Ropivacaína, articaína ou combinação de ropivacaína e articaína em anestesia peridural para cesariana: estudo randomizado, prospectivo e duplo-cego

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Initiation of epidural anesthesia with long-lasting local anesthetics consumes a significant amount of time, which could be problematic in busy obstetric anesthesia suites. We have hypothesized that a combination of articaine and ropivacaine provides faster onset and even an early recovery of sensory-motor block characteristics. METHODS: Sixty term parturients scheduled to have elective cesarean section were randomly allocated into three groups to receive either 20 mL 2% articaine (Group A), 10 mL 2% articaine + 10 mL 0.75% ropivacaine (Group AR) or 20 mL 0.75% ropivacaine (Group R) via lumbar epidural catheter. The onset time of sensory block to T10, T6 and maximum sensory block level, time to two segments regression from maximum sensory block level, onset time and duration of motor block were all recorded. Intraoperative and postoperative additional analgesic requirements were also recorded. RESULTS: Demographic data were similar. The onset times of sensorial block to T10 and T6 were significantly shorter in Groups A and AR in comparison with Group R (p < 0.05). The onset times of motor block were similar in all groups, but a more intense motor block was observed in Group R (p < 0.05). Two segments regression time and motor block durations were significantly shorter in Groups A and AR in comparison with Group R (p < 0.05). Intraoperative supplementary analgesic requirements were higher in Group A than in the other two groups (p < 0.05). CONCLUSION: A combination of 2% articaine and 0.75% ropivacaine for epidural anesthesia in a cesarean section should be preferred over epidural 0.75% ropivacaine alone.

Anesthesia, Epidural; Anesthetics, Local; Carticaine; Cesarean Section

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Iniciar la anestesia epidural con anestésicos locales de larga duración consume una cantidad significativa de tiempo, siendo un problema en los centros de anestesia obstétrica que tienen mucho movimiento. Barajamos la hipótesis de que una combinación de articaína y ropivacaína proporcionaría un inicio más rápido e incluso una rápida recuperación de las características del bloqueo sensitivo motor. MÉTODOS: Sesenta parturientes a término que tenían cita para la cesárea electiva se ubicaron aleatoriamente en tres grupos para recibir 20 mL de articaína al 2% (Grupo A), 10 mL de articaína al 2% + 10 mL de ropivacaína al 0,75% (Grupo AR) o 20 mL de ropivacaína al 0,75% (Grupo R) vía catéter epidural. Se registraron el tiempo de inicio del bloqueo sensorial hasta T10-T6 y el nivel máximo de bloqueo; el tiempo para la regresión de los segmentos del nivel máximo de bloqueo sensorial y el tiempo de inicio y duración del bloqueo motor. La necesidad de analgésicos adicionales en el intra y en el postoperatorio, también se registró. RESULTADOS: Los datos demográficos fueron parecidos. Los tiempos de inicio del bloqueo sensorial hasta los niveles T10 y T6 fueron significativamente menores en los grupos A y AR, en comparación con el Grupo R (p < 0,05). Los tiempos de inicio del bloqueo motor fueron similares en todos los grupos, pero un bloqueo motor más profundo se observó en el Grupo R (p < 0,05). El tiempo para la regresión de los segmentos y la duración del bloqueo motor fueron significativamente menores en los grupos A y AR, en comparación con el Grupo R (p < 0,05). La necesidad de analgésico adicional en el período intraoperatorio fue mayor en el Grupo A que en los otros dos grupos (p < 0,05). CONCLUSÓN: La combinación de ropivacaína al 2% y de articaína al 0,75% para la anestesia epidural en cesárea debe ser el método de preferencia en vez de la administración epidural de ropivacaína sola al 0,75%.

ANESTÉSICOS, Local, ropivacaína, carticaína; CIRUGÍA, Cesárea; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, epidural

ARTIGO CIENTÍFICO

Ropivacaína, articaína ou combinação de ropivacaína e articaína em anestesia peridural para cesariana: estudo randomizado, prospectivo e duplo-cego

Derya Arslan Yurtlu^I; Kadir Kaya^II

^IMédico; Hospital Estadual de Zonguldak Ataturk, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Ancara, Turquia

^IIMedico; Professor-Doutor, Departamento de Anestesiologia e Reanimacao da Faculdade de Medicina da Universidade de Gazi, Ancara, Turquiaa

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Iniciar a anestesia peridural com anestésicos locais de longa duração consome uma quantidade significativa de tempo, o que pode ser problemático em centros de anestesia obstétrica muito movimentados. Aventamos a hipótese de que uma combinação de articaína e ropivacaína proporcionaria início mais rápido e mesmo uma recuperação precoce das características do bloqueio sensório-motor.

