Manejo anestésico e complicações no implante percutâneo de válvula aórtica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Aortic stenosis is a highly prevalent and life-threatening disease. In elderly patients with comorbidities, percutaneous valve implantation is an option. The aim of the study was to describe the anesthetic management and complications of general anesthesia. METHOD: Case series with 30-day and 24-month follow-ups after implantation of the CoreValve device performed at the Institute of Cardiology/University Foundation of Cardiology between December 2008 and January 2012. The patients underwent general anesthesia monitored with mean arterial pressure (PAM), electrocardiogram (ECG), pulse oximetry, capnography, transesophageal echocardiography, thermometry, and transvenous pacemaker. RESULTS: Twenty-eight patients, mean age 82.46 years, 20.98% mean EuroSCORE, functional class III/IV, successfully underwent valve implantation. Nine patients required permanent pacemaker implantation. During follow-up, two patients died: one during surgery due to LV perforation and the other on the third day of unknown causes. At 24 months, one patient diagnosed with multiple myeloma died. This anesthetic technique proved to be safe. CONCLUSION: The initial experience with percutaneous aortic valve implantation under general anesthesia has proven to be safe and effective, with no significant anesthetic complications during this procedure.

Aesthesia, General; Cardiac Surgical Procedures; Aortic Valve Stenosis; Aged

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La estenosis aórtica (EA) grave es una enfermedad prevalente y de gran mortalidad. En los pacientes ancianos con otras comorbilidades, el implante valvular percutáneo es una opción. OBJETIVOS: Describir el manejo anestésico y las complicaciones con la anestesia general. MÉTODO: Serie de casos con seguimiento de 30 días y 24 meses después del implante del dispositivo CoreValve hecho en el Instituto de Cardiología/Fundación Universitaria de Cardiología entre diciembre de 2008 y enero de 2012. Los pacientes fueron sometidos a la anestesia general monitorizada con una presión arterial promedio (PAP), electrocardiograma (ECG), oximetría, capnografía, ecocardiograma transesofágico, termometría y marcapaso transvenoso. RESULTADOS: Fueron sometidos con éxito al implante valvular 28 pacientes, con una edad promedio de 82,46 años, EuroScore medio de 20,98%, clase funcional III/IV. Nueve pacientes necesitaron implante de marcapaso definitivo. En el seguimiento de los pacientes hubo dos decesos, uno en el transoperatorio por perforación del VI y uno al tercer día por causa desconocida. En 24 meses un paciente falleció con diagnóstico de mieloma múltiple. La técnica anestésica fue segura. CONCLUSIONES: La experiencia inicial con implante valvular aórtico percutáneo bajo anestesia general ha sido segura y eficaz sin complicaciones anestésicas importantes para ese procedimiento.

ANESTESIA, General; CIRUGÍA, Cardíaca; Estenosis de Válvula Aórtica; Anciano

ARTIGO CIENTÍFICO

Manejo anestésico e complicações no implante percutâneo de válvula aórtica

Tailur Alberto Grando^I; Rogério Sarmento-Leite^II; Paulo Roberto Lunardi Prates^III; Claudio Roberto Gomes^IV; Fabiana Specht^V; Alessandra Sarturi Gheller^VI; Guilherme Bernardi^II

^IResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade de Anestesiologia (Sane) de Porto Alegre; Anestesiologista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil

^IICardiologista Intervencionista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre

^IIICirurgião Cardiovascular do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil

^IVAnestesiologista da equipe SANE, Porto Alegre, Brasil

^VME3 do CET/SANE Porto Alegre, Brasil

^VIME2 do CET/SANE Porto Alegre, Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose aórtica (EA) grave é uma doença prevalente e de grande mortalidade. Nos pacientes idosos com outras comorbidades o implante valvar percutâneo é uma opção.

OBJETIVOS: Descrever o manejo anestésico e as complicações com anestesia geral.

