Efeito de levobupivacaína e bupivacaína nas dispersões da onda P, QT e QT corrigido (QTc) em cesariana

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: In our study we aimed to investigate the effect of bupivacaine and levobupivacaine on QT, corrected QT (QTc), and P wave dispersion durations during spinal anesthesia in cesarean section. METHODS: Sixty parturients scheduled for elective cesarean section in ASA I-II risk groups were included in the study. Baseline electrocardiographic (ECG) records of the patients were obtained in the operation room. Heart rate (HR), non-invasive blood pressure (NIBP), peripheral oxygen saturation (SpO2) and respiration rates (RR) were recorded. Venous cannulation was performed with 18G cannula and fluid preload made with 10 mL.kg-1. Lactated Ringer solution. After fluid preload, second ECG recordings were taken and the patients were randomly separated into two groups. Group B (n = 30) received 10 mg of bupivacaine and Group L (n = 30) received 10 mg of levobupivacaine for spinal anesthesia. ECG recordings were repeated at 1, 5 and 10 minutes after spinal block. HR, NIBP, SpO2 , RR and sensory block levels were also recorded at the same time intervals. At predetermined time intervals of spinal anesthesia, P wave dispersion (Pwd), QT dispersion (QTd), and QTc dispersion (QTcd) durations were measured from ECG records. QT and QTc durations are calculated with Bazzett formula. RESULTS: There was no difference between two groups according to block levels, hemodynamic parameters, Pwd, QTd, QTc and QTcd durations. CONCLUSION: Bupivacaine and levobupivacaine may be preferred in spinal anesthesia in pregnant patients who have extended Pwd and QTcd preoperatively.

Anesthesia, Spinal; Cesarean Section; Bupivacaine/ levobupivacaine; Electrocardiography

OBJETIVOS Y JUSTIFICATIVA: Nuestro estudio tuvo como objetivo investigar el efecto de la bupivacaína y la levobupivacaína en la duración de las dispersiones del QT, QT corregido (QTc) y de la onda P durante la raquianestesia en cesárea. MÉTODOS: Sesenta parturientes programadas para cesárea electiva en grupos de riesgo ASA I-II fueron incluidas en el estudio. Los exámenes electrocardiográficos (ECG) se hicieron después de la entrada de las pacientes al quirófano. Se registraron la frecuencia cardíaca (FC), presión arterial no invasiva (PANI), saturación periférica de oxígeno (SpO2) y frecuencia respiratoria (RR). Para el acceso venoso, se usó una cánula de calibre 18. La precarga de líquidos fue hecha con una solución de Ringer con lactato (10 mL.kg-1). Después de la precarga de líquidos, un segundo examen electrocardiográfico se hizo y las pacientes fueron designadas aleatoriamente para dos grupos. El Grupo B (n = 30) recibió 10 mg de bupivacaína y el Grupo L (n = 30) recibió 10 mg de levobupivacaína para la raquianestesia. Los exámenes ECG se repitieron en los minutos 1, 5 y 10 después de la anestesia. FC, PANI, SpO2, FR y los niveles de bloqueo sensorial también fueron registrados en los mismos intervalos de tiempo. En intervalos de tiempo predeterminados de raquianestesia, las duraciones de la dispersión de la onda P (OPd), QT (QTd) y QTc (QTcd) fueron medidas a partir de los registros del ECG. Las duraciones de QT y QTc fueron calculadas con la fórmula de Bazzett. RESULTADOS: No hubo diferencia entre los dos grupos en cuanto a los niveles de bloqueo, parámetros hemodinámicos, OPd, QTd, QTc y QTcd. CONCLUSIONES: La levobupivacaína y la bupivacaína pueden ser los anestésicos de elección para la raquianestesia en las embarazadas con dispersiones prolongadas de la OPd y QTcd en el período preoperatorio.