MÉTODOS: Sessenta parturientes a termo agendadas para cesariana eletiva foram randomicamente alocadas em três grupos para receber 20 mL de articaína a 2% (Grupo A), 10 mL de articaína a 2% + 10 mL de ropivacaína a 0,75% (Grupo AR) ou 20 mL de ropivacaína a 0,75% (Grupo R) via cateter peridural. O tempo de início do bloqueio sensorial até T10-T6 e o nível máximo de bloqueio, o tempo para a regressão de dois segmentos do nível máximo de bloqueio sensorial e o tempo de início e duração do bloqueio motor foram todos registrados. A necessidade de analgésicos adicionais, intra- e pós-operatoriamente, também foi registrada.

RESULTADOS: Os dados demográficos foram semelhantes. Os tempos de início do bloqueio sensorial até os níveis T10 e T6 foram significativamente menores nos grupos A e AR, em comparação com o Grupo R (p < 0,05). Os tempos de início do bloqueio motor foram semelhantes em todos os grupos, mas um bloqueio motor mais profundo foi observado no Grupo R (p < 0,05). O tempo para a regressão de dois segmentos e a duração do bloqueio motor foram significativamente menores nos grupos A e AR, em comparação com o Grupo R (p < 0,05). A necessidade de analgésico adicional no período intraoperatório foi maior no Grupo A do que nos outros dois grupos (p < 0,05).

CONCLUSÃO: A combinação de 2% articaína e 0,75% ropivacaína para anestesia peridural em cesariana deve ser preferida à administração peridural de ropivacaína a 0,75% sozinha.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local, ropivacaína, carticaína; CIRURGIA, Cesárea; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, peridural.

Introdução

A anestesia peridural permite o ajuste do nível de bloqueio sensorial com um cateter e proporciona analgesia pós-operatória ^1,2. Contudo, o tempo necessário para a obtenção do bloqueio sensorial adequado em anestesia peridural constitui um problema para os centros cirúrgicos obstétricos muito movimentados ^1-3. Isso é especialmente importante quando anestésicos locais de longa duração são usados em anestesia peridural.

Nenhum dos anestésicos locais usados atualmente na prática anestésica tem propriedades como rápido início de ação, longa duração do bloqueio sensorial e curta duração do bloqueio do motor para permitir a mobilização precoce após anestesia peridural. Com o intuito de oferecer essas propriedades, adjuvantes com anestésicos locais^4-9 ou a combinação de anestésicos locais com diferentes propriedades têm sido usados ¹⁰. A ropivacaína, devido ao seu efeito mais fraco no bloqueio motor, tornou-se popular para analgesia e anestesia obstétricas nas últimas duas décadas. Porém, o tempo de início para o bloqueio sensorial com o uso de ropivacaína é semelhante ao de bupivacaína, mas não fornece início mais rápido em anestesia peridural^11-13. Um anestésico local do grupo das amidas, a articaína, tem um tempo rápido de início e regressão por causa de sua elevada solubilidade lipídica ^14,15. Articaína tem um tempo curto para início do bloqueio sensório-motor e um perfil de baixa toxicidade; seu uso foi descrito em anestesia peridural ^15-18. O uso de combinações de diferentes anestésicos locais para anestesia peridural em cirurgias cesarianas é relatado na literatura^9,10, mas não encontramos nenhum estudo sobre a combinação de articaína e ropivacaína em anestesia peridural.

A nossa hipótese é que uma combinação de articaína e ropivacaína para anestesia peridural em cesarianas poderia fornecer um início mais rápido, além de analgesia pósoperatória mais prolongada com mínimo bloqueio motor. O desfecho primário foi o tempo de início do bloqueio sensorial. Portanto, comparamos as características dos bloqueios sensorial e motor da anestesia peridural com o uso de ropivacaína e articaína, em quantidades iguais, separadamente e combinadas, em pacientes selecionadas para cesariana.

