Determinação do volume mínimo efetivo de bupivacaína 0,5% para bloqueio do plexo braquial por via axilar guiado por ultrassom

Resumos

Justificativa e objetivo:

o uso do ultrassom para acompanhar o correto posicionamento da agulha e a dispersão do anestésico local permitiu a redução do volume de anestésico local necessário para o bloqueio de nervos periféricos. Existem poucos trabalhos sobre o volume mínimo efetivo de anestésico local para o bloqueio do plexo braquial via axilar (BPVA). Este estudo foi conduzido com o objetivo de determinar o volume mínimo efetivo (VE90) de bupivacaína 0,5% comadrenalina (1:200.000) para o BPVA guiado por ultrassom.

Método:

o método up-and-down proposto por Massey e Dixon foi usado para o cálculo do volume mínimo efetivo. A dose inicial foi de 5 ml por nervo (radial, mediano, ulnar e musculocutâneo). No caso de falha do bloqueio, o volume era aumentado em 0,5 mL por nervo. O sucesso do bloqueio resultava na diminuição do volume em 0,5 mL por nervo para o paciente subsequente. O sucesso do bloqueio foi definido como bloqueio da função motora ≤ 2 segundo a escala de Bromage modificada, ausência de sensibilidade térmica e de resposta ao pinprick. Foi definido como critério para término do estudo a obtenção de cinco casos de falha seguidos de casos de sucesso.

Resultados:

foram incluídos 19 pacientes no estudo. O volume mínimo efetivo (VE90) de bupi-vacaína 0,5% com 1:200.000 de adrenalina foi de 1,56 ml (IC 95% 0,99-3,5) por nervo.

Conclusão:

este trabalho corrobora alguns estudos que mostram que é possível obter anestesia cirúrgica com baixos volumes de anestésico local para bloqueios de nervo periférico guiados por ultrassom.

Anestesia regional; Plexo braquial; Volume mínimo; Ultrassom; Bupivacaína

Background and objective:

The use of ultrasound for needle correct placement and local anesthetic spread monitoring helped to reduce the volume of local anesthetic required for peripheral nerve blocks. There are few studies of the minimum effective volume of local anesthetic for axillary brachial plexus block. The aim of this study was to determine the minimum effective volume (VE90) of 0.5% bupivacaine with epinephrine (1:200,000) for ultrasound guided ABPB.

Method:

Massey and Dixon's up-and-down method was used to calculate the minimum effective volume. The initial dose was 5 mL per nerve (radial, median, ulnar, and musculocutaneous). In case of blockade failure, the volume was increased to 0.5 mL per nerve. A successful blockade resulted in decreased volume of 0.5 mL per nerve to the next patient. Successful blockade was defined as a motor block ≤2, according to the modified Bromage scale; lack of thermal sensitivity; and response to pinprick. The achievement of five cases of failure followed by success cases was defined as criterion to complete the study.

Results:

19 patients were included in the study. The minimum effective volume (VE90) of 0.5% bupivacaine with 1:200,000 epinephrine was 1.56 mL (95% CI, 0.99-3.5) per nerve.

Conclusion:

This study is in agreement with some other studies, which show that it is possible to achieve surgical anesthesia with low volumes of local anesthetic for ultrasound-guided peripheral nerve blocks.

Regional anesthesia; Brachial plexus; Minimum volume; Ultrasound; Bupivacaine

Justificación y objetivo:

el uso del ultrasonido para acompanar el correcto posicionamiento de la aguja y la dispersión del anestésico local ha permitido la reducción del volumen de anestésico local necesario para el bloqueo de los nervios periféricos. Existen pocos trabajos sobre el volumen mínimo efectivo de anestésico local para el bloqueo del plexo braquial vía axilar. Este estudio fue llevado a cabo con el objetivo de determinar el volumen mínimo efectivo (VE90) de bupivacaína al 0,5% con adrenalina (1:200.000) para el bloqueo del plexo braquial vía axilar guiado por ultrasonido.

Método:

el método up-and-down propuesto por Massey y Dixon fue usado para el cálculo del volumen mínimo efectivo. La dosis inicial fue de 5mL por nervio (radial, mediano, cubital y musculocutáneo). En el caso de fallo en el bloqueo, el volumen se aumentaba a 0,5 mL por nervio. El éxito del bloqueo traía la disminución del volumen en 0,5 mL por nervio para el paciente posterior. El éxito del bloqueo se definió como bloqueo de la función motora < 2 según la escala de Bromage modificada, ausencia de sensibilidad térmica y de respuesta al pinprick. Quedó definido como criterio para el término del estudio la obtención de 5 casos de fallo seguidos de casos de éxito.

