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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.63 no.3 Campinas May/June 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942013000300008 

ARTIGO CIENTÍFICO

 

Aplicação do monitor Narcotrend® para avaliar a profundidade da anestesia em crianças submetidas à cirurgia cardíaca: estudo prospectivo e controlado

 

 

Yiyan Jiang; Bin Qiao; Lili Wu; Xiaona Lin

MD, Instituto Cardiovascular, Jinan Military General Hospital, Jinan, China

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Investigar a eficácia clínica, segurança e viabilidade do monitor Narcotrend® para avaliar a profundidade da anestesia em crianças com doença cardíaca congênita (DCC) submetidas à cirurgia cardíaca.
MÉTODOS: Foram randomicamente selecionadas 80 crianças submetidas à anestesia geral em cirurgia seletiva. As crianças foram divididas em dois grupos de forma aleatória (n = 40 por grupo). No grupo Narcotrend, a profundidade da anestesia foi monitorada com o Narcotrend. No grupo padrão, a profundidade da anestesia foi controlada de acordo com a experiência clínica. A pressão arterial média (PAM) e a frequência cardíaca (FC) foram determinadas e a dose de fentanil e relaxante muscular e os tempos de recuperação e de extubação foram registrados.
RESULTADOS: Em ambos os grupos, os sinais vitais apresentaram-se estáveis durante a cirurgia. No grupo Narcotrend, a PAM e a FC foram mais estáveis, a dose total de fentanil e relaxante muscular significativamente menor e os tempos de recuperação e extubação acentuadamente mais reduzidos em comparação com o grupo padrão.
CONCLUSÃO: A aplicação do monitor Narcotrend para medir a profundidade da anestesia foi útil para controlar a profundidade da anestesia em crianças com DCC que receberam anestesia intravenosa total, na qual uma pequena quantidade de narcóticos pode obter a anestesia ideal. Além disso, os tempos de recuperação e extubação foram menores e os efeitos secundários, como sensibilização intraoperatória, puderam ser evitados.

Unitermos: DOENÇAS, Congênita; Lactente; MONITORAÇÃO; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral, venosa; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Eletroencefalografia.


 

 

Introdução

Como a profundidade da anestesia não pode ser medida com segurança apenas com as medições cardiovasculares, especialmente durante anestesia intravenosa total, um método confiável é necessário para medir o componente hipnótico da anestesia e da sedação1. A estimativa da profundidade da anestesia medida por eletroencefalograma (EEG) vem despertando a atenção atualmente, o que pode ajudar a prevenir a subdosagem e o estado de consciência e também evitar a sobredosagem e permitir a recuperação rápida2. Os efeitos hipnóticos estão associados a uma lentidão do EEG e variáveis processadas do EEG, como o índice bispectral (BIS) e a frequência de margem espectral, foram desenvolvidas para facilitar a interpretação do EEG. No entanto, isso é moroso e requer conhecimento especial3.

O Narcotrend (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Germany) é um monitor de EEG baseado em computador projetado para medir a profundidade da anestesia4. Foi desenvolvido por um grupo de pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Hannover (Alemanha) e usa algoritmos para avaliação automática do EEG bruto durante a anestesia e a sedação. Dois canais de EEG são registrados e os sinais provenientes dos dois hemisférios do cérebro são comparados. O algoritmo do Narcotrend baseia-se no reconhecimento de padrões do EEG bruto e classifica as épocas do EEG em estágios diferentes de A (vigília) a F (supressão da explosão e silêncio elétrico). São diferenciados 14 estágios e os estágios sinal bruto do EEG, frequência mediana e frequência de margem espectral e uma análise das tendências são exibidos no computador.

As crianças podem se beneficiar com a monitoração da profundidade da anestesia por várias razões. A incidência de estado de vigília durante a anestesia em crianças é 4 a 8 vezes maior do que em adultos5. Além disso, as doses de anestésicos são muito diferentes entre crianças e adultos por causa da maior depuração e do volume de distribuição em crianças6. O EEG pode auxiliar os anestesiologistas a melhor ajustar as doses de anestésicos para as necessidades individuais7. A dose exata de anestésicos, que leva a uma melhor recuperação e a pronta alta hospitalar, também reduz os custos.