Métodos

Antes do estudo, os cromatogramas de ropivacaína a 0,75% e articaína a 2% foram analisados separadamente e em uma solução da mistura de ambos em volumes iguais com o uso do dispositivo de Cromatografia a Gás/Espectrometria de Massas (GC/MS; Agilent 6890 Sistema GS 5973 MDS, Alemanha) ¹⁹ (Figura 1). O pH dos anestésicos sozinhos e das soluções misturadas foi determinado.

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética do hospital e consentimento informado assinado pelas pacientes, 60 grávidas com mais de 18 anos, grupo de risco ASA I-II, agendadas para cirurgia cesariana eletiva foram incluídas no estudo. Os critérios de exclusão foram história de pré-eclâmpsia, distúrbios psiquiátricos e alergia a anestésicos locais do grupo das amidas, bem como gestação a termo diferente de 36-40 semanas, gravidez múltipla e outras contraindicações para anestesia peridural. O dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (PCA) foi apresentado a todas as pacientes do estudo que aprenderam como usá-lo.

Com o uso de um programa de computador, as pacientes foram randomicamente distribuídas em três grupos com 20 pacientes cada. Os seguintes procedimentos foram previstos para cada grupo:

Grupo A: 20 mL de articaína a 2% + 1 mL de fentanil (50 µg).

Grupo AR: 10 mL de ropivacaína a 0,75% + 10 mL de articaína a 2 % + 1 mL de fentanil (50 µg).

Grupo R: 20 mL ropivacaína a 0,75% + 1 mL de fentanil (50 µg).

Procedimentos Anestésicos

Nenhuma paciente recebeu pré-medicação. As pacientes deram entrada no centro cirúrgico depois da obtenção de acesso vascular e administração IV de 10 mL.kg^-1 de NaCl a 0,9% por 15 minutos. Em seguida, o mesmo fluido foi usado para manutenção com infusão de 5 mL.kg^-1.hr^-1. Cada paciente na mesa de operações foi monitorada por métodos não invasivos e os seguintes parâmetros foram registados como valor basal para mensurações hemodinâmicas: pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de O₂ (SpO₂) (Odam Physiogards SM 785, França). Um cateter peridural foi inserido no espaço entre L_2-3 ou L_3-4, com a paciente na posição sentada; depois, posicionada sobre a mesa em decúbito dorsal. A mesa de operação foi girada a 15º para a esquerda e todas as pacientes receberam 3 L. min^-1 de O₂ por via nasal. Um enfermeiro de apoio à anestesia preparou a solução anestésica local (Ultracain, SanofiAventis, Turquia; Naropin, Astra-Zeneca, Turquia) de acordo com a randomização. Todos as pacientes receberam uma dose teste de 3 mL da solução anestésica local, inicialmente preparada e em seguida 50 µg de fentanil e 17 mL da mesma solução de anestésico local por via peridural. Tanto as pacientes quanto o anestesiologista que administrou o medicamento e avaliou as características do bloqueio desconheciam as alocações de grupo.

Quando o bloqueio sensorial não atingiu T₆ 20 minutos após a injeção do anestésico local, 2 mL do medicamento usado no grupo de estudo foram administrados a cada 3 minutos, até o nível de bloqueio atingir T₆. A operação teve início quando o bloqueio sensorial atingiu o dermátomo T₆. Nos casos de analgesia insuficiente - apesar de o bloqueio sensorial ter atingido o dermátomo T₆ - o planejado era a paciente ser avaliada com o uso da Escala Analógica Visual (EAV, 0 = sem dor; 10 = pior dor imaginável) e em qualquer valor EAV > 3 a paciente receberia 50 µg de fentanil IV. Caso não fosse suficiente, receberia uma dose em bolus IV de cetamina (10 mg). Havia um plano de anestesia geral, caso a dor não pudesse ser controlada pelo analgésico IV adicional.

Nos casos em que a PAM diminuiu 20% em comparação com os valores basais, o tratamento foi com a rápida reposição de líquidos e 5 mg de efedrina em doses de bolus. Quando a FC caiu abaixo de 50 bpm.min^-1, a administração de 0,5 mg de atropina IV foi planejada. Em casos de náuseas, 10 mg de metoclopramida IV foram planejados. Todas as aplicações e doses dos medicamentos foram registradas.

