Lesión del nervio cutáneo antebraquial lateral relacionada con la venopunción: ¿qué debemos saber?

Resúmenes

Justificación y objetivos:

la venopunción es uno de los procedimientos más comunes en la práctica anestésica cotidiana. Aunque en general es inocua, se han descrito lesiones de los nervios periféricos con secuelas graves después de la venopunción. Presentamos un caso de lesión de nervio cutáneo antebraquial lateral relacionada con la venopunción, conjuntamente con la información de diagnóstico y pronóstico que son esenciales para la práctica cotidiana.

Caso:

paciente del sexo masculino, de 27 años, sometido a venopunción de la fosa antecubital derecha con una aguja de calibre 20 para evaluación metabólica de rutina. El paciente sufrió un dolor agudo de tipo descarga eléctrica, recorriendo el lateral del antebrazo desde la fosa antecubital proximal hasta la muñeca derecha y la base del pulgar derecho. Después 24 h, el paciente todavía sentía un dolor parecido a una descarga eléctrica que fue clasificado como 8/10 en el brazo distal lateral derecho, en la muñeca derecha y en la base del pulgar, acompañado de parestesia. Hicimos una revisión de la literatura y el paciente recibió orientación sobre los resultados publicados respecto a ese tipo de lesión. Durante el seguimiento, el paciente relató que la disestesia disminuyó aproximadamente 3-4 semanas después de la lesión inicial y no informó déficit neurológico.

Conclusiones:

se han descrito lesiones de nervios periféricos tras venopunción, pero la literatura es limitada. Los nervios de la fosa antecubital están clásicamente localizados en un plano inmediatamente inferior (y muy cercanos) a las venas, lo que los hace susceptibles a lesiones durante la flebotomía. Además, se sabe que existe una extensa variación anatómica, sugiriendo que incluso una venopunción satisfactoria no traumática puede perjudicar directamente esos nervios. El anestesiólogo debe ser consciente de esa posible complicación y también del diagnóstico y del pronóstico para orientar a los pacientes de forma adecuada en el caso de que ocurra esa complicación.

Lesiones de nervios periféricos; Flebotomía; Consentimiento informado

Justificativa e objetivos:

a venipuntura é um dos procedimentos mais comuns na prática anestésica cotidiana. Embora geralmente inócuas, lesões de nervos periféricos com sequelas graves foram descritas após venipuntura. Apresentamos um caso de lesão de nervo cutâneo antebraquial lateral relacionada à venipuntura, juntamente com as informações de diagnóstico e prognóstico essenciais para a prática cotidiana.

Relato de caso:

paciente do sexo masculino, 27 anos, submetido à venipuntura de fossa antecubital direita, com uma agulha de calibre 20, para avaliação metabólica de rotina. O paciente sofreu uma dor aguda, tipo choque elétrico, que percorreu a face lateral do antebraço desde a fossa antecubital proximal até o pulso lateral direito e a base do polegar direito. Após 24 horas, o paciente ainda sentia a dor semelhante a choque elétrico que foi classificada como 8/10 no braço distal lateral direito, no pulso lateral direito e na base do polegar, acompanhada de parestesia. Fizemos uma revisão da literatura e o paciente recebeu orientação sobre os resultados publicados a respeito desse tipo de lesão. Durante o acompanhamento, o paciente relatou que a disestesia diminuiu cerca de 3-4 semanas após a lesão inicial e que não restou déficit neurológico.

Conclusões:

lesões de nervos periféricos foram descritas pós-venipuntura, mas a literatura é limitada. Os nervos da fossa antecubital estão classicamente localizados em um plano logo abaixo - e muito próximos - das veias, o que os torna susceptíveis a lesões durante a flebotomia; além disso, sabe-se que existe uma extensa variação anatômica, o que sugere que mesmo uma venipuntura satisfatória não traumática pode danificar diretamente esses nervos. O anestesiologista deve estar ciente dessa possível complicação e também do diagnóstico e prognóstico para orientar os pacientes de forma adequada, caso essa complicação ocorra.

Lesões de nervos periféricos; Flebotomia; Consentimento informado

Background and objectives:

Venipuncture is one of the most common procedures performed in daily anesthetic practice. Though usually innocuous, peripheral nerve injuries with serious sequelae have been described following venipuncture. We present a case of venipuncture related lateral antebrachial cutaneous nerve injury, alongside the essential diagnostic and prognostic information for day to day practice.

