Frequência respiratória como preditor de falha de desmame da ventilação mecânica

Resumos

OBJETIVOS E JUSTIFICATIVAS: Não existe um preditor de desmame da ventilação mecânica (VM) ideal. Numa grande metanálise, apesar de limitações metodológicas, a frequência respiratória (FR) foi considerada um preditor promissor. O objetivo deste estudo foi avaliar a FR como um preditor de falha de desmame da VM. MÉTODO: Avaliamos prospectivamente 166 pacientes destinados ao desmame da VM. A FR e outros parâmetros essenciais para desmame foram avaliados numa fase inicial de triagem. Os pacientes que apresentaram na triagem os parâmetros essenciais para desmame foram submetidos ao teste de respiração espontânea. A FR foi comparada com os desfechos: sucesso, falha de desmame ou falha de extubação. RESULTADOS: Sucesso de desmame em 76,5% e falha de desmame em 17,5% dos pacientes. Seis por cento de reintubações. O poder preditivo para falha de desmame da FR, melhor ponto de corte FR > 24 respirações por minuto (rpm), foi: sensibilidade de 100%, especificidade de 85% e acurácia de 88% (curva ROC, p < 0,0001). Dos pacientes com falha de desmame, 100% foram identificados pela FR na fase de triagem (corte FR > 24 rpm). Houve 15% de falsos positivos, sucessos de desmame com FR > 24 rpm. CONCLUSÃO: A FR foi um preditor eficiente de falha de desmame. Encontrou-se como melhor ponto de corte FR > 24 rpm, diferentemente daqueles referidos pela literatura (35 e 38 rpm). Apenas 6% dos pacientes foram reintubados e tanto a FR quanto os outros parâmetros para desmame não tiveram capacidade de identificá-los. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

DESMAME DO RESPIRADOR; FISIOLOGIA; Respiratória; VENTILAÇÃO

BACKGROUND AND OBJECTIVE: There is not an ideal predictor of weaning from mechanical ventilation (MV). In a large meta-analysis, despite methodological limitations, respiratory rate (RR) was considered a promising predictor. The aim of this study was to evaluate RR as a predictor of weaning failure from MV. METHODS: We prospectively evaluated 166 patients scheduled for weaning from MV. RR and other essential criteria for weaning were evaluated at an early stage of screening. Patients who met the essential screening criteria for weaning underwent spontaneous breathing trial. RR was compared with the following outcomes: weaning success/failure or extubation failure. RESULTS: Weaning success was present in 76.5% and weaning failure in 17.5% of patients. There were 6% of reintubations. The predictive power for RR weaning failure, RR best cut-off point > 24 breaths per minute (rpm), was: sensitivity 100%, specificity 85%, and accuracy 88% (ROC curve, p < 0.0001). Of the patients with weaning failure, 100% were identified by RR during screening (RR cut-off > 24 rpm). There were 15% false positives, weaning successes with RR > 24 rpm. CONCLUSION: RR was an effective predictor of weaning failure. The best cut-off point was RR > 24 rpm, which differed from those reported in the literature (35 and 38 rpm). Only 6% of patients were reintubated, but RR or other weaning criteria did not identify them.