Avaliação dos bloqueios

Identificamos a propagação, em dermátomos, do bloqueio sensorial no sentido cranial com o teste da picada de agulha (calibre 25) na linha hemiclavicular bilateral. Identificamos a SpO₂ com parâmetros hemodinâmicos a cada 2,5 minutos durante os primeiros 20 minutos após a injeção de anestésico local e a cada 5 minutos subsequentes até o fim da cirurgia; no pós-operatório, a cada 30 minutos até 180 minutos. Os níveis de bloqueio motor foram registrados com o uso da Escala de Bromage Modificada (EBM) (0 = sem bloqueio; 1 = dificuldade para elevar a perna; 2 = dificuldade para flexionar a articulação do joelho; 3 = dificuldade para flexionar o tornozelo) a cada 2,5 minutos nos primeiros 17,5 minutos após a injeção peridural do anestésico local e a cada 30 minutos até 180 minutos no período pós-operatório.

Os tempos necessários para o bloqueio sensorial atingir T_10, T₆ e os níveis máximos para regressão do bloqueio sensorial máximo em dois dermátomos e para o bloqueio sensorial regredir ao dermátomo T₁₀ foram registrados. O tempo para o início do bloqueio motor foi definido e registrado como o tempo entre a injeção peridural e EBM = 1 e a duração total do bloqueio motor foi definida e registrada como o tempo entre o início do bloqueio motor e EBM = 0.

Durante a operação, o nível superior de bloqueio sensorial foi avaliado com o teste da picada de agulha durante a incisão na pele, quando do aparecimento da cabeça do bebê, na exposição do útero, no fechamento do peritônio e na sutura da pele e o nível de dor foi avaliado com a EAV. Os escores de Apgar no 1º e aos 5 minutos de nascimento foram registrados.

Depois da operação, as pacientes e os cirurgiões avaliaram a eficácia da anestesia peridural como ruim, moderada, boa ou muito boa.

Acompanhamento pós-anestésico

Quando o bloqueio sensorial regrediu dois dermátomos de seu nível máximo, 3 mg de morfina em solução salina foram administrados via cateter peridural. Além disso, todas as pacientes receberam um dispositivo de PCA (Pain Management Provider, Abbott, EUA) e um protocolo de analgesia padrão (2 mg.mL^-1 de ropivacaína e 2 µg.mL^-1 de fentanil; 6 mL em bolus, 15 minutos de bloqueio) para analgesia de resgate. Caso analgesia adicional fosse necessária, a despeito do dispositivo de PCA, as pacientes recebiam 20 mg de tenoxicam (Tilcotil^®, Roche, Suécia) a cada 12 horas.

Registramos o tempo da primeira mobilização e a passagem de gases intestinais no período pós-operatório. Os dados do dispositivo de PCA e a necessidade de analgesia adicional também foram registrados no protocolo.

Efeitos colaterais

Observamos, também, possíveis efeitos colaterais (náuseas, vômitos, tremores) nas parturientes durante o período perioperatório.

Cálculo do tamanho da amostra

Aventamos a hipótese de que uma combinação de articaína e ropivacaína produziria um tempo mais rápido de início do bloqueio sensorial em anestesia peridural para cesarianas em comparação com ropivacaína sozinha. O desfecho primário foi o tempo de início do bloqueio sensorial para T₁₀. A estimativa do tamanho da amostra teve como base um estudo semelhante conduzido por Arslan e col. ²⁰.

Para detectar uma alteração de 25% no tempo de início do bloqueio sensorial (8,7 ± 2,05 minutos no estudo anterior), com um erro α de 0,05 e poder de 90%, calculamos que o tamanho da amostra deveria ser de pelo menos 19 pacientes por grupo. Vinte pacientes foram incluídas nos grupos. A estimativa do tamanho da amostra foi realizada com Power Calculator (DSS Research) ²¹.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada usando o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As estatísticas descritivas incluíram a mediana e o intervalo interquartil (IQR 25%-75%) para os dados numéricos e números e porcentagens para dados categóricos. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para examinar a compatibilidade entre as variáveis medidas e a distribuição normal. O teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar as médias dos dados com medidas contínuas, tais como: idade, altura, peso, idade gestacional, tempo necessário para o bloqueio sensorial atingir T₆ e T₁₀, duração do bloqueio motor e os valores na primeira aplicação de efedrina. O teste de sinais de Wilcoxon foi usado para comparar medidas repetidas intragrupo e o teste χ² para comparar os dados que denotam frequência, como sexo e categoria de risco ASA. Um valor de p < 0,05 (após a correção de Bonferroni, p < 0,0166) foi considerado estatiscamente significante.

