Riesgos y enfermedades ocupacionales relacionados con el ejercicio de la anestesiología

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O exercício da anestesiologia não é isento de riscos para o anestesiologista. Considerada um local de trabalho insalubre em razão dos riscos potenciais que oferece, a sala de operações (SO) é o local no qual o anestesiologista passa a maior parte do tempo. Nesta revisão, propomos uma análise dos riscos ocupacionais aos quais estão expostos os anestesiologistas em sua prática diária. CONTEÚDO: Apresentamos a classificação dos riscos e suas relações com as doenças ocupacionais. CONCLUSÃO: O controle dos riscos ocupacionais, aos quais os anestesiologistas são expostos diariamente, se faz necessário para o desenvolvimento de um local de trabalho adequado e com riscos reduzidos para a boa prática da anestesiologia. Isso contribui para a diminuição do absenteísmo, a melhora da assistência prestada ao paciente e da qualidade de vida do anestesiologista.

ANESTESIOLOGIA, Segurança; Riscos Ocupacionais; Saúde do Trabalhador; ANESTESIOLOGISTA; COMPLICAÇÕES, Risco

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The practice of anesthesiology is not without risks to the anesthesiologist. The operating room (OR), in which anesthesiologists spend most of their time, is regarded as an unhealthy workplace due to the potential risks it offers. In this review, we propose an analysis of the occupational hazards that anesthesiologists are exposed in their daily practice. CONTENT: We present a classification of risk and its relationship to occupational diseases. CONCLUSION: Control of occupational hazards to which anesthesiologists are exposed daily is necessary in order to develop an appropriate workplace and minimize risks to the good practice of anesthesiology. This contributes to decrease absenteeism, improve patients' care and quality of life of anesthesiologists.

Anesthesiology; Occupational Diseases; Occupational Health; Risk

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Riesgos y enfermedades ocupacionales relacionados con el ejercicio de la anestesiología

Daniel Volquind^I; Airton Bagatini^II; Gabriela Massaro Carneiro Monteiro^III; Juliana Rech Londero^III; Giovani Dani Benvenutti^III

^ITSA; Profesor, Univesidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil

^IIGestor del Centro Quirúrgico del Hospital Ernesto Dornelles, Porto Alegre, RS, Brasil

^IIIME8, Univesidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil

^{Correspondencia para}

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El ejercicio de la anestesiología no está exento de riesgos para el anestesiólogo. Considerado como un local de trabajo insalubre a causa de los riesgos potenciales a que conlleva, el quirófano es el local en donde el anestesiólogo pasa la mayor parte del tiempo. En esta revisión, proponemos un análisis de los riesgos ocupacionales a los que están expuestos los anestesiólogos en su práctica diaria.

CONTENIDO: Presentamos una clasificación de los riesgos y sus relaciones con las enfermedades ocupacionales.

CONCLUSIONES: El control de los riesgos ocupacionales a los que están expuestos los anestesiólogos diariamente es necesario para lograr un local de trabajo adecuado y con riesgos reducidos para la buena práctica de la anestesiología, lo que contribuye para la disminución del absentismo, la mejoría de la asistencia prestada al paciente y de la calidad de vida del anestesiólogo.

Descriptores: ANESTESIOLOGÍA, Seguridad; Riesgos Ocupacionales; Salud Ocupacional; ANESTESIÓLOGO; COMPLICACIONES, Riesgos.

Introducción

El ejercicio de la anestesiología no está exento de riesgos para el anestesiólogo. Considerado como un local de trabajo insalubre en razón de los riesgos potenciales que ofrece, el quirófano es el local en el cual el anestesiólogo pasa la mayor parte del tiempo durante el ejercicio de su profesión.

La actividad médica de atención hospitalaria se clasifi ca conforme a la Norma de Regulación Nº 4 (NR-4) (Servicios Especializados en Ingeniería de Seguridad y en Medicina del Trabajo), Resolución Ministerial 3.214, del 8 de junio de 1978, como siendo de grado de riesgo 3 para accidentes del trabajo y enfermedades ocupacionales ¹.

En esta revisión, proponemos un análisis de los riesgos y de las enfermedades ocupacionales a los que están expuestos los anestesiólogos en su práctica diaria.