MÉTODO: Série de casos com seguimento de 30 dias e 24 meses após o implante do dispositivo CoreValve feito no Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia entre dezembro de 2008 e janeiro de 2012. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral monitorada com pressão arterial média (PAM), eletrocardiograma (ECG), oximetria, capnografia, ecocardiograma transesofágico, termometria e marcapasso transvenoso.

RESULTADOS: Foram submetidos com sucesso ao implante valvular 28 pacientes, com idade média de 82,46 anos, EuroScore médio de 20,98%, classe funcional III/IV. Nove pacientes necessitaram de implante de marcapasso definitivo. No seguimento dos pacientes houve dois óbitos, um no transoperatório por perfuração do VE e um no terceiro dia por causa desconhecida. Em 24 meses um paciente faleceu com diagnóstico de mieloma múltiplo. A técnica anestésica mostrou-se segura.

CONCLUSÃO: A experiência inicial com implante valvular aórtico percutâneo sob anestesia geral tem se mostrado segura e eficaz sem complicações anestésicas importantes para esse procedimento.

Unitermos: ANESTESIA, Geral; CIRURGIA, Cardíaca; Estenose de Valva Aórtica; Idoso.

Introdução

A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca mais comum, sendo insidiosa, com longo período de latência, seguido de rápida progressão após o aparecimento dos sintomas, resultando em alta taxa de mortalidade nos pacientes não tratados¹. A troca valvular aórtica é o tratamento de escolha para estenose aórtica sintomática. Entretanto, de acordo com o Euro Heart Survey on Valvular Disease², um terço desses pacientes tem mais de 75 anos e apresenta contra indicação para cirurgia convencional. Nos últimos anos, o implante percutâneo valvar aórtico tem emergido como uma opção exequível e promissora nesse tratamento. Essa nova abordagem terapêutica é destinada àqueles pacientes que não apresentam condições clínicas para a abordagem cirúrgica clássica por causa do elevado ou inaceitável risco de morbimortalidade perioperatória.

A troca da válvula aórtica por via percutânea é uma nova opção de tratamento para esses pacientes, tendo sido iniciada em humanos por Cribier e col.³ em 2002. Desde então, várias experiências clínicas com diferentes dispositivos já foram reportadas⁴.

Atualmente existem dois tipos de próteses para uso clínico, CoreValve (Medtronic Inc., Mineapolis, MN) e Edwards-Sapien (Edwards Life Sciences Inc., Irvine, CA)^3,5-7.

O ideal nesses procedimentos seria que houvesse um envolvimento multidisciplinar e que fossem feitos em salas híbridas. A sala híbrida é o espaço mais adequado para esse fim, pois é maior, dispõe de uma melhor monitoração e facilidade de migração para um evento cirúrgico com necessidade de circulação extracorpórea.

A técnica anestésica empregada para o implante valvar percutâneo ainda é discutida entre a sedação profunda e a anestesia geral. Para escolher a melhor técnica anestésica, devem ser considerados o conforto e a imobilidade do paciente em tempos importantes do procedimento, restrição da área física e envolvimento de vários profissionais.

O objetivo do trabalho foi descrever a técnica anestésica e as complicações em pacientes submetidos ao implante valvular percutâneo com anestesia geral.

Método

Estudo descritivo longitudinal de 28 pacientes submetidos ao implante percutâneo valvular aórtico com dispositivo CoreValve no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul de dezembro de 2008 a janeiro de 2012. O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.

Todos os pacientes foram visitados na véspera da cirurgia. Após receber orientações e serem resolvidas suas dúvidas, assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido. Eram então submetidos a um jejum de 8 horas, não recebendo medicação pré-anestésica. No pré-operatório eram reservadas duas unidades de glóbulos, plasma e plaquetas e era prevista uma hidratação adequada, principalmente em pacientes com insuficiência renal crônica.

Na chegada à sala de procedimento foi cateterizada uma veia periférica com cateter nº 14G ou 16G e a artéria radial direita com cateter nº 20G com anestesia local e feita a profilaxia com antibiótico.

