Manejo anestésico y complicaciones en el implante percutáneo de válvula aórtica

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose aórtica (EA) grave é uma doença prevalente e de grande mortalidade. Nos pacientes idosos com outras comorbidades o implante valvar percutâneo é uma opção. OBJETIVOS: Descrever o manejo anestésico e as complicações com anestesia geral. MÉTODO: Série de casos com seguimento de 30 dias e 24 meses após o implante do dispositivo CoreValve feito no Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia entre dezembro de 2008 e janeiro de 2012. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral monitorada com pressão arterial média (PAM), eletrocardiograma (ECG), oximetria, capnografia, ecocardiograma transesofágico, termometria e marcapasso transvenoso. RESULTADOS: Foram submetidos com sucesso ao implante valvular 28 pacientes, com idade média de 82,46 anos, EuroScore médio de 20,98%, classe funcional III/IV. Nove pacientes necessitaram de implante de marcapasso definitivo. No seguimento dos pacientes houve dois óbitos, um no transoperatório por perfuração do VE e um no terceiro dia por causa desconhecida. Em 24 meses um paciente faleceu com diagnóstico de mieloma múltiplo. A técnica anestésica mostrou-se segura. CONCLUSÃO: A experiência inicial com implante valvular aórtico percutâneo sob anestesia geral tem se mostrado segura e eficaz sem complicações anestésicas importantes para esse procedimento.

ANESTESIA, Geral; CIRURGIA, Cardíaca; Estenose de Valva Aórtica; Idoso

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Aortic stenosis is a highly prevalent and life-threatening disease. In elderly patients with comorbidities, percutaneous valve implantation is an option. The aim of the study was to describe the anesthetic management and complications of general anesthesia. METHOD: Case series with 30-day and 24-month follow-ups after implantation of the CoreValve device performed at the Institute of Cardiology/University Foundation of Cardiology between December 2008 and January 2012. The patients underwent general anesthesia monitored with mean arterial pressure (PAM), electrocardiogram (ECG), pulse oximetry, capnography, transesophageal echocardiography, thermometry, and transvenous pacemaker. RESULTS: Twenty-eight patients, mean age 82.46 years, 20.98% mean EuroSCORE, functional class III/IV, successfully underwent valve implantation. Nine patients required permanent pacemaker implantation. During follow-up, two patients died: one during surgery due to LV perforation and the other on the third day of unknown causes. At 24 months, one patient diagnosed with multiple myeloma died. This anesthetic technique proved to be safe. CONCLUSION: The initial experience with percutaneous aortic valve implantation under general anesthesia has proven to be safe and effective, with no significant anesthetic complications during this procedure.

Aesthesia, General; Cardiac Surgical Procedures; Aortic Valve Stenosis; Aged

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IResponsable del Centro de Enseñanza y Capacitación (CET) de la Sociedad de Anestesiología (Sane) de Porto Alegre; Anestesiólogo del Instituto de Cardiología/ Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil

^IICardióloga Intervencionista del Instituto de Cardiología/ Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil

^IIICirujano Cardiovascular del Instituto de Cardiología/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil

^IVAnestesiólogo del equipo SANE, Porto Alegre, Brasil

^VME3 del CET/SANE Porto Alegre, Brasil

^VIME2 del CET/SANE Porto Alegre, Brasil

^VIICardiólogo Intervencionista del Instituto de Cardiología/ Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La estenosis aórtica (EA) grave es una enfermedad prevalente y de gran mortalidad. En los pacientes ancianos con otras comorbilidades, el implante valvular percutáneo es una opción.

OBJETIVOS: Describir el manejo anestésico y las complicaciones con la anestesia general.

MÉTODO: Serie de casos con seguimiento de 30 días y 24 meses después del implante del dispositivo CoreValve hecho en el Instituto de Cardiología/Fundación Universitaria de Cardiología entre diciembre de 2008 y enero de 2012. Los pacientes fueron sometidos a la anestesia general monitorizada con una presión arterial promedio (PAP), electrocardiograma (ECG), oximetría, capnografía, ecocardiograma transesofágico, termometría y marcapaso transvenoso.