Raquianestesia; Cesárea; Levobupivacaína; Bupivacaína; ECG; OPd; QTc; QTd

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito de levobupivacaína e bupivacaína nas dispersões da onda P, QT e QT corrigido (QTc) em cesariana

Yeliz Deniz^I; Dilek Okyay^II; Volkan Hancı^III; Serhan Yurtlu^II; Hilal Ayoğlu^IV; Işıl Özkoçak Turan^V

^IMédico, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina da Universidade Karaelmas, Zonguldak, Turquia

^IIProfessor Associado; Médico, Universidade Dokuz Eylül, Faculdade de Medicina, Departmento de Anestesiologia e Reanimação, İzmir, Turquia (Antiga Universidade Karaelmas, Zonguldak, Turquia)

^IIIProfessor Associado; Médico, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina da Universidade Dokuz Eylül, İzmir, Turquia (Anteriormente, do Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina da Universidade Karaelmas, Zonguldak, Turquia)

^IVProfessor Assistente; Médico, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina da Universidade Karaelmas, Zonguldak, Turquia

^VProfessor; Médico, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina da Universidade Karaelmas, Zonguldak, Turquia

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVOS E JUSTIFICATIVA: Nosso estudo teve como objetivo investigar o efeito de bupivacaína e levobupivacaína na duração das dispersões do QT, QT corrigido (QTc) e da onda P durante raquianestesia em cesariana.

MÉTODOS: Sessenta parturientes programadas para cesariana eletiva ASA I-II foram incluídas no estudo. Exames eletrocardiográficos (ECG) foram feitos após a entrada das pacientes na sala de operação. Frequência cardíaca (FC), pressão arterial não invasiva (PANI), saturação periférica de oxigênio (SpO₂) e frequência respiratória (RR) foram registradas. Para o acesso venoso, uma cânula de calibre 18G foi usada. A pré-carga de líquidos foi feita com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg^-1). Após a pré-carga de líquidos, um segundo exame eletrocardiográfico foi feito e as pacientes foram designadas aleatoriamente para dois grupos. O Grupo B (n = 30) recebeu 10 mg de bupivacaína e o Grupo L (n = 30) recebeu 10 mg de levobupivacaína para raquianestesia. Exames ECG foram repetidos nos minutos um, cinco e 10 após a anestesia. FC, PANI, SpO₂, FR e os níveis de bloqueio sensorial também foram registrados nos mesmos intervalos de tempo. Em intervalos de tempo pré-determinados de raquianestesia, as durações da dispersão da onda P (OPd), QT (QTd) e QTc (QTcd) foram medidas a partir dos registros do ECG. As durações de QT e QTc foram calculadas com a fórmula de Bazzett.

RESULTADOS: Não houve diferença entre os dois grupos quanto aos níveis de bloqueio, parâmetros hemodinâmicos, OPd, QTd, QTc e QTcd.

CONCLUSÃO: Levobupivacaína e bupivacaína podem ser os anestésicos de escolha para raquianestesia em grávidas com dispersões prolongadas da OPd e QTcd no período pré-operatório.

Unitermos: ANESTESIA, Regional, raquianestesia; ANESTÉSICOS, Local, bupivacaína, levobupivacaína; CIRURGIA, Cesárea; Eletrocardiografia.

Introdução

Os agentes anestésicos podem apresentar atividade próarrítmica e antiarrítmica ao induzir atividade elétrica por meio de vários mecanismos¹. Além dos agentes anestésicos, doenças cardíacas pré-existentes e outras doenças sistêmicas concomitantes, manipulação cirúrgica, procedimentos e medicamentos também podem causar arritmia durante o período intraoperatório². Muitas alterações hormonais e hemodinâmicas que ocorrem durante a gravidez também podem resultar em efeitos pró-arrítmicos. A gravidez pode desencadear o desenvolvimento de novas arritmias ou agravar as já existentes. O desvio do eixo para a esquerda pode estar presente no ECG como resultado da mudança de posição do coração, por causa ao alargamento do útero durante a gravidez. Ritmos atriais e ventriculares prematuros são comuns³.