A monitoração foi feita com eletrocardiografia em dois canais DII e V5, pressão arterial invasiva, pressão venosa central, oximetria de pulso, capnografia, marcapasso temporário com colocação de eletrodo no ventrículo direito (VD) com a finalidade de manter uma frequência rápida no momento da angioplastia, cateterização vesical, ecocardiograma transesofágico (ETT) e termometria.

Como rotina usamos 2 mg de midazolam IV e induzimos a anestesia com etomidato 0,2 mg.kg^-1; a intubação orotraqueal era precedida com bloqueador neuromuscular (atracúrio 0,5 mg.kg^-1 ou rocurônio 0,5 mg.kg^-1); a analgesia, com remifentanil intravenoso contínuo na dose de 0,2 mcg.kg.^-1.min^-1 e a manutenção com sevoflurano. Como inotrópico e vasopressor usamos noradrenalina em bomba e/ou araminol e adrenalina, se necessário. Todos os pacientes foram intubados por via oral e submetidos à ventilação mecânica controlada.

Após a indução foi feita a cateterização da veia subclávia direita com cateter duplo lúmen e da veia jugular interna direita com introdutor 7 French e colocado eletrodo para marcapasso endocavitário no ventrículo direito.

Heparina foi administrada na dose de 100 UI.kg^-1 por via venosa para manter um tempo de coagulação ativada entre 200-250 s e sua reversão com protamina foi usada ao término do procedimento.

Desenho do estudo e critérios de seleção

Todos os casos foram avaliados por uma equipe multidisciplinar composta por um cardiologista intervencionista, um cardiologista clínico, um cirurgião cardíaco, um anestesiologista com experiência na área da cardiologia, os quais consideraram a troca valvular pela técnica convencional de alto risco perioperatório com grande potencial de mortalidade e de possíveis complicações.

Foram incluídos no estudo os pacientes com estenose aórtica grave (área valvar < 1 cm²), idade > 75 anos, Euro SCORE > 20%, gradiente aorto-ventricular > 40 mm Hg ou alto risco cirúrgico. Era necessária também a presença de alguns dos seguintes sintomas: dor torácica ou dispneia limitante, tonturas, pré-síncope ou síncope e arritmia ventricular. Os critérios de exclusão foram pacientes com anatomia desfavorável ao implante, impossibilidade de acesso vascular, discrasias sanguíneas, doenças sistêmicas com expectativa de vida menor do que um ano e os que não concordaram com o procedimento⁸.

A triagem dos pacientes envolveu a avaliação de condições anatômicas e funcionais favoráveis para o implante valvar da CoreValve. Foram feitas ecocardiografia transtorácica (ETT) com Doppler colorido e cineangiocoronariografia. A angiotomografia de múltiplos detectores foi feita quando havia dúvida em relação às medidas fornecidas pelos outros exames. Os dados clínicos e angiográficos foram incluídos em formulários de acordo com o protocolo de avaliação padrão do fabricante que serviu como determinante para a inclusão dos pacientes no estudo.

Descrição do procedimento

Foi usada a terceira geração da prótese valvular aórtica CoreValve, que consiste de uma bioprótese de três folhetos de pericárdio porcino montados e suturados e um stent autoexpansível de nitinol (Figura 1). O menor diâmetro interno da válvula tem 21 mm e sua estrutura (stent de nitinol) é cortada a laser em um tubo de 50 mm de comprimento.

A porção distal da prótese tem alta força radial, que permite sua expansão e sua exclusão dos já calcificados folhetos valvulares nativos e evita sua retração pós-implante. A porção média carrega a válvula e sua arquitetura permite que os óstios coronarianos fiquem livres e acessíveis. A porção proximal é alargada, permitindo a sua fixação e estabilidade longitudinal. A válvula antes de seu implante é lavada e resfriada em solução salina gelada, passa por uma série de moldes vasculares para redução de seu perfil e é fixada em um sistema de entrega de 18 French, liberando a prótese após valvuloplastia por balão (Figura 2).

Todos os pacientes receberam 500 mg de AAS e 300 mg de clopidogrel na véspera da cirurgia. O acesso vascular para introdução da prótese foi feito por punção ou dissecção da artéria femoral comum ou ilíaca.

