Tratamento da dor em queimados

Castro, Rodrigo José Alencar de; Leal, Plínio Cunha; Sakata, Rioko Kimiko

doi:10.1590/S0034-70942013000100013

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar dos avanços, ainda é observado manejo analgésico inadequado dos pacientes com queimaduras. O objetivo desta revisão foi coletar dados sobre tratamento da dor em queimados. CONTEÚDO: Foi feita revisão sobre os mecanismos de dor, avaliação do paciente com queimadura e o tratamento farmacológico e não farmacológico. CONCLUSÕES: O manejo da dor em pacientes vítimas de queimaduras ainda é um desafio por parte da equipe multiprofissional. A avaliação frequente e contínua da resposta apresentada pelo paciente é muito importante, tendo em vista os vários momentos por que passa o paciente internado em decorrência de uma queimadura, além de uma terapêutica combinada com medicações analgésicas e medidas não farmacológicas. Entender a complexidade de alterações fisiopatológicas, psicológicas e bioquímicas apresentadas por um paciente em tratamento de queimadura é o primeiro passo para alcançar o sucesso no seu manejo analgésico.

ANALGESIA; ANALGÉSICOS; CIRURGIA, Queimados; DOR, Aguda, Crônica

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Despite advances, inappropriate analgesic treatment for burn patients is still seen. The objective of this review was to collect data on pain management in burn patients. CONTENT: We reviewed the mechanisms of pain, burn patient assessment, as well as pharmacological and non-pharmacological treatment. CONCLUSION: Pain management in burn patients is still a challenge for the multidisciplinary team. Frequent and continuous evaluation of the patient's response is very important due to the various stages that the hospitalized burn patient goes through, as well as a combination therapy with analgesic and non-pharmacological measures. Understanding the complexity of the pathophysiological, psychological, and biochemical changes a burn patient presents is the first step to achieve success in analgesic management.

Acute Pain; Analgesia; Burns; Chronic Pain

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Pese a los progresos alcanzados, todavía se observa un manejo analgésico inadecuado de los pacientes con quemaduras. El objetivo de esta revisión, fue la recolección de datos sobre el tratamiento del dolor en pacientes quemados. CONTENIDO: Se efectuó una revisión sobre los mecanismos de dolor, evaluación del paciente con quemadura, y el tratamiento farmacológico y no farmacológico. CONCLUSIONES: El manejo del dolor en los pacientes víctimas de quemaduras todavía es un reto por parte del equipo multiprofesional. La evaluación frecuente y continua de la respuesta presentada por el paciente es muy importante, teniendo en cuenta los diversos momentos por los que pasa el paciente ingresado en razón de una quemadura, además de una terapéutica combinada con medicaciones analgésicas y con medidas no farmacológicas. Entender la complejidad de las alteraciones fisiopatológicas, psicológicas y bioquímicas presentadas por un paciente en tratamiento de quemadura es el primer paso para alcanzar el éxito en su manejo analgésico.

ANALGESIA; ANALGÉSICOS; CIRUGÍA, Quemados; DOLOR, Aguda, Crónica

ARTIGO DE REVISÃO

Tratamento da dor em queimados

Rodrigo José Alencar de Castro^I; Plínio Cunha Leal^II; Rioko Kimiko Sakata^III

^IAluno de especialização em Anestesiologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, Brasil

^IIAluno de Pós-Graduação, Unifesp

^IIITSA; Médica; Doutorado; Professora Associada, Unifesp

^{Correspondência para} Correspondência para: Rioko Kimiko Sakata Rua Três de Maio, 61/51 Vila Clementino 04044-020 - São Paulo, SP, Brasil E-mail: riokoks.dcir@epm.br

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar dos avanços, ainda é observado manejo analgésico inadequado dos pacientes com queimaduras. O objetivo desta revisão foi coletar dados sobre tratamento da dor em queimados.

CONTEÚDO: Foi feita revisão sobre os mecanismos de dor, avaliação do paciente com queimadura e o tratamento farmacológico e não farmacológico.

CONCLUSÕES: O manejo da dor em pacientes vítimas de queimaduras ainda é um desafio por parte da equipe multiprofissional. A avaliação frequente e contínua da resposta apresentada pelo paciente é muito importante, tendo em vista os vários momentos por que passa o paciente internado em decorrência de uma queimadura, além de uma terapêutica combinada com medicações analgésicas e medidas não farmacológicas. Entender a complexidade de alterações fisiopatológicas, psicológicas e bioquímicas apresentadas por um paciente em tratamento de queimadura é o primeiro passo para alcançar o sucesso no seu manejo analgésico.

Unitermos: ANALGESIA; ANALGÉSICOS; CIRURGIA, Queimados; DOR, Aguda, Crônica.