A anestesia regional em cesarianas tem as vantagens de permitir que a mãe fique acordada durante o parto, sem manipulação das vias aéreas, mantenha os reflexos respiratórios, diminuir a perda de sangue e reduzir o risco de depressão fetal induzida pela droga e a necessidade de analgesia durante a fase pós-operatória. A anestesia regional é o método mais comum usado em cesarianas nos países desenvolvidos^4-6. Um dos anestésicos locais mais usados em obstetrícia é a bupivacaína. Levobupivacaína, um agente relativamente novo, também está sendo cada vez mais usado em pacientes obstétricas⁷. Bupivacaína e levobupivacaína podem aumentar o intervalo PR e a duração do QRS e prolongar a condução cardíaca⁸. Há relatos de que bupivacaína em raquianestesia induz alterações no ECG^9,10. No entanto, levobupivacaína mostrou ser menos cardiotóxica¹¹. Por outro lado, o alto bloqueio simpático e as alterações hemodinâmicas que ocorrem por causa da anestesia regional e dos agentes inotrópicos usados podem causar efeitos pró-arrítmicos¹⁰. Porém, essa possibilidade não foi investigada de forma adequada por meio de pesquisa.

O objetivo de nosso estudo foi avaliar os efeitos de bupivacaína e levobupivacaína nas dispersões da onda P, QT e QTc em grávidas.

Métodos

Este estudo prospectivo e randomizado foi feito em 20092010, no Departamento de Anestesiologia e Reanimação do Hospital de Pesquisa e Prática da Faculdade de Medicina da Universidade Zonguldak Karaelmaso depois de obtidos a aprovação do Conselho de Ética do hospital (6/12/2007, decisão do Conselho nº 2007/4/9) e o consentimento dos pacientes.

Sessenta grávidas, entre 16 e 50 anos, altura > 1,60 cm, peso entre 60 e 100 kg, classificadas no grupo de risco ASA I-II durante avaliação pré-anestésica e programadas para cesariana eletiva foram incluídas no estudo. As pacientes foram randomicamente alocadas em dois grupos com o uso de uma tabela de números ao acaso: bupivacaína (Grupo B) e levobupivacaína (Grupo L).

Os critérios de exclusão foram recusa a participar no estudo, presença de tumores cerebrais, Síndrome da pele escaldada estafilocócica, doenças medulares e do sistema nervoso periférico (poliomielite, esclerose múltipla, doenças desmielinizantes), choque hemorrágico e hipovolêmico, anemia grave, pressão intracraniana aumentada, doença cardíaca valvular e aórtica, descompensação cardíaca, infecção sistêmica (sepse generalizada e bacteremia), infecção local (infecções dérmicas no local da punção da agulha espinhal etc.), anomalias congênitas da coluna vertebral, escoliose, lesões vertebrais pós-traumáticas, lesões metastáticas da coluna vertebral, aumento da pressão abdominal, dor de cabeça crônica grave, uso de drogas anticoagulantes e dificuldades anatômicas, distúrbios eletrolíticos, diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo cardiomiopatia, hipertrofia atrial e/ou ventricular ao ECG, cardiomegalia, doença valvular, insuficiência cardíaca ou doença crônica, consumo em excesso de fumo e álcool e uso de medicamentos que causam prolongamento do intervalo QT.

As pacientes não foram pré-medicadas. Após darem entrada na sala de operação, a monitorização por ECG foi feita e os valores para controle (T0) registrados. Os valores de frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva, saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória foram registrados.

O acesso vascular foi obtido com uso de um cateter de calibre 18G. A pré-carga foi administrada com solução de Ringer com lactato (10 mL.kg^-1). Após a pré-carga, um segundo ECG (T1) foi registrado e as pacientes posicionadas em decúbito lateral. A punção foi feita entre os espaços L2-L3 ou L3-L4, com uma agulha espinhal do tipo Quincke calibre 27G. Depois de visualizar o fluxo do líquido cerebrospinal 10 mg de bupivacaína no Grupo B (n = 30) e 10 mg de levobupivacaina no Grupo L (n = 30) foram administrados em dois minutos (a uma velocidade de 1,5 mL.min^-1) por via intratecal. As pacientes foram posicionadas em decúbito dorsal após a injeção.

Outros registos de ECG foram feitos nos minutos um (T2), cinco (T3) e 10 (T4) após o bloqueio. Os escores da escala de Bromage, frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, frequência respiratória e níveis de bloqueio sensorial com o teste da picada de agulha foram registrados nos minutos um, cinco e 10 de raquianestesia e a cada cinco minutos subsequentes.