Clasificación de los riesgos ocupacionales

Los riesgos ocupacionales se dividen en cinco grupos a tono con su naturaleza: los riesgos físicos se relacionan con la exposición al ruido, radiación ionizante y temperatura. Gases, vapores, humos y productos químicos se clasifican como riesgos químicos. Los riesgos biológicos engloban la exposición a virus, bacterias, sangre y derivados, y los riesgos ergonómicos se refieren a la exigencia de una postura inadecuada, monotonía, repetitividad, trabajo en turnos y situaciones que generen estrés. La adecuación incorrecta al ambiente de trabajo, la iluminación insuficiente, el potencial de accidentes con electricidad y la probabilidad de incendio, componen el grupo de los riesgos de accidente ^1,2.

Riesgos físicos

Ese grupo de riesgos representa una constante en el trabajo en el quirófano, que es la responsable de un elevado número de enfermedades ocupacionales, como la hipertensión arterial sistémica, el estrés y las neoplasias ^3,4.

La legislación federal no permite ruidos con una intensidad superior a los 85 decibles (dB) en el ambiente de trabajo, en una jornada que llegue a ocho horas, de forma continua y sin el uso de un protector auditivo ⁵. El ruido en los quirófanos puede llegar a más de 100 dB cuando están asociados la conversación en un tono normal y los ruidos del aire acondicionado, de los aparatos como el cauterizador eléctrico y los aparatos de ventilación controlada. Una vez que el ruido es intermitente, no hay necesidad de utilizar el protector auditivo, pero sí hay que concientizar al equipo de la necesidad de disminuir los ruidos en el quirófano ⁴.Las paredes del quirófano contribuyen para elevar el nivel de ruido porque reflejan y amplifican el sonido. El ruido excesivo es la causa de distracción y la dificultad de concentración de los profesionales, lo que puede conllevar al riesgo de cometer errores relacionados con la práctica anestésica ⁵.

La exposición al ruido se asocia con las patologías relacionadas con el estrés, con los trastornos respiratorios, los comportamentales, trayendo como resultado del sueño y también repercutiendo en los sistemas endocrino y neurológico, llegando a ser un agente causante de enfermedades ^4,5.

El surgimiento de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, procedimientos endoscópicos, de la radiología intervencionista y de la necesidad de atención anestésica durante la realización de los exámenes radiológicos, estuvo acompañado del aumento en la exposición a la radiación ionizante y sus consecuencias. La radiación ionizante es emitida por los rayos X y por isótopos radioactivos que liberan rayos gama o partículas α y β ². Difiere de la radiación no ionizante, representada por el rayo láser, que puede causar alteraciones provenientes del calor producido por esa radiación.

La radiación ionizante genera en los tejidos irradiados la formación de radicales libres, moléculas ionizadas y la destrucción celular, como también la posibilidad de alteraciones cromosómicas y el desarrollo de tumores malignos. Ocurren alteraciones en la doble-hélice del ADN celular, que pueden ser puntos de mutaciones, translocaciones cromosómicas, fusiones de genes y todas esas alteraciones están conectadas con la inducción del surgimiento de neoplasias ⁶.

La exposición a la radiación ionizante es acumulativa y necesita una medición constante por medio de dosímetros, siendo que no se conoce una dosificación segura por debajo de la cual la inducción de neoplasias no ocurre ⁶. Así las actitudes preventivas en cuanto a la exposición a la radiación deben ser establecidas.

La protección radiológica es obligatoria por medio de conductas como la educación con relación a los riesgos relacionados con la radiación, el uso de barreras como delantales de plomo hasta la altura de las rodillas, que la dan una protección gonadal, gafas con lentes protectoras para la protección de la retina y collares cervicales para la protección de la tiroides. Mantener una distancia mínima de unos 90 cm de la fuente principal de emisión de la radiación ionizante genera una disminución completa de la exposición a la radiación primaria ⁶.

La temperatura del ambiente de trabajo es otro riesgo físico que potencia el surgimiento de accidentes por el hecho de la exposición, tanto a bajas como a altas temperaturas, genera una incomodidad térmica, con la repercusión en la capacidad de concentración y atención del anestesiólogo, haciendo con que se perjudique la vigilancia al paciente.

