Evaluación preoperatoria: selección por medio de cuestionario

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Antes de iniciar la cirugía electiva se hace indispensable conocer con anterioridad las condiciones clínicas del paciente. El objetivo de este estudio, fue comparar la evaluación preoperatoria (EPO) por medio de la realización de un cuestionario con la consulta realizada por el anestesiólogo. MÉTODO: Antes de la consulta preoperatoria, los pacientes respondieron a un cuestionario con informaciones sobre edad, peso, altura, cirugía planificada, historial médico y quirúrgico anterior, alergias, medicamentos y dosis usadas, historial social (drogas ilícitas, alcohol, tabaquismo), capacidad funcional y tolerancia al ejercicio. La consulta preoperatoria fue realizada por un anestesiólogo que no tenía acceso a los datos del cuestionario ni sabía nada sobre la investigación. Los datos obtenidos por medio del cuestionario se compararon con la consulta preoperatoria por dos investigadores independientes, con la finalidad de responder a las preguntas: 1) ¿La evaluación por el cuestionario fue suficiente y el paciente podría haber sido derivado a la cirugía sin necesidad de la evaluación presencial? 2) ¿Hubo alguna información relevante capaz de cambiar la conducta anestésica que el cuestionario no comprobó, pero que fue tenido en cuenta por la consulta presencial? 3) ¿Hubo alguna información añadida por el cuestionario de salud que la consulta presencial no obtuvo? Para el análisis estadístico se usó el test t de Student pareado para los datos paramétricos, y el test X² para los datos categóricos con P < 0,05. RESULTADOS: De los 269 pacientes elegidos, se produjo una negativa, cuatro aceptaron participar pero no rellenaron el cuestionario, y hubo 52 pérdidas, totalizando 212 participantes. El cuestionario añadió datos a la consulta en 109 casos (51,4%). La selección hecha por el cuestionario fue suficiente y no necesitó consulta presencial en 144 pacientes (67,93%). La evaluación realizada por el anestesiólogo autorizó ya para operación en la primera consulta en 178 oportunidades (84%). En la identificación de los casos de no autorización para la cirugía, el cuestionario tuvo un valor predictivo negativo de un 94,4%, valor predictivo positivo de un 38,2%, sensibilidad del 76,5% y una especificidad de un 76,4%. Hubo factores clínicos estadísticamente significativos (P < 0,05), asociados con la no autorización para la cirugía: edad por encima de los 65 años, IMC > 30, baja capacidad funcional, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiencia renal, hepatitis y cardiopatía isquémica. CONCLUSIONES: El uso del cuestionario fue efectivo para la selección de pacientes que necesitan una evaluación complementaria y/o alteración de régimen terapéutico anteriormente al procedimiento electivo. Además, el cuestionario añadió datos no contemplados por la evaluación tradicional.

ANESTESIOLOGIA, Consultório; Cuestionarios; EVALUACIÓN, Preoperatoria; Factores de Riesgo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Antes de cirurgia eletiva é indispensável conhecer com antecedência as condições clínicas do paciente. O objetivo deste estudo foi comparar a avaliação pré-operatória (APO) por meio do preenchimento de um questionário com a consulta realizada pelo anestesiologista. MÉTODO: Antes da consulta pré-operatória, os pacientes responderam a um questionário com informações sobre idade, peso, altura, cirurgia planejada, história médica e cirúrgica pregressa, alergias, medicamentos e doses usadas, história social (drogas ilícitas, álcool, tabagismo), capacidade funcional e tolerância ao exercício. A consulta pré-operatória foi realizada por anestesiologista que não tinha acesso aos dados do questionário nem conhecimento da pesquisa. Os dados obtidos por meio do questionário foram comparados com a consulta pré-operatória por dois pesquisadores independentes, com a finalidade de responder às perguntas: 1) A avaliação pelo questionário foi suficiente - o paciente poderia ser conduzido à cirurgia sem necessidade da avaliação presencial? 2) Houve alguma informação relevante - capaz de mudar a conduta anestésica - que o questionário não aferiu, mas que a consulta presencial avaliou? 3) Houve alguma informação acrescentada pelo questionário de saúde que a consulta presencial não obteve? Para análise estatística usou-se o teste t de Student pareado para dados paramétricos e o teste Qui-quadrado para dados categóricos com P < 0,05. RESULTADOS: Dentre os 269 pacientes elegíveis houve uma recusa, quatro aceitaram participar mas não preencheram o questionário e houve 52 perdas, totalizando 212 participantes. O questionário acrescentou dados à consulta em 109 casos (51,4%). A triagem apenas pelo questionário foi suficiente - não necessitou de consulta presencial - em 144 pacientes (67,93%). A avaliação realizada pelo anestesiologista liberou para a cirurgia na primeira consulta em 178 oportunidades (84%). Na identificação dos casos de não liberação para cirurgia, o questionário apresentou valor preditivo negativo de 94,4%, valor preditivo positivo de 38,2%, sensibilidade de 76,5% e especificidade de 76,4%. Houve fatores clínicos estatisticamente significativos (P < 0,05) associados com não liberação para a cirurgia: idade acima de 65 anos, IMC > 30, baixa capacidade funcional, hipertensão arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiência renal, hepatite e cardiopatia isquêmica. CONCLUSÕES: O uso do questionário foi efetivo para triagem de pacientes que necessitam de avaliação complementar e/ou alteração de regime terapêutico previamente ao procedimento eletivo. Além disso, o questionário acrescentou dados não contemplados pela avaliação clínica.

