Ocurre una alta incidencia de células de la piel en la primera y tercera gotas del líquido cefaloespinal en la raquianestesia

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Fragmentos de pele durante punções subaracnóideas podem desenvolver tumores epidermoides intraespinais. O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de células epiteliais que refluem junto com a primeira e terceira gotas de líquor de pacientes submetido a raquianestesia. MÉTODO: Foram obtidas amostras da primeira e terceira gotas de líquor em 39 pacientes adultos submetidos à raquianestesia com agulha 25G Quincke, sendo confeccionadas quatro lâminas: da primeira gota, da terceira gota, da agulha e uma quarta lâmina controle com uma gota de soro fisiológico. As lâminas foram examinadas de forma randomizada pelo patologista. RESULTADOS: Foram identificadas células epiteliais escamosas em 35 (89,7%) das amostras da primeira gota, em 34 (87,2%) da terceira gota e em 24 (61,5%) das agulhas espinais. A terceira gota apresentou em média maior número de células que a primeira gota (p = 0,046). Células epiteliais nucleadas foram encontradas em uma (2,56%) das amostras da primeira gota, em quatro (10,25%) da terceira gota e em uma (2,56%) das agulhas espinais. A terceira gota apresentou em média maior número de células nucleadas que a primeira gota sem diferença estatística (p = 0,257). CONCLUSÕES: Encontramos uma alta porcentagem de células epiteliais que refluem na primeira (89,7%) e na terceira (87,2%) gotas do líquor e nas agulhas utilizadas (61,5%). Mesmo utilizando agulhas de pequeno calibre, descartáveis e com mandril bem adaptado, foram encontradas células da pele.

Agulhas; Células Epiteliais; DOENÇAS, Câncer; Líquido Cefaloraquidiano; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, subaracnóidea

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Skin fragments during lumbar punctures may develop intraspinal epidermoid tumors. The aim of this study was to determine the incidence of epithelial cells that reflow along with the first and third drops of CSF of patients undergoing spinal anesthesia. METHODS: Samples of the first and third drops of cerebrospinal fluid were collected from 39 adult patients undergoing spinal anesthesia with a 25G Quincke needle. Four microscope slides were prepared: one for the first drop, one for third drop, one for the needle, and one with a drop of saline for control. A pathologist examined the slides randomly. RESULTS: Squamous epithelial cells were identified in 35 (89.7%) samples from the first drop, 34 (87.2%) from the third drop, and 24 (61.5%) from spinal needle. The third drop showed a mean number of cells larger than the first drop (p = 0.046). Nucleated epithelial cells were found in a sample of the first drop (2.56%), in four samples of third drop (10.25%), and in one spinal needle (2.56%). Third drop showed a mean number of nucleated cells higher than first drop with no statistical difference (p = 0.257). CONCLUSIONS: High percentage of epithelial cells was found in the first (89.7%) and third (87.2%) drops of CSF reflow and in used needles (61.5%). Skin cells were found even using small gauge disposable needles with well-adapted mandrel,

Anesthesia, Spinal; Cerebrospinal Fluid; Needles; Epithelial Cells; Neoplasms

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMédico del Centro de Estudios en Anestesia, Goiânia, GO, Brasil

^IITSA/SBA; Doctor en Medicina, Santa Casa de São Paulo; Jefe del Departamento de Cirugía de la Universidad Federal de Goiás; Director de Defensa Profesional de la SBA; Experto en Medicina Intensiva, Goiânia, GO, Brasil

^IIIPatólogo clínico del Hospital Anis Rassi en Goiânia; Director del Hospital Anis Rassi de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil

^IVProfesora de Anatomía Patológica de la Universidad Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

^VMédica del Servicio de Anestesiología del Hospital das Clínicas de la UFG y del Centro de Estudios en Anestesia, Goiânia, GO, Brasil

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Algunos fragmentos de piel durante las punciones subaracnoideas pueden desarrollar tumores epidermoides intraespinales. El objetivo de este estudio fue verificar la incidencia de células epiteliales que refluyen junto con la primera y tercera gotas de líquido cefalorraquídeo de los pacientes sometidos a la raquianestesia.