RESULTADOS: Fueron sometidos con éxito al implante valvular 28 pacientes, con una edad promedio de 82,46 años, EuroScore medio de 20,98%, clase funcional III/IV. Nueve pacientes necesitaron implante de marcapaso definitivo. En el seguimiento de los pacientes hubo dos decesos, uno en el transoperatorio por perforación del VI y uno al tercer día por causa desconocida. En 24 meses un paciente falleció con diagnóstico de mieloma múltiple. La técnica anestésica fue segura.

CONCLUSIONES: La experiencia inicial con implante valvular aórtico percutáneo bajo anestesia general ha sido segura y eficaz sin complicaciones anestésicas importantes para ese procedimiento.

Descriptores ANESTESIA, General; CIRUGÍA, Cardíaca; Estenosis de Válvula Aórtica; Anciano.

Introducción

La estenosis aórtica es la enfermedad valvular cardíaca más común, siendo insidiosa y con un largo período de latencia, seguido de una rápida progresión después del surgimiento de los síntomas, resultando en una alta tasa de mortalidad en los pacientes no tratados¹. El cambio valvular aórtico es el tratamiento de elección para la estenosis aórtica sintomática. Sin embargo, de acuerdo con el Euro Heart Survey on Valvular Disease², un tercio de esos pacientes tienen más de 75 años y presentan contra indicación para la cirugía convencional. En los últimos años, el implante percutáneo valvular aórtico ha emergido como una opción ejecutable y promisora en ese tipo de tratamiento. Ese nuevo abordaje terapéutico está destinado a aquellos pacientes que no tienen condiciones clínicas para el abordaje quirúrgico clásico a causa del elevado o del inaceptable riesgo de morbimortalidad perioperatoria.

El cambio de la válvula aórtica por vía percutánea es una nueva opción de tratamiento para esos pacientes, y ha sido iniciada en humanos por Cribier y col.³ ya en el 2002. Desde entonces, varias experiencias clínicas con diferentes dispositivos ya han sido reportadas⁴.

Hoy por hoy, existen dos tipos de prótesis para uso clínico, CoreValve (Medtronic Inc., Mineapolis, MN) y Edwards-Sapien (Edwards Life Sciences Inc., Irvine, CA)^3,5-7.

Lo ideal en esos procedimientos sería que existiese una involucración multidisciplinaria y que fuesen hechos en salas híbridas. La sala híbrida es el espacio más adecuado para ese fin, por ser más amplia, y tiene una mejor monitorización y una facilidad de migración para un evento quirúrgico con la necesidad de circulación extracorpórea.

La técnica anestésica usada para el implante valvular percutáneo todavía se discute entre la sedación profunda y la anestesia general. Para elegir la mejor técnica anestésica, deben ser considerados la comodidad y la inmovilidad del paciente en tiempos importantes del procedimiento, restricción del área física y la participación de varios profesionales.

El objetivo de este trabajo, fue describir la técnica anestésica y las complicaciones en los pacientes sometidos al implante valvular percutáneo con anestesia general.

Método

Estudio descriptivo longitudinal de 28 pacientes sometidos al implante percutáneo valvular aórtico con un dispositivo CoreValve en el Instituto de Cardiología del Estado de Rio Grande do Sul, desde diciembre de 2008 a enero de 2012. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la institución.

Todos los pacientes fueron visitados en la víspera de la cirugía. Después de recibir orientaciones y de ser clarificadas las dudas, firmaron el término de consentimiento informado. Se sometieron a un ayuno de 8 horas, no recibiendo medicación preanestésica. En el preoperatorio se reservaron dos unidades de glóbulos, plasma y plaquetas y se previno una hidratación adecuada, principalmente en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

Cuando llegaron a la sala del procedimiento fue cateterizada una vena periférica con catéter nº 14G ó 16G y la arteria radial derecha con catéter nº 20G con anestesia local y realizada la profilaxis con antibiótico.

La monitorización se hizo con electrocardiografía en dos canales DII y V5, presión arterial invasiva, presión venosa central, oximetría de pulso, capnografía, marcapaso temporal con colocación de electrodo en el VD con la finalidad de mantener una frecuencia rápida en el momento de la angioplastia, cateterización vesical, ecocardiograma transesofágico (ETE) y termometría.

