Efeito da administração de solução salina na estabilidade da circulação durante a indução de anestesia geral com propofol em estudo randômico e controlado de procedimentos ginecológicos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVE: To compare the effect of prophylactic administration of normal saline against the hypotensive effect of propofol in female patients booked for gynecological procedures. METHOD: Sixty nine ASA (I, II) patients were randomly allocated into two groups, group 1 received 5 mL.kg-1 of 0.9% normal saline 10 minutes before induction, whereas group 2 received nothing (control). Anesthesia was induced with propofol and fentanyl then maintained with propofol and remifentanil. We measured hemodynamic variables pre and post general anesthesia induction. RESULTS: Both groups had significant drops in post induction mean arterial blood pressure (P < 0.001). Also both groups had significant drops in post induction heart rate ((P < 0.02 in sample group and P < 0.001 in control group), and 35% of patients in the control group had more than 25% drop in the pre induction mean arterial blood pressure, compared with only 17% of patients in the saline group (P < 0.04). CONCLUSION: The prophylactic administration of normal saline could decrease the percentage of patients who had a significant drop in their blood pressure after propofol induction of general anesthesia.

Isotonic Solutions; Anesthesia; Propofol; Blood Pressure; Heart Rate

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVO: Comparar el efecto de la administración profiláctica de solución salina normal con el efecto hipotensor de propofol en pacientes del sexo femenino programadas para procedimientos ginecológicos. MÉTODO: Sesenta y nueve pacientes con ASA I-II fueron ubicados aleatoriamente en dos grupos. El Grupo 1 recibió 5 mL.kg-1 de solución salina al 0,9% 10 minutos antes de la inducción y el Grupo 2 no recibió nada. La anestesia fue inducida con propofol y fentanilo y después se mantuvo con propofol y remifentanilo. Las variables hemodinámicas fueron mensuradas antes y después de la inducción de la anestesia general. RESULTADOS: Después de la inducción, ambos grupos presentaron una caída significativa de la presión arterial promedio (p < 0,001) y una reducción también significativa de la frecuencia cardíaca (p < 0,02 en el grupo de estudio y p < 0,001 en el grupo de control). La presión arterial promedio pre inducción tuvo una caída de más del 25% en 35% de los pacientes del grupo control en comparación con solamente un 17% de los pacientes que recibieron la solución salina (p < 0,04). CONCLUSIÓN: La administración profiláctica de la solución salina normal puede disminuir el porcentaje de pacientes que presentan una caída significativa de la presión arterial después de la inducción de propofol en la anestesia general.

SOLUCIÓN SALINA NORMAL; ANESTESIA; PROPOFOL; PRESIÓN ARTERIAL; FRECUENCIA CARDÍACA

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito da administração de solução salina na estabilidade da circulação durante a indução de anestesia geral com propofol em estudo randômico e controlado de procedimentos ginecológicos

Daher Rabadi

Departamento de Anestesiologia, Jordan University of Science & Technology, Irbid, Jordânia

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO: Comparar o efeito da administração profilática de solução salina normal com o efeito hipotensor de propofol em pacientes do sexo feminino programadas para procedimentos ginecológicos.

MÉTODO: Foram randomicamente alocadas em dois grupos 69 pacientes, ASA I-II. O Grupo 1 recebeu 5 mL.kg^-1 de solução salina a 0,9% 10 minutos antes da indução e o Grupo 2 não recebeu nada (controle). A anestesia foi induzida com propofol e fentanil e depois mantida com propofol e remifentanil. As variáveis hemodinâmicas foram mensuradas pré- e pós-indução da anestesia geral.

RESULTADOS: Após a indução, ambos os grupos apresentaram queda significativa da pressão arterial média (p < 0,001) e redução também significativa da frequência cardíaca (p < 0,02 no grupo de estudo e p < 0,001 no grupo de controle). A pressão arterial média pré-indução teve uma queda de mais de 25% em 35% dos pacientes do grupo controle em comparação com apenas 17% dos pacientes que receberam a solução salina (p < 0,04).

CONCLUSÃO: A administração profilática de solução salina pode diminuir a porcentagem de pacientes que apresentam queda significativa da pressão arterial após a indução de propofol em anestesia geral.

Unitermos: INDUÇÃO ANESTÉSICA, Venosa; HIDRATAÇÃO; Soluções Isotônicas; ANESTESIA, Geral; ANESTÉSICOS, Venoso, propofol; SISTEMA CIRCULATÓRIO.

