tube removal. CONCLUSION: Drain with insertion in the subxiphoid region causes less change in lung function and discomfort, allowing better recovery of respiratory parameters.

Chest tubes; Coronary artery bypass grafting; Pneumothorax; Pain, Postoperative; Pain Measurement; Spirometry

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IFisioterapeuta, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

^IICirujano Cardíaco del Departamento de Cirugía de la Universidade Federal del Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

^IIIDoctor; Docente, Departamento de Biomecánica, Medicina y Rehabilitación del Aparato Locomotor, Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, SP

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Estudio longitudinal, prospectivo, randomizado y encubierto para evaluar la influencia del local de inserción del drenaje pleural, de PVC atóxico, en la función pulmonar y en el dolor postoperatorio de los pacientes sometidos a la revascularización del miocardio en los tres primeros días postquirúrgicos e inmediatamente después de la retirada del drenaje.

PACIENTES Y MÉTODOS: Treinta y seis pacientes seleccionados para la cirugía electiva de revascularización del miocardio, con el uso de circulación extracorpórea (CEC), en dos grupos: grupo SX (drenaje subxifoide) y grupo IC (drenaje intercostal). Se realizaron los registros espirométricos de la gasometría arterial y del dolor.

RESULTADOS: Treinta y un pacientes analizados, 16 en el grupo SX y 15 en el grupo IC. El grupo SX presentó valores espirométricos mayores que el grupo IC (p < 0,05) en el postoperatorio (PO), denotando una menor influencia de la región del drenaje en la respiración. La PaO₂ arterial en el segundo PO aumentó significantemente en el grupo SX cuando se comparó con el grupo IC (p < 0,0188). La intensidad del dolor en el grupo SX, antes y después de la espirometría, era menor que en el grupo IC (p < 0,005). Se registró el aumento significativo de los valores espirométricos en ambos grupos después de la retirada del drenaje pleural.

CONCLUSIONES: La inserción del drenaje en la región subxifoide altera menos la función pulmonar, provoca menos incomodidad y facilita una mejor recuperación de los parámetros respiratorios.

Descriptores: CIRUGÍA, Cardiaca; COMPLICACIONES, Pneumotórax; DOLOR, Postoperatorio; TÉCNICAS DE MEDICIÓN, Espirometria, Dolor.

INTRODUCCIÓN

La alteración de la función pulmonar aumenta la morbimortalidad en la cirugía de revascularización del miocardio¹. Contribuyen para eso diversos factores, como la esternotomía mediana, la circulación extracorpórea^2,3, la pleurotomía y el dolor en el período postoperatorio⁴.

El uso de la arteria mamaria izquierda, aunque sea una técnica mundialmente aceptada, incluye la pleurotomía⁵ que, añadida a la esternotomía, genera mayores alteraciones en la mecánica pulmonar, predisponiendo a la disminución de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total⁶.

El hecho de que la pleurotomía esté siempre asociada con el drenaje pleural causa una mayor incomodidad y dolor en el paciente, lo que empeora mucho más la función pulmonar^6-9. Guizilini estudió el efecto del local de la inserción del drenaje pleural en la función pulmonar postoperatoria en cirugías de revascularización del miocardio y encontró que, independientemente de la posición del drenaje pleural, había dolor y daño en la función pulmonar, aunque los efectos fuesen menos evidentes cuando se usaba el drenaje en la región subxifoide¹⁰. Varias son las materias primas usadas en la confección de los drenajes torácicos y todos parecen funcionar perfectamente en cuento al drenaje de sangre del espacio pleural y a al dolor en el procedimiento de retirada¹¹. El drenaje, por sí solo, puede interferir en la inspiración profunda, por su contacto íntimo con la pleura visceral. La inadecuada colocación de un drenaje calibrado y rígido puede acarrear complicaciones serias, tales como la arritmia debido a la irritación cardíaca, daños de los nervios intercostales, lesiones de la pleura parietal o del parénquima pulmonar¹², la erosión de los vasos mayores intratorácicos y el taponamiento cardíaco¹³.