Respiration; Artificial; Respiratory Rate; Ventilator Weaning

OBJETIVOS Y JUSTIFICATIVAS: No existe un predictor de destete de la ventilación mecánica (VM) ideal. En un gran metaanálisis, y pese a las limitaciones metodológicas, la Frecuencia Respiratoria (FR) fue considerada como un predictor promisorio. El objetivo de este estudio fue evaluar la FR como un predictor de fallo de destete de la VM. MÉTODO: Evaluamos prospectivamente 166 pacientes destinados al destete de la VM. La FR y otros parámetros esenciales para el destete se calcularon en una fase inicial de selección. Los pacientes que en la selección inicial tenían los parámetros esenciales para el destete, fueron sometidos al test de respiración espontánea. La FR se comparó con los resultados: éxito, fallo de destete o fallo de extubación. RESULTADOS: Se comprobó el éxito del destete en un 76,5% y el fallo del destete en un 17,5% de los pacientes. Hubo un seis por ciento de nuevas intubaciones. El poder predictivo para el fallo de destete de la FR, mejor punto de corte FR > 24 respiraciones por minuto (rpm) fue: sensibilidad del 100%, especificidad del 85% y exactitud del 88% (curva ROC, p < 0,0001). De los pacientes con fallo de destete, un 100% fueron identificados por la FR en la fase de selección (corte FR > 24 rpm). Hubo un 15% de falsos positivos, éxitos de destete con FR > 24 rpm. CONCLUSIONES: La FR fue un predictor eficiente de fallo de destete. Encontramos como mejor punto de corte FR > 24 rpm, a diferencia de aquellos referidos por la literatura (35 y 38 rpm). Solamente un 6% de los pacientes fueron reintubados y tanto la FR como los otros parámetros para el destete no tuvieron capacidad para identificarlos.

Destete del Respirador; FISIOLOGÍA; Respiratoria; VENTILACIÓN

ARTIGO CIENTÍFICO

Frequência respiratória como preditor de falha de desmame da ventilação mecânica

Emídio Jorge Santos Lima

Médico Intensivista pela Associacao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib); Coordenador e Diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Camacari; Mestre em Modelagem Computacional; Doutor em Difusao do Conhecimento pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVOS E JUSTIFICATIVAS: Não existe um preditor de desmame da ventilação mecânica (VM) ideal. Numa grande metanálise, apesar de limitações metodológicas, a frequência respiratória (FR) foi considerada um preditor promissor. O objetivo deste estudo foi avaliar a FR como um preditor de falha de desmame da VM.

MÉTODO: Avaliamos prospectivamente 166 pacientes destinados ao desmame da VM. A FR e outros parâmetros essenciais para desmame foram avaliados numa fase inicial de triagem. Os pacientes que apresentaram na triagem os parâmetros essenciais para desmame foram submetidos ao teste de respiração espontânea. A FR foi comparada com os desfechos: sucesso, falha de desmame ou falha de extubação.

RESULTADOS: Sucesso de desmame em 76,5% e falha de desmame em 17,5% dos pacientes. Seis por cento de reintubações. O poder preditivo para falha de desmame da FR, melhor ponto de corte FR > 24 respirações por minuto (rpm), foi: sensibilidade de 100%, especificidade de 85% e acurácia de 88% (curva ROC, p < 0,0001). Dos pacientes com falha de desmame, 100% foram identificados pela FR na fase de triagem (corte FR > 24 rpm). Houve 15% de falsos positivos, sucessos de desmame com FR > 24 rpm.

CONCLUSÃO: A FR foi um preditor eficiente de falha de desmame. Encontrou-se como melhor ponto de corte FR > 24 rpm, diferentemente daqueles referidos pela literatura (35 e 38 rpm). Apenas 6% dos pacientes foram reintubados e tanto a FR quanto os outros parâmetros para desmame não tiveram capacidade de identificá-los.

Unitermos: DESMAME DO RESPIRADOR; FISIOLOGIA, Respiratória; VENTILAÇÃO.

Introdução

De acordo com a 6ª Conferência Internacional de Consenso em Medicina Intensiva, os pacientes que preencherem os parâmetros essenciais para interrupção (desmame) da ventilação mecânica (VM) - particularmente melhora da causa da insuficiência respiratória, oxigenação e mecânica respiratória adequada e estabilidade hemodinâmica - devem ser avaliados quanto à possibilidade de desmame. Nesse contexto usa-se inicialmente um preditor, a exemplo do índice de respiração rápida e superficial (IRRS), como triagem e se o resultado for positivo para sucesso de desmame, inicia-se um teste de respiração espontânea (TRE); caso o paciente passe por esse teste, faz-se a interrupção da VM e na sequência a extubação ¹. O problema é que apesar de toda a sistematização do processo de desmame, respaldada em diferentes estudos que estabelecem os diversos passos desse processo, a taxa média de falha de desmame é de 30%, a qual está associada à elevação da morbimortalidade ^1-7. Segundo Epstein e col. ⁶, a falha de desmame, particularmente falha de extubação, foi associada a 43% de mortalidade em comparação a 12% entre aqueles com sucesso de desmame.