Resultados

Os cromatogramas revelaram que articaína a 2% e ropivacaína a 0,75% não reagiram entre si e as quantidades de cada fármaco na mistura não se alteraram. Os pHs de articaína a 2%, ropivacaína a 0,75% e da solução feita pela mistura de volumes iguais de ambos os fármacos foram de 4,16, 5,06 e 4,39, respectivamente.

Não houve diferença significativa entre os dados demográficos, termos de gravidez e durações das cirurgias dos grupos (p > 0,0166) (Tabela 1).

Características do bloqueio

Enquanto os tempos necessários para o bloqueio sensorial atingir os dermátomos T₁₀ e T₆ e o nível máximo de bloqueio foram semelhantes nos grupos A e AR, esses tempos foram mais curtos do que no Grupo R (p < 0,05). Os níveis máximos de bloqueio foram semelhantes em todos os grupos; porém, o tempo necessário para a regressão do bloqueio máximo em dois dermátomos e o tempo necessário para o bloqueio sensorial regredir para T₁₀ no grupo AR foram mais longos do que no Grupo A e mais curtos do que no Grupo R (p < 0,05) (Tabela 2).

Os níveis de bloqueio sensorial em sentido craniano foram maiores nos grupos A e AR do que no Grupo R nos minutos 5; 7,5; 10; 12,5 e 15 (p < 0,05) (Figura 1).

Os níveis do bloqueio sensorial no período intraoperatório do Grupo A foram menores do que os do Grupo R durante o aparecimento da cabeça do bebê, a exposição do útero e o fechamento do peritônio e menores do que nos grupos AR e R durante a sutura da pele (p < 0,05) (Figura 1).

O início do bloqueio motor foi semelhante entre os grupos. A duração total do bloqueio motor foi menor no Grupo A em comparação com os grupos AR e R e no grupo AR em relação ao Grupo R (p < 0,05). O bloqueio motor mais longo e mais profundo, de acordo com a EBM, foi observado no Grupo R (p < 0,05) (Tabela 2).

O uso intraoperatório total de fentanil e cetamina foi maior no Grupo A em comparação com os grupos AR e R (p < 0,05). Não houve significância estatística entre os grupos AR e R quanto à necessidade total de fentanil e cetamina (Tabela 3). Nenhuma das pacientes precisou de mudança para anestesia geral por causa de bloqueio sensorial inadequado.

A média total dos volumes de anestésico local usado para obter o nível adequado de bloqueio sensorial para início da cirurgia foi de 22,6 ± 1,8 mL no Grupo A, 21,7 ± 1,2 mL no Grupo AR e 22,3 ± 1,8 mL no Grupo R (p > 0,05).

Dados hemodinâmicos

Uma comparação da hemodinâmica mostrou que os escores na PAM dos grupos foram menores nos grupos A e AR do que no Grupo R aos 5 minutos e maiores no Grupo A do que no Grupo R aos 15 minutos (p > 0,05). No período pós-operatório, os escores na PAM permaneceram superiores no Grupo A em relação aos grupos AR e R (p < 0,05). Comparações intragrupos mostraram que todas as medidas do Grupo A aos 5, 7,5, 10 e 12,5 minutos, do Grupo AR aos 5, 7,5, 10, 12,5, 15 e 25 minutos e do Grupo R aos 7,5 minutos até o fim da operação foram estatisticamente menores do que o escore do grupo controle (p < 0,05). Enquanto uma diferença significativa da FC não foi detectada entre os grupos, os valores da FC no Grupo R permaneceram maiores do que os do grupo controle dos 17,5 minutos em diante (p < 0,05). Em nosso estudo, bradicardia foi observada em três pacientes (15%) dos grupos que receberam articaína e ropivacaína e em quatro pacientes (20%) do grupo que recebeu a combinação de articaína e ropivacaína. Bradicardia foi tratada com a administração de 0,5 mg de atropina em bolus IV. Os primeiros tempos de administração intraoperatória de efedrina foram comparados entre os grupos e os tempos de administração do Grupo A foram mais precoces do que os do Grupo R (p < 0,05), enquanto para os grupos AR e R os tempos foram semelhantes (Tabela 3). Quando a quantidade total de efedrina foi comparada, a quantidade total no Grupo A foi maior do que no Grupo R (p <0,05) (Tabela 3).