Como rutina usamos 2 mg de midazolam IV e inducimos la anestesia con etomidato 0,2 mg.kg^-1. La intubación orotraqueal era precedida con bloqueante neuromuscular (atracurio 0,5 mg.kg^-1 o rocuronio 0,5 mg.kg^-1); la analgesia, con remifentanilo intravenoso continuo en una dosis de 0,2 mcg.kg.^-1min^-1 y el mantenimiento con sevoflurano. Como inotrópico y vasopresor usamos noradrenalina en bomba y/o araminol y adrenalina si fuese necesario. Todos los pacientes fueron intubados por vía oral y sometidos a la ventilación mecánica controlada.

Después de la inducción se procedió a la cateterización de la vena subclavia derecha con un catéter doble lumen y de la vena yugular interna derecha con un introductor 7 French y se puso un electrodo para marcapaso endocavitario en el ventrículo derecho.

La Heparina fue administrada en una dosis de 100 UI.kg^-1 por vía venosa para mantener un tiempo de coagulación activada entre 200-250 s y su reversión con protamina fue usada al término del procedimiento.

Proyecto del estudio y criterios de selección

Todos los casos se evaluaron por un equipo multidisciplinario compuesto por un cardiólogo intervencionista, un cardiólogo clínico, un cirujano cardíaco, y por un anestesiólogo con experiencia en el área de la cardiología, los cuales consideraron el cambio valvular por la técnica convencional de alto riesgo perioperatorio, con gran potencial de mortalidad y de posibles complicaciones.

Se incluyeron en el estudio, los pacientes con estenosis aórtica grave (área valvular < 1 cm²), edad > 75 años, Euro SCORE > 20%, gradiente aorto-ventricular > 40 mm Hg o alto riesgo quirúrgico. Era necesaria también la presencia de algunos de los siguientes síntomas: dolor torácico o disnea limitante, mareos, pre síncope o síncope y arritmia ventricular. Los criterios de exclusión fueron pacientes con anatomía no favorable al implante, imposibilidad de acceso vascular, discrasias sanguíneas, enfermedades sistémicas con expectativa de vida menor de un año, y los que no estuvieron de acuerdo con el procedimiento⁸.

La selección de los pacientes necesitó la evaluación de las condiciones anatómicas y funcionales favorables para el implante valvular de la CoreValve. Se hicieron la ecocardiografía transtorácica (TEE) con Doppler en colores y la cineangiocoronariografía. La angiotomografía de múltiples detectores se hizo cuando había dudas con relación a las medidas suministradas por otros exámenes. Los datos clínicos y angiográficos fueron incluidos en los formularios de acuerdo con el protocolo de evaluación estándar del fabricante que sirvió como determinante para la inclusión de los pacientes en el estudio.

Descripción del procedimiento

Fue usada la tercera generación de la prótesis valvular aórtica CoreValve, que consiste en una bioprótesis de tres capas de pericardio porcino montados y suturados y un stent autoexpansible de nitinol (Figura 1). El menor diámetro interno de la válvula posee 21 mm y su estructura (stent de nitinol) se corta con un láser en un tubo de 50 mm de largura.

La porción distal de la prótesis tiene mucha fuerza radial, que permite su expansión y su exclusión de las ya calcificadas capas valvulares nativas, evitando así su retracción pos implante. La porción promedio carga la válvula y su arquitectura permite que los ostium coronarios queden libres y accesibles. La porción proximal se ensancha, permitiendo su fijación y estabilidad longitudinal. La válvula antes de su implante se lava y enfría en una solución salina congelada, pasa por una serie de moldes vasculares para la reducción de su perfil y se fija en un sistema de entrega de 18 French, soltando la prótesis después de la valvuloplastia por balón (Figura 2).

Todos los pacientes recibieron 500 mg de AAS y 300 mg de clopidogrel en la víspera de la cirugía. El acceso vascular para la introducción de la prótesis se hizo por punción o disección de la arteria femoral común o ilíaca.