No início do procedimento foi introduzido um eletrodo de marcapasso temporário pela jugular interna direita no VD, sendo usado para prevenção de bradicardias e aumento da FC (rapid pacing) para evitar a migração do balão no momento da valvuloplastia que precede a liberação da prótese^9,10.

Parâmetros clínicos e hemodinâmicos do paciente foram continuamente avaliados durante o procedimento. Aortografias contrastadas foram feitas antes, durante e após o implante da válvula, para melhor auxiliar no posicionamento e na liberação da prótese e avaliar vazamentos ou regurgitação aórtica residual. Ecocardiografia transesofágica foi usada para a observação dos resultados imediatos e, se necessário, reintervenção para melhor adequação da prótese valvar.

A área das punções ou dissecção foi infiltrada com anestésico local (bupivacaína 0,5% ou ropivacaína 0,75%), assim como no fim do procedimento, para minimizar a dor no pós-operatório. O marcapasso temporário foi mantido até a alta da unidade pós-operatória (UPO).

Ecocardiografia transtorácica foi feita antes da alta hospitalar e recomendado o uso de AAS 100 mg.dia^-1 e clopidogrel 75 mg.dia^-1 por pelo menos seis meses.

Resultados

De dezembro de 2008 a janeiro de 2012, 28 pacientes com estenose aórtica severa que não eram candidatos à cirurgia foram submetidos ao implante valvular aórtica percutâneo. Todos foram seguidos por até 24 meses.

No implante de válvulas através de cateter criou-se a VARC (Valve Academie Research Consortion) com a participação de especialistas, membros da Food and Drugs Administration (FDA) e representantes da indústria, que estabeleceram uma tabela com o índice de sucesso no implante valvular percutâneo, que usamos nos nossos pacientes¹¹ (Tabela 1).

Dos pacientes, 80% chegaram hipertensos à sala de hemodinâmica, com frequência cardíaca entre 60-70 bpm. A hipertensão na chegada à sala de hemodinâmica provavelmente foi decorrente do estresse em relação ao procedimento e à ausência de sedação na pré-anestesia. A ansiedade foi facilmente tratada com o uso de midazolam intravenoso. Após a indução anestésica houve uma queda tensional em torno de 20% e ficou estável durante todo o procedimento com baixas doses de vasopressores ou de noradrenalina. A noradrenalina foi preparada com 8 mg em 192 ml de soro fisiológico. Todos os pacientes receberam noradrenalina como suporte tensional em baixas doses de 0,03-0,05 µg.kg.^-1min^-1. No fim do procedimento, nenhum paciente manteve o suporte com noradrenalina.

O tempo médio de anestesia foi de 162 minutos. Dos pacientes, 90% eram anêmicos, com média de hemoglobina de 9,2 g%. As perdas sanguíneas em geral foram mínimas, porém 18,80% dos pacientes necessitaram de transfusão no fim do procedimento (três pacientes receberam um concentrado de hemácias [CHAD] e um paciente dois CHAD). No fim da cirurgia os pacientes foram aspirados, descurarizados se necessário, extubados e conduzidos à sala de recuperação acordados, respirando espontaneamente, com oxigênio em cateter. Houve uma exceção da paciente que foi submetida à cirurgia com circulação extracorpórea por perfuração ventricular que evoluiu para o óbito.

A técnica anestésica mostrou-se segura. A anestesia foi feita sem intercorrências, com hipotensão inicial facilmente corrigida com vasopressor, apresentou estabilidade hemodinâmica durante o procedimento com uso de noradrenalina contínua e extrassístoles decorrentes do manuseio do cateter no interior do coração, sem necessidade de correção com fármacos e alta do paciente acordado.

Na Tabela 2 estão apresentadas as características demográficas, fatores de risco e EuroSCORE logístico dos pacientes da nossa série de casos.