Acrescenta-se ao problema anterior o fato de não existir um preditor de desmame ideal. Na maior revisão sistemática sobre preditores de sucesso de desmame, feita por Meade e col. ⁸ e que envolveu 65 estudos, a capacidade preditiva dos índices estudados foi considerada modesta, sendo que a frequência respiratória (FR) e o IRRS foram considerados preditores promissores (sensibilidade 88%, especificidade 47% e sensibilidade 96%, especificidade 73%, respectivamente). Na maioria dos 65 estudos analisados as falhas metodológicas, como menos de 50 pacientes por estudo e as carências estatísticas, diminuíram a precisão dos resultados ⁸. Em recente publicação foi apresentado um novo preditor resultante da integração de três outros preditores: saturação de oxigênio (SaO₂), IRRS (obtido pela divisão da FR pelo volume corrente: FR/V_T) e complacência estática (Cest), porém a grande limitação do trabalho foi a medida dessa última variável com o paciente sem sedação e em ventilação espontânea, o que habitualmente impossibilita a mensuração da Cest ⁹.

O objetivo deste trabalho foi estudar a FR como um preditor de falha de desmame da ventilação mecânica (VM).

Método

Após aprovação pelo Comitê de Ética (025/2006), fez-se este estudo prospectivo de março de 2009 a agosto de 2011, período em que foi analisado o desmame de 166 pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com oito leitos, do Hospital Geral de Camaçari (BA). Todos os pacientes, ou seus responsáveis, incluídos no estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os pacientes foram submetidos à interrupção da VM de acordo com a orientação da equipe médica da UTI.

Foram incluídos no estudo 166 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos e que preencheram os parâmetros essenciais para desmame, de acordo com a 6ª Conferência Internacional de Consenso em Medicina Intensiva:

a) Melhora da condição que motivou a VM;

b) Suspensão dos sedativos e bloqueadores neuromusculares;

c) Paciente vigil e sem agitação psicomotora;

d) Ausência de febre ou nova infecção;

e) Estabilidade hemodinâmica;

f) Ausência de distúrbios metabólicos e/ou eletrolíticos;

g) Tosse eficaz;

h) Paciente com fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40% (FiO₂< 40%) e pressão positiva no fim da expiração menor ou igual a 5 cm H₂O (PEEP < 5 cm H₂O) apresentando SaO₂ > 90% e razão da pressão arterial de oxigênio pela fração inspirada de oxigênio maior do que 200 (PaO₂/FiO₂ > 200);

i) Volume corrente maior do que 5 mL.kg^-1 (V_T > 5 mL.kg^-1);

j) Pressão inspiratória máxima menor do que 20 cm H₂O (PIM < -20 cm H₂O);

l) FR/V_T < 105 resp.min^-1.L^-1;

m) FR < 35 respirações por minuto (rpm);

Foram excluídos os pacientes extubados acidentalmente (quatro), traqueostomizados (24) e que não preencheram os parâmetros essenciais para desmame (seis).

Os dados clínicos e demográficos (Tabela 1) foram coletados dos prontuários e nos casos dúbios, por informação dos médicos e fisioterapeutas.