AVALIAÇÃO, Pré-anestésica; ANESTESIOLOGIA, Consultório; Fatores de Risco; Questionários

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Prior to elective surgery it is essential to know in advance the patient’s clinical condition. The aim of this study was to compare the preoperative evaluation (POE) through questionnaire responses with preanesthetic evaluation by the anesthesiologist. METHOD: Prior to their preoperative evaluation, patients answered a questionnaire with information regarding age, weight, height, scheduled surgery, past medical and surgical history, allergies, medications and doses used, social history (illicit drugs, alcohol, smoking), functional capacity and exercise tolerance. Preoperative evaluation was performed by an anesthesiologist who had no access to the questionnaire data or knowledge about the research. The questionnaire data were compared with the preoperative evaluation by two independent investigators, in order to answer the questions: 1) Was the questionnaire evaluation effective - could the patient undergo surgery without the need for face-to-face consultation? 2) Has been there any relevant information - ability to change the anesthetic approach - not assessed by the questionnaire, but assessed by the face-to-face consultation? 3) Has been there any information added by the health questionnaire that was missed by face-to-face consultation? For statistical analysis, the paired Student’s t-test was used for parametric data and chi-square test for categorical data, with p < 0.05 considered significant. RESULTS: Of the 269 eligible patients there was one refusal, and four agreed to participate but did not complete the questionnaire, in addition to 52 losses, totaling 212 participants. Questionnaire data added to the consultation in 109 cases (51.4%). The screening questionnaire alone was effective for 144 patients (67.93%), with no need for consultation. The anesthesiologist evaluation referred patients for surgery on their first visit in 178 opportunities (84%). In the identification of cases of non-referral to surgery, the questionnaire showed a negative predictive value of 94.4%, positive predictive value of 38.2%, sensitivity of 76.5%, and specificity of 76.4%. Statistically significant (P < 0.05) clinical factors associated with non-referral to surgery were: age over 65 years, BMI > 30, low functional capacity, hypertension, diabetes mellitus, asthma, renal failure, hepatitis, and ischemic heart disease. CONCLUSION: The questionnaire was effective for screening patients who needed further evaluation and/or changes in treatment regimen prior to elective surgery. Moreover, the questionnaire added data not covered by clinical evaluation.

Anesthesiology; Consultants; Preoperative Care; Questionnaires; Risk Factors

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IPhD, Profesor Adjunto, Departamento de Cirugía, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil; Responsable del Centro de Enseñanza y Capacitación, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil

^IIAnestesiólogo, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brasil

^IIIMédico Residente, UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil

^IVMD, Departamento de Cirugía, Royal Perth Hospital, Perth, Australia

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Antes de iniciar la cirugía electiva se hace indispensable conocer con anterioridad las condiciones clínicas del paciente. El objetivo de este estudio, fue comparar la evaluación preoperatoria (EPO) por medio de la realización de un cuestionario con la consulta realizada por el anestesiólogo.

MÉTODO: Antes de la consulta preoperatoria, los pacientes respondieron a un cuestionario con informaciones sobre edad, peso, altura, cirugía planificada, historial médico y quirúrgico anterior, alergias, medicamentos y dosis usadas, historial social (drogas ilícitas, alcohol, tabaquismo), capacidad funcional y tolerancia al ejercicio. La consulta preoperatoria fue realizada por un anestesiólogo que no tenía acceso a los datos del cuestionario ni sabía nada sobre la investigación. Los datos obtenidos por medio del cuestionario se compararon con la consulta preoperatoria por dos investigadores independientes, con la finalidad de responder a las preguntas: 1) ¿;La evaluación por el cuestionario fue suficiente y el paciente podría haber sido derivado a la cirugía sin necesidad de la evaluación presencial? 2) ¿;Hubo alguna información relevante capaz de cambiar la conducta anestésica que el cuestionario no comprobó, pero que fue tenido en cuenta por la consulta presencial? 3) ¿;Hubo alguna información añadida por el cuestionario de salud que la consulta presencial no obtuvo? Para el análisis estadístico se usó el test t de Student pareado para los datos paramétricos, y el test X² para los datos categóricos con P < 0,05.