Al inicio del procedimiento se introdujo un electrodo de marcapaso temporal por la yugular interna derecha en el VD, siendo usado para la prevención de bradicardias y el aumento de la FC (rapid pacing) para evitar la migración del balón al momento de la valvuloplastia que precede la soltura de la prótesis^9,10.

Los parámetros clínicos y hemodinámicos del paciente fueron continuamente calculados durante el procedimiento. Las aortografias contrastadas se hicieron antes, durante y después del implante de la válvula, para ayudar mejor en la posición y en la soltura de la prótesis, y evaluar los escapes o regurgitación aórtica residual. La ecocardiografía transesofágica fue usada para la observación de los resultados inmediatos y se fuere preciso, la re intervención para una mejor adecuación de la prótesis valvular.

El área de las punciones o disección fue infiltrada con anestésico local (bupivacaína 0,5% o ropivacaina 7,5%), como también al final del procedimiento, para minimizar el dolor en el postoperatorio. El marcapaso temporal se mantuvo hasta el alta de la unidad del postoperatorio (UPO).

La ecocardiografía transtorácica se hizo antes del alta y se recomendó el uso de AAS 100 mg.día^-1 y clopidogrel 75 mg.día^-1 por lo menos durante seis meses.

Resultados

De diciembre de 2008 a enero de 2012, 28 pacientes con estenosis aórtica severa que no eran candidatos a la cirugía, fueron sometidos al implante valvular aórtico percutáneo. Todos fueron seguidos por 24 meses.

En el implante de válvulas a través de catéter se creó la VARC (Valve Academie Research Consortion) con la participación de especialistas, miembros de la Food and Drugs Administration (FDA) y representantes de la industria, que establecieron una tabla con el índice de éxito en el implante valvular percutáneo, que usamos en nuestros pacientes¹¹ (Tabla 1).

De los pacientes, un 80% llegaron a la sala de hemodinámica hipertensos, con una frecuencia cardíaca entre 60-70 lpm. La hipertensión a la llegada a la sala de hemodinámica probablemente provino del estrés con relación al procedimiento y a la falta de sedación en la preanestesia. La ansiedad se trató con facilidad con midazolam intravenoso. Después de la inducción anestésica hubo una caída tensional en torno del 20% y permaneció estable durante todo el procedimiento con bajas dosis de vasopresores o de noradrenalina. La noradrenalina fue preparada con 8 mg en 192 ml de suero fisiológico. Todos los pacientes recibieron noradrenalina como soporte tensional en bajas dosis de 0,03-0,05 µg.kg.^-1min^-1. Al final del procedimiento, ningún paciente mantuvo el soporte con noradrenalina.

El tiempo promedio de anestesia fue de 162 minutos. De los pacientes, un 90% eran anémicos, con un promedio de hemoglobina del 9,2 g%. Las pérdidas sanguíneas en general fueron mínimas, pero el 18,80% de los pacientes necesitaron transfusión al final del procedimiento (tres pacientes recibieron un concentrado de hematíes [CHAD] y un paciente dos CHAD). Al final de la cirugía, los pacientes fueron aspirados, desanestesiados si fuese necesario, desentubados y derivados a la sala de recuperación despiertos, respirando espontáneamente, con oxígeno en catéter. Hubo una excepción de la paciente que fue sometida a la cirugía con circulación extracorpórea por perforación ventricular que falleció.

La técnica anestésica se mostró segura. La anestesia se hizo sin intercurrencias, con hipotensión inicial fácilmente corregida con vasopresor, con estabilidad hemodinámica durante el procedimiento con el uso de noradrenalina continua y extrasístoles provenientes del manejo del catéter en el interior del corazón, sin la necesidad de corrección con fármacos y alta del paciente despierto.

En la Tabla 2 están presentes las características demográficas, los factores de riesgo y EuroSCORE logístico de los pacientes de nuestra serie de casos.

En la evaluación de los pacientes pos implante, hubo una mejoría inmediata de los estándares funcionales cardíacos después del implante valvular percutáneo aórtico, y verificamos una disminución del gradiente presórico entre la cavidad ventricular izquierda y la aórtica. La Tabla 3 muestra las características pos implante.