Diferentemente de outros monitores, as alterações no EEG relacionadas à idade são incorporadas no algoritmo do Narcotrend. Muitos estudos têm avaliado o papel do monitor Narcotrend em anestesia de adultos e produziram resultados variáveis8,9. Em crianças, há poucos relatos sobre o uso do monitor Narcotrend em anestesia por inalação10,11. Esses estudos sugerem que durante a anestesia com sevoflurano ou desflurano a monitoração do EEG com o Narcotrend pode diferenciar crianças em estado de vigília daquelas profundamente anestesiadas.

Um grande número de estudos tem demonstrado que o monitoramento intraoperatório da profundidade da anestesia é importante para garantir o sucesso da operação, manter os sinais vitais, preservar a estabilidade hemodinâmica, reduzir os efeitos colaterais, atingir a anestesia ideal, identificar o melhor analgésico e relaxante muscular, evitar a consciência intraoperatória e proporcionar uma rápida recuperação12. No presente estudo, o monitoramento intraoperatório da anestesia com o monitor Narcotrend foi feito em crianças com doença cardíaca congênita (DCC) admitidas no Instituto de Doenças do Coração, e a eficácia, a segurança e a viabilidade do Narcotrend para medir a profundidade da anestesia foram avaliadas.

 

Métodos

Grupos de pacientes

No total, 80 crianças com idade entre 5 e 10 meses diagnosticadas com DCC foram recrutadas de janeiro de 2010 a outubro de 2011 e alocadas randomicamente em dois grupos. No grupo Narcotrend, a anestesia foi monitorada intraoperatoriamente com o Narcotrend para profundidade da anestesia (n = 40). No grupo padrão, a profundidade da anestesia foi monitorada de acordo com a experiência clínica (n = 40). A função cardíaca foi classificada como grau II a III. A DCC incluía defeito do septo atrial (DSA, n = 20), DSA + defeito do septo ventricular (DSV) (n = 20), persistência do canal arterial (PCA) + DSA + DSV (n = 20), coarctação da aorta descendente (n = 10) e DSV + regurgitação mitral ou tricúspide (n = 10). As crianças com história de doenças do sistema nervoso central ou doenças cerebrovasculares foram excluídas do estudo.

Anestesia intravenosa total

Em ambos os grupos, as crianças receberam anestesia intravenosa total. Após acesso intravenoso, foram determinados a indução da anestesia, a intubação traqueal, a incisão da pele, a toracotomia, o estabelecimento de circulação extracorpórea, o pinçamento aórtico, a refrigeração, a correção da deformidade intracardíaca, a abertura da aorta, o reaquecimento e a interrupção da circulação extracorpórea, a extubação e o fechamento da ferida, a pressão arterial média (PAM), a frequência cardíaca (FC), a temperatura corporal, a saturação de oxigênio arterial (SaO2), o estágio do Narcotrend (ENT), o índice do Narcotrend (INT), a dose total de sedativo, a dose total de analgésico, a dose total de relaxante muscular, o tempo de recuperação e o tempo de extubação. Antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos a jejum de 4 a 6 horas e midazolam oral (0,5 mg.kg-1) foi administrado 30 minutos antes da cirurgia. Três eletrodos foram colocados na testa dos pacientes e, em seguida, ligados ao monitor de anestesia. A resistência da pele era < 6,0 kilohm e a diferença entre os dois eletrodos era < 2,5 kilohm. Quando os dados foram estabilizados por 3 minutos, os parâmetros foram monitorados como níveis basais.