Os escores de Apgar no 1º e aos 5 minutos de nascimento foram semelhantes em todos os grupos. Nenhuma das pacientes ou nenhum dos cirurgiões relatou insatisfação na avaliação pós-operatória; contudo, os escores de satisfação do Grupo A foram significativamente mais baixos em comparação com os dos grupos AR e R (p < 0,05).

Analgesia e recuperação pós-anestésica

O número de vezes em que as pacientes pressionaram o botão do dispositivo de PCA para obter analgesia e o número de vezes em que o dispositivo administrou a medicação foram estatisticamente superiores no Grupo A em relação ao Grupo R (p < 0,05) (Tabela 4). O tempo até a primeira mobilização foi menor nos grupos A e AR do que no Grupo R (p < 0,05). O tempo até a primeira passagem dos gases foi mais curto no Grupo A do que nos grupos AR e R e no Grupo AR em relação ao Grupo R (p < 0,05) (Tabela 4).

Efeitos colaterais

Os grupos não diferiram quanto aos dados dos efeitos colaterais observados (p > 0,05).

Discussão

Os resultados deste estudo demonstraram que a administração de anestesia peridural com uma combinação de ropivacaína a 0,75% e articaína a 2% diminui o tempo de início da anestesia em comparação com o uso de apenas ropivacaína a 0,75% e proporciona uma duração mais longa da anestesia do que articaína a 2%. A duração dos bloqueios sensorial e motor foi significativamente maior no grupo que recebeu ropivacaína a 0,75% em comparação com os grupos que receberam articaína a 2% ou a combinação destes fármacos.

Articaína contém um anel tiofênico em vez do anel benzênico. Essa característica estrutural aumenta a solubilidade lipídica da articaína e acelera o início de sua ação ^14,15. Além disso, sabemos que o pH e o pKa de anestésicos locais afetam o início da ação. Literatura anterior demonstrou que o pKa da ropivacaína é de 8,05 e o da articaína de 7,8 ²². Como o pKa da articaína está mais próximo do pH do tecido, isso pode ter contribuído para o início mais rápido observado. Estudos anteriores sobre combinações de anestésicos locais para anestesia regionais apresentaram resultados favoráveisem termos de início e duração da anestesia ^10,23-27. Magee e col. ²³ administraram anestesia peridural com bupivacaína sozinha ou uma combinação de bupivacaína e lidocaína e relataram que a combinação proporciona início do bloqueio sensorial mais rápido do que bupivacaína sozinha, embora a duração do bloqueio sensorial seja semelhante. Cuvillon e col. ²⁴ compararam bupivacaína e ropivacaína sozinhas com volumes iguais de bupivacaína-lidocaína e ropivacainlidocaína para bloqueio dos nervos femoral e ciático. Os autores também concluíram que o início de ação do bloqueio sensorial foi mais rápido nos grupos com a combinação. Ye e col. ²⁵ administraram uma combinação de ropivacaína e lidocaína para bloqueio caudal e relataram início mais rápido de ação e duração mais longa da anestesia no grupo com a combinação. Karahan e col. ²⁷ compararam em anestesia peridural uma combinação de bupivacaína a 0,5% e articaína a 2% com bupivacaína a 0,5% e constataram que o início da ação e a duração do bloqueio sensorial foram menores no grupo com a combinação comparado ao grupo com bupivacaína. Os resultados desses estudos são similares aos nossos resultados, os quais indicam que um início mais rápido do bloqueio sensorial pode ser obtido com a combinação de articaína e ropivacaína.

Morton e col. ²⁸ usaram 20 mL de ropivacaína a 0,75% para anestesia peridural em cesarianas e descobriram que a primeira dose de anestésico local forneceu o bloqueio sensorial no nível desejado (T₆-S₃) em 83% dos casos e o tempo necessário para atingir o nível máximo de bloqueio sensorial foi de 23 minutos. Bjqrnestad e col. ²⁹ administraram anestesia peridural com ropivacaína a 20 mL 0,75% em cesarianas eletivas e concluíram que o nível máximo de bloqueio sensorial foi T₄ e o tempo necessário para atingir esse nível foi de 25 minutos. Ambos os estudos corroboram os resultados de nosso estudo no que diz respeito ao nível máximo de bloqueio sensorial e ao tempo necessário para atingir esse nível no Grupo R.

Os resultados de nosso estudo, quanto ao tempo necessário para atingir o nível máximo de bloqueio, foram menores no grupo com articaína-ropivacaína comparado com o grupo com ropivacaína. Esse achado é similar aos de estudos anteriores de anestesia peridural com articaína ^27,30.