Carga adicional de líquidos e estabilização hemodinâmica com 5 mg de efedrina foram planejadas para os casos nos quais os valores da pressão arterial caíssem 20% abaixo dos valores de controle; 0,5 mg de atropina IV foi planejado para os casos nos quais a frequência cardíaca caísse abaixo de 55 bat.min^-1 e 10 mg de metoclopramida IV para pacientes com náuseas e vômitos. Todas as pacientes receberam oxigênio padrão (2 L.min^-1) via cânula nasal. Os níveis de bloqueio sensitivo e motor foram identificados e registrados até 10 minutos e a cirurgia começou em seguida.

Eletrocardiografia

Os registros de ECG padrão com 12 derivações feitos com uma velocidade de 25 mm.s^-1 e deflexão de 10 mm.mV^-1 nas pacientes que participaram do estudo foram analisados(Hewlett Packard^®, PageWriter 300pı). A frequência cardíaca foi calculada usando o tempo médio da RR.

Análise da dispersão do QT

O intervalo QT foi definido entre o início do complexo QRS e o ponto onde as ondas T descessem até a linha de TP isoeléctrico. Quando uma onda U interrompia a onda T antes de retornar à linha de base, o intervalo QT era medido até o nadir da curva entre as ondas T e U¹. O intervalo QT corrigido (QTc) foi calculado usando a fórmula de Bazett: QTc (ms) = QT medido /√RR (onde RR é o intervalo RR). O valor da dQT foi determinado como a diferença entre os maiores e menores intervalos QT nas 12 derivações. A duração da dispersão do QTc (QTcd) de acordo com a frequência cardíaca foi identificada com a fórmula Bazett: QTcd (ms) = QTd medidos /√ RR¹.

Análise de dispersão da onda P

O início da onda P foi definido como deflexão positiva a partir da linha isoelétrica e o fim como o ponto em que a deflexão positiva retornou à linha isoelétrica¹. As derivações nas quais o início e o fim das ondas P não eram evidentes foram excluídas do estudo. OPd foi a diferença entre a maior e a menor duração da onda P¹.

As pacientes que tiveram menos de nove derivações avaliadas no ECG foram excluídas do estudo. Todas os exames de ECG foram avaliados três vezes por dois peritos que desconheciam os grupos de pacientes¹.

Análise estatística

As análises estatísticas foram feitas com o uso do Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A estatística descritiva incluiu média aritmética ± desvio padrão para os dados numéricos e números e porcentagens para os dados categóricos. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para examinar a compatibilidade entre as variáveismedidas e a distribuição normal. Um teste de significância foi usado quando os pressupostos do teste paramétrico foram satisfatórios para as diferenças intergrupos entre as variáveismedidas e o teste de Mann-Whitney usado quando não foram satisfatórios. As diferenças entre os grupos para as variáveiscategóricas foram analisadas com o uso do teste qui-quadrado. Para as variáveis mensuradas, as diferenças entre os grupos e as alterações dependentes do tempo foram examinadas por análise de variância bifatorial em medições repetidas. Quando uma diferença foi encontrada como resultado da análise de variância bifatorial em medições repetidas, a comparação entre os pares foi feita com o teste de Bonferroni. Para variáveis comuns, as diferenças entre os grupos e as mudanças dependentes do tempo foram examinadas por análise de variância em medidas repetidas. Os resultados foram avaliados em um intervalo de confiança de 95% e p < 0,05 foi aceito como diferença estatisticamente significante.

Resultados

As pacientes foram randomicamente alocadas em dois grupos. Os grupos eram semelhantes em termos de idade, massa corporal, estatura e classe de risco, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas (Tabela 1). Quando os níveis de bloqueio sensorial foram comparados entre os grupos, uma diferença estatisticamente significante não foi observada em qualquer momento (p > 0,05) (Tabela 2).