Introdução

Apesar dos avanços importantes que ocorreram nos últimos anos em relação ao tratamento de pacientes vítimas de queimaduras, ainda é observado manejo analgésico inadequado ¹. Isso ocorre tanto pelo caráter complexo da dor que esses pacientes apresentam quanto por treinamento insuficiente dos profissionais envolvidos ^2-4.

O controle insuficiente da dor pode levar à quebra da confiança na equipe médica, o que poderá influenciar negativamente no desfecho do tratamento ⁵. Além disso, pode contribuir para o desenvolvimento de dor crônica, parestesia e disestesia ^6-11. Existe associação entre o alívio insuficiente da dor e o aparecimento de algumas desordens psiquiátricas, como a depressão e o transtorno do estresse pós-traumático ¹².

O sucesso no tratamento requer uma avaliação cuidadosa de sua natureza, o entendimento dos diferentes tipos e padrões de dor e o conhecimento do melhor tratamento. Uma boa avaliação inicial serve como linha de base para avaliar os resultados de intervenções subsequentes ¹³.

A abordagem multidisciplinar desses pacientes é fundamental, por causa da complexidade de fatores envolvidos na dor. Durante a internação há variação nas necessidades de analgésicos, em virtude dos inúmeros procedimentos a que os pacientes são submetidos e à própria evolução do quadro. Isso dificulta predizer a quantidade de analgésico que deverá ser administrada em determinado momento.

Esta revisão busca apresentar as principais formas de tratamento farmacológico e não farmacológico da dor disponíveis na literatura.

Mecanismos de dor

A dor presente logo após a queimadura é devida à estimulação direta e à lesão de nociceptores presentes na epiderme e na derme, o que leva à transmissão de impulsos nervosos pelas fibras C e A-delta até o corno dorsal da medula espinal. A magnitude do impulso é modulada tanto pelos estímulos periféricos quanto pelas influências descendentes a partir do encéfalo ¹⁴.

A resposta inflamatória inicia-se minutos após a lesão e leva à liberação de inúmeros irritantes químicos que sensibilizam e estimulam os nociceptores no local por vários dias. O local permanece doloroso e sensível a estímulos mecânicos e térmicos, com hiperalgesia primária. A alteração de sensibilidade a estímulos mecânicos observada em tecidos adjacentes à lesão é denominada de hiperalgesia secundária. À medida que a resposta inflamatória cessa, a qualidade da dor sofre alterações. A intensidade da dor varia, mas é tipicamente máxima em locais de perda cutânea, assim como em áreas doadoras de tecido. Em caso de queimaduras profundas, a destruição inicial das terminações nervosas leva a uma insensibilidade local. Nessas áreas pode haver uma regeneração desordenada de tecido nervoso, o que irá predispor ao aparecimento de dor neuropática. Estima-se que até 52% dos pacientes vítimas de queimaduras apresentem cronificação da dor ¹⁵.

Avaliação

É de suma importância que o paciente vítima de queimadura seja avaliado constantemente a respeito de sua dor, a fim de guiar a conduta analgésica e a resposta ao medicamento ⁷. Características como o local da dor, fatores de melhoria ou pioria, tipo e intensidade também são essenciais ao manejo.

Para avaliar a intensidade da dor, a escala mais comumente usada nesse grupo de pacientes é a numérica (0-10). Entretanto, a visual analógica, descritiva verbal, de faces e de cores também são usadas ¹⁶ Há ainda escalas comportamentais observacionais validadas para uso em pacientes que não sejam capazes de se expressar de forma confiável. A escala de Abbey (para idosos e com distúrbios cognitivos) ¹⁷ e o escore FLACC (para crianças pequenas) ¹⁸são descritos.

São observados quatro padrões de dor em pacientes queimados. Pode haver dor constantemente presente em repouso e nos movimentos (background pain), agravada por episódios de dor intensa e inesperada (breakthrough pain), assim como de dor durante os procedimentos ¹⁶. O último padrão seria a dor presente no período pós-operatório.

Tratamento farmacológico

O uso de fármacos é a principal e mais efetiva forma de tratamento da dor em pacientes queimados, por causa da sua própria natureza e intensidade ¹⁹. Como já mencionado, o inadequado manejo analgésico ainda é muito frequente e é extremamente importante a reavaliação contínua da efetividade da terapia, assim como a implementação de métodos mais agressivos ^20-23.

Algumas alterações na farmacocinética dos medicamentos são observadas em pacientes queimados. Durante a fase inicial, em que se desenvolve uma resposta inflamatória sistêmica, há diminuição do fluxo sanguíneo para os órgãos, com consequente diminuição da depuração dos fármacos. Após essa fase observa-se aumento geral do metabolismo, com aumento subsequente da depuração. Em queimaduras com área maior do que 20% da superfície corporal há extravasamento capilar generalizado, com perda de proteínas para o interstício. Consequentemente, o efeito de fármacos com alta ligação proteica torna-se de difícil controle ²⁴. Deve-se ainda ter cautela com o aumento da água corporal total comumente observado durante o tratamento.