Introdução

Propofol é um agente hipnótico intravenoso de ação rápida, comumente usado para indução e manutenção de anestesia ambulatorial de curta duração e anestesia geral (AG). Propofol oferece muitas vantagens sobre os agentes hipnóticos antigos, pois sua ação é rápida, o tempo de recuperação é menor e tem efeito antiemético. Porém, muitas vezes é associado à redução da pressão arterial, o que pode ser um problema significativo em pacientes idosos e clinicamente comprometidos.

Métodos diferentes, como a administração de líquidos e o uso profilático de medicamentos com atividade vasoconstritora^1-4, foram experimentados para evitar o efeito hipotensor de propofol durante a indução de AG.

Solução salina é um líquido cristaloide seguro e de baixo custo que pode diminuir o efeito colateral indesejável do uso de propofol. O objetivo deste estudo foi determinar a eficácia da administração de solução salina antes da indução da AG contra o efeito hipotensor de propofol.

Método

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética do hospital e consentimento informado dos pacientes, 69 pacientes do sexo feminino, ASA I-II, submetidas a procedimentos ginecológicos eletivos, foram incluídas neste estudo. As pacientes não receberam qualquer pré-medicação e foram alocadas randomicamente em dois grupos. Com base em números gerados por computador, o Grupo 1 recebeu 5 mL.kg^-1 de solução salina a 0,9% 10 minutos antes da indução e o Grupo 2 não recebeu qualquer líquido. Os pesquisadores que registraram os sinais vitais dos pacientes não tinham conhecimento do processo de randomização. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos e gravidez.

A pressão arterial foi medida com o uso do método automatizado não invasivo com manguito de tamanho apropriado na fase de admissão, pré- e pós-indução (três minutos após manipulação das vias aéreas). Uma queda de 25% na pressão arterial média foi considerada como significativa.

Todas as pacientes foram anestesiadas por um anestesista experiente que usou o protocolo padrão para anestesia. AG foi induzida com 1% de propofol (2-2,5 mg.kg^-1 durante 30 segundos), fentanil (2 µg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1) para facilitar a intubação traqueal. Anestesia intravenosa total (AIVT) foi iniciada com propofol e remifentanil imediatamente após a perda de contato verbal com as pacientes.

O número necessário de pacientes para o estudo foi calculado a partir de estudos anteriores^4,5. Com base no nomograma de Altman para um estudo com potência de 0,90, 65 pacientes seriam necessários para demonstrar uma diferença de 15 mm Hg na pressão arterial média quando o nível de significância estatística é estabelecido em 5%.

Os dados paramétricos foram analisados com o teste t de Student e os não paramétricos com o teste U de Mann-Whitney. Os dados categóricos foram analisados com o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado significante.

Resultados

Havia 35 pacientes no Grupo 1 e 34 pacientes do Grupo 2. Ambos os grupos foram comparáveis quanto à idade, peso e estado físico de acordo com o sistema de classificação ASA. A Tabela 1 mostra os dados das características das pacientes. Não houve diferença estatística na pressão arterial basal entre os dois grupos (Tabela 2).

A pressão arterial média (PAM) pré-indução no grupo de estudo foi de 90 mm Hg ± 8,8 e caiu para 76 mm Hg ± 10 após a indução. A PAM no grupo controle foi de 95 mm Hg ± 15 e caiu para 73 mm Hg ± 13. Essas alterações foram significantes (p < 0,001). Ambos os grupos também apresentaram uma diminuição significativa da frequência cardíaca pós-indução (p < 0,02 no grupo de estudo e p < 0,001 no grupo controle). O resumo dessas alterações está na Figura 1.

A Figura 2 mostra a porcentagem de pacientes que tiveram queda acima de 25% na pressão arterial média pós-indução de propofol. Do grupo controle, 12 pacientes apresentaram queda significativa em comparação com apenas cinco pacientes do grupo que recebeu solução salina (p < 0,04).

Discussão

Neste estudo prospectivo e randômico, a administração de solução salina não demonstrou ser útil na prevenção da queda de pressão arterial após a indução de propofol para AG. Ambos os grupos (de estudo e controle) apresentaram queda estatisticamente significante na média da pressão arterial média após a indução de anestesia com proprofol. Porém, houve diferença estatisticamente significante na queda acentuada de pressão arterial pós-indução entre os dois grupos.