A comparação dos valores da pressão arterial sistólica e diastólica em todos os momentos não apresentou diferença estatisticamente significante entre os Grupos B e L (p > 0,05). Quando os tempos T3 e T4 foram comparados com os valores de controle, uma diminuição significativa foi observada nos valores da pressão arterial sistólica e diastólica em ambos os grupos (p < 0,05) (Tabela 3). Quando as médias da frequência cardíaca foram comparadas nos dois grupos não houve diferença significante em qualquer momento entre os grupos (p > 0,05) (Tabela 3).

Quando os valores máximos da onda P foram comparados entre os grupos, não houve diferença estatisticamente significante entre os valores dos grupos B e L em qualquer momento (p = 0,146). Quando o tempo T4 foi comparado com o valor de controle, uma redução significativa foi observada no valor máximo da onda P no grupo L (p = 0,015) (Tabela 3).

Quando os valores mínimos da onda P foram comparados entre os grupos, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em qualquer momento (p > 0,05) (Tabela 3).

Da mesma forma, quando os valores de dispersão da onda P foram comparados, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em qualquer momento (p > 0,05) (Tabela 3).

Quando os valores de QT foram comparados, uma diferença estatisticamente significante foi observada entre os Grupos B e L em medições diferentes (p > 0,05). Quando os tempos T3 e T4 foram comparados com os valores de controle no grupo B, uma redução do valor de QT foi observada. Essa redução foi estatisticamente significante (p < 0,05). Quando os valores obtidos em todos os momentos no Grupo L foram comparados com os valores de controle, não houve diferença estatisticamente significante no valor de QT (p > 0,05) (Tabela 3).

Quando os valores de QTd, QTc e QTcd foram comparados, uma diferença estatisticamente significante foi observada entre os grupos em todos os momentos (p > 0,05) (Tabela 3).

O consumo de efedrina foi de 13,3 ± 14,7 mg no Grupo B e de 6,5 ± 6,2 mg no Grupo L. Não houve diferença estatisticamente significante entre o consumo total de efedrinal, atropina e metoclopramida em ambos os grupos (p > 0,05).

Discussão

Em nosso estudo, os efeitos do uso de bupivacaína e levobupivacaína em raquianestesia para cesariana sobre os tempos de dispersão no ECG da onda P, QT e QTc foram avaliados e não houve diferença significativa entre as dispersões da onda P, QT e QTc no grupo levobupivacaína e no grupo bupivacaína.

Na gravidez, uma mudança dramática hormonal e hemodinâmica pode ser observada no organismo, o que pode levar a um efeito pró-arrítmico. A gravidez pode desencadear o desenvolvimento de novas arritmias ou agravar as já existentes. Alterações hemodinâmicas, aumento do débito cardíaco e do volume de sangue circulante causam um efeito arritmogênico ao aumentar o volume diastólico final e a regressão miocárdica. Além disso, os níveis elevados de catecolaminas também podem causar arritmias. Arritmia e taquicardia são muito comuns em grávidas. A frequência cardíaca pode aumentar em 20% durante a gravidez e desvio do eixo para a esquerda aparece no ECG por causa do alargamento do útero. Batimentos atriais e ventriculares prematuros também são muito comuns³.

Embora o bloqueio espinhal possa ser uma técnica anestésica segura, taquicardia grave, parada cardíaca e outras arritmias são relatadas durante as práticas de raquianestesia. Em um estudo conduzido pela American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre ações jurídicas, parada cardíaca súbita foi relatada durante raquianestesia feita em 14 pacientes hemodinamicamente estáveis, jovens e saudáveis. Em outro estudo de 952 pacientes submetidos à raquianestesia, os fatores de risco para bradicardia e hipotensão foram definidos como frequência cardíaca basal abaixo de 60, uso de beta-bloqueadores, sexo feminino e bloqueio sensorial acima de T5 ¹².

Em um estudo multicêntrico com mais de 17 mil pacientes, Youngs e col.¹³ avaliaram os efeitos da raquianestesia que causam arritmia. Dentre os indivíduos avaliados, 70,2% tiveram bradicardia, taquicardia ou arritmia. A maioria dos efeitos foi arritmia menor espontaneamente resolvida. Arritmia sinusal foi observada em 30,3%, batimentos prematuros em 27,2% e bradicardia em 13,8% dos pacientes.