Case:

27-Year old male who underwent venipuncture of the right antecubital fossa with a 20-gauge needle, for routine metabolic assessment. The patient suffered a shooting, electric-type pain traveling on the lateral side of the forearm, from the antecubital fossa proximally, to the right lateral wrist and base of the right thumb. After 24 h, the patient still experienced shooting, electric-type pain that was rated as 8/10 at the right distal lateral arm, right lateral wrist and base of the thumb, accompanied by paresthesia. The literature was reviewed and the patient was counseled regarding published outcomes of these type of injuries. At follow-up, the patient stated that the dysesthesia subsided approximately 3-4 weeks after initial injury, and reported no remaining neurologic deficits.

Conclusions:

Peripheral nerve injuries have been described after venipuncture, but the literature is limited. Nerves in the antecubital fossa classically lie on a plane just beneath, and in close proximity to, the veins, making them susceptible to injury during phlebotomy; also it has been shown that there is a large range of anatomic variation, suggesting that even a nontraumatic, satisfactory venipuncture can directly damage these nerves. Anesthesiologists must be aware of this possible complication, diagnosis and prognostication to adequately counsel patients in the event that this complication occurs.

Peripheral nerve injuries; Phlebotomy; Informed consent

Introducción

La venopunción, incluyendo la canalización intravenosa, es uno de los procedimientos más comunes en la práctica anestésica cotidiana. Universalmente se entiende que debe obtenerse un acceso intravenoso apropiado para que la anestesia general se pueda hacer adecuadamente y con seguridad. Aunque las lesiones de los nervios periféricos generalmente sean inocuas, existen relatos de complicaciones raras con secuelas más graves y de larga duración después de la venopunción¹. Esas complicaciones generan angustia y sufrimiento físico innecesarios en los pacientes afectados y pueden tener resultados debilitantes.

Caso

Paciente del sexo masculino, de 27 años, sin historial clínico significativo, sometido a venopunción de fosa antecubital derecha con una aguja de calibre 20, para una evaluación metabólica de rutina. En el momento de la extracción de sangre, el paciente sufrió un dolor agudo de tipo eléctrico, que recorrió el lado lateral del antebrazo desde la fosa antecubital proximal hasta la muñeca derecha y la base del pulgar derecho. Poco tiempo después de la retirada de la aguja, el dolor disminuyó gradualmente.

Después de 24 horas, el paciente sintió un dolor parecido a una descarga eléctrica que se evaluó (en una escala visual analógica de 11 puntos, de 0 = sin dolor y 10 = peor dolor que se pueda imaginar) como 8/10 en el brazo distal lateral derecho, en la muñeca derecha y en la base del pulgar. El dolor aumentó con la flexión del codo, y duró algunos segundos, disminuyendo cuando el brazo fue extendido. El dolor venía seguido de parestesia leve del área (descrita como sensación de punzadas), pero no hubo déficits motores. Los exámenes periódicos a las 24 horas y 7 días después del incidente no evidenciaron hematoma o signos locales de infección. Los déficits sensoriales continuaron claramente la distribución del nervio cutáneo lateral del antebrazo; la electromiografía se postergó, ofreciéndose como una opción al paciente en el caso de que los déficits no desapareciesen en 4 semanas.

En aquel momento, se revisó la literatura y se tranquilizó al paciente informándole de que el 70, 90 y 96% de las lesiones nerviosas relacionadas con la venopunción generalmente se resolvían en uno, 3 y 6 meses, respectivamente¹. Se estableció un seguimiento durante 4 semanas en el postoperatorio para la evaluación adicional y posible tratamiento.

Durante el seguimiento, el paciente declaró que la disestesia se redujo alrededor de 3-4 semanas después de la lesión inicial y que no había déficit neurológico residual.

Discusión

Se han descrito lesiones de nervios periféricos después de la venopunción y donaciones de sangre, pero la literatura es limitada. Esta lesión es definida como un dolor persistente, similar a una quemadura y a una descarga eléctrica o parestesia en distribución específica por el nervio periférico, que empieza inmediatamente mientras la aguja está in situ o puede verse retrasada varias horas. En general, las evidencias históricas apuntan hacia un procedimiento traumático difícil (p. ej., varios intentos) o una flebotomía difícil traumática séptica (p. ej., formación de hematoma o, raramente, absceso)².