Grande parte dos agentes hipnóticos tradicionais foi quase que totalmente substituída por propofol. Suas vantagens sobre os antigos medicamentos são muitas, tais como o tempo de início, a duração, recuperação e manutenção da anestesia, bem como a sua propriedade antiemética, mas um efeito colateral possivelmente sério é o seu potencial para provocar a queda de pressão arterial, o que ainda é observado na prática anestésica cotidiana^6,7.

O mecanismo da hipotensão induzida por propofol provavelmente se deve à redução da resistência vascular sistêmica secundária à vasodilatação venosa e arterial e à redução da contratilidade do miocárdio^1,6. Para contrabalançar esse efeito, medicamentos simpatomiméticos ou infusão de líquidos podem ser usados.

Efedrina foi usada por vários autores para reverter esse efeito. Gamlin e col.² avaliaram os efeitos hemodinâmicos de propofol em combinação com efedrina em 40 pacientes com o uso de diferentes doses de efedrina. Os autores descobriram que uma dose de 15 mg ou superior de efedrina era eficaz para reduzir a queda de pressão arterial durante a indução com propofol em pacientes ASA I submetidas a procedimentos ginecológicos. Em outro estudo, Michelson e col.¹ descobriram que efedrina a uma dose de 0,2 mg.kg^-1 era superior à dose de 0,1 mg.kg^-1 para controlar a redução da pressão arterial e da frequência cardíaca; contudo, mesmo essa dose elevada de efedrina não aboliu completamente a redução da pressão arterial associada à indução de propofol. Acreditamos que tal dose de efedrina pode causar complicações sérias, como vômito, infarto cerebral e arritmias.

O uso da pré-carga de cristaloides para prevenir hipotensão pós-indução anestésica com propofol ainda não foi totalmente avaliado. Nos pacientes em jejum, a probabilidade de os líquidos administrados permanecerem no intravascular é maior do que serem distribuídos para os espaços intersticiais e intracelulares, aumentando assim o retorno venoso e o débito cardíaco que podem atenuar os efeitos hipotensores.

A propriedade hipotensora de propofol é dependente da dose⁸, sendo mais evidente em pacientes idosos⁹. Há evidência de que o uso de fentanil com a indução de propofol pode potencializar o efeito hipotensor de propofol¹⁰. Esses fatores provavelmente não provocaram viés em nossos resultados. Em nosso estudo, o protocolo padrão de anestesia foi usado por um anestesiologista em ambos os grupos. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à idade e às doses de propofol, fentanil e ramifentanil.

Embora a hipotensão induzida por propofol seja geralmente bem tolerada em pacientes com estenose da artéria coronária^11,12, ocasionalmente pode causar colapso cardiovascular e morte¹³. A anestesia com propofol está associada a uma redução significativa do consumo cardíaco de oxigênio e, portanto, a proporção global da demanda-oferta de oxigênio pelo miocárdio está bem preservada^11,12. No entanto, apesar do aumento na proporção global da demanda-oferta de oxigênio, a hipotensão arterial pode, ocasionalmente, levar à isquemia miocárdica local em áreas supridas por uma artéria estenosada¹¹. A hipotensão arterial também pode comprometer a perfusão cerebral em pacientes com estenose significativa de artérias carótidas ou intracerebrais. Essas complicações graves são bem mais importantes quando a pressão arterial média cai de modo significativo, especialmente em pacientes medicamente comprometidos. A autorregulação de órgãos vitais é muitas vezes mantida entre uma pressão arterial média de 60-160 mm Hg; portanto, qualquer queda acentuada abaixo desse nível será perigosa.

Diferentes autores relataram resultados que variam sobre o efeito de propofol na frequência cardíaca. Nossos dados são consistentes com os de um estudo conduzido por Michelsen e col.¹, no qual a indução de anestesia com propofol foi seguida por uma redução da frequência cardíaca. Em contraste, Gamlin e col.² não observaram nenhum efeito de proprol sobre a frequência cardíaca, enquanto Turner e col.⁴ relataram um aumento da frequência cardíaca. Esses resultados conflitantes podem ser explicados pelos diferentes métodos usados para manutenção da anestesia nesses estudos.

Em resumo, a administração de solução salina a 0,9% antes da indução de propofol para AG em procedimentos ginecológicos não mostrou benefício na prevenção da queda da pressão arterial média pós-indução, mas foi eficaz em diminuir a percentagem de pacientes com queda significativa, definida como redução de 25% na pressão arterial média pré-indução.

Recebido da Jordan University of Science & Technology, Irbid, Jordânia.

Submetido em 1 de abril de 2012.

Aprovado para publicação em 8 de maio de 2012.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  01 Abr 2012
• Aceito
  08 Maio 2012