Riesgos químicos

La presencia de residuos de gases y vapores anestésicos en el quirófano estuvo asociada con patologías diversas y con la incomodidad ocupacional ⁷. Diversos factores se relacionan con la contaminación del quirófano por residuos de anestésicos inhalatorios (Cuadro 1) ⁸.

Los anestésicos inhalatorios halogenados presentes en la atmosfera del quirófano, contribuyen para su contaminación y se relacionan con las enfermedades ocupacionales, aunque las investigaciones de sus efectos todavía no presenten conclusiones ⁹. La exposición crónica tiene un potencial de sensibilizar para la hepatitis, desarrollar la cefalea, náusea, somnolencia, cansancio e irritabilidad ³.

Estudios relacionados, en una reciente revisión sistemática, no mostraron riesgos ocupacionales relacionados con la exposición de residuos de anestésicos inhalatorios cuando evaluaron los efectos genotóxicos, neurocomportamentales e inmunológicos. Estudios que indicaron un riesgo potencial para la salud de los anestesiólogos ignoraron los modernos sistemas de escape y de regulación ambiental de residuos de anestésicos inhalatorios ¹⁰.

La exposición ocupacional a los anestésicos inhalatorios puede estar relacionada con el estrés oxidativo en la población que trabaja en el quirófano. Se encontró una actividad antioxidante plasmática y eritrocitaria en las muestras sanguíneas de profesionales expuestos crónicamente a los anestésicos inhalatorios comparados con el grupo control ¹¹.

Los límites ambientales para las concentraciones de anestésicos inhalatorios son relacionados en partes por millón (ppm). Los límites superiores de óxido nitroso (N₂O) es 25 ppm, de halogenados es 2 ppm, y cuando están asociados con el N₂O se reduce a 0,5 ppm ³.

El uso del cauterizador eléctrico y la radiación no ionizante, sueltan en la atmosfera del quirófano un humo que se compone de residuos biológicos en suspensión, como partículas infecciosas de ADN virales que tienen un potencial patogénico ⁴.

El manejo de fármacos como los antibióticos puede inducir a una resistencia bacteriana por medio del contacto crónico con pequeñas dosis de esos antibióticos por la piel y las mucosas. Por eso se recomienda que la manipulación de esos fármacos se haga con guantes.

Riesgos biológicos

El anestesiólogo está expuesto al riesgo de transmisión de infecciones durante el contacto con el paciente y sus secreciones ¹².

Las principales enfermedades con riesgo de transmisión al ambiente del quirófano son las hepatitis B y C, el herpes virus y el virus VIH. La contaminación de los guantes durante los procedimientos de punción venosa periférica ocurre en un 18% de los casos, lo que traduce un riesgo elevado de exposición a agentes infectantes en el caso de que no se usen ¹³.

La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria recomienda la adopción de precauciones universales para evitar la contaminación con agentes infectantes (Cuadro 2) ¹⁴ .

En el caso de accidentes con riesgo de contaminación por el VIH, las medidas recomendadas, como el test rápido para VIH y el uso de quimioprofilaxis, deben ser realizadas. Ese último con zidovudina asociado con la lamivudina posiblemente sea nelfinavir o indinavir ¹⁵.

El uso de precauciones universales, como los programas educativos de prevención de accidentes y el entrenamiento deben ser actividades constantes de las comisiones de control de infecciones hospitalarias.

En el 2007, el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee publicó sus recomendaciones al respecto de la prevención de la exposición ocupacional de los trabajadores sanitarios y la contaminación con materiales biológicos ¹⁶. Allí se recomendaba como buenas prácticas, la utilización de las precauciones universales en procedimientos, en los cuales el potencial contacto con el material biológico está presente.

En Brasil, fue publicada la NR-32 (Norma de Reglamentación -32), que intenta implementar medidas de protección para la seguridad y la salud de los trabajadores de los servicios de salud, promoviendo todas las formas preventivas capaces de buscar condiciones seguras y sanas en el ambiente de trabajo, protegiendo y preservando a los profesionales ¹⁷.