Processo e registros

Depois de registrar os dados basais, a indução da anestesia foi administrada por via intravenosa com fentanil (5 a 10 µg.kg-1), brometo de vecurônio (0,1 a 0,15 mg.kg-1) e midazolam (0,02 mg.kg-1). Quando a sensibilidade estava ausente e o relaxamento muscular presente, a intubação intranasal foi feita. O volume corrente e a frequência respiratória foram mantidos em 10 mL.kg-1 e 32 a 34 resp.min-1, respectivamente. A ventilação foi feita com ar e oxigênio, no modo de controle da pressão para manutenção da anestesia. No grupo Narcotrend, o narcótico foi administrado de acordo com os achados durante o monitoramento da anestesia. No grupo padrão, o narcótico foi administrado de acordo com a experiência clínica. Em ambos os grupos, a manutenção da anestesia foi feita com fentanil, brometo de vecurônio e midazolam. Após a cirurgia, os pacientes foram transferidos para a unidade de terapia intensiva (UTI). Quando a condição do paciente era estável, a extubação foi feita. As indicações para extubação incluíram a recuperação espontânea da respiração e da consciência, funções cardíacas e pulmonares estáveis, volume de urina > 3 a 4 mL.kg.-1min-1, resultados aceitáveis de gasometria, pequena quantidade de líquido drenado e eletrólitos estáveis. Após 3 minutos de dados estáveis, imediatamente após a indução anestésica, foram determinados a intubação traqueal, a incisão da pele, a toracotomia, o estabelecimento de circulação extracorpórea, o pinçamento aórtico, a refrigeração, a correção da deformidade intracardíaca, a abertura da aorta, o reaquecimento, a interrupção da circulação extracorpórea, a extubação e o fechamento da ferida, a PAM, a FC, a temperatura corporal, a saturação de oxigênio arterial (SaO2), o estágio do NT (A = consciência, B = sono leve e relaxamento; C = sono profundo; D = limite superior da anestesia; E = limite inferior da anestesia; F = supressão fulminante), o índice do NT, a dose total de sedativo, a dose total de analgésico, a dose total de relaxante muscular, o tempo de recuperação e o tempo de extubação. O tempo de recuperação, o tempo de extubação e a consciência durante o período intraoperatório foram usados para análise estatística.

 

Análise estatística

O programa SPSS versão 12.0 para Windows foi usado para análise estatística. Os dados quantitativos foram expressos como média ± desvio padrão (DP). As comparações entre os dois grupos foram feitas com o teste t de Student e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. Os dados qualitativos foram expressos como percentagem e comparados com o teste do qui-quadrado (Tabela 1).

 

Resultados

O tempo de operação foi de 120 a 180 minutos, a aorta foi fixada em 45 a 95 minutos e a circulação extracorpórea feita em 58 a 110 minutos. Não houve diferença significativa em idade, sexo, altura, peso, distribuição da doença e tipo de cirurgia entre os dois grupos.

Apresentação de caso

Uma criança de 6 meses, pesando 7 kg, foi classificada como ASA III e diagnosticada com DSV + IM + IT. Durante a cirurgia, o monitoramento da profundidade da anestesia foi feito com o Narcotrend. O ENT e o INT foram A a B0 e 90 a 95, respectivamente. A sedação foi favoravelmente obtida e fentanil (5 mg) e vecurônio (0,75 mg) foram usados para indução anestésica e intubação traqueal. Quando o ENT estava em D1, o INT em 47, a frequência cardíaca em 135 bat.min-1 e a pressão sanguínea em 90 a 95/45 a 65 mmHg, o que sugeria uma indução estável da anestesia, a circulação extracorpórea (CEC) foi feita e fentanil (5 µg) e vecurônio (0,75 mg) foram novamente administrados. O ENT estava em D2, o INT em 40 a 42 e a temperatura corporal era de 27 a 30ºC. ENT de E0, INT de 30 a 28 e temperatura corporal de 25ºC sugerem anestesia favorável. Quando o ENT estava em E1 e o INT em 19 a 21, a anestesia era pouco profunda e os fármacos mencionados acima foram administrados. Após a cirurgia, o paciente foi reaquecido a 30ºC. Quando o ENT estava em D2 e o INT em 40 a 45, fentanil (5 µg.kg-1) e vecurônio (0,5 mg) foram administrados. Quando a temperatura corporal atingiu 36,5ºC, o ENT estava em D2 a C2 e o INT em 65, o pinçamento da aorta foi feito durante 75 minutos e a circulação extracorpórea durante 95 minutos. Quando o paciente recebeu alta da sala de cirurgia, o ENT estava em C0 a B1 e o INT em 75 a 81. Duas horas e meia após a cirurgia, a extubação foi feita e a ventilação mecânica descontinuada. O paciente estava consciente e com movimento normal dos membros inferiores e superiores. Complicações não foram observadas e o paciente recebeu alta hospitalar oito dias após a cirurgia.

