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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000500012 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Hematoma retrofaríngeo secundário a pequeno trauma contuso no pescoço: relato de caso

 

 

Ahmet Can SenelI; Abdul Kadir GunduzII

IMédico; Professor Adjunto, Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Trabzon, Turquia
IIMédico; Professor Adjunto, Unidade de Emergência, Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Trabzon, Turquia

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desenvolvimento de hematoma retrofaríngeo após trauma contuso é uma ocorrência rara. Porém, uma lesão ocupando espaço nessa área pode ser fatal, o que exige rápida avaliação e tratamento. Esse tipo de hematoma é clinicamente importante devido à proximidade entre o espaço retrofaríngeo e a via aérea superior. Qualquer edema nesse espaço pode causar uma protuberância da parede posterior da faringe de encontro às vias aéreas e obstruí-las.
RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 86 anos, que caiu de uma altura de 1,5 m e bateu o pescoço na escada, foi admitida em nosso Departamento de Traumatologia. Tomografia computadorizada e radiografia dos tecidos moles do pescoço foram feitas e mostraram uma grande massa retrofaríngea que se estendia da base do crânio até o nível dos pulmões. A paciente ficou em observação e o tamanho do hematoma diminuiu espontaneamente nos sete dias subsequentes; contudo, devido a uma infecção pulmonar, a paciente foi a óbito no décimo dia. Este relato enfatiza que a drenagem precoce do hematoma retrofaríngeo poderia ter sido considerada neste caso. Embora seja de ocorrência rara, o hematoma retrofaríngeo é um problema que pode ser encontrado em serviços de emergência.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Hematoma; Dispneia; Ferimentos e lesões; Obstrução das Vias Respiratórias; INTUBAÇÃO TRAQUEAL.


 

 

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de hematoma retrofaríngeo após trauma contuso é uma ocorrência rara. Porém, uma lesão ocupando espaço nessa área pode ser fatal, o que exige rápida avaliação e tratamento. Existem 63 casos de hematoma retrofaríngeo relatados na literatura inglesa desde 1966 1. A importância clínica desses hematomas se deve à proximidade entre o espaço retrofaríngeo e as vias aéreas superiores. Qualquer edema nesse espaço pode causar uma protuberância da parede posterior da faringe de encontro às vias aéreas e obstruí-las. A conduta deve priorizar a obtenção e manutenção da permeabilidade das vias aéreas do paciente. O diagnóstico tem como base o exame clínico e exames radiográficos. O tratamento depende do tamanho do hematoma, bem como do curso clínico do paciente. Relatamos um caso de hematoma retrofaríngeo após pequeno trauma contuso no pescoço. Revisamos a literatura e discutimos os princípios no manejo e tratamento para essa condição.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino de 86 anos que caiu de uma altura de 1,5 m e bateu o pescoço na escada. Ela foi admitida em nosso Departamento de Traumatologia depois de transferida de um hospital secundário, no qual deu entrada primeiramente com insuficiência respiratória, cianose e agitação. Intubação orotraqueal foi feita, o que se mostrou difícil por causa do desvio e da compressão da faringe, bem como da compressão traqueal. Depois de estabilizada, a paciente foi então transferida para o nosso Departamento de Traumatologia. Na admissão, o exame físico revelou sinais vitais com pressão arterial (PA) de 90/40 mm Hg; pulso de 95 bpm e frequência respiratória de 24 respirações por minuto.

O pescoço estava inchado e edematoso, principalmente na região esquerda. A paciente foi mantida intubada (orotraqueal) e continuava agitada. Não houve outros achados patológicos ao exame físico. O resultado da avaliação neurológica estava normal e a Escala de Coma de Glasgow revelou a seguinte pontuação: abertura dos olhos (4); atividade motora (6) e resposta verbal (1- entubada). A gasometria arterial mostrou valores de pH: 7,447; PO2: 140,9 mm Hg; pCO2: 31,2 mm Hg; HCO3: 21,1 mEq.L-1. Os resultados do hemograma foram contagem de hemoglobina: 9,7; leucócitos: 25.000; plaquetas: 80.000 e hematócrito: 27,5. Na análise bioquímica, o tempo de protrombina (TP), o tempo de tromboplastina parcial (TTP) e o tempo de sangramento estavam normais. Radiografia cervical mostrou C4-C5 com uma baixa densidade. Tomografia computadorizada (TC) do pescoço revelou que no nível de C2 e da borda anterior esquerda da traqueia havia uma área hipodensa de 3 x 1,5 cm, desvio da traqueia para a direita e uma cânula em seu interior (Figura 1).

 

 

Exames otorrinolaringológicos e de cuidados intensivos foram feitos. Com base na gasometria e na avaliação clínica da paciente, os cirurgiões otorrinolaringologistas e da unidade de emergência decidiram mantê-la sob observação na unidade de cuidados intensivos. Imobilização da coluna cervical com um colar rígido (colar Philadelphia), administração de antibióticos (ceftriaxona 100 mg.kg-1), fluidos intravenosos adequados (total: 2.500, 1.000 mL de solução fisiológica [SF], 500 mL de Ringer Lactato, 1.000 mL de Glicose 5%) e sedação com infusão intravenosa de midazolam 0,1 mg.kg-1 foram iniciadas.