Os pacientes que apresentavam melhora da causa que conduziu a VM, estabilidade hemodinâmica, os parâmetros de oxigenação acima referidos e ausência de febre eram submetidos às seguintes medidas de triagem, usando-se a monitorização do respirador, marca Vela (Viasys, EUA):

1. Complacência estática (Cest), com o paciente sedado, no modo volume controlado, e fazendo-se uma pausa inspiratória;

2. Volume minuto (VE) e FR, com o paciente sem sedação, acordado e no modo PSV de 7 cm H₂O, FiO₂< 40% e PEEP = 5 cm H₂O durante um minuto;

3. V_T: resultou da divisão do VE pela FR e

4. FR/V_T: resultou da divisão da FR pelo V_T em litros;

5. PIM medida a partir da oclusão da válvula inspiratória.

Os pacientes que apresentavam nas medidas de triagem Cest > 25 mL.cm H₂O^-1; FR < 35 rpm; V_T > 5 mL.kg^-1; f/V_T < 105 resp.min^-1.L^-1; PIM < -20 cm H₂O eram submetidos ao TRE durante 30 minutos no modo PSV de 7 cm H₂O, FiO₂< 40% e PEEP = 5 cm H₂O. Durante o TRE, FR, VE e V_T foram registrados, minuto a minuto, a partir do monitor do respirador, além do que os dados vitais e a oximetria de pulso eram registrados continuamente em monitor multiparamétrico. Durante toda a duração do teste o paciente era vigiado constantemente pelo fisioterapeuta e/ou médico plantonista, que pesquisava o aparecimento de sinais de falha do TER ¹, a saber:

a) FR > 35 rpm;

b) FR/V_T > 105 resp.min^-1.L^-1;

c) SaO₂ < 90%;

d) Taquicardia > 140 bpm ou elevação > 20%;

e) Pressão arterial sistólica < 90 mm Hg ou > 180 mm Hg ou elevação > 20%;

f) Arritmias;

g) Agitação psicomotora e/ou redução do nível de consciência;

h) Dispneia.

Ocorrendo qualquer dos sinais descritos, se interrompia o TRE e o paciente era colocado num modo ventilatório que proporcionasse conforto. A coleta dos dados foi realizada pelos pesquisadores ou pela equipe de fisioterapia, que foi previamente treinada.

Desfechos

a) Sucesso de desmame: o paciente passava pelo TRE, era extubado e ficava fora da VM por mais de 48 horas;

b) Falha de desmame: o paciente apresentava sinais de falha do TRE;

c) Falha de extubação: o paciente passava pelo TRE e era extubado, mas retornava à VM dentro de 48 horas após a extubação.

Todos os pacientes foram acompanhados até a alta ou o óbito na UTI.

Análise Estatística

As variáveis contínuas foram expressas em média e desviopadrão e as variáveis categóricas como frequência e percentagem. O teste de Mann-Whitney e o teste Exato Fisher foram usados para comparar variáveis não paramétricas e o teste t de Student para comparar variáveis paramétricas. Usou-se para avaliar o poder preditivo da FR: sensibilidade (SE), especificidade (ES), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), razão de probabilidade para teste positivo (+LR), razão de probabilidade para teste negativo (-LR); acurácia; e área sob a curva ROC (receiver operating characteristic). O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Os programas de estatística usados foram MedCalc versão 11.5.1.0 e BioEstat versão 5.0 ^10,11.

Resultados

Foram estudados durante o desmame da VM 166 pacientes de março de 2009 a agosto de 2011.

A idade média da população estudada foi de 53 ± 22 anos, sendo 94 pacientes do sexo masculino e 72 do feminino. O tempo médio de VM antes do desmame foi de 4 ± 3,6 dias, sendo o pós-operatório a causa mais comum de VM (25,9%), seguida por: pneumonia 13,8%; coma 10,2%; edema agudo de pulmão (EAP) 9,6%; sepse 7,8%; intoxicação exógena 7,2%; broncoaspiração 4,8% e convulsões 4,2% (Tabela 1).