Resultado:

se incluyeron 19 pacientes en el estudio. El volumen mínimo efectivo (VE90) de bupivacaína al 0,5% con 1:200.000 de adrenalina fue de 1,56 mL (IC 95%: 0,99-3,5) por nervio.

Conclusiones:

este trabajo corrobora algunos estudios que muestran que se puede obtener la anestesia quirúrgica con bajos volúmenes de anestésico local para bloqueos de nervio periférico guiados por ultrasonido.

Anestesia regional; Plexo braquial; Volumen mínimo; Ultrasonido; Bupivacaína

Introdução

O bloqueio do plexo braquial é uma técnica anestésica frequentemente usada para os procedimentos cirúrgicos do membro superior. O bloqueio do plexo braquial por via axilar (BPVA) é uma das técnicas mais comumente usadas para se obter anestesia regional dos membros superiores e é feita por meio da anestesia dos ramos terminais do plexo braquial, que seriam os nervos ulnar, mediano, radial e musculocutâneo. Acreditava-se que as falhas ou os bloqueios incompletos por causa dessa técnica eram consequência do mau posicionamento da agulha ou decorrentes de septações do plexo braquial na região axilar.^1-3 Para aumentar a taxa de sucesso, volumes de até 80 ml foram relatados.⁴ Entretanto, o uso de grandes volumes de anestésico local aumenta a probabilidade de ocorrência de toxicidade sistêmica.^5,6 Portanto, uma possível técnica para prevenir essa complicação, e aumentar a segurança do paciente, seria a redução da massa de anestésico local usada durante o procedimento.

Na atualidade, tecnologias como o estimulador de nervo periférico e o ultrassom asseguram a correta localização da agulha em relação ao plexo e reduzem a necessidade de altos volumes de anestésico local.^7-13 Alguns estudos demonstraram que o uso do ultrassom permitiu a redução do volume de anestésico local para o bloqueio do plexo braquial via interescalênica, para o bloqueio do nervo femoral e para o bloqueio ilioinguinal-ilio-hipogástrico sem comprometer a qualidade. Entretanto, existem poucos trabalhos sobre o volume mínimo efetivo de anestésico local para o BPVA. Portanto, o presente estudo foi feito com a finalidade de calcular o volume mínimo efetivo de bupivacaína 0,5% em 90% (VE90) dos casos para feitura do bloqueio de plexo braquial via axilar guiado por ultrassom.

Método

O estudo foi feito no centro cirúrgico do Setor de Cirurgia da Mão e Membro Superior, com coordenação do serviço de anestesia pela disciplina de anestesiologia, dor e terapia intensiva da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, de dezembro de 2011 a junho de 2012. O estudo foi registrado no Clinicaltrials.gov sob o número NCT01421914.

Após aprovação pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo, pacientes que seriam submetidos à cirurgia de mão foram convidados a participar do estudo. Os critérios de inclusão foram idade maior de 18 anos e inferior a 65 anos, termo de consentimento livre, esclarecido e informado assinado pelo paciente (TCLE), indicação de bloqueio de plexo braquial para anestesia e analgesia em candidatos a intervenção cirúrgica eletiva da mão com duração menor do que duas horas, estado físico ASA I ou II conforme a Associação Americana de Anestesiologia e índice de massa corpórea (IMC) < 35 kg/m². Os critérios de exclusão foram comprometimento cognitivo ou condição psiquiátrica ativa, infecção no sítio de punção do bloqueio, coagulopatia e história de alergia à bupivacaína.

Desenho do protocolo

Após inclusão do paciente no estudo, todos tiveram registrados seus dados demográficos. Foi feita em seguida a monitoração de rotina para procedimento cirúrgico com eletrocardioscópio, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. O acesso intravenoso foi feito no membro superior contralateral ao do procedimento e mantido com infusão de cristaloide.