MÉTODO: Se obtuvieron muestras de la primera y tercera gotas de líquido cefalorraquídeo en 39 pacientes adultos sometidos a la raquianestesia con una aguja 25G Quincke, siendo confeccionadas cuatro láminas: de la primera gota, de la tercera gota, de la aguja y una cuarta lámina control con una gota de suero fisiológico. Las láminas fueron examinadas de forma aleatoria por el patólogo.

RESULTADOS: Se identificaron células epiteliales escamosas en 35 (89,7%) de las muestras de la primera gota, en 34 (87,2%) de la tercera gota y en 24 (61,5%) de las agujas espinales. La tercera gota tuvo como promedio un mayor número de células que la primera gota (p = 0,046). Las células epiteliales nucleadas fueron encontradas en una (2,56%) de las muestras de la primera gota, en cuatro (10,25%) de la tercera gota y en una (2,56%) de las agujas espinales. La tercera gota presentó como promedio, un mayor número de células nucleadas que la primera gota sin diferencias estadísticas (p = 0,257).

CONCLUSIONES: Encontramos un alto porcentaje de células epiteliales que refluyen en la primera (89,7%) y en la tercera (87,2%) gotas del líquido cefalorraquídeo y en las agujas utilizadas (61,5%). Y aunque hayamos usado agujas de pequeño calibre, desechables y con un mandril bien adaptado, se encontraron células de la piel.

Descriptores: Agujas; Células Epiteliales; ENFERMIDAD, Cáncer; Líquido Cefalorraquídeo; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, subaracnóidea.

Introducción

Los tumores epidermoides del sistema nervioso central y del canal espinal son muy raros ^1,2. El origen de esos puede ser congénito o iatrogénico, y provienen de la implantación de células epidérmicas dentro del canal espinal. Los tumores epidermoides espinales iatrogénicos derivan de la implantación de tejido epidérmico llevado hacia el canal espinal durante las punciones lumbares realizadas con agujas sin mandril, con mandril inadecuado o mal adaptadas ³. En 1962, en una revisión de 90 casos de tumores epidermoides espinales, se descubrió que un 41% de ellos podrían tener un origen iatrogénico por diferentes motivos ⁴. Hace más de 40 años, los tumores epidermoides fueron reproducidos experimentalmente, por dos grupos diferentes de investigación, que implantaron fragmentos de piel autóloga en el canal medular ^5-7.

Al puncionar la piel durante una raquianestesia o incluso en una anestesia caudal, la punta de la aguja sin mandril funciona como una lanza que produce una biopsia e introduce esos fragmentos dentro del canal espinal, trayendo como consecuencia el aparecimiento de tumores epidermoides ^8,9. Al evaluar la presencia de células y de fragmentos de la piel con agujas desechables de fino calibre con mandril bien adaptado, mostramos que esos fragmentos pueden ser fácilmente detectados en las agujas más utilizadas en la raquianestesia ^10,11. Algunos autores aconsejan que se deje gotear algunas gotas del líquido cefaloespinal (LCE) por el cañón de las agujas en la raquianestesia para limpiarlas de cualquier fragmento de pelo u otros contaminantes ¹¹.

El conocimiento de las condiciones celulares del LCE que no se tiene en cuenta en las punciones subaracnoidea, puede sugerir una cantidad de gotas necesarias para lavar el mandril y también para detectar si esa conducta es efectiva o no en la reducción de la incidencia de tumores epidermoides. El objetivo de este estudio, aleatorio y doble ciego, fue evaluar la incidencia de células de la piel en el LCE aparecido en el cañón de la aguja 25G tipo Quincke, y si existe diferencia entre la cantidad de material epidérmico que viene en el refl ujo con la primera y tercera gotas de LCE.

Método

Después de la aprobación por el Comité de Ética e Investigación y después de la firma del Consentimiento Informado, se recogieron las muestras de LCE de agujas espinales 25G tipo Quincke utilizadas en 39 pacientes entre hombres y mujeres (ASA I y II) con una edad entre los 20 y los 80 años, sometidos a cirugías (ginecológicas, urológicas, ortopédicas y de cirugía general) bajo raquianestesia. Las anestesias fueron conducidas por anestesiólogos que no estaban involucrados en el estudio.