Su incidencia en la población de donantes de sangre se ha descrito entre 1:21.000 y 1:26.000 venopunciónes^1,3. La mayoría de las lesiones desaparece espontáneamente. Se han descrito déficits incapacitantes crónicos (1:1,5 millón de flebotomías)⁴; sin embargo, se han informado daños permanentes hasta en un 87% de los pacientes que necesitaron atención por especialistas en el control del dolor². La formación de hematoma está presente en la región de la punción en un 24% de los pacientes con lesiones de nervios relacionadas con la venopunción, lo que nos indica algún grado de trauma asociado a la punción¹. En la mayoría de los casos, sin embargo, los hematomas no aparecen.

Los nervios de la fosa antecubital están clásicamente ubicados en un plano justo inferior (y muy cercanos) de las venas (fig. 1) y son susceptibles a lesiones durante la flebotomía⁵. Además de eso, Horowitz² mostró en extremidades superiores disecadas de cadáveres que en 6 de 14 especímenes las principales ramas de nervios cutáneos eran superficiales o estaban sobrepuestas a las venas: nervios cutáneos antebraquiales mediales y laterales del antebrazo con relación a la basílica, basílica mediana, cefálica mediana o venas cefálicas en la fosa antecubital. Eso nos indica que incluso una venopunción no traumática satisfactoria puede dañar directamente esos nervios.

Figura 1
Fosa antecubital. Reproducida con el permiso deD’Alessandro M. Anatomy Atlases. Con auspicio de Ronald Berg-man, Ph.D. http://www.anatomyatlases.com. 1 - vena basílicamediana; 2 - vena cefálica mediana; A - nervio cutáneo ante-braquial lateral; B - rama palmar del nervio cutáneo antebra-quial medial; C - rama cubital del nervio cutáneo antebraquialmedial.

Las mejores prácticas para la flebotomía sugieren que la aguja para la venopunción se coloque superficialmente y que se evite la cara medial de la fosa antecubital³. También es aconsejable mover lo menos posible de su sitio la aguja; sin embargo, considerando la gran variabilidad anatómica, el riesgo de lesiones nerviosas imprevistas todavía es una posibilidad. Como anestesiólogos, necesitamos ser conscientes de esos riesgos para evitar esa complicación, y algo igualmente importante, debemos estar preparados para discutir con el paciente las posibles opciones para el diagnóstico y el tratamiento, como también el pronóstico.

Conclusión

Los anestesiólogos administran de forma rutinaria medicamentos que necesitan una vía intravenosa de aplicación. Aunque las lesiones nerviosas relacionadas con la venopunción no sean comunes, los anestesiólogos deben ser conscientes de esa posible complicación e informar a los pacientes adecuadamente durante la adquisición del consentimiento informado, en el caso de que la posibilidad de acceso venoso antecubital sea considerada. Asimismo, defendemos la familiarización con el pronóstico en lesiones nerviosas relacionadas con la venopunción en pro de una orientación adecuada de los pacientes, en el caso de que ocurra esa complicación.

Agradecimientos

Al autor le gustaría expresar su gratitud al Dr. Sorin J. Brullpor la orientación y por las aportaciones intelectuales para la elaboración de este manuscrito.

Referências

• ¹
  Newman BH, Waxman DA. Blood donation-related neurologic needle injury: evaluation of 2 years' worth of data from a large blood center. Transfusion (Paris). 1996;36:213-5.
• ²
  Horowitz SH. Venipuncture-induced causalgia: anatomic relations of upper extremity superficial veins and nerves, and clinical considerations. Transfusion (Paris). 2000;40:1036-40.
• ³
  Berry P. Venipuncture nerve injuries. Lancet. 1977;1:1236-7.
• ⁴
  Newman B. Venipuncture nerve injuries after whole-blood donation. Transfusion (Paris). 2001;41:571-2.
• ⁵
  Horowitz SH. Peripheral nerve injury and causalgia secondary to routine venipuncture. Neurology. 1994;44:962-4.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recibido
  23 Ene 2013
• Acepto
  10 Jun 2013