A incidência de arritmia e hipotensão entre mulheres grávidas submetidas à raquianestesia é mais do que esperada. A maioria desses incidentes é espontânea e temporária e pode ocorrer subitamente e exigir tratamento urgente. Em um estudo de 254 grávidas saudáveis submetidas à cesariana, Shen e col.¹⁴ administraram raquianestesia com 10 mg de bupivacaína + 0,2 mg de morfina e observaram bloqueio atrioventricular de 1º grau em nove pacientes (3,5%), bloqueio atrioventricular de 2º grau em nove pacientes (3,5%), bradicardia grave em 17 pacientes - frequência cardíaca < 50 bat.min^-1 - (6,7%) e múltiplos complexos ventriculares prematuros em três pacientes. Durante cesarianas, devemos estar atentos à arritmia e monitorização cuidadosa. Em nossas pacientes, batimentos prematuros venticulares foram observados em uma parturiente no Grupo B e em duas parturientes no Grupo L.

Em vários estudos clínicos, tanto bupivacaína quanto levobupivacaína mostraram ter a mesma eficácia em raquianestesia a doses de 10 mg¹⁵. Alley e col. ¹⁵ usaram 4 mg, 8 mg e 12 mg de bupivacaína, levobupivacaína e hiperbárica para raquianestesia em 18 voluntários saudáveis e observaram níveis similares de bloqueio sensorial e motor nos dois grupos. Em nosso estudo, também não observamos diferença significativa até o minuto 10 entre os níveis de bloqueio sensorial, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, alterações do ritmo cardíaco e quantidade de atropina usada nos dois grupos.

Em raquianestesia, os efeitos cardiovasculares estão relacionados ao bloqueio simpático desenvolvido pela anestesia, e não à absorção sistêmica dos anestésicos locais⁹.

Porém, há um número limitado de estudos que exploram os efeitos da raquianestesia nos intervalos QT e QTc, cujos resultados parecem variar^10,16,17. Em 20 homens adultos que não receberam pré-medicação, Owczuk e col.¹⁰ aplicaram raquianestesia com 3 ou 4 mL de bupivacaína hiperbárica a 5% e calcularam o intervalo QT a partir dos registros de ECG nos minutos um, três, cinco e 15 e observaram um intervalo QT significativamente prolongado a partir de um minuto após a indução da anestesia e em medições posteriores. Nos valores médios, os autores não observaram diferença significativa no início da raquianestesia entre QTc e frequência cardíaca. No entanto, a partir de três minutos, uma diminuição significativa foi observada na pressão arterial sistólica, diastólica e média, em comparação com o controle. O intervalo QTc excedeu 440 mseg em oito pacientes e o intervalo QTc > 440 mseg ocorreu uma vez em dois pacientes, duas vezes em cinco pacientes e três vezes em dois pacientes. Intervalo QTc prolongado foi observado em um minuto pós-raquianestesia em cinco pacientes, após três e cinco minutos em três pacientes e após 15 minutos em dois pacientes. QTc > 500 mseg ocorreu apenas em um paciente, mas arritmia grave ou distúrbio de condução não ocorreu. Batimentos ectópicos ventriculares foram observados em um paciente com intervalo QTc normal.

Ao mesmo tempo, muitos estudos de caso relatam que a raquianestesia pode ser usada com segurança em grávidas com síndrome do QT longo^16-18. Não foram relatadas complicações durante anestesia combinada raqui-peridural com 9 mg de bupivacaína e 100 mg de lidocaína em uma grávida com síndrome do QT longo idiopático assintomático submetida à cesariana eletiva. Kameyam e col.¹⁹ também enfatizaram que a raquianestesia com bupivacaína é uma opção segura para pacientes com síndrome do QT longo idiopático assintomático.

Sen e col.⁹ estudaram os efeitos da raquianestesia no intervalo QTc de pacientes com pré-eclâmpsia. Os autores relataram que embora os pacientes com pré-eclâmpsia apresentassem intervalos QTc mais longos do que o grupo controle antes da raquianestesia, esses intervalos ficam mais curtos pós-raquianestesia, enquanto nenhuma alteração ocorreu nos pacientes sem pré-eclâmpsia. Os autores também relataram que o efeito de bloqueio simpático da raquianestesia pode normalizar pacientes com intervalo QT prolongado.