O bloqueio do plexo braquial foi feito por via axilar, com auxílio do ultrassom (M-Turbo R System with HFL 38x linear transducer 6-13 MHz, SonoSite, Bothell, WA, USA) e estimulador de nervo periférico (Stimuplex R DIG RC, B. Braum, Mellsung, Germany) com paciente em decúbito dorsal horizontal. A agulha usada foi a 22G x 50 mm (AEQ2250, BMD Group, Venezia, Italy). Após assepsia e antissepsia da pele com clorexidine, infiltrou-se o local de punção com lidocaína 1%. Após visualização dos nervos do plexo braquial pelo ultrassom, houve confirmação da identificação das estruturas com estimulador de nervo periférico. Uma dose inicial de 5 ml de bupivacaína 0,5% com adrenalina 1:200.000 foi injetada ao redor de cada nervo. A agulha era reposicionada durante a injeção do anestésico local e a injeção perineural era assegurada pela imagem ultrassonográfica. O paciente era removido do estudo se fosse visualizada alteração do diâmetro do nervo ou se apresentasse dor importante durante a injeção. Nesses casos, os pacientes eram acompanhados no pós-operatório por causa da possível injeção intraneural.

O término da injeção da solução de anestésico local foi considerado o momento zero para avaliação da efetividade do bloqueio. Um observador que não estava presente durante o procedimento e que não conhecia o volume de anestésico usado avaliou os bloqueios nos nervos estudados. Essa avaliação ocorreu a cada cinco minutos até ser obtida anestesia cirúrgica ou até o 30° minuto após a injeção do anestésico local.

O sucesso ou a falha do bloqueio determinou a diminuição ou o aumento do volume do anestésico local para o próximo paciente, respectivamente. Quando o bloqueio foi eficaz, o paciente subsequente recebeu a redução de 0,5 mL do volume do anestésico local. Na falha do bloqueio, os pacientes receberam complementação do bloqueio ao nível do cotovelo e o volume do anestésico local foi acrescido em 0,5 mL para o próximo paciente. Depois da avaliação dos bloqueios, os pacientes eram liberados para o procedimento cirúrgico. Durante o procedimento cirúrgico, os pacientes receberam propofol 15-25 mcg/kg/min para sedação. Alem disso, no caso de o paciente referir dor durante o procedimento, o bloqueio era considerado como falha e anestesia geral era feita.

Após o procedimento cirúrgico, o paciente era admitido na sala de recuperação pós-anestésica, onde permanecia monitorizado (eletrocardioscopia, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso) até o preenchimento das condições de alta em regime ambulatorial. A analgesia pós-operatória foi avaliada na sala de recuperação anestésica com o uso da escala visual analógica, três horas após a feitura do bloqueio.

Avaliação do sucesso do BPVA

Considerou-se como sucesso do bloqueio a função motora ≤ 2 segundo a escala de Bromage modificada, ausência de sensibilidade térmica e de resposta ao pinprick nas regiões dos nervos mediano, ulnar, radial e musculocutâneo. Além disso, o procedimento deveria ser feito sem analgesia complementar para confirmar o sucesso do procedimento anestésico.

Avaliação da função motora

Para avaliação da função motora foi usada a escala de Bromage modificada (Tabela 1).

Tabela 1
Escala de Bromage modificada

Grau	Definição
4	Força muscular completa em grupos musculares relevantes
3	Redução da força, mas capaz de mover-se contra resistência
2	Capacidade de mover-se contra a gravidade, mas não contra a resistência
1	Movimentos discretos (trêmulos) dos grupos musculares
0	Ausência de movimentos

Os testes para a avaliação da função motora foram: flexão dos dedos (nervo mediano), extensão do punho (nervo radial), adução do polegar (nervo ulnar) e flexão do cotovelo (nervo musculocutâneo). Foram considerados sucesso do bloqueio os valores ≤ 2 pela escala de Bromage modificada.

Avaliação da sensibilidade térmica

A avaliação da sensação térmica do membro superior foi feita com gaze e álcool, para testar a sensibilidade dos dermátomos inervados pelos nervos ulnar (eminência hipotênar), mediano (eminência tênar), radial (dorso da mão) e musculocutâneo (base do primeiro metacarpo). A sensação de frio foi considerada como 1 e a não percepção de frio como 0. O sucesso do bloqueio foi considerado quando não havia percepção do frio nos dermátomos estudados.

Avaliação da sensibilidade dolorosa

A avaliação da sensação dolorosa do membro superior foi feita com teste de pinprick com o uso de agulha 23G, para testar a sensibilidade nas regiões dos dermátomos dos nervos ulnar, mediano, radial e musculocutâneo.