RESULTADOS: De los 269 pacientes elegidos, se produjo una negativa, cuatro aceptaron participar pero no rellenaron el cuestionario, y hubo 52 pérdidas, totalizando 212 participantes. El cuestionario añadió datos a la consulta en 109 casos (51,4%). La selección hecha por el cuestionario fue suficiente y no necesitó consulta presencial en 144 pacientes (67,93%). La evaluación realizada por el anestesiólogo autorizó ya para operación en la primera consulta en 178 oportunidades (84%). En la identificación de los casos de no autorización para la cirugía, el cuestionario tuvo un valor predictivo negativo de un 94,4%, valor predictivo positivo de un 38,2%, sensibilidad del 76,5% y una especificidad de un 76,4%. Hubo factores clínicos estadísticamente significativos (P < 0,05), asociados con la no autorización para la cirugía: edad por encima de los 65 años, IMC > 30, baja capacidad funcional, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiencia renal, hepatitis y cardiopatía isquémica.

CONCLUSIONES: El uso del cuestionario fue efectivo para la selección de pacientes que necesitan una evaluación complementaria y/o alteración de régimen terapéutico anteriormente al procedimiento electivo. Además, el cuestionario añadió datos no contemplados por la evaluación tradicional.

Descriptores: ANESTESIOLOGIA, Consultório; Cuestionarios; EVALUACIÓN, Preoperatoria; Factores de Riesgo.

Introducción

La evaluación preoperatoria (EPO) se hace para asegurar la comodidad y la seguridad del paciente y para mejorar el desempeño del centro quirúrgico^1-3. Es obligatoria antes de cualquier anestesia electiva^4-6, una vez que se hace indispensable conocer, con la debida antecedencia, las condiciones clínicas del paciente⁷. Un estudio de incidentes intraoperatórios demostró que un 11% de los incidentes graves ocurren a causa de la evaluación preoperatoria deficiente. Es importante remarcar, que la mitad de esos incidentes podría haber sido evitada⁸.

El desconocimiento de las condiciones clínicas de los pacientes es el responsable de la cancelación de muchos procedimientos antes del horario marcado, lo que genera costes innecesarios y la inconveniencia para los médicos y los pacientes. La estructura organizacional de una clínica de evaluación preoperatoria varía de acuerdo con la institución hospitalaria. Considerando que las cuestiones logísticas y económicas pueden impedir una evaluación preoperatoria presencial y minuciosa, varios autores argumentan que una evaluación efectiva puede facilitarse al rellenar un cuestionario estructurado^9,10. Él serviría como instrumento de selección para identificar a los pacientes con un alto riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias facilitando la derivación de esos pacientes a la clínica de evaluación preoperatoria y/o a la consulta especializada¹⁰.

La identificación de las condiciones que imponen un riesgo y la búsqueda por la mejor condición clínica de los pacientes en el preoperatorio, reducen la mortalidad y la morbilidad postoperatoria^4-6,8-10. Sin embargo, la realización sin ton ni son de test diagnósticos puede tener consecuencias negativas^11,12. Como ejemplos podemos citar: el aumento de los costes del sistema de sanidad, el atraso en los procedimientos y lo más importante, la exposición de los pacientes a riesgos potenciales innecesarios. Ese conocimiento ha motivado la búsqueda por un proceso de evaluación más eficiente, con la minimización de los costes, la reducción de los test complementarios y la mejoría del cuidado con la sanidad¹⁰.

El presente estudio quiso evaluar la efectividad del uso de un cuestionario para identificar pacientes de riesgo, que necesitan una evaluación preoperatoria presencial, como también identificar el perfil de los pacientes atendidos en nuestra institución.