Este estudio pretende evaluar la influencia de la región de la inserción del drenaje pleural, de PVC atóxico, en la función pulmonar, a través de la espirometría, en los primeros días del postoperatorio. Como una contra prueba, los mismos parámetros se evaluaron sin la presencia del drenaje torácico en el tercer día. Como objetivo secundario, se analizó la incomodidad causada por el drenaje, por medio del registro del dolor, en reposo y posteriormente a la espirometría.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fue realizado un estudio prospectivo, randomizado de los pacientes portadores de insuficiencia coronaria, sometidos a la cirugía electiva de revascularización del miocardio, en el Hospital das Clínicas de la Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, entre los meses de enero de 2010 a julio de 2011. Después de la aprobación por el Comité de Ética en Investigación de la UFTM y después de obtenido el Término de Consentimiento Informado, 36 pacientes fueron incluidos en el trabajo. Durante la cirugía, la secretaria del servicio realizaba el sorteo del sobre que contenía el lugar para la colocación del drenaje, siendo entonces los pacientes ubicados en dos grupos, el intercostal (IC) y el subxifoide (SX). Los criterios de inclusión fueron: pacientes con insuficiencia coronaria comprobada por estudio cinecoronariográfico, sometidos a la cirugía electiva de revascularización del miocardio con el uso de la arteria torácica interna izquierda (mamaria), pleurotomía izquierda con circulación extracorpórea (tiempo de anoxia < 60 min), fracción de eyección mayor que 50% y espirometría normal. Quedaron excluidos los pacientes con enfermedad pulmonar anterior; los que no lograron hacer las pruebas de función pulmonar; los que permanecieron intubados después del primer día de postoperatorio (PO-1); y los que presentaron sufrimiento en la reintervención quirúrgica. Cinco pacientes quedaron excluidos, dos por rebajamiento del nivel de conciencia (SX), dos por intubación traqueal prolongada y uno por deceso (IC).

Todas las medidas espirométricas de la capacidad vital forzada (CVF) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) fueron tomadas en el preoperatorio y en cuidados intensivos, por un fisioterapeuta que no conocía el método, y fueron así mismo registradas en una ficha de evaluación detallada donde contaban el diagnóstico, el estado nutricional, los factores de riesgo para enfermedad coronaria (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipidemia y hábito de fumar) y las enfermedades asociadas.

Se hizo una espirometría computadorizada con un espirómetro portátil Multispiro (Creative Biomedics, San Clemente, CA, EUA) certificado por el estándar CE e ISO 9001/EN46001, con un alto nivel de exactitud y repetición. Para obtener una mayor precisión de las medidas, cada test se repitió tres veces, siendo registrado el mejor reproducibilidad. Las evaluaciones siempre fueron hechas a pie de cama, y después del entrenamiento, con el paciente sentado (tronco erecto), usando una presilla nasal. Se les pidió a los individuos que inspirasen de forma lenta y lo más profundamente posible y después de una breve pausa inspiratoria, espirar lo más rápidamente posible. La técnica y la selección de los valores obtenidos en los resultados de la mecánica pulmonar, obedecieron a las directrices para los test de función pulmonar de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología¹⁴.

La gasometría arterial, conforme a la rutina del servicio, se hacía antes de la cirugía, con el paciente respirando aire ambiente y en el postoperatorio, en el primero y en el segundo días, cuando los pacientes todavía estaban bajo mascarilla de nebulización continua, con un flujo de 5 L.min^-1.

La cirugía se hizo por medio de una esternotomía mediana, con circulación extracorpórea (CEC). Después de la operación y antes del cierre torácico, bajo visión directa, un drenaje torácico PVC atóxico, número 34F, fue usado en el drenaje torácico. En el grupo IC ese drenaje se insertó en el sexto espacio intercostal izquierdo en la línea axilar promedio. En el grupo SX el drenaje fue puesto en la región subxifoide. Todos los pacientes salieron de la cirugía con un drenaje mediastínico (drenaje tubular 36F) por vía subxifoide. El protocolo de la anestesia general fue anestesia general balanceada (Isoflurano y fentanilo). Todos los pacientes fueron ventilados con volumen corriente de 8 mL.kg^-1, si presión positiva espiratoria final (PEEP) y FiO₂ de 100%.