Não observamos qualquer diferença entre nossos grupos quanto ao tempo de início do bloqueio motor e descobrimos que a duração total do bloqueio motor foi menor no grupo com a combinação do que no grupo com ropivacaína. Paralelamente ao nosso estudo, Kaukinen e col. ³¹ descobriram uma redução significativa na duração do bloqueio motor em estudo no qual anestesia peridural foi administrada com uma combinação de bupivacaina-lidocaína. Por outro lado, os nossos resultados contradizem os de Donner e col. ³², que relatam um bloqueio motor mais rápido e mais profundo com a combinação de bupivacaína-prilocaína administrada por via peridural. Também fomos confrontados por Seow e col.²⁶, em cujo estudo a combinação de bupivacaína-lidocaína forneceu bloqueio motor mais profundo. Em nosso estudo, a duração e o nível do bloqueio motor do grupo com a combinação foram menores do que no grupo com ropivacaína, o que acreditamos que poderia ter sido causado pelo fato de que o efeito do bloqueio diferencial de ropivacaína pode ser mais intenso em concentrações mais baixas ^11-13,33.

Além disso, o número de pacientes do grupo articaína com escores EAV > 3 foi maior. De acordo com esse resultado, a quantidade consumida de fentanil e cetamina no período intraoperatório foi maior no grupo articaína do que nos outros grupos (Tabela 3). Em um estudo no qual usaram ropivacaína a 0,75 administrada por via peridural em cesarianas, Bjqrnestad e col. ²⁹ e Irestedt e col. ³⁴ identificaram quantidades semelhantes do analgésico adicional necessário, semelhante ao caso do grupo ropivacaína em nosso estudo.

Com os bloqueios neuroaxiais para cesariana, a hipotensão é comum. Isso é parcialmente causado pelo bloqueio simpático e tende a ser tratado com fenilefrina, efedrina e infusões de solução cristaloide-coloide ^2,3,35-37. Em nosso estudo, o início da hipotensão foi mais precoce no grupo articaína do que nos outros grupos; portanto, a primeira administração de efedrina ocorreu mais cedo do que nos outros grupos. Isso foi causado pelos efeitos mais rápidos do bloqueio simpático obtidos no grupo articaína. Acreditamos que os valores mais elevados da PAM no grupo articaína sejam o resultado de um consumo maior de efedrina. A literatura mostra que a analgesia peridural reduz a dor pósoperatória, contribui para a mobilização precoce, permite retorno mais rápido das funções intestinais e reduz o tempo de internação e os custos ^38-40. Em resultados semelhantes aos de nosso estudo, tempos mais curtos de mobilização e remoção dos gases no grupo que recebeu a combinação dos fármacos são decorrentes de uma duração menor do bloqueio sensorial e motor total e proporcionam resultados favoráveis para os pacientes submetidos à cesariana sob anestesia peridural.

Os estudos de combinações de anestésicos locais têm como objetivo colher os benefícios dos efeitos aditivos de dois anestésicos locais e evitar a toxicidade causada pelo uso de um volume alto da medicação primário para bloqueio peridural e periférico ^21,41,42. As concentrações plasmáticas máximas dos anestésicos locais não foram determinadas no presente estudo; portanto, a segurança da combinação de ropivacaína e articaína em relação às altas concentrações plasmáticas dos anestésicos locais ainda não foi determinada. Esse seria um cenário clínico inesperado, tendo em vista os diferentes perfis farmacocinéticos desses dois medicamentos.

Em conclusão, a combinação de ropivacaína a 0,75% e articaína a 2% fornece início de ação mais rápido, movimentação e eliminação de gases precoces em comparação com ropivacaína a 0,75% sozinha, bem como resulta em alto índice de satisfação por parte do paciente e do cirurgião. A combinação de ropivacaína a 0,75% e articaína a 2% em anestesia peridural para cesariana deve ser preferida à administração peridural de ropivacaína a 0,75% sozinha.

Submetido em 6 de fevereiro de 2012.

Aprovado para publicacao em 15 de marco de 2012.

Recebido do Departamento de Anestesiologia e Reanimacao da Faculdade de Medicina da Universidade de Gazi, Ancara, Turquia. Parte deste trabalho foi apresentada em 2008 no Congresso de Anestesiologia e Reanimacao em Antalia, Turquia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  06 Fev 2012
• Aceito
  15 Mar 2012