Todas las agujas utilizadas eran del tipo Quincke 25G (BD-Becton, Dickinson and Company) con mandril. Antes de la punción, se verificó si el mandril estaba adecuadamente adaptado al conjunto. Los pacientes fueron anestesiados en la posición sentada después de la administración de 2,0 mg de midazolan y 25 µg de fentanilo por vía venosa. Después de la asepsia con solución de alcohol fue realizado el botón anestésico con 20 mg de lidocaína sin vasoconstrictor con una aguja de insulina. Realizada la punción subaracnoidea con la aguja 25G Quincke y después de observar la presencia del LCE que retornaba al cañón de la aguja, se recogieron en láminas separadas, la primera y la tercera gotas. Se anotó el número de punciones para la obtención del LCE. Enseguida se inyectó el anestésico local previamente elegido para la cirugía propuesta. La aguja fue retirada sin el mandril y su interior fue lavado con una inyección de 0,2 mL de alcohol al 70% siendo almacenada en un tubo de ensayo, que sería realizada en una tercera lámina por centrifugación en el laboratorio de la Institución.

Las dos láminas con la 1ª y la 3ª gotas se fijaron e identificaron. Una 4ª lámina fue identificada como control a través de 1 gota de suero fisiológico al 0,9% y el fijador fue usado en las demás. Las láminas utilizadas contenían un campo de 1 cm² para delimitar las gotas del líquido cefalorraquídeo. Todo el material se almacenó en un recipiente adecuado y fue enviado para análisis citopatológico, siendo analizado por un patólogo que no conocía las particularidades del estudio. El análisis incluía la evaluación en cuanto a la presencia y a la cantidad de células y/o tejidos epiteliales u otros materiales biológicos (tejido grasiento o tejido conjuntivo) no propios del LCE.

Para el análisis estadístico se usó el programa Excel para crear la base de datos y el SPSS para los análisis, siendo utilizado el test no paramétrico de Wilcoxon al comparar el número de células encontradas en cada gota al testar la relación entre el número de punciones y la cantidad de células encontradas, además del análisis de regresión. Los test fueron realizados con un 95% de confianza y un error estándar de un 5%, siendo considerado el valor de p < 0,05 como significativo.

Resultados

Con relación al sexo y a la muestra fue muy bien distribuida siendo un 53,8% del sexo femenino y un 46,2% masculino, con una edad promedio de los pacientes de 46,51 ± 18,40 años, variando entre 20 y 80 años.

Fueron encontradas células epiteliales y otros fragmentos en la 1ª, 3ª gota de LCE y en la aguja. Se encontraron también células espinales escamosas en 35 (89,7%) en la 1ª gota, en 34 (87,2%) en la 3ª gota y en 24 (61,5%) en las agujas espinales utilizadas. Las células epiteliales nucleadas fueron encontradas en 1 (2,56%) en la 1ª gota, en 4 (10,25%) en la 3ª gota y en 2 (2,56%) en la aguja espinal. Fragmentos de tejido conjuntivo y de tejido grasiento se identificaron en 5 (12,8%) en la 1ª gota, en 3 (7,69%) en la 3ª gota y 3 (7,69%) en la aguja. No se encontraron células o fragmentos epiteliales en las láminas control (Tabla 1).

Observamos una diferencia significativa (p = 0,046) entre el promedio de células epiteliales escamosas de la 1ª gota y 3ª gota sin diferencias entre la 1ª gota y la 3ª gota con relación a las células epiteliales nucleadas. Así mismo, no fue observada ninguna diferencia significativa con relación a la 1ª y 3ª gota con otras células (Tabla 2).

En cuanto al número de punciones se observó una incidencia de un 69,2% con 1 punción, 15,4% con 2 punciones, 5,6% con 3 punciones, 2,6% con punciones 4 y 7,7% con 5 punciones. Pro la regresión lineal, correlacionando el número de punciones con la cantidad de células, no observamos diferencias significativas en todos los momentos (p < 0,05).