Anestesia com o uso do NT

Sob o controle do monitor Narcotrend, os sinais vitais estavam estáveis durante a cirurgia, indução, manutenção e recuperação da anestesia. A manutenção da anestesia foi obtida com facilidade. O monitor Narcotrend pode refletir a profundidade da anestesia e da sedação por meio da detecção das ondas cerebrais, que podem ser usadas para regular a dose de narcóticos/sedativos. Para o controle da anestesia no Grupo Narcotrend, o ENT foi mantido em D0 a 2 antes da CEC e o INT era de 40 a 52. Após a CEC, a anestesia foi mantida em D ou E0 a 2 com redução da temperatura corporal e o INT era de 35 a 25. O ENT em F0 a 1 deve ser evitado. O INT de 20 a 14 pode reduzir a dose de narcóticos ou aumentar o intervalo entre duas administrações. Quando a temperatura corporal retornou a 28 a 30ºC, narcóticos adicionais foram necessários. Após a interrupção da CEC, a anestesia foi mantida em D a B e o INT estava acima de 58 a 60 (Tabela 2).

 

 

Comparações

Ambos os grupos mantiveram os sinais vitais estáveis durante a cirurgia. No grupo Narcotrend, a PAM e a FC foram mais estáveis (p < 0,05) e a dose total de sedativo, analgésico e relaxante muscular significativamente menor do que no grupo padrão (Tabela 3). Os tempos de recuperação e extubação no grupo Narcotrend foram de 2,5 ± 1,0 h e 3,0 ± 1,0 h, respectivamente, e não houve consciência e respiração no período intraoperatório. No grupo padrão, os tempos de recuperação e extubação foram de 5,5 ± 1,0 h e 10,0 ± 1,0 h, respectivamente, e houve consciência e respiração no período intraoperatório em duas crianças. Diferenças significativas nos tempos de recuperação e extubação, respiração e consciência no intraoperatório foram observadas entre os dois grupos (P < 0,05).

 

Discussão

Com a ajuda do Narcotrend para monitorar a profundidade da anestesia, nossos resultados mostraram que uma dose baixa de anestésico é necessária para atingir a anestesia ideal, o tempo de recuperação da anestesia foi menor, a sensibilidade intraoperatória evitada e a estabilidade hemodinâmica mantida.

A anestesia geral não promove estratégias eficazes para monitoração de sua profundidade. Atualmente, a observação dos sinais clínicos continua sendo importante para o controle da profundidade da anestesia durante a cirurgia. Com exceção da pressão arterial e da frequência cardíaca, outros sinais clínicos são difíceis de mensurar. Além disso, a interação entre cirurgia e anestesia torna os sinais clínicos mais complicados, o que dificulta ainda mais o controle da profundidade da anestesia13-14. Os sinais clínicos variam entre os pacientes, pois apresentam respostas diferentes à cirurgia e anestesia, o que pode resultar em anestesia profunda ou superficial.