Riesgos ergonómicos

La adecuación del local de trabajo al anestesiólogo consiste en ajustar la ergonomía del quirófano. El aparato de anestesia, la mesa de cirugía, las mesas auxiliares y la altura de los monitores deben ser establecidos con relación a la altura del anestesiólogo.

Las alteraciones posturales durante la jornada de trabajo son responsables del desarrollo de enfermedades de la columna vertebral como hernias de disco lumbares y contracturas musculares que pueden hacer con que el anestesiólogo tenga que dejar temporal o definitivamente el trabajo ¹⁸.

Actitudes como la adecuación de la altura de la mesa quirúrgica para la realización de punciones vasculares, anestesia en el neuro eje e intubación traqueal entre otras, minimizan el riesgo de desarrollo de las enfermedades analizadas aquí ¹⁸.

La planificación ergonómica del local de trabajo es de vital importancia para la disminución de los riesgos de accidentes y de enfermedades ocupacionales.

Riesgos de accidentes

La utilización de un número mayor de aparatos eléctricos en quirófano aumentó el riesgo de accidentes con la electricidad ².

La adecuación incorrecta de las instalaciones eléctricas puede generar electrocuciones que pueden llegar a ser falales. La correcta planificación del número y de la distribución de las tomas eléctricas, evitando las extensiones y las regletas, minimiza el aparecimiento de esos accidentes.

En la prevención de accidentes eléctricos la Tierra del quirófano debe ser adecuado para el número de aparatos usados simultáneamente.

La utilización de esos aparatos provoca un campo de baja frecuencia electromagnética en el quirófano. Aunque no se tengan evidencias suficientes entre esa exposición y el origen de las enfermedades ocupacionales, las mediciones indicaron que los anestesiólogos están expuestos a un campo magnético superior al recomendado por la Swedish Board for Technical Accreditation, que debe ser inferior a 2 mG ¹⁹.

El riesgo de incendio, a pesar de haberse reducido por la no utilización de anestésicos inflamables, todavía existe en los días de hoy por el uso de material combustible con elementos desencadenadores de llamas.Relatos de incendio asociados al láser con oxígeno, cauterizador eléctrico con gases intestinales o con gasas y compresas, están presentes en la literatura ²⁰.

Enfermedades ocupacionales

La Revolución Industrial se inició en Inglaterra en el siglo XVIII e inauguró una era ligada a la patología del trabajo. La primera publicación que asoció trabajo y enfermedad data de 1700 y no solo enumeró enfermedades que ocurrieron en más de 50 ocupaciones sino que también introdujo en la anamnesis, la pregunta: "¿Cuál es su ocupación?" ²¹

La anestesiología es una especialidad médica que presenta un potencial para el desarrollo de enfermedades ocupacionales relacionadas con los riesgos discutidos anteriormente.

La exigencia de jornadas de trabajo extensas y el pequeño espacio de tiempo entre las guardias, están asociados con el estrés, la hipertensión arterial sistémica, la depresión y con el abuso de drogas ilícitas ^3,4.

La exposición a determinados productos aumenta el riesgo de enfermedades, como la alergia al látex una vez que varios materiales de uso corriente del anestesiólogo poseen ese componente ²². La reacción puede ocurrir por medio de tres tipos clínicamente distintos: dermatitis de contacto irritativa, hipersensibilidad tardía tipo IV e hipersensibilidad inmediata tipo I mediada por IgE ²³. La sensibilidad al látex en los anestesiólogos varía de 12,5-20%, haciéndolos vulnerables a reacciones alérgicas sea como pacientes o durante la actividad profesional. Tal sensibilización puede acarrear incapacidad física para la práctica de la profesión y el cambio de la especialidad ^23,24.

El estrés generado por situaciones encontradas en la actividad en el quirófano, intenso grado de responsabilidad y el trabajo en horarios irregulares, representan factores de riesgo importantes para el desarrollo o el agravamiento de varias enfermedades cardiovasculares ²⁵.

La hipertensión arterial sistémica está asociada con un efecto extra-auditivo causado por el ruido ⁴. La exposición a niveles elevados de ruido desencadena respuestas cardiovasculares similares al estrés agudo, con el aumento de la presión arterial, de los niveles plasmáticos de catecolaminas, de colesterol, de triglicéridos y ácidos grasos libres ²⁶.