Não houve nenhuma saída de material pela região da faringe. O hematoma e o edema regrediram durante a evolução clínica. No quarto dia de observação, a paciente foi submetida a uma traqueostomia na unidade de emergência (UE) para evitar as complicações da intubação traqueal. No décimo dia de observação, a despeito da administração intravenosa de antibióticos apropriados, a paciente foi a óbito devido a infecção pulmonar e falência múltipla dos órgãos.

 

DISCUSSÃO

O hematoma retrofaríngeo, embora extremamente raro, é uma complicação bem conhecida que pode ocorrer como consequência de trauma cervical, cirurgia de pescoço, infecções cervicais profundas, corpos estranhos, traumatismos de grandes vasos ou aneurisma da carótida e adenoma hemorrágico da paratireoide. Além disso, movimentos bruscos do pescoço e do corpo causados por tosse, vômito ou exercícios musculares também foram relatados como causas 2. O hematoma retrofaríngeo pode ocorrer espontaneamente em pacientes com distúrbios hemorrágicos 3. Três casos foram relatados em pacientes medicados com anticoagulantes 4.

A formação de hematoma no espaço retrofaríngeo é clinicamente importante por causa do risco em potencial de obstrução das vias aéreas. Anatomicamente, o espaço entre os corpos vertebrais e os músculos da faringe é dividido em três espaços potenciais (o retrofaríngeo, o perigoso e o prévertebral) por três camadas de fáscia (a visceral, a alar e a pré-vertebral).

Nossa paciente desenvolveu hematoma retrofaríngeo após cair de uma altura de 1,5 m e bater o pescoço na escada. Não houve achados traumáticos adicionais, como traumatismo craniano, torácico, abdominal e das extremidades. Radiografia e tomografia cervicais não mostraram luxação e compressão.

O tratamento de hematoma retrofaríngeo, semelhante ao de muitas afecções da cabeça e do pescoço, começa com a proteção e a manutenção das vias aéreas livres de obstrução. Muitos autores defendem a traqueostomia como o procedimento de escolha para a manutenção das vias aéreas. Alguns consideram o hematoma retrofaríngeo como uma contraindicação para intubação endotraqueal devido à possibilidade de perfurar a massa retrofaríngea pelo procedimento 5.

Quando a via aérea estiver garantida, duas opções estão disponíveis: drenagem ou observação. Exploração cirúrgica e aspiração transoral foram experimentadas, mas sem mostrar nenhuma vantagem sobre o tratamento conservador, aumentando o risco de infecção 1. Alguns autores defendem a observação e prescrevem drenagem para os hematomas que não reabsorvem. Esses autores mencionam relatos de muitos hematomas que diminuíram durante um período de 2-3 semanas. Os pacientes com hematomas pequenos e sem expansão podem ser tratados de modo conservador com imobilização da coluna cervical 3. Para hematomas maiores, bem como para aqueles que não regridem, a drenagem é indicada. Há duas vias de drenagem descritas: aspiração transoral e drenagem externa. A drenagem cirúrgica é essencial para os hematomas grandes, especialmente para aqueles com rápida expansão. Em nosso caso, não houve problemas para assegurar a permeabilidade das vias aéreas da paciente. Seu quadro geral era bom e o hematoma não apresentou expansão. Não havia material excretado dessa área e o hematoma e o edema regrediram durante o acompanhamento; portanto, uma cirurgia não foi planejada. O hematoma reduziu espontaneamente nos sete dias seguintes. Porém, a paciente foi a óbito no décimo dia devido à infecção pulmonar, apesar da administração intravenosa de antibióticos apropriados.

Uma análise sistemática dos artigos indexados desde 1977 foi feita com o intuito de oferecer um melhor embasamento para o nosso estudo. A busca foi feita com o uso dos seguintes termos: "hematoma" e "retrofaríngeo" nos bancos de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Pubmed (U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health) e Embase (ExcerptaMedica). Das 129 referências encontradas somente em Pubmed, apenas 11 relatos de casos eram referentes ao hematoma retrofaríngeo devido a traumatismo secundário (Tabela I).

 

 

O hematoma retrofaríngeo, embora raramente encontrado, é um problema grave que pode ocorrer em uma unidade de emergência.

 

REFERÊNCIAS

1. Van Velde R, Sars PR, Olsman JG, Van De Hoeven H - Traumatic retropharyngeal haematoma treated by embolization of the thyrocervical trunk. Eur J Emerg Med, 2002;9:159-161.         [ Links ]

2. Daniello NJ, Goldstein SI - Retropharyngeal hematoma secondary to minor blunts head and neck trauma. Ear Nose Throat J, 1994;73:41-43.         [ Links ]

3. Mackenzie JW, Jellicoe JA - Acute upper airway obstruction. Spontaneous retropharyngeal haematoma in a patient with polycythaemia rubra vera. Anaesthesia, 1986;41:57-60.         [ Links ]

4. Owens DE, Calcatessa TC, Aarstad RA - Retropharyngeal hematoma. A complication of therapy with anticoagulants. Arch Otolaryngol, 1975;101:565-568.         [ Links ]

5. Senthuran S, Lim S, Gunning KE - Life-threatening airway obstruction caused by a retropharyngeal haematoma. Anaesthesia, 1999;54:674- 678.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Dr. Ahmet Can Senel
Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine Department of Anesthesiology and Critical Care
61080 Trabzon, Turquia
E-mail: acsenel@gmail.com

Submetido em 12 de abril, 2012.
Aprovado para publicação em 12 de junho, 2012.

 

 

Recebido do Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Trabzon, Turquia.

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