Em anestesia com crianças, especialmente em crianças pequenas, o desenvolvimento do cérebro não está maduro e a formação das sinapses pode continuar até os 5 anos. Logo, a atividade elétrica do cérebro das crianças é diferente daquela dos adultos. Estudos fisiológicos da atividade elétrica cerebral mostraram que a monitoração baseada na profundidade da anestesia pode ser usada para controlar o estímulo induzido pelos fármacos. Até o momento, o índice bispectral (BIS) e o potencial evocado auditivo (PEA) têm sido usados para monitorar a profundidade da anestesia. No entanto, os eletrodos devem ser colocados em determinados locais que também podem causar dor. Além disso, em hipotermia durante anestesia intravenosa e circulação extracorpórea, há evidência de que o BIS é inconsistente para avaliar a profundidade da anestesia. Porque o cálculo do BIS é geralmente retardado, esse índice não é adequado para o monitoramento em tempo real e pode ser interrompido pela coagulação elétrica. Ademais, o BIS não é uma variável confiável para a previsão do analgésico e da imobilização. Portanto, o BIS tem limitações significativas para a orientação clínica da anestesia. Para detectar o PEA, o estímulo sonoro é necessário e, portanto, não pode ser usado em pacientes surdos. O PEA pode ser usado para monitorar a profundidade da anestesia quando a resposta auditiva está ausente e o excesso de anestesia é difícil de identificar. O índice é quase zero e a detecção pode ser interrompida pela corrente alternada e pelo ruído. A detecção da profundidade da anestesia com o monitor Narcotrend é uma nova estratégia para o controle da profundidade da anestesia, no qual o EEG pode ser detectado de modo a refletir o estado do cérebro. Essa detecção tem como base o EEG bruto e usa os multiparâmetros estatísticos de Kugler processados por computador. Na detecção, os sinais do EEG são classificados em seis níveis, que incluem 14 etapas: A0 a 2, B0 a 2, C0 a 2, D0 a 2, E0 a 2 e F0 a 1. Além disso, as alterações no espectro da potência de α, ß, γ e δ também são apresentadas. O nível A representa a consciência, o nível B sedação, o nível C anestesia superficial, o nível D anestesia geral, o nível E anestesia profunda e o nível F ausência do EEG15. Além disso, 100 pontos são usados para refletir o índice do EEG (100 = consciência, 0 = anestesia profunda) e apresentar todo o processo desde a consciência até a anestesia profunda, o que pode tornar a aplicação mais perfeita. A quantificação da anestesia tem as características da individualização. Assim, monitorar a profundidade da anestesia com o Narcotrend é superior ao monitoramento com BIS e PEA16.

A anestesia para cirurgia cardíaca é diferente daquela para outras cirurgias. Além do manejo habitual da anestesia, hipotermia e CEC são necessárias para a cirurgia. Logo, a dose de anestésicos e a profundidade da anestesia são difíceis de controlar. A anestesia superficial não é potente o bastante para inibir os reflexos de movimento, estiramento e dor. O estresse induzido aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial pode aumentar o consumo de oxigênio, o que pode agravar a isquemia do miocárdio e/ou da hipóxia, resultando em aumento do risco de complicações cirúrgicas. A anestesia profunda, ao contrário, pode suprimir a respiração e a circulação e prolongar o curso das doenças, o que pode intensificar os danos à circulação e respiração ou mesmo causar a morte. Após o tratamento com fármacos que o estimulam, o despertar pode causar efeitos colaterais cardiovasculares. Em pacientes tratados com medicamentos cardiovasculares (como digitálicos, β-bloqueadores), o inibidor de acetilcolinesterase para tratar os efeitos colaterais cardiovasculares pode causar bradicardia e arritmia. Quando a profundidade da anestesia é monitorada com o Narcotrend, a anestesia pode ser orientada de acordo com o índice de anestesia, o que torna a dose de anestésicos mais precisa.

No grupo padrão (um paciente de 6 meses, pesando 7 kg) anestésicos foram administrados 2 a 3 vezes da indução da anestesia até a intubação traqueal, na qual de 3 a 5 mg de fentanil e 0,75 mg de vecurônio foram administrados (midazolam a 0,35 mg foi administrado uma vez). Durante a CEC (1h), anestésicos foram administrados 2 a 3 vezes. Além disso, anestésicos foram administrados duas vezes a partir da interrupção da CEC até o fechamento da ferida (50 min.). No presente estudo, anestésicos foram administrados 7 a 8 vezes durante toda a cirurgia. A dose total de fentanil foi de 35 a 40 µg e de vecurônio 5 a 5,6 mg. No grupo Narcotrend, anestésicos foram administrados 1 a 2 vezes a partir da indução da anestesia até a intubação traqueal. Durante a CEC (1h), anestésicos foram administrados 1 a 2 vezes. Além disso, anestésicos foram administrados uma vez a partir da interrupção da CEC até o fechamento da ferida (50 min). No presente estudo, anestésicos foram administrados 4 a 5 vezes durante toda a cirurgia. A dose total de fentanil foi de 20 a 25 µg e de vecurônio 3 a 3,75 mg. A análise estatística mostrou que a dose total de anestésico foi significativamente maior no grupo padrão do que no grupo Narcotrend.