Opioides

Dentre os fármacos mais usados, os opioides assumem o papel principal na terapia da dor em pacientes queimados. A variedade de opções disponíveis no mercado permite boa maleabilidade quanto à potência, forma de administração e duração de ação adequada a cada paciente. Seus efeitos adversos são bem conhecidos e os que mais se destacam são o prurido, a depressão respiratória e a náusea. Devido ao risco de tolerância ou de hiperalgesia induzida por opioides, o seu uso deve ser sempre incorporado a uma abordagem de tratamento multimodal ²⁵.

A dor presente em pacientes queimados durante o repouso (background pain) é de moderada intensidade e é tratada de forma mais adequada com medicamentos de potência moderada e cuja concentração plasmática permaneça relativamente constante ao longo do dia. Citam-se como exemplos a infusão de opioides por via venosa, com ou sem analgesia controlada pelo paciente, e a administração oral de opioides de longa duração (metadona) ou com absorção enteral prolongada (morfina ou oxicodona de liberação controlada). Os opioides e o tramadol também promovem efeito benéfico em dor neuropática ^26,27. Na literatura não há evidência para a superioridade de um opioide em particular no tratamento da dor neuropática ²⁴. O remifentanil, um opioide de ação ultrarrápida e com metabolização plasmática, é uma importante opção para analgesia durante os procedimentos, desde que usado em infusão contínua. O fentanil e o alfentanil também podem ser usados, com a vantagem de promover analgesia residual.

Anti-inflamatórios, dipirona e paracetamol

Esses medicamentos podem reduzir a quantidade de opioides necessária em até 20-30%. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem também reduzir os efeitos adversos dos opioides de forma significativa ²⁸. Os mais apropriados para pacientes com queimadura são o paracetamol, a dipirona e os inibidores seletivos da cicloxigenase-2. Esses medicamentos, apesar de ser analgésicos fracos quando usados separadamente, atuam de forma sinérgica com os opioides ²⁹. Devido à inibição da agregação plaquetária, o uso de AINE deverá ser evitado em situações nas quais o risco de sangramento é preocupante (como em grandes queimados) ³⁰. O seu uso também requer cautela em pacientes com doenças cardiovasculares e gastrintestinais ³¹.

Anticonvulsivantes

A gabapentina e a pregabalina são usadas frequentemente no tratamento da dor neuropática em queimados. Elas, diretamente, diminuem a sensibilização central à dor por meio de ligação a canais de cálcio pré-sinápticos e, indiretamente, inibem receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) ³². Em um pequeno estudo em pacientes queimados foram significativamente reduzidos a intensidade da dor e o consumo de opioides nos pacientes em uso da gabapentina. Os pacientes receberam entre três e 24 dias após o acidente doses de 2.400 mg, divididas em três tomadas ³³. Em outro estudo, a pregabalina foi avaliada e bem tolerada e reduziu, de forma significativa, vários componentes de dor neuropática em pacientes queimados. Além disso, durante os procedimentos, as queixas álgicas foram reduzidas ³⁴.

Antidepressivos

São medicamentos eficazes e têm, portanto, um papel importante no conceito de tratamento multimodal da dor associada a queimaduras ³⁵. A amitriptilina, usada em baixas doses, tem um papel estabelecido no manejo da dor neuropática e atua por meio da ativação das vias inibitórias descendentes na medula espinal. Sua dose necessária geralmente não é superior a 75 mg por dia. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina também podem ser usados em caso de intolerância aos efeitos colaterais dos tricíclicos.

O efeito analgésico dos antidepressivos geralmente ocorre após dias a semanas. Não existem estudos com relação ao efeito analgésico e ao momento do início da terapia analgésica em pacientes vítimas de queimaduras ²⁴.

Cetamina

A cetamina é um antagonista não competitivo de receptores NMDA e pode ser usada para sedação consciente durante as trocas de curativo em pacientes queimados ³⁶. Induz um estado de anestesia dissociativa em doses de 1 mg.kg^-1 por via venosa. Como vantagem, preserva os reflexos de vias aéreas e mantém a pressão arterial e a frequência cardíaca por liberação indireta de noradrenalina. A ocorrência de alucinações, um importante efeito adverso, pode ser atenuada pela administração concomitante de benzodiazepínicos ou propofol ^37,38. Em uma metanálise sobre uso da cetamina em baixas doses e o consumo de opioides pós-operatório, os autores concluíram que há redução de até um terço na dose total administrada. Além disso, a cetamina foi eficaz como medicação de resgate em caso de dor pouco responsiva a opioides ³⁹. A cetamina parece promover alguma ação na redução da hiperalgesia ⁵⁹.