Ao término do estudo, 137 (82,5%) pacientes receberam alta da UTI e 29 (17,5%) faleceram nesse serviço. O sucesso de desmame ocorreu em 127 (76,5%); a falha de desmame em 29 pacientes (17,5%) e a falha de extubação em 10 pacientes (6%).

Dos pacientes com falha de desmame, 100% apresentaram durante as medidas de triagem e no TRE: FR > 24 rpm (Gráfico 1 e Tabela 2). Esse padrão de taquipneia manteve-se durante todo o TRE até a sua suspensão, com o surgimento de sinais de falha do TRE. A principal causa de falha de extubação foi o EAP, observado em cinco dos 10 pacientes (50%), seguindo-se broncoespasmo em três pacientes (30%). Os dois casos restantes de falha foram edema de laringe e infecção respiratória (Tabela 3).

Entre os pacientes com sucesso de desmame observou-se a menor taxa de mortalidade, 12,6% (16 de 127), seguindose aquela entre as falhas de desmame, 20,7% (6 de 29). Os pacientes com falha de extubação tiveram a maior taxa de mortalidade, 70%, e quando comparada com aquela observada entre os sucessos, a diferença foi estatisticamente significante (p = 0, 0001).

A FR, considerando-se o melhor ponto de corte FR > 24,19 rpm, gerado pela curva ROC, apresentou o seguinte poder preditivo de falha de desmame: SE de 100%; ES de 85%; VPN 100%; VPP 60%; +LR 6,68; -LR 0,00 e acurácia de 88% (p < 0,0001; Tabela 2 e Gráfico 1). O comportamento da FR caracterizou-se, tanto na fase de triagem quanto durante o TRE, por elevação nas falhas de desmame (FR = 31 ± 6 rpm) e normal entre os sucessos (FR = 19 ± 5 rpm) (p < 0,0001). Não houve diferença no comportamento da FR entre os pacientes com falha de extubação (FR = 18 ± 6 rpm) em comparação com os sucessos (FR = 19 ± 5 rpm); p = 0,7313.

Discussão

Dos pacientes internados em UTI, 46% necessitam de VM como suporte fundamental de vida, porém tal procedimento está associado a taxas importantes de morbidade e mortalidade, ambas diretamente proporcionais à duração da VM e à falha de desmame ^5,6,12-16. Fica evidente que é preciso criar estratégias para retirar o paciente da VM o mais precocemente possível. Segundo Coplin e col. ⁷ o retardo na extubação foi associado ao aumento estatisticamente significativo na mortalidade (RR para morte 2,2; 95% IC 1,0 a 4,7). Boles e col.¹ têm proposto a pesquisa precoce da capacidade de desmame, a fim de evitar o seu retardo.

A avaliação sistemática e diária da possibilidade de desmame é um preditor independente de sucesso de extubação e sobrevida ¹². Nesse contexto, a pesquisa de preditores que, aliados ao "tirocínio" clínico, melhorem as taxas de sucesso de desmame torna-se fundamental e justifica o nosso estudo.

As taxas no presente estudo de sucesso (76,5%) e falha (23,5%) são próximas daquelas registradas na literatura, 70% e 30% respectivamente ¹. As causas da VM foram as mesmas observadas na literatura: pós-operatório (25,9%), pneumonia (13,8%), coma (10,2%), EAP (9,6%) e sepse (7,8%) ^17,18 .

A falha de extubação (FE) foi associada à maior taxa de mortalidade (70%). Vários estudos revelam que a FE esta associada ao aumento da mortalidade ^2,3,6,18-20. Segundo Epstein e col. ⁶, a taxa de mortalidade nos pacientes com FE foi de 43% em comparação a 12% entre aqueles com sucesso de desmame (p < 0,0001).

Observou-se que os 10 pacientes com FE tiveram, tanto na fase de triagem como durante o TRE, comportamento similar aos pacientes com sucesso. A FR teve desempenho semelhante em ambos os grupos, manteve-se normal, portanto sem poder preditor.