A los factores de riesgo citados para las enfermedades ocupacionales están asociadas las enfermedades psiquiátricas relacionadas con el trabajo como los síndromes de fatiga crónica, depresión y el abuso de drogas y alcohol que son frecuentes en la actividad anestesiológica ²⁷.

El término en inglés Burnout se traduce como agotamiento, sentimiento de depresión, fatiga y falta de energía causados porel estrés o por el exceso de trabajo. El síndrome de Burnout fue identificado en 1974 y describe un sentimiento de fracaso y agotamiento causado por el excesivo desgaste de energía ²⁸. Constituida por un cuadro bien definido, ese síndrome se caracteriza por el agotamiento emocional, la despersonalización y la reducción de la realización personal. Los síntomas físicos incluyen la cefalea, las alteraciones gastrointestinales y el insomnio. Las consecuencias son la desmotivación, la frustración, la depresión y la dependencia de drogas. El desgaste se refleja también en las relaciones familiares y profesionales, determinando las separaciones, disminución importante del rendimiento y del aumento del absentismo ²⁹.

Ese síndrome puede ser observado en todas las profesiones, principalmente en las que poseen altos niveles de estrés, como las del área de la sanidad. Globalmente, afecta a uno en cada dos médicos, siendo un tercio de ellos afectado de forma moderada y un décimo de forma severa con características irreversibles. Cerca de un 40% a un 50% de los médicos que trabajan con medicina de emergencia e infecciosas, y un 56% de los oncólogos están afectados por ese síndrome ²⁸.

La Joint Commission identifica la fatiga como siendo un factor vinculado a los eventos adversos, a la reducción de la productividad, al aumento del riesgo de accidentes y a la disminución de la calidad de vida para los profesionales de la sanidad³⁰.

Entre las especialidades que sufren con ese problema está la anestesiología ³¹. La responsabilidad vinculada que esta especialidad médica lleva consigo, puede ser considerada como un factor de estrés para el profesional que la realiza, generando un malestar, trastornos del sueño, cansancio excesivo, irritabilidad, inquietud, baja tolerancia a la frustración, impaciencia, sentimientos depresivos y despersonalización, haciendo con que el profesional caiga en el distanciamiento afectivo y en la apatía ^32,33.

En el área de la anestesiología, otros factores también causan un alto nivel de estrés: la restricción de tiempo, la interferencia en la vida personal y familiar, los aspectos médico-legales, problemas de comunicación con los colegas, la posibilidad de intercurrencias clínicas en el perioperatorio, poco reconocimiento profesional, jornadas de trabajo prolongadas, responsabilidad por eventuales complicaciones y la existencia de expectativas profesionales que no son realistas ³⁴.

El reconocimiento y el diagnóstico del problema nos llevan a reflexionar sobre el hecho de que algo hay que hacer para continuar ejerciendo nuestra profesión con dignidad, respetando nuestros pacientes y buscando una rutina sana para el ejercicio profesional, con la calidad de vida que necesitamos. La implementación de políticas que objetiven la calidad del ejercicio de la profesión en las instituciones de trabajo, como también una nueva evaluación personal en búsqueda de la innovación, del reciclaje profesional, alternativas de ocio y motivación, es un factor que podrá contribuir para la mejoría de la actividad y de la vida del anestesiólogo³⁴.

La cuestión relacionada con el abuso de sustancias psicoactivas entre los anestesiólogos es una preocupación actual de la Sociedad Brasileña de Anestesiología. La anestesiología se encuentra en el grupo de mayor riesgo entre las especialidades médicas para desarrollar dependencia química ³⁵. Mientras que en los Estados Unidos, solamente un 3% de los médicos pertenecen a la especialidad, ellos ya alcanzan entre el 13% y el 35% del total de médicos tratados por abuso de sustancias psicoactivas ^36,37. Cifras recientes han constatado que los médicos en formación en esa especialidad, tienen dos veces más riesgo de morirse por dependencia química que los de otras especialidades ³⁸.Aunque ninguna razón establecida se haya identificado para tal fenómeno, las investigaciones indican el abuso de sustancias como siendo un síntoma inicial de la depresión ^38,39.