Después del implante, la capacidad funcional de la New York Heart Association (NYHA) fue para I y II en 90% de los casos y los gradientes aorto-ventriculares se redujeron de 54,89 mm Hg a 9,3 mm Hg en el postoperatorio (PO) inmediato, 9,2 en 30 días, 10,3 en seis meses y 12,8 en un año. El área valvular promedio, que en el preoperatorio era de 0,61 cm, fue modificada para 1,53 en 30 días y 1,54 en seis meses y un año.

Entre los 28 pacientes que recibieron implante percutáneo valvular aórtico con el dispositivo CoreValve, tres fallecieron, uno en el transoperatorio por perforación del VI, uno en 72 horas de causa desconocida, y uno en 12 meses con diagnóstico de mieloma múltiple. Todos los demás pacientes recibieron alta sin ninguna intercurrencia anestésica.

Seis pacientes fueron readmitidos y posteriormente autorizados a marcharse en el seguimiento (epistaxis maciza, neumonía tratada, accidente cerebrovascular [ACV] totalmente recuperado, corrección endovascular de laceración ilíaca y embolectomía del miembro inferior derecho. No se verificaron otras intercurrencias o complicaciones y todos evolucionaron bien con mejoría de los síntomas y estabilización clínica.

De los pacientes estudiados, nueve (45%) necesitaron marcapaso permanente en el postoperatorio debido al bloqueo AV total (BAVT) y uno por fibrilación auricular (ACFA) con baja respuesta ventricular, habiendo sido implantado entre los días 0 y 15 del postoperatorio.

Cuando ocurrió la alteración del ECG (BAVT) durante la soltura de la válvula, dos tercios de esos pacientes evolucionaron para marcapaso permanente. El uso de la anestesia general fue seguro, sin consecuencias hemodinámicas o neurológicas en el postoperatorio.

En el seguimiento a medio y largo plazo, los gradientes presóricos se mantuvieron similares a los del alta hospitalaria. La función ventricular se mantuvo preservada, con disminución de la masa muscular, y no hubo insuficiencia aórtica significativa.

Discusión

El implante valvular percutáneo con dispositivo Core Valve demostró ser una opción importante en la caída del gradiente transvalvular aórtico de los pacientes sometidos a ese procedimento (Figura 3). La técnica anestésica todavía está siendo discutida, porque existen escuelas que usan la técnica de sedación profunda, otros la anestesia general e incluso otra escuela que usa epidural y sedación^4,12-16.

La anestesia general y la sedación profunda fueron usadas en varios trabajos con buenos resultados^{4, 10,16-27}. En nuestra serie de casos usamos la anestesia general por: necesidad de inmovilidad prolongada del paciente en mesas poco cómodas; tendencia a la hipotermia; curva de aprendizaje del equipo; necesidad de reparación quirúrgica en las arterias cateterizadas; uso de ETE; posibilidad de complicaciones neurológicas y de intervención quirúrgica con circulación extracorpórea (CEC) y técnica poco conocida. La estabilidad hemodinámica fue el principal objetivo del manejo anestésico, frecuencia cardíaca (FC) baja se prefiere (50-70 lpm), siendo que las arritmias supraventriculares y ventriculares fueron manejadas agresivamente y con la correspondiente reversión. El surgimiento de hipotensión fue rápidamente tratada con el araminol en bolos o noradrenalina continua.