Terminada la cirugía, los pacientes fueron derivados a la unidad del postoperatorio de la cirugía cardíaca y mantenidos en respiración mecánica. Inicialmente ventilados con FiO₂ de 100%, volumen corriente de 8 mL.kg^-1 y PEEP de 5 cm H₂O. La desentubación se hizo a tono con el criterio de la unidad.

Un estudio radiológico diario fue hecho para la evaluación de la posición diafragmática, de la retención de fluidos y de las atelectasias. Los drenajes pleurales fueron retirados en el 2º PO, después de la espirometría.

Los valores espirométricos fueron registrados en el primer, segundo y tercer día del postoperatorio.

La sensación subjetiva del dolor fue cuantificada por medio de la escala analógica verbal (EAV) de 0 a 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 presencia de un dolor insoportable. Las medidas fueron efectuadas en dos momentos (reposo y después de la espirometría), en el primer, segundo y tercer PO. El mismo fisioterapeuta era el responsable de los cálculos.

El índice de masa corporal (IMC), calculado por la relación peso/altura^-2, fue usado para evaluar el estado nutricional, conforme a lo preconizado por la Organización Mundial de la Salud¹⁵. Fue considerada obesidad el IMC > 30 kg.m^-2. Fue considerado fumador el paciente que usaba regularmente cigarro (como mínimo un cigarro por día), ex-fumador el paciente que había interrumpido el uso de cigarro por lo menos un año, y no fumador aquél que nunca había usado sustancias derivadas del cigarro¹⁶.

El cálculo de la muestra se basó en la variable CVF, siendo considerada relevante clínicamente una diferencia mínima de 400 mL entre los grupos o con relación al preoperatorio. Se consideró un riesgo beta de 20% y un riesgo alfa de 5% (p < 0,05) y un poder del test de 80% para detectar esa diferencia y el cálculo del "n".

La normalidad de los datos se calculó por el test de Sha-piro-Wilk. Para la comparación intergrupos, usamos el test t de Student para variables continuas paramétricas y el test Wilcoxon-Mann-Whitney para las continuas no paramétricas. Las variables dicotómicas se analizaron con el test de Xi-Cuadrado (Xi²). En la comparación intragrupos, el test t de Student pareado se usó para las variables con distribución normal y el test de Wilcoxon, con pareamento para las otras. El nivel de significancia adoptado fue de un 5%. Los análisis fueron hechos con el software 'Stata 11.2 para Windows'.

RESULTADOS

Se evaluaron en el estudio 31 pacientes, siendo 16 en el grupo SX y 15 en el grupo IC. Las variables sociodemográficas, los factores de riesgo, las medidas de la función pulmonar, las gasometrías y el tiempo de circulación extracorpórea (CEC), no arrojaron variación significativa entre los grupos, con una excepción en la hipertensión arterial sistémica, que fue más prevalente en el grupo intercostal (Tabla I). Los registros espirométricos fueron hechos en el postoperatorio por tres días y comparados, cuando fue pertinente, con los valores preoperatorios, encontrando una alteración significativa en la Capacidad Vital Forzada y en el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo en los dos grupos. En el análisis de las variables en el postoperatorio, con la finalidad de comparar los dos grupos, mostrada con promedios y desviaciones estándar, encontramos en el grupo SX una menor pérdida de la CVF y VEF₁ con relación al grupo IC en todos los momentos (Tabla II).

La función pulmonar postoperatoria, cuando se comparó con los valores preoperatorios, se analizó y hubo siempre una menor pérdida de la CVF y VEF₁ en el grupo SX cuando se le comparó con el grupo IC (Tabla III).

La evaluación del dolor en el postoperatorio se hizo antes y después del esfuerzo espiratorio, con la finalidad de evaluar la influencia de la posición del drenaje. Encontramos una intensidad significantemente reducida en todos los momentos en el grupo SX cuando se comparó con el grupo IC (Figura 1).