Discusión

En este estudio fue encontrado un alto porcentaje de células epiteliales que están en el reflujo en la 1ª gota (89,7%) y en la 3ª gota (87,2%) de LCE, y que estuvieron presentes en un 61,5% en la aguja de punción de calibre 25G y tipo Quincke.

En 1944, al analizar el LCE de pacientes con meningitis sometidos a las múltiples punciones subaracnoideas, se observó la presencia de células escamosas de la piel al lado de estafilococos y ocasionalmente pequeños fragmentos cilíndricos de piel provenientes de agujas espinales ¹². Doce años después, fue descrito el aumento en la incidencia de tumores epidermoides en cinco pacientes con un historial anterior de meningitis y sometidos a múltiples punciones ¹³. La relación de la iatrogenicidad en el aparecimiento de esos tumores ocurrió con la publicación de cuatro casos de pacientes adultos, con mielografías previas normales, que acabaron desarrollando tumor epidermoide en la región de la punción subaracnoidea ^14-17.

Estudiando las punciones con agujas de calibre 18 a 24G en cadáveres, descubrimos la presencia de piel en un 69% de las agujas sin mandril ¹⁸. Ese hecho no se observó cuando el mandril estaba bien adaptado, o cuando ocurría una inyección de cualquier líquido. Como el advenimiento de las agujas desechables, esperábamos que eso no ocurriese ¹⁹. En 1995, estudiando punciones en cadáveres con 120 agujas espinales divididas en seis grupos, se encontraron fragmentos epidérmicos en un 45% de las agujas Touhy 16G, en 30% de las agujas Touhy 17G, células epiteliales escamosas en 15% de las agujas Quincke y en un 30% de las agujas Sprotte 22G ¹⁰. Los autores sugieren que el tipo de aguja y el fabricante tienen gran importancia en el surgimiento de fragmentos epiteliales, y que debería existir un control rigoroso en la calidad por parte de los fabricantes, antes de llegar a las manos del anestesiólogo.

Comparando las agujas desechables espinales calibre 25G, donde no se pudo identificar el espacio subaracnoideo, fueron encontrados fragmentos de tejidos en un 80% de las agujas tipo Quincke contra un 41% de las agujas tipo Whitacre ¹¹. En un 27% de las agujas Quincke y en un 12% de las agujas Whitacre fueron observados fragmentos mayores que el calibre de las agujas. En el presente estudio donde el espacio subaracnoideo fue identificado en todos los pacientes, la presencia de células epiteliales ocurrió en un 89,7% en la 1ª gota, 87,2% en la 3ª gota y en un 61,5% en el cañón de la aguja. Sin embargo, en el grupo control no fue observada la presencia de células.

Debido a la alta incidencia de fragmentos tisulares en las agujas espinales 25G tipo Quincke y Whitacre, se sugiere que se deje gotear LCS antes de la inyección del anestésico local, por creer que algunas gotas del LCS limpiarían todos los fragmentos de los tejidos ¹¹. Al evaluar la presencia de células en la 1ª (89,7%) y en la 3ª gotas (87,2%) de LCS caídas por el cañón de la aguja, esa alta incidencia contradice esa teoría.

Este estudio mostró la gran incidencia de células epiteliales encontradas en las salidas del LCS, tanto en la 1ª como en la 3ª gota, en las agujas con puntas cortantes de calibre 25G. No podemos correlacionar la morbilidad causada por esas células, porque no fue objeto del estudio.

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Ocurre una alta incidencia de células de la piel en la primera y tercera gotas del líquido cefaloespinal en la raquianestesia

Mário Humberto Curado Taveira^I; Antonio Fernando Carneiro ^II; Gustavo Gabriel Rassi^III; Marise Amaral Rebouças Moreira^IV; Simone de Andrade Curado Taveira^V

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Abr 2013
• Fecha del número
  Abr 2013

Histórico

• Recibido
  05 Mar 2012
• Acepto
  13 Abr 2012