Método

Posteriormente a la aprobación por parte del Comité de Ética en Investigación y de la firma del Término de Consentimiento Informado, se seleccionaron para participar en el estudio todos los pacientes que realizaron la primera consulta para EPO en el ambulatorio de evaluación preoperatoria (EPOA) del Servicio de Anestesia de la Santa Casa de Porto Alegre (SASC) entre 1º de agosto a 1º de septiembre de 2011. Antes de la consulta preoperatoria, los pacientes, de forma voluntaria, respondieron a un cuestionario con informaciones sobre la edad, el peso, la altura, cirugía planificada, historial médico y quirúrgico anterior, alergias, medicamentos y dosis usadas, historial social (drogas ilícitas, alcohol, tabaquismo), capacidad funcional y tolerancia al ejercicio. La consulta preoperatoria fue realizada por un anestesiólogo que no tenía acceso a los datos del cuestionario ni conocía la investigación. Los datos obtenidos por medio del cuestionario fueron comparados con la consulta preoperatoria por dos investigadores independientes, con la finalidad de responder a las siguientes preguntas: 1) ¿;La evaluación por el cuestionario fue suficiente y el paciente podría haber sido derivado a la cirugía sin necesidad de la evaluación presencial? 2) ¿;Hubo alguna información relevante capaz de cambiar la conducta anestésica que el cuestionario no comprobó, pero que fue tenido en cuenta por la consulta presencial? 3) ¿;Hubo alguna información añadida por el cuestionario de salud que la consulta presencial no obtuvo? En los casos de discordancia entre los evaluadores en la respuesta de las preguntas, un tercer investigador fue llamado para opinar y la decisión fue tomada por consenso.

Los datos fueron almacenados en el programa Access y analizados con el uso de un paquete estadístico SPSS v.18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Las variables categóricas se miden por las frecuencias absoluta y relativa y están asociadas con el test de Xi-Cuadrado (Xi²) con la corrección de Yates o el test Exacto de Fisher cuando fue necesario. Las variables cuantitativas están descritas por el promedio y por la desviación estándar, y comparadas por medio del test t de Student pareado. Las medidas de desempeño de los test fueron calculadas con su respectivo intervalo de confianza de un 95%. Se consideró un nivel de significancia de un 5%.

Resultados

Durante el período de recopilación fueron realizadas 315 consultas en el EPOA, y 46 de ellas no estuvieron a tono con los criterios de inclusión. De los 269 elegibles, hubo una negativa, cuatro aceptaron participar pero no rellenaron el cuestionario y hubo 52 pérdidas por un fallo en la recopilación de los datos, totalizando 212 participantes.

Los datos antropométricos, las principales comorbilidades y la liberación durante la consulta presencial aparecen en las Tablas 1 y 2.

El cuestionario añadió datos a la consulta en 109 casos (51,4%). Se obtuvo algún dato relevante capaz de cambiar la conducta anestésica por medio de la consulta que no fue evaluado por intermedio del cuestionario en 22 casos (10,4%). La selección por el cuestionario fue suficiente y no fue necesaria una consulta presencial en 144 pacientes (67,93%).

La EPOA autorizó para cirugía en la primera consulta en 178 oportunidades (84%). Para identificar los casos de no liberación para la cirugía por el EPOA, el cuestionario de salud presentó un valor predictivo negativo de 94,44% (136/144), valor predictivo positivo de 38,23% (26/68), sensibilidad de 76,47% (26/34) y especificidad de 76,40% (136/178) (Tabla 3).

Durante la consulta realizada por el anestesiólogo, hubo factores clínicos estadísticamente significativos asociados con la no autorización para la cirugía (P < 0,05): pacientes con más de 65 años, IMC > 30, baja capacidad funcional, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiencia renal, hepatitis y cardiopatía isquémica.

Discusión

El cuestionario, usado como método de selección, fue suficientemente consistente para determinar cuáles pacientes necesitaban una evaluación presencial. Además, en la mitad de los casos el cuestionario añadió una información adicional a la obtenida por la evaluación presencial.

Durante la evaluación preoperatoria la mayoría de los diagnósticos se hizo con base en el historial y en el examen físico¹³. Con el objetivo de aumentar la seguridad y la comodidad para médicos y pacientes sin causar un aumento significativo en los costes o en las dificultades logísticas, instituimos un cuestionario de selección. EL cuestionario tuvo un valor predictivo negativo elevado (94,4%), lo que lo convierte en un método confiable para identificar en cuáles pacientes la consulta presencial puede ser dispensada, característica ideal para un test de selección. Así, podemos seleccionar con más seguridad a los pacientes que están distantes y evitar desplazamientos innecesarios y costosos, pues el 60% de nuestra muestra residen en otras ciudades.

El uso de la tecnología de la información es una herramienta útil y puede ser usada para la recolección de informaciones y evaluación preoperatoria, considerando que muchos candidatos a cirugía son relativamente sanos y no precisan de ninguna evaluación completa en una clínica de evaluación preoperatoria¹⁴.