El análisis de la PaO₂ en los dos grupos estudiados, cuando se les comparó con los valores preoperatorios, usando los promedios de la variación de la gasometría, mostró que en el primer día de PO el promedio fue similar entre los grupos; sin embargo, en el segundo PO el grupo SX tuvo una PaO₂ significantemente mayor que el grupo IC (Figura 2).

DISCUSIÓN

La región de inserción del drenaje pleural de PVC atóxico influyó en la función pulmonar, siendo demostrado por la caída de los valores registrados de la CVF y VEF₁ en el postoperatorio. El grupo SX mostró una menor pérdida de las medidas espirométricas y una menor intensidad de dolor con relación al grupo IC. Cuando se retiraron los drenajes torácicos hubo una mejoría mucho mayor de los valores medidos, debido a la disminución del dolor, siendo que el grupo SX se acercó más a los valores preoperatorios.

La alteración en la función pulmonar después de las cirugías de revascularización del miocardio con CEC, tiene una dependencia multifactorial. Contribuyen para su disminución, además de la esternotomía, la pleurotomía¹⁷ y el dolor en el postoperatorio¹⁸. También son responsables de la disminución de la ventilación postoperatoria, otros factores, como la manipulación quirúrgica, el uso de circulación extracorpórea (CEC), la anestesia, la ventilación mecánica y el uso de drenajes¹⁹. Se cree que el edema de la pared torácica y las alteraciones de los surfactantes sean factores importantes en la disminución de los volúmenes y de las capacidades pulmonares^20,21.

La técnica quirúrgica usada en el by-pass coronario también influye en la reducción de la CVF, como quedó demostrado por algunos autores, cuando se comparó el uso del injerto de safena con el uso de la arteria mamaria interna²². Se conoce que la retirada de la arteria torácica interna puede reducir el suministro sanguíneo hacia el nervio frénico, acarreando la disfunción pulmonar adicional en el postoperatorio²³. La incidencia de complicaciones pulmonares en el postoperatorio de cirugía cardíaca es significativa, y puede agravar el cuadro evolutivo del paciente, siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad²⁴.

Es necesario tener un mejor entendimiento respecto de los factores responsables de los daños pulmonares, para amenizar el cuadro de disfunción pulmonar asociado con la cirugía cardíaca y con sus repercusiones.

El drenaje pleural causa incomodidad al paciente, facilitando la deterioración de la mecánica respiratoria^4,25. Cohen y col.²⁶ demostraron que el dolor postoperatorio cuando se usa la mamaria interna, es mucho mayor que cuando se usa la safena y por tanto, puede conllevar por sí solo a una disminución de la función ventilatoria. Eso se explica por la mayor restricción a la tos efectiva, respiración profunda y por los cambios de posición²⁶. Algunos autores afirman que la reducción de la función pulmonar, cuando se usa la mamaria interna en la revascularización, se debería a la pleurotomía, a la mayor manipulación torácica y al dolor^22,27. Todos esos factores contribuyen para una mayor incidencia de atelectasias, haciendo con que los pacientes queden más vulnerables a complicaciones pulmonares hipóxicas y principalmente, a las neumonías⁴.

Diferentes factores influyen en la reducción de la función pulmonar en el postoperatorio, y queda evidente la interferencia del dolor en los movimientos respiratorios. En nuestro trabajo, además de evaluar la influencia de la posición del drenaje torácico, también hicimos la contra prueba, midiendo los volúmenes y las capacidades pulmonares después de la retirada de los drenajes torácicos.

Los drenajes colocados en la región subxifoide provocaron menos dolor que aquellos en el espacio intercostal, resultados concordantes con la literatura^4,28. Algunos autores atribuyeron el dolor torácico a la técnica de inserción del drenaje pleural (mayor o menor lesión tisular), y también a la fricción del drenaje en las estructuras intratorácicas². Corroborando esos argumentos, notamos en ambos grupos, valores menores que los parámetros respiratorios en el primer PO, habiendo una mejoría progresiva hasta el tercer PO, y culminando con la retirada de los drenajes torácicos. Aunque hubiese una recuperación en ambos grupos, en el grupo SX los valores quedaron muy próximos a los del preoperatorio.