A resposta positiva ao pinprick foi considerada como 1 e a ausência de resposta ao pinprick como 0. O sucesso do bloqueio foi considerado como ausência da sensação do pinprick nos dermátomos avaliados.

Critérios para finalização do estudo

O critério para chegar ao fim do estudo foi definido como a obtenção de cinco casos de falhas seguidos de casos de sucesso.

Análise estatística

O volume efetivo mínimo de bupivacaína 0,5% foi estimado com o uso da sequência up-and-down proposta por Massey e Dixon, com o foco na análise no volume mínimo efetivo com a probabilidade de 50% de bloqueio nervoso efetivo.^14,15 Mais adiante, as sequências também foram examinadas pela regressão de probits, para cálculo dos volumes efetivos em 90% dos casos. Dados não paramétricos foram apresentados como medianas e quartis (P25-P75). Dados categóricos foram apresentados como frequências absolutas e relativas. Os cálculos foram feitos em planilha eletrônica Microsoft Excell for Windows^TM (Microsoft Corp, Redmond, WA, USA) e GraphPad Prism^TM for Windows (GraphPad Software Inc, San Diego, CA, USA).

Resultados

Foram incluídos no protocolo 19 pacientes. Em todos os pacientes foi possível visualizar as estruturas anatômicas relevantes para a feitura do bloqueio. O estudo terminou quando ocorreu uma sequência de cinco ciclos falha/sucesso. As características demográficas dos pacientes e dos procedimentos cirúrgicos feitos estão relacionadas nas tabelas 2 e 3, respectivamente.

Tabela 2
Característica demográfica dos pacientes

Idade (anos)		36,5 (27,5-46,5)
Gênero (M:F)		14:5 (M-F)
ASA
I		12
II		7

Tabela 3
Distribuição dos procedimentos cirúrgicos feitos

Procedimentos	n (%)
Fratura de metacarpo	5 (26)
Retirada de material de síntese	1 (5)
Lesão de extensores	3 (16)
Correção de fratura de escafoide	1 (5)
Sinovectomia	3 (16)
Dupuytren	2 (11)
Lesão de flexores	1 (5)
Pseudoartrose de falange	2 (11)
Exérese de tumor ósseo	1 (5)
Duração, min (P25-75)	65 (50-77,5)

A sequência de respostas positivas e negativas para os bloqueios nos pacientes consecutivos é apresentada na figura 1. O VE90 de bupivacaína 0,5% com adrenalina 1:200.000 para o bloqueio do plexo braquial via axilar guiado por ultrassom foi de 1,56 mL (intervalo confiança 95% [IC]: 0,99-3,5).

Figura 1
Representação gráfica da sequência up-down dos pacientes subsequentes. (♦), bloqueio efetivo; (◊), falha de bloqueio.

A mediana da latência dos bloqueios efetivos foi de 20 minutos (10-30). Quando considerados apenas os bloqueios com volumes de 1 ml, a mediana da latência foi de 25 minutos (20-30). Para os procedimentos cirúrgicos nos quais os bloqueios foram feitos com 1 mL por nervo, a mediana da duração foi de 60 minutos (35-75). No estudo, não foi avaliado o tempo de duração dos bloqueios sensitivo e motor.

O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências em todos os pacientes nos quais o bloqueio foi considerado como sucesso e não houve necessidade de complementação anestésica.

Em relação à analgesia pós-operatória, nenhum paciente referiu dor até três horas após a feitura do bloqueio. Não ocorreu complicação, como punção vascular ou intoxicação por anestésico local, durante a feitura do estudo. Todos os pacientes receberam alta no mesmo dia do procedimento e não houve caso de readmissão hospitalar.

Discussão

Na prática moderna da anestesia regional, as reduções do volume e da dose do anestésico local tornaram-se estratégias importantes para prevenir a toxicidade sistêmica pelos anestésicos locais.

Para isso, o uso do ultrassom para guiar com precisão o local de injeção do anestésico local em bloqueios de nervos periféricos tem se tornado cada vez mais frequente. O avanço nos equipamentos e métodos de ultrassom possibilitou identificar com alta precisão estruturas vasculares e neurais, com benefícios em relação às técnicas clássicas com menor incidência de falhas e diminuição da dose do anestésico local.¹⁶

A via axilar para a feitura do bloqueio do plexo braquial foi a escolhida para a feitura do estudo por ser uma das técnicas mais usadas na prática clínica. Considerando o território de anestesia provido por esse bloqueio, apenas pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de mão foram selecionados.