Identificar os pacientes com possibilidade de falha de extubação continua sendo o grande desafio para todos que estudam desmame. Os índices preditores atuais não diferenciam os pacientes que, após um TRE satisfatório, serão reintubados daqueles que serão extubados com sucesso ^3,19.

Nesta série o grupo de pacientes que foram reintubados caracterizou-se por: indivíduos idosos (idade média = 64 ± 15 anos), 40% portadores de comorbidades graves (IAM Killip III, ICC, HAS, insuficiência renal) e 40% com leucocitose importante (acima de 15.000), o que poderia representar um processo inflamatório subjacente, uma nova infecção ou persistência da atual. Uma paciente apresentou edema de laringe após duas intubações traqueais e um outro paciente pneumonia 24 horas após a extubação (Tabela 3). Segundo Esteban, a insuficiência respiratória que leva à reintubação decorre de condições que surgem após a extubação, tais como broncoespasmo, edema de laringe e pneumonia. Nos nossos pacientes, comorbidades cardiovasculares, como ICC, HAS e IAM, predispuseram a ocorrência de EAP, causa mais frequente de reintubação (50%). O estudo das condições que levam à reintubação deverá criar estratégias que reduzam os índices de FE ³. Ressalta-se que a taxa de reintubação de 6% foi inferior à referida na literatura ¹ de 13%, o que se atribui ao rigor de incluir para o desmame apenas os pacientes que preencheram todos os parâmetros essenciais.

Ao analisar a FR, observou-se que foi um índice preditor eficiente e prático (SE 100%, ES 85% e acurácia de 88% para ponto de corte FR > 24 rpm), capaz de identificar 100% dos pacientes com falha de desmame na fase de triagem e durante o TRE em PSV. Em outras palavras, todos os pacientes que tiveram falha de desmame apresentaram na fase de triagem FR > 24 rpm, que assim se manteve durante o TRE.

Em 15% dos sucessos de desmame a FR foi > 24 rpm, casos de falso positivo; nesses identificou-se uma resposta a sofrimentos psíquicos ou adaptação a condições patológicas (Tabela 4), em que a FR elevou-se, na fase de triagem e durante o TRE, sem ocorrer comprometimento cardiorrespiratório. Nesse contexto, foi importante o acompanhamento contínuo dos pacientes pela equipe, que identificou as condições responsáveis por taquipneia isolada e optou corretamente pelo desmame. Os pacientes com distúrbios psíquicos, caracterizados por agitação psicomotora, foram tratados com doses de sedativos para ansiólise, o que viabilizou a condução do processo de desmame.

Conclusão

Na população do presente estudo, a FR foi um preditor de falha de desmame eficiente e de fácil registro a partir do respirador, o que dispensou cálculos por parte dos assistentes. Na fase inicial de triagem uma FR > 24 rpm esteve presente em 100% dos pacientes que viriam a falhar no desmame durante o TRE (sensibilidade 100%). Uma FR < 24 rpm foi encontrada, na fase inicial de triagem, em 85% dos pacientes que viriam a ter sucesso de desmame (especificidade 85%). Os 15% de falso positivo, sucessos de desmame com FR > 24 rpm, são aceitáveis e foram identificados pela avaliação clínica. Para um preditor de falha de desmame é fundamental uma sensibilidade de 100%, mesmo que implique alguma perda de especificidade, porque se diminui a possibilidade de interrupção prematura da VM e de riscos cardiorrespiratórios associados. No presente estudo, o melhor ponto de corte de 24 rpm, gerado pela curva ROC, sugere que níveis de corte de 35 e 38, citados na literatura, são excessivamente elevados para a nossa realidade ^1,8.

Submetido em 27 de janeiro de 2012.

Aprovado para publicacao em 2 de abril de 2012.

Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Camacari, Camacari, BA, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  27 Jan 2012
• Aceito
  02 Abr 2012