Digner describió una evaluación preoperatoria por teléfono para pacientes candidatos a la cirugía ambulatorial y demostró que ella permitió no solo la selección y la preparación de los pacientes para procedimientos ambulatoriales, sino también redujo el número de desplazamientos hasta el hospital y el tiempo de ingreso¹⁵. Un estudio similar fue realizado en pacientes estado físico ASA I y II sometidos a la cirugía ambulatorial de mama¹⁶.

Existe un aumento en las solicitudes de los servicios prestados por los anestesiólogos y una necesidad clara de una nueva evaluación y adecuación de esos servicios para poder suplir a demanda. La prioridad inicial debe ser el desarrollo de un mecanismo eficiente para la obtención de informaciones del paciente antes de la cirugía, sin que sea necesaria la visita al hospital o al centro de evaluación, y así poder dirigir los recursos humanos a las áreas en donde se hacen más necesarios¹⁰.

Es importante destacar que la EPO con el uso de un cuestionario de salud autoaplicable exige una correcta lectura, comprensión y el rellenado del cuestionario por parte del paciente. Algunos pacientes podrían tener dificultad para rellenar el cuestionario, o hacerlo de forma incompleta, principalmente los que tienen más dificultad visual y/o un bajo nivel de escolaridad. De hecho, en nuestro trabajo, hubo cuatro pacientes que aceptaron participar en el estudio y que no rellenaron el cuestionario, tal vez por alguna dificultad de comprensión, principalmente cuando consideramos que la escolaridad promedio de los pacientes fue de 7,08 años. El promedio encontrado está en el umbral del promedio brasilero, que se estimó por el IBGE en 7,2 años, y no parece haber influido en la calidad de las respuestas¹⁷. Es importante destacar que entre los 212 casos, solamente ocho pacientes no autorizados por la consulta presencial, no fueron identificados por el cuestionario por fallo en la selección. Cuatro por falta de exámenes complementarios, tres por falta de condiciones clínicas y uno por problemas administrativos.

La ausencia del examen físico hecho con anterioridad por el anestesiólogo, es una limitación de la EPO por métodos no presenciales. La evaluación de la vía aérea es una cuestión relevante antes de cualquier anestesia, sin embargo no hay necesidad de que se haga con mucha anterioridad. Los anestesiólogos están preparados para evaluar y manejar la vía aérea en un intervalo muy corto de tiempo. Así, un plan prolongado no siempre es necesario, siempre que se suministren con agilidad los instrumentos de manejo de la vía aérea difícil¹⁰.

Otra limitación de este estudio es el corto período de recolección de los datos, que puede sufrir el efecto de variaciones estacionales en la presentación o agudización de comorbilidades.

El uso de un cuestionario para EPO se considera un test de selección y debe presentar un elevado valor predictivo negativo y una alta sensibilidad. A pesar del elevado valor predictivo negativo (94,4%) encontrado, la sensibilidad (76,5%) precisa mejorar. Por tanto, además de explorar otros factores de riesgo y del historial familiar de los procedimientos quirúrgicos, el cuestionario deberá sufrir alteraciones con el objetivo de aumentar la sensibilidad.

Sandberg y col. notaron que sin una comunicación efectiva el paciente puede no comprender el diagnóstico, entender el tratamiento propuesto o efectivamente considerar las opciones que se le presentan¹⁸. Quedó demostrado un aumento de la satisfacción con la mejoría de la comunicación proporcionada por la clínica de evaluación preoperatoria^19,20. Futuras clínicas deberán concentrarse en nuevos métodos para comunicarse y educar al paciente.

Resumiendo, el uso de un cuestionario parece ser eficaz en la identificación de pacientes que necesitan una evaluación más detallada. La implementación de ese tipo de sistema permite que la evaluación preoperatoria sea individualizada a tono con las necesidades del paciente, sin el aumento innecesario de los costes causado por la evaluación presencial de rutina realizada en la consulta, y lo que es más importante, permite que situaciones de riesgo y/o que requieran un manejo diferente, sean conocidas con la debida antecedencia.

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Evaluación preoperatoria: selección por medio de cuestionario

Florentino Fernandes Mendes^I; Eduardo Lopes Machado^II; Maurício de Oliveira^II; Fernando Rudem Brasil^III; Gibrahn Eizerik^III; Patrick Telöken^IV

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Jul 2013
• Fecha del número
  Ago 2013

Histórico

• Recibido
  08 Mayo 2012