Las complicaciones relacionadas con el implante percutáneo son principalmente vasculares y están directamente relacionadas con el diámetro de los catéteres usados. El accidente cerebrovascular (ACV) por embolización de material friable de la válvula aórtica nativa es un evento que ocurre aproximadamente en un 18% de los pacientes^12,28,29. La insuficiencia renal aguda (IRA) ocurre entre un 12% a un 28% de los casos^30-32. Una limitada experiencia clínica sugiere que la función renal frecuentemente aumenta por el mejor débito cardíaco después de la corrección de la EA. La IRA es generalmente discreta y de fácil reversión y menos común que en los pacientes quirúrgicos³³. La obstrucción coronaria raramente ocurre y es resultante del desplazamiento de la válvula nativa en el ostium de la coronaria izquierda y esa complicación puede ser manejada conservadoramente³⁰. La lesión del sistema de conducción se da en el septo interventricular por debajo de la válvula aórtica, ocasionando un bloqueo de la rama E o bloqueo AV completo, con una incidencia de implante de marcapaso definitivo en 3-36%, con un factor adicional de riesgo en ancianos y con bloqueos previos^12,34,35. El resultado es superior al de la literatura, con una incidencia entre el 9% y el 36% de los pacientes^12,36. Uno de los motivos es que la endoprótesis comprime el ánulo valvular y las estructuras próximas, incluyendo los componentes del sistema de conducción eléctrica del corazón. El nudo atrioventricular y la rama izquierda del haz de His se mueven en el interior del cuerpo fibroso adyacente a la cúspide no coronaria de la válvula aórtica, y pueden ser afectados por el dispositivo o por el edema de las estructuras^12,37. El bloqueo de la rama izquierda puede surgir según la literatura, hasta en un 33% de los casos y está asociado con un peor pronóstico. La necesidad de marcapaso permanente varía entre 3-40%. Nuestras complicaciones pueden ser comparadas por medio de los criterios VARC en la Tabla 2. Un tercio de los pacientes sometidos al implante de la CoreValve requiere un marcapaso definitivo en 30 días, comparado con la cirugía convencional que es < que 10%.

Entre los factores probables podemos citar el bloqueo atrioventricular periprocesal, la pre dilatación con balón, el tamaño de la prótesis, el aumento del diámetro del septo interventricular, la duración prolongada del QRS y la experiencia del equipo^38-40.

Este estudio presenta algunas limitaciones: es un estudio sin grupo control con una pequeña muestra, pacientes muy bien seleccionados en un centro único sin correlación con otro tipo de anestesia (sedación profunda), pudiendo tratarse de una realidad local.

Una cuestión que debe ser considerada para el implante valvular aórtico percutáneo y que permanece en discusión en el actual estadio del conocimiento es la durabilidad de las prótesis CoreValve a lo largo de los años. Se conoce muy bien la historia natural de las prótesis metálicas y biológicas implantadas por vía quirúrgica convencional²⁸. En el análisis de los gradientes y de la área valvular, diversos estudios sugieren que el desempeño de las prótesis percutáneas actualmente usadas se compara con el de las prótesis quirúrgicas¹². Por ese hecho, los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario para la indicación de TAVI.

Futuro

Nuevas válvulas están apareciendo, posibilitando más seguridad y efectividad en un procedimiento que ya parece tener buenos resultados. Otras válvulas están siendo estudiadas clínicamente y van incorporar otros factores para facilitar la posición adecuada y reducir los escapes paravalvulares. La nueva generación de válvulas con mayor fuerza de expansión, puede dispensar el uso de balón y favorecer la fijación valvular⁴¹. Aunque esas válvulas estén contribuyendo para el tratamiento de la estenosis aórtica grave, discretas informaciones de la eficacia, resultados y durabilidad pueden conllevar a problemas inesperados³⁰.

Conclusiones

Nuestra experiencia inicial con la anestesia general y la monitorización invasiva mostró una opción efectiva y eficaz, permitió el rígido control hemodinámico y la rápida identificación de intercurrencias durante el procedimiento. Las complicaciones anestésicas que ocurrieron fueron mínimas y fácilmente tratadas, sin embargo, las complicaciones quirúrgicas cuando ocurren son potencialmente graves^{10,19,22,38,40}. La duración de las válvulas todavía es una importante consideración en la selección de los pacientes para ese tipo de implante valvular, principalmente en los más jóvenes. Estudios adicionales, con una mayor experiencia y un seguimiento más prolongado son necesarios todavía para definir cuál es la mejor técnica que debe ser adoptada.

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Manejo anestésico y complicaciones en el implante percutáneo de válvula aórtica

Tailur Alberto Grando^I; Rogério Sarmento-Leite^II; Paulo Roberto Lunardi Prates^III; Claudio Roberto Gomes^IV; Fabiana Specht^V; Alessandra Sarturi Gheller^VI; Guilherme Bernardi^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Mayo 2013
• Fecha del número
  Jun 2013

Histórico

• Recibido
  03 Mayo 2012
• Acepto
  20 Ago 2012