Guizilini y col.¹⁰ estudiaron algo similar, pero en pacientes sin CEC, y encontraron resultados similares a los nuestros, aunque no haya sido estudiado el efecto inmediato de la retirada del drenaje torácico¹⁰.

La disminución de los volúmenes y de las capacidades pulmonares persiste todavía en el 5º día del PO, pero se debe a otros factores como la CEC y la incisión quirúrgica²⁹.

Clínicamente, la disminución de la CVF conlleva a la reducción del pico de flujo espiratorio, reduciendo la capacidad de toser, lo que dificulta el transporte de las secreciones y predispone a las atelectasias y a las neumonías³⁰.

Encontramos una caída significativa de la PaO₂ en el segundo PO en el grupo IC, diferente de Hagl y col.⁴, que no encontraron diferencia en la PaO₂ entre los grupos estudiados. Eso se explica, tal vez, por los procesos diferentes de suplementación individual de oxígeno. En nuestro trabajo esa suplementación se fijó en 5 L.min^-1, y no bajo demanda. Algo que también puede influir en los parámetros respiratorios es la presencia de líquido residual en el tórax, lo que podría ser evaluado por el ultrasonido o por el estudio radiológico. Estudios en ese sentido se hicieron y arrojaron que la eficiencia del drenaje torácico dependía de un correcto posicionamiento del tubo^31-33. En nuestro trabajo, el tubo fue colocado bajo visión directa antes del cierre del tórax, garantizando un posicionamiento adecuado. Al analizar los efectos dolorosos, Guizilini afirma que la posición del drenaje pleural intercostal aumenta el dolor en el postoperatorio y que hay una restricción a la respiración profunda, tos y cambio de posición en la cama¹⁰, hallazgos que están a tono con nuestros resultados.

La atelectasia en el postoperatorio está relacionada con una menor oxigenación, disminución de la ventilación en áreas dependientes, aumento de la resistencia vascular pulmonar y con el desarrollo de lesiones pulmonares³⁴. El dolor limita la expansión voluntaria de la caja torácica y por ende, aumenta las áreas no ventiladas. La capacidad de toser disminuye, y puede conllevar a la retención de secreción, seguida por progresión de las atelectasias, con la consecuente hipoxemia. En último caso, el dolor provoca desequilibrios ácido-básicos que pueden contribuir para el aumento de la morbimortalidad^18,35.

Segundo Jakob y col.³⁶, el paciente en el postoperatorio, evoluciona para una inspiración superficial, debido a la irritación constante de los nervios intercostales y del periostio³⁶.

Es importante resaltar la mejoría significativa de la CVF en el tercer PO (sin el drenaje), con relación al segundo PO (con el drenaje), en ambos grupos, lo que demuestra lo mucho que la permanencia del drenaje influye en la función pulmonar. Ese hecho también fue relatado en otras investigaciones, en las cuales se estudiaban cirugías torácicas en general^36-38. Lima y col.³⁹ encontraron una reducción de un 49,7% en el dolor después de la retirada del drenaje.

Pueden influir en la función respiratoria por sí solos, algunos factores, como la edad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el tiempo de cirugía. Consideramos a todos como criterios de exclusión, lo que dificultó la obtención de un "n" mayor en nuestra investigación, una vez que, en el ambulatorio de nuestro hospital, a menudo el coronariopata es fumador, obeso y anciano. Ese hecho sin embargo, puede ser considerado como un sesgo.

El drenaje de tórax posicionado en la región subxifoide, generó una mejor recuperación de la función pulmonar y una menor sensibilidad al dolor.

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Influencia de la posición del drenaje pleural en la función pulmonar de pacientes sometidos a la revascularización del miocardio

Irinea Beatriz Carvalho Ozelami Vieira^I; Fabiano F. Vieira^II; João Abrão^III; Ada Clarice Gastaldi^III

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  25 Set 2012
• Fecha del número
  Oct 2012

Histórico

• Recibido
  25 Nov 2011
• Acepto
  08 Mar 2012