Na avaliação dos pacientes pós-implante houve melhora imediata dos padrões funcionais cardíacos após o implante valvular percutâneo aórtico, verificando-se diminuição do gradiente pressórico entre a cavidade ventricular esquerda e aórtica. A Tabela 3 demonstra as características pós-implante.

Após o implante, a capacidade funcional da New York Heart Association (NYHA) migrou para I e II em 90% dos casos e os gradientes aorto-ventriculares diminuíram de 54,89 mm Hg para 9,3 mm Hg no pós-operatório (PO) imediato, 9,2 em 30 dias, 10,3 em seis meses e 12,8 em um ano. A área valvular média, que no pré-operatório era de 0,61 cm, foi modificada para 1,53 em 30 dias e 1,54 em seis meses e um ano.

Entre os 28 pacientes que receberam implante percutâneo valvular aórtico com o dispositivo CoreValve, três faleceram, um no transoperatório por perfuração do ventrículo esquerdo (VE), um em 72 horas de causa desconhecida e um em 12 meses com o diagnóstico de mieloma múltiplo. Todos os demais pacientes receberam alta sem qualquer intercorrência anestésica.

Seis pacientes foram readmitidos e posteriormente liberados no seguimento (epistaxe maciça, pneumonia tratada, acidente vascular encefálico [AVE] totalmente recuperado, correção endovascular de laceração ilíaca e embolectomia do membro inferior direito). Não foram verificadas outras intercorrências ou complicações e todos evoluíram bem, com melhoria dos sintomas e estabilização clínica.

Dos pacientes avaliados, nove (45%) necessitaram de marcapasso permanente no pós- operatório devido a bloqueio AV total (BAVT) e um por fibrilação auricular crônica (ACFA) com baixa resposta ventricular, tendo sido implantado entre os dias 0 e 15 pós-operatório.

Quando ocorreu alteração do ECG (BAVT) durante a liberação da válvula, dois terços desses pacientes evoluíram para marca-passo permanente. O uso de anestesia geral mostrou-se seguro, sem consequências hemodinâmicas ou neurológicas no pós-operatório.

No seguimento a médio e longo prazo, os gradientes pressóricos mantiveram-se semelhantes aos da alta hospitalar. A função ventricular manteve-se preservada, com diminuição da massa muscular, e não houve insuficiência aórtica significativa.

Discussão

O implante valvular percutâneo com dispositivo CoreValve demonstrou ser uma opção importante na queda do gradiente transvalvar aórtico dos pacientes submetidos a esse procedimento (Figura 3). A técnica anestésica ainda é discutida, pois existem escolas que usam a técnica de sedação profunda e outros a anestesia geral e ainda outra escola que usa peridural mais sedação^4,12-16.

Anestesia geral e sedação profunda foram usadas em vários trabalhos com bons resultados^{4, 10,16-27}. Na nossa série de casos usamos a anestesia geral por: necessidade de imobilização prolongada do paciente em mesas pouco confortáveis; tendência à hipotermia; curva de aprendizado da equipe; necessidade de reparo cirúrgico em artérias cateterizadas; uso de ETT; possibilidade de complicações neurológicas e de intervenção cirúrgica com circulação extracorpórea (CEC) e técnica pouco conhecida. A estabilidade hemodinâmica foi o principal objetivo do manejo anestésico, frequência cardíaca (FC) baixa é preferível (50-70 bpm), sendo que as arritmias supraventriculares e ventriculares foram manejadas agressivamente e com reversão. A ocorrência de hipotensão foi rapidamente tratada com araminol em bolus ou noradrenalina contínua.