Benzodiazepínicos

Tendo em vista o conhecimento de que os distúrbios de ansiedade podem exacerbar as queixas álgicas, o uso de ansiolíticos associados a medicamentos analgésicos é prática comum em muitos centros ^40,41. O medo e a tensão causam diminuição da tolerância à dor ⁴². Os pacientes queimados que mais se beneficiaram da terapia com benzodiazepínicos foram aqueles extremamente ansiosos e com dor intensa ⁴³. Quando há necessidade de rápido início de ação, pode ser usado o midazolam. O lorazepam é mais adequado nesses pacientes do que o diazepam, por causa da diminuição do metabolismo hepático muitas vezes presente, que pode levar ao prolongamento da meia-vida desse último ⁴⁴.

Lidocaína

A terapia com lidocaína por via venosa foi eficaz em reduzir os escores de dor neuropática, principalmente com lesão nervosa associada ⁴⁵. Um estudo clínico, entretanto, evidenciou apenas pequena diferença nos escores de dor, com manutenção das doses necessárias de opioides durante trocas de curativo em pacientes queimados ⁴⁶.

Agonistas alfa-2

Os agonistas alfa-2 apresentam propriedades interessantes que possibilitam seu uso no manejo analgésico de pacientes queimados. Além de estimular as vias inibitórias descendentes da dor, apresentam efeito sedativo e anti-hipertensivo. A clonidina pode ser usada com segurança no manejo analgésico em crianças vítimas de queimaduras ^47,48. Em alguns centros de queimaduras é usada de rotina na prescrição de crianças e adultos. A duração de ação da dexmedetomidina é mais curta do que a da clonidina e sua ação é mais seletiva para receptores alfa-2. Em estudo, houve benefício na associação entre cetamina e dexmedetomidina em relação ao uso da cetamina isolada ou em associação com midazolam durante a troca de curativos em queimados ⁴⁹.

Tratamento não farmacológico

A terapia não farmacológica é uma medida importante e complementar ao tratamento medicamentoso no controle da dor e da ansiedade nos pacientes queimados. O seu começo deve ser o mais precoce possível, visando a prevenir o desenvolvimento de ansiedade e a perpetuação do ciclo ansiedade-dor ¹⁶. O trabalho deve ser multidisciplinar, com a participação de psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas e especialistas em dor.

Técnicas de psicologia, como relaxamento, distração e terapia cognitivo-comportamental, são benéficas no alívio da ansiedade e da dor durante a fase de reabilitação ^50-52.

A hipnose é uma alteração do estado de consciência caracterizado por aumento da receptividade a uma sugestão, habilidade de alterar percepções e sensações e aumento da capacidade de dissociação ⁵³. Tem sido usada no manejo da dor em queimados durante procedimentos e no controle da ansiedade. Estudos neurofisiológicos dão suporte a essa terapia ⁵⁴.

Outra medida que tem sido usada com sucesso é a realidade virtual. Consiste em uma tecnologia que isola o paciente do mundo real e deixa sua visão apenas em contato com um ambiente virtual tridimensional. No contexto dos pacientes queimados, esse mundo virtual é chamado de "mundo de neve" (snowworld), especialmente criado para se opor às sensações mais usualmente provocadas por uma ferida de queimadura. Em alguns estudos, a realidade virtual, como técnica de distração durante procedimentos, foi eficaz em reduzir a intensidade da dor nos pacientes queimados ^55-58.

Conclusão

O manejo da dor em pacientes vítimas de queimaduras ainda consiste em um desafio por parte da equipe multiprofissional. A avaliação frequente e contínua da resposta apresentada pelo paciente é muito importante, tendo em vista os vários momentos por que passa o paciente internado em decorrência de uma queimadura, além de uma terapêutica combinada com medicações analgésicas e medidas não farmacológicas. Entender a complexidade de alterações fisiopatológicas, psicológicas e bioquímicas apresentadas por um paciente em tratamento de queimadura é o primeiro passo para alcançar o sucesso no seu manejo analgésico.

Submetido em 16 de janeiro de 2012.

Aprovado para publicação em 13 de fevereiro de 2012.

Recebido da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, Brasil

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Correspondência para:

Rioko Kimiko Sakata

Rua Três de Maio, 61/51 Vila Clementino

04044-020 - São Paulo, SP, Brasil

E-mail:

riokoks.dcir@epm.br

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
22 Fev 2013
Data do Fascículo
Fev 2013

Histórico

Recebido
16 Jan 2012
Aceito
13 Fev 2012

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

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