Como não se tinha conhecimento da duração do bloqueio com baixos volumes de bupivacaína, optou-se por selecionar os procedimentos com duração menor do que duas horas.

Este estudo demonstrou que, por meio do uso do ultrassom, é possível obter bloqueio do plexo braquial via axilar com o volume mínimo efetivo de bupivacaína 0,5% com adrenalina 1:200.000 de 1,56 mL para cada nervo, para cirurgias de mão.

O’Donnel e Iohom demonstraram bloqueio efetivo do plexo braquial via axilar com 1 ml de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000 por nervo. Entretanto, uma das limitações do estudo, relatada pelos próprios autores, foi a escolha de procedimentos superficiais como sinovectomia ou tenorrafias.¹⁷ Além disso, Marhofer et al. descreverem o BPVA com volumes similares de mepivacaína a 1%.¹⁸ Entretanto, esse foi apenas um estudo em voluntários, no qual a anestesia cirúrgica foi avaliada apenas pelo teste de pinprick. No nosso estudo, mesmo com baixas doses de anestésico local foi possível a feitura de procedimentos superficiais, como lesão do extensor do polegar, e cirurgias com manipulação de estruturas ósseas, como fraturas do terceiro e quarto metacarpos, o que demonstra que, apesar da diminuição da dose, foi possível a feitura também de procedimentos que envolviam estruturas profundas da mão.

Optou-se pelo uso da bupivacaína por causa das suas características farmacocinéticas, que promovem um bloqueio de maior duração quando comparada com a lidocaína. Por outro lado, obtiveram-se bloqueios com maior latência quando comparados com os achados do estudo de O’Donnel e Iohom.¹⁷

De acordo com Hadzic, o uso de baixos volumes de anestésico local pode resultar em injeção intraneural por causa da dificuldade de visualizar o aumento do diâmetro do nervo nessa situação.¹⁹ Com o intuito de evitar essa complicação, a visualização do nervo e das estruturas adjacentes, assim como a da dispersão do anestésico local pelo ultrassom, torna-se fator importante.

Nosso estudo reafirma que o volume mínimo efetivo para o BPVA é menor do que o descrito previamente. Uma hipótese para esse fato é que, com o auxílio do ultrassom, é possível a feitura de um bloqueio dinâmico, que envolve toda a periferia do nervo com anestésico local. O ultrassom permite ao anestesista a visualização da estrutura nervosa durante a feitura do bloqueio, o que possibilita o redirecionamento da agulha e a injeção de anestésico local em toda a periferia do nervo e torna possível a feitura de bloqueios efetivos com baixos volumes de anestésico local.

Alguns estudos demonstraram que o uso de baixas doses de anestésico local diminuiu a duração do tempo de bloqueio, definido como o tempo entre o início da instalação do bloqueio e o retorno das funções motoras e sensitivas.²⁰ Uma das limitações do nosso estudo foi que não se avaliou o tempo de duração do bloqueio com bupivacaína a 0,5%, apenas constatou-se que os bloqueios com baixas doses de anestésico local foram suficientes para a feitura dos procedimentos com duração inferior a duas horas e que todos os bloqueios tiveram uma latência menor ou igual a trinta minutos.

O uso de baixas doses de anestésico local promove um bloqueio mais seguro, com menor risco de complicações, especialmente relacionadas à toxicidade sistêmica dos anestésicos locais. Apesar do desenvolvimento de condutas eficazes para o tratamento dessas complicações, como o uso de soluções lipídicas,^21,22 o uso de baixas doses de anestésicos locais promove um bloqueio com uma massa de anestésico com uma ampla faixa de segurança em relação à dose tóxica.

Em resumo, este estudo demonstra que a VE90 para o BPVA guiado por ultrassom é de 1,56 mL de bupivacaína 0,5% com 1:200.000 de adrenalina por nervo. Isso corrobora alguns estudos que mostram que é possível obter bloqueio de nervos periféricos com baixos volumes de anestésico local. Estudos adicionais de dose-resposta devem ser conduzidos para avaliar a influência da concentração de bupivacaína para essa técnica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2014

Histórico

• Recebido
  19 Dez 2012
• Aceito
  20 Mar 2013