As complicações relacionadas com o implante percutâneo são principalmente vasculares e estão diretamente relacionadas com o diâmetro dos cateteres usados. Acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de material friável da válvula aórtica nativa é um evento que ocorre aproximadamente em 18% dos pacientes^12,28,29. A insuficiência renal aguda (IRA) ocorre em 12-28% dos casos^30-32. Uma limitada experiência clínica sugere que a função renal frequentemente aumenta pelo melhor débito cardíaco após a correção da EA. A IRA é geralmente discreta e de fácil reversão e menos comum do que em pacientes cirúrgicos³³. Obstrução coronária raramente ocorre e é resultante do deslocamento da válvula nativa no óstio da coronária esquerda e essa complicação pode ser manejada conservadoramente³⁰. Lesão do sistema de condução ocorre no septo interventricular abaixo da válvula aórtica, ocasionando um bloqueio do ramo E ou bloqueio AV completo, com uma incidência de implante de marcapasso definitivo em 3-36%, com adicional fator de risco em idosos e com bloqueios prévios^12,34,35. O resultado é superior ao da literatura, com uma ocorrência entre 9-36% dos pacientes^12,36. Um dos motivos é que a endoprótese comprime o ânulo valvular e as estruturas próximas, incluindo componentes do sistema de condução elétrica do coração. O nó atrioventricular e o ramo esquerdo do feixe de His trafegam no interior do corpo fibroso, adjacente à cúspide não coronária da válvula aórtica, e podem ser afetados pelo dispositivo ou pelo edema das estruturas^12,37. Bloqueio de ramo esquerdo pode surgir, segundo a literatura, em até 33% dos casos e está associado a pior prognóstico. A necessidade de marcapasso permanente varia entre 3-40%. As nossas complicações podem ser comparadas por meio dos critérios VARC na Tabela 2. Um terço dos pacientes submetidos ao implante da CoreValve requere marcapasso definitivo em 30 dias, comparado com a cirurgia convencional, que é < que 10%.

Entre os fatores prováveis podemos citar o bloqueio atrioventricular periprocesual, a pré-dilatação com balão, o tamanho da prótese, o aumento do diâmetro do septo interventricular, a duração prolongada do QRS e a experiência da equipe^38-40.

Este estudo apresenta algumas limitações: é um estudo sem grupo controle com pequena amostragem, pacientes altamente selecionados em centro único sem correlação com outro tipo de anestesia (sedação profunda), podendo se tratar de uma realidade local.

Uma questão que deve ser considerada para o implante valvular aórtico percutâneo e que permanece em aberto no atual estágio do conhecimento é a durabilidade da prótese CoreValve ao longo dos anos. Enquanto já é bem conhecida a história natural das próteses metálicas e biológicas implantadas pela via cirúrgica convencional²⁸. Na análise dos gradientes e da área valvar, diversos estudos sugerem que o desempenho das próteses percutâneas atualmente usadas é comparável ao das próteses cirúrgicas¹². Por esse fato, os pacientes devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar para a indicação de implante valvular percutâneo aórtico - transarterial valvar implantation (TAVI).

Futuro

Novas válvulas estão surgindo, possibilitando uma maior segurança e efetividade em um procedimento que já demonstra bons resultados. Outras válvulas estão em avaliação clínica e irão incorporar outros fatores para facilitar a posição adequada e reduzir os leaks paravalvares. A nova geração de válvulas com maior força de expansão pode dispensar o uso de balão e favorecer a fixação valvular⁴¹. Embora essas válvulas estejam contribuindo para o tratamento da estenose aórtica grave, discretas informações da eficácia, resultados e durabilidade podem levar a problemas inesperados³⁰.

Em conclusão ,nossa experiência inicial com anestesia geral e monitorização invasiva mostrou-se uma opção efetiva e eficaz, permitiu o rígido controle hemodinâmico e a identificação precoce de intercorrências durante o procedimento. As complicações anestésicas que ocorreram foram mínimas e facilmente tratadas, porém as complicações cirúrgicas quando ocorrem são potencialmente graves^{10,19,22,38,40}. A duração das válvulas ainda é uma importante consideração na seleção dos pacientes para esse tipo de implante valvular, principalmente nos mais jovens. Estudos adicionais, maior experiência e seguimento mais prolongado ainda são necessários para definir qual a melhor técnica a ser adotada.

Recebido do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil.

Submetido em 3 de maio de 2012.

Aprovado para publicação em 20 de agosto de 2012.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  03 Maio 2012
• Aceito
  20 Ago 2012