No grupo padrão, o tempo de recuperação foi de 5 a 6 horas e o tempo de extubação de 7 a 10 horas. No grupo Narcotrend, o tempo de recuperação foi inferior a 2 a 3 horas e o tempo de extubação foi de 2,5 a 3,5 horas. No grupo padrão, os pacientes se recuperaram lentamente, a recuperação foi incompleta e os pacientes apresentaram agitação e excitação. Em vários pacientes, ventilação mecânica não invasiva foi necessária. No grupo Narcotrend, a recuperação da anestesia foi suave, sem consequências no relaxamento muscular, na sedação e na analgesia. Agitação e excitação não foram observadas e ventilação mecânica não foi necessária após a extubação. No grupo padrão, dois pacientes desenvolveram movimento reflexo, movimento dos membros e reflexo palpebral durante a cirurgia, o que sugere consciência intraoperatória. Portanto, a avaliação da profundidade da anestesia com a frequência cardíaca, a pressão arterial e a SpO2 não é razoável e isso, junto com a experiência, não é confiável por causa da ausência de variáveis quantitativas. Durante o monitoramento habitual da profundidade da anestesia, a administração de anestésicos em momentos pré-determinados não é possível, o que pode levar à instabilidade da anestesia (profunda ou superficial). Nossos resultados demonstram que o Narcotrend pode ser usado para monitorar com precisão a profundidade da anestesia, é superior a outras estratégias e pode ser usado para orientar a anestesia (Tabelas 4-5).

A detecção com eletrodos contínuos pode garantir os sinais do EEG com alta qualidade. O monitor Narcotrend tem algumas vantagens. Ele tem dois canais: um é usado para monitorar o EEG durante a anestesia geral e outro para comparar os estados dos dois hemisférios17-20. O monitoramento da profundidade da anestesia com o Narcotrend não interfere na cirurgia cardíaca na presença da CEC, mas o BIS pode afetar a CEC. Assim, a perfusão pulsátil pode afetar de modo significativo a atividade elétrica cerebral e a consciência e PaO2 (baixa ou alta) e PaCO2 (baixa) podem reduzir o fluxo sanguíneo e também inibir a atividade elétrica cerebral. Hipotermia também pode comprometer a atividade elétrica cerebral. Portanto, embora as alterações no BIS estejam intimamente relacionadas à CEC, a determinação da profundidade da anestesia não pode depender completamente do BIS durante a CEC e hipotermia.

O presente estudo possui limitações: 1) durante a CEC, a queda rápida da temperatura corporal mostra F no monitor sugerindo anestesia profunda, o que não é compatível com as condições reais e, portanto, requer estudos adicionais; 2) o eletrodo do NT é um pouco grande para crianças pequenas e sua fixação requer o uso de esparadrapo. Isso, no entanto, não influencia o monitoramento. A fabricação de eletrodos de tamanho pequeno é imprescindível. Em estudos futuros, indicadores adicionais (como pressão arterial e movimento corporal), juntamente com os mostrados pelo Narcotrend, podem ser usados para avaliar a profundidade da anestesia. Ademais, o monitoramento com EEG, respiração e saturação de oxigênio no sangue arterial também pode ser integrado ao Narcotrend e esses indicadores podem ser benéficos para o monitoramento intraoperatório da anestesia. Além disso, um dispositivo de aviso pode ser integrado a esse monitor para detectar a anestesia geral e a supressão da explosão.

Resumindo, o Narcotrend pode ser usado para monitorar quantitativa e individualmente a profundidade da anestesia para crianças pequenas submetidas à cirurgia cardíaca, nas quais os sinais vitais e hemodinâmicos estejam estáveis e a profundidade da anestesia seja intuitiva e limitada. Esse é um método multifacetado, multiparamétrico, contínuo e em tempo real para monitorar a profundidade da anestesia que parece promissor para a futura prática clínica.

 

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

 

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Correspondência para:
Yiyan Jiang
Jinan Military General Hospital, Jinan
Shandong, 250022, China
E-mail: jiang234234@sohu.com

Recebido do Jinan Military General Hospital, Jinan, China.
Submetido em 3 de março de 2012.
Aprovado para publicação em 4 de junho de 2012.

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