Anestesia peridural torácica em paciente geriátrico com risco cardíaco: relato de caso

Caro Editor,

Com a melhora da qualidade de vida, a população idosa aumenta rapidamente. Distúrbios cardíacos e respiratórios e disfunção autonômica parecem ocorrer com mais frequência em pessoas idosas.¹ Infelizmente, essa circunstância limita a escolha de métodos anestésicos para esses pacientes. A anestesia ou analgesia peridural pode diminuir as potenciais complicações devido à anestesia geral, como ventilação prolongada, depressão miocárdica e íleo prolongado.² Toracotomia no quinto espaço intercostal foi planejada para um homem de 83 anos de idade, 168 cm de altura, 68 kg, devido à hidatidose torácica. Sua história médica revelou alto grau de insuficiência cardíaca, epilepsia, dispneia e marca-passo implantado há cinco anos. Relatou ter sido submetido à colecistectomia e cirurgias reparadoras de hérnia inguinal há 20 anos e 10 anos, respectivamente. O paciente estava orientado, cooperativo e hemodinamicamente estável. O exame físico revelou estertores e roncos basais. A fração de ejeção foi avaliada como 33% por ecocardiograma. Seu estado físico foi avaliada como ASA III.

No período pré-operatório, o paciente recebeu tratamento para sua condição cardíaca, de acordo com a sugestão do cardiologista, e anestesia epidural foi planejada para a cirurgia. Nenhuma pré-medicação foi administrada antes da entrada do paciente na sala de cirurgia. Após a monitorização de rotina, o acesso intravenoso periférico foi obtido e pré-carga de solução isotônica administrada. Cateter peridural foi inserido entre os espaços intervertebrais T4 e T5 usando o método da perda de resistência em posição sentada. A ponta do cateter foi avançada 3 cm em direção cefálica e a dose teste de 3 mL de lidocaína a 2% aplicada. Em seguida, 7 mL de levobupivacaína a 5% e 50 mcg de fentanil foram adicionados. Dez minutos após a aplicação da anestesia epidural, o nível adequado de bloqueio sensorial foi obtido entre os espaços T3 e T8. O procedimento cirúrgico foi realizado com a técnica padrão em decúbito lateral. Oxigênio (4 L/min) foi administrado via máscara facial. Durante a cirurgia, a variação da pressão arterial foi de 154/94-97/54 mmHg, frequência cardíaca de 65-108 min^-1 e saturação de 89-96%. Aproximadamente 15 min após a anestesia epidural, a pressão arterial foi registrada em 76/45 mmHg; portanto, efedrina (5 mg) foi aplicada por via intravenosa.

O nível de bloqueio sensorial avaliado simultaneamente atingiu T4. O patient não precisou de sedation e analgesia adicionais durante a cirurgia que durou 45 minutos. O paciente apresentou dificuldade respiratória nos períodos intra e pós-operatório. Para analgesia epidural, uma mistura de 3 mL de bupivacaína a 5% + 50 mcg de fentanil foi aplicada via cateter epidural três horas após a cirurgia e o cateter peridural retirado após 24 h. O paciente recebeu alta, com os sinais vitais estáveis, quatro dias após a cirurgia. A anestesia torácica alta (T1-T5) diminui o tônus simpático; contudo, o risco de disritmia é reduzido pelo bloqueio dos nervos aceleradores cardíacos durante a cirurgia cardíaca.³ Niimi et al. relataram que a anestesia peridural torácica alta diminuiu o débito cardíaco, mas não afetou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a função de enchimento diastólico.⁴ Rodgers et al. relataram que houve menos complicações cardíacas perioperatórias em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas sob anestesia regional.⁵

A anestesia peridural torácica alta foi realizada com sucesso em nosso paciente de alto risco, com arritmia e baixa fração de ejeção submetido à toracotomia no quinto espaço intercostal.

References

• ¹
  Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med. 2006;34:176-82.
• ²
  Arik H, Erhan OL, Beştas A, et al. The effect of a single or fractional dose of local anesthetic on hemodynamics in epidural anesthesia evaluated according to ejection fraction. Turk J Geriatr. 2012;15:439-44.
• ³
  Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol. 2008;74:549-63.
• ⁴
  Niimi Y, Ichinose F, Saegusa H, et al. Echocardiographic evaluation of global left ventricular function during high thoracic epidural anesthesia. J Clin Anesth. 1997;9:118-24.
• ⁵
  Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;16:321.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014