Em nosso estudo, descobrimos que levobupivacaína e bupivacaína para raquianestesia encurtaram os intervalos QT das pacientes, mas não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Embora não tenha havido diferença significativa entre as pacientes do Grupo L, os intervalos QT das pacientes que receberam bupivacaína foram significativamente menores do que os do grupo controle nos minutos cinco e 10 pós-raquianestesia. A nossa hipótese é que esse encurtamento do intervalo QT pode estar associado à supressão simpática causada pela raquianestesia. Descobertas corroborantes foram observadas em estudo anterior conduzido por Owczuk e col.²⁰, no qual os autores compararam o bloqueio eperidural torácico e lombar com bupivacaina isobárica e descobriram que QTcd foi significativamente menor nos pacientes que receberam bloqueio epidural torácico, o que sugere o papel de um nível maior de bloqueio simpático.

A gravidez também pode afetar os tempos de QTd e QTcd. Lechmanova e col.²¹ compararam QTds de 37 grávidas saudáveis no fim da gravidez e nos dias pós-natal e descobriram que as parturientes apresentaram QTds significativamente mais longos no fim da gravidez. Em nosso estudo, descobrimos que os intervalos QTd e QTcd das pacientes que receberam raquianestesia com levobupivacaína e bupivacaína foram mais longos pós-raquianestesia, mas não houve diferença estatística entre os grupos ou em comparação com os valores de controle.

Substâncias anestésicas podem afetar a dispersão da onda P (OPd). Há relatos de que a anestesia geral com sevoflurano prolonga a OPd, o desflurano não tem qualquer efeito e o propofol a encurta^22-24. Ao mesmo tempo, não encontramos nenhum estudo na literatura que investigou os efeitos da anestesia local ou raquidiana na OPd. Contudo, em um estudo que avaliou as mudanças da OPd em grávidas, os autores relataram prolongamento da OPd por causa do encurtamento do tempo mínimo da onda P²⁵. Em nosso estudo, não houve diferença significativa nos tempos da OPd, Pmax e Pmin dos grupos pós-raquianestesia com qualquer dos anestésicos locais.

Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, onda P, QT, QTc e dispersões da repolarização transmural foram manualmente calculadas a partir de registros do ECG. Embora existam muitos estudos indicando que esses parâmetros podem ser medidos manualmente com uma margem mínima de erro^26,27, outros mencionam a confiabilidade desse tipo de mensuração^26,28. Segundo, a duração de nosso estudo foi de 10 minutos após a aplicação da raquianestesia e os registros de ECG foram feitos a intervalos de cinco minutos. Porém, há estudos mostrando que no ECG mudanças podem ocorrer nos tempos da onda P e QT depois de 10 minutos^10,13. A nossa hipótese é que o uso de monitorização contínua por Holter, além de registros intermitentes de ECG em estudos futuros, pode ajudar a identificar a longo prazo e de forma mais detalhada a arritmia peroperatória e as alterações no ECG. Terceiro, os efeitos da fluidoterapia e vasopressores nos registos de ECG não puderam ser excluídos do presente estudo, pois essas terapias devem ser administradas por razões éticas.

Em conclusão, nosso estudo randomizado, duplo-cego e prospectivo comparou os efeitos eletrocardiográficos de raquianestesia usando 10 mg de bupivacaína e 10 mg de levobupivacaína em cesarianas e mostrou que os valores da dispesão das ondas P, QT e QT corrigidas não foram afetados. Por essa razão, levobupivacaína e bupivacaína podem ser os anestésicos de escolha para raquianestesia em grávidas com dispersões prolongadas das ondas P e QT determinadas na fase pré-operatória.

Submetido em 21 de dezembro de 2011.

Aprovado em 12 de abril de 2012.

Recebido do Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina da Universidade Zonguldak Karaelmas, Zonguldak, Turquia. Uma parte deste estudo foi apresentada como resumo em um cartaz no Congresso de Anestesia e Reanimação em 27-30 de outubro de 2010.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  21 Dez 2011
• Aceito
  12 Abr 2012