Las causas para el abuso de sustancias entre los anestesiólogos incluyen el estrés ocupacional, el acceso fácil a las mismas, la situación de dolor físico o emocional, la baja autoestima y la predisposición genética ³⁹.

Con relación al abuso del alcohol, la prevalencia en valores, es parecida a las demás profesiones.Un estudio analizó el perfil de 83 anestesiólogos entre 697 médicos de otras especialidades admitidos en programas de rehabilitación y llegó a la conclusión de que el abuso de alcohol es mayor en las otras especialidades médicas (52%) que en la anestesiología (28%) (p < 0,01). Con lo cual se concluye que los anestesiólogos tuvieron un menor chance de ser derivados al servicio de rehabilitación a causa del abuso del alcohol (OR 0,4 [IC 95%: 0,2-06] p < 0,001) que los médicos de las demás especialidades ³⁹.

Esos profesionales también son más vulnerables a desarrollar la adicción por sustancias farmacológicas, siendo los opioides las principales. En 2005, un estudio mostró que el fentanilo y el sufentanilo son los más usados ⁴⁰. Otros agentes, como el propofol, la cetamina, el tiopental, la lidocaína, el óxido nitroso y los anestésicos inhalatorios, son menos frecuentes, pero poseen un potencial de dependencia descrita en la literatura ^41-43.

Verificamos el distanciamiento de la familia, de los amigos y de actividades de ocio, alteraciones del humor, episodios de rabia, irritabilidad y hostilidad, una permanencia mayor en el hospital incluso cuando están descansando, más atenciones a llamadas extras, negativa a aceptar los descansos, frecuentes idas al baño, pérdida de peso, palidez y requisiciones aumentadas de fármacos opioides o cantidades inapropiadas para casos específicos ^39,44,45.

La adicción y el abuso al alcohol por rutina demoran años para hacerse notar ^31,35,36. Por eso, se recomienda que los profesionales con un alto grado de sospecha reciban una atención, en términos de diagnóstico y tratamiento, por psiquiatras especializados en abuso de sustancias ⁴⁵.

La mayoría de los estudios está de acuerdo en que el ingreso en una clínica de rehabilitación, donde se secunde un protocolo compuesto por un proceso de desintoxicación, monitorización de la abstinencia, educación intensiva sobre el tema, inserción en grupos de ayuda y psicoterapia, es fundamental. El alta asociada al contacto periódico con el equipo asistente y la monitorización frecuente de la abstinencia por medio de test de orina, es fundamental, además del apoyo de los grupos de autoayuda, como los Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos ^39,45. Ha quedado demostrado que un 25% de los anestesiólogos en tratamiento van a presentar, al menos, un episodio de reincidencia ^38,37,46.

El pronóstico de esos profesionales fue estudiado en 1990 con 180 casos de dependencia química en anestesiólogos. De esos casos, 13 (7%) murieron por daños cerebrales. De los 167 restantes, 113 (67%) lograron volver a la anestesiología. Los dependientes de opioides tuvieron solamente un 34% de éxito en retomar la profesión; de los 66% restantes, 25% fallecieron. Los usuarios de alcohol y otras drogas, tuvieron tasas de recuperación de un 70%; de los 30% restantes, 13% fallecieron ⁴⁷.Por

lo tanto, existe la necesidad de un diagnóstico, de un apoyo y de un tratamiento al anestesiólogo que está bajo riesgo o que ya presenta dependencia química ⁴⁸.

Conclusiones

El control de los riesgos ocupacionales a los cuales los anestesiólogos están expuestos diariamente, es necesario para evitar accidentes y/o el desarrollo de enfermedades que muchas veces llegan a ser incapacitantes.

El esfuerzo conjunto de los anestesiólogos y de los gestores hospitalarios es de vital importancia para el desarrollo de un local de trabajo adecuado y con riesgos reducidos para la buena práctica de la anestesiología, lo que contribuye para la disminución del absentismo, la mejoría de la asistencia prestada al paciente y de la calidad de vida del anestesiólogo.

Referencias

Artículo sometido el 13 de mayo de 2012.

Aprobado el 4 de junio de 2012.

Recibido de la Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Abr 2013
• Fecha del número
  Abr 2013

Histórico

• Recibido
  13 Mayo 2012
• Acepto
  04 Jun 2012