Clonidina subaracnoidea y respuesta al trauma en cirugías cardíacas con circulación extracorpórea^☆

Resúmenes

Introducción y objetivos:

La intensa respuesta al trauma desencadenada por la circulación extracorpórea puede conducir al aumento de la morbimortalidad. El presente estudio eva-luó si la clonidina, fármaco de la clase de los α-2 agonistas, por vía raquídea, sin asociación con anestésicos locales u opiáceos, reduce esa respuesta en cirugías cardíacas con el uso de circulación extracorpórea.

Método:

Se estudiaron 27 pacientes entre 18 y 75 años, separados de modo no enmascarado en un grupo control (15) y un grupo clonidina (12). Todos fueron sometidos a la técnica idéntica de anestesia general. A continuación, solamente el grupo clonidina recibió 1 mgkg⁻¹ de clonidina por vía raquídea. Se dosificaron los valores de glucemia, lactato y cortisol en 3 tiempos consecu-tivos: T1, al momento de la instalación de la presión arterial invasiva (PAP); T2, 10 min después de la primera dosis de cardioplejia; y T3 en la sutura de la piel, como también los valores de troponinai en T1 y T3. Evaluamos también la variación de los resultados entre T2-T1, T3-T2 y T3-T1.

Resultados:

Hubo una diferencia estadísticamente significativa solamente en cuanto a la variación de la glucemia en el grupo clonidina: T3-T2 valor de p = 0,027 y T3-T1 valor de p = 0,047.

Conclusiones:

La clonidina espinal en dosis de 1 μgkg⁻¹ no disminuyó las dosificaciones sanguíneas de troponina, cortisol o lactato. La glucemia experimentó una menor variación durante el procedimiento en el grupo clonidina. Ese hecho, ya registrado en la literatura, necesita más investigaciones para ser clarificado.

Clonidina; Estrés traumático; Cirugía cardíaca

Background and objectives:

The intense trauma response triggered by cardiopulmonary bypass can lead to increased morbidity and mortality. The present study evaluated whether clonidine, a drug of the class of α-2 agonists, administered by spinal route, without association with local anesthetics or opioids, reduces this response in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Method:

A total of 27 patients between 18 and 75 years old, divided by non-blinded fashion into a control group (15) and a clonidine group (12), were studied. All patients underwent identical technique of general anesthesia. Then, only the clonidine group received 1 μg kg⁻¹ clonidine by spinal route. Levels of blood glucose, lactate and cortisol were measured at three consecutive times: T1, at the time of installation of invasive arterial pressure; T2, 10 min after the first dose for cardioplegia; and T3, at the time of skin suture; and troponin I values at T1 and T3. The variation of results between T2-T1, T3-T2, and T3-T1 was also evaluated.

Results:

There was a statistically significant difference only with respect to the variation in blood glucose in the clonidine group: T3-T2, p = 0.027 and T3-T1, p = 0.047.

Conclusions:

Spinal clonidine at a dose of 1 μg kg⁻¹ did not decrease blood measurements of troponin, cortisol, or lactate. Blood glucose suffered a more moderate variation during the procedure in the clonidine group. This fact, already reported in the literature, requires further investigation to be clarified.

Clonidine; Traumatic stress; Cardiac surgery

Justificativa e objetivos:

A intensa resposta ao trauma desencadeada pela circulação extracorpórea pode conduzir ao aumento da morbimortalidade. 0 presente estudo avaliou se a clonidina, fàrmaco da classe dos α-2 agonistas, por via raquidiana, sem associação com anestésicos locais ou opioides, reduz essa resposta em cirurgias cardíacas com uso de circulação extracorpórea.

Método:

Estudaram-se 27 pacientes entre 18 e 75 anos, separados de modo não encoberto em grupo controle (15) e grupo clonidina (12). Todos foram submetidos a técnica idéntica de anestesia geral. A seguir, apenas o grupo clonidina recebeu 1 mg.kg⁻¹ de clonidina por via raquidiana. Foram dosados os valores de glicemia, lactato e cortisol em trés tempos consecutivos: T1, no momento da instalação da pressão arterial invasiva (PAM); T2, dez minutos após a primeira dose de cardioplegia; e T3 na sutura da pele, bem como os valores de troponina I em T1 e T3. Avaliou-se também a variação dos resultados entre: T2-T1; T3-T2 e T3-T1.

Resultados:

Houve diferença estatisticamente significativa apenas quanto à variação da glicemia no grupo clonidina: T3-T2 valor de p=0,027 e T3-T1 valor de p = 0,047.

Conclusões:

A clonidina espinhal em dose de 1 μg.kg⁻¹ não diminuiu as dosagens sanguineas de troponina, cortisol ou lactato. A glicemia sofreu urna menor variação durante o procedimento no grupo clonidina. Esse fato, já registrado na literatura, necessita de maiores investigações para ser esclarecido.

Clonidina; Estresse traumàtico; Cirurgia cardíaca

Introducción

Los procedimientos quirúrgicos inducen en el organismo una respuesta endocrina, metabólica e inflamatoria que provoca intensas modificaciones inmediatas y tardías en la homeos-tasis con catabolismo proteico. Esas modificaciones tienen relación directa con la intensidad del trauma quirúrgico provocado¹.

Aunque ese conjunto de alteraciones fisiológicas posea la función biológica de facilitar la curación del tejido lesio-nado, cuando la agresión es intensa y prolongada, como ocurre en las cirugías mayores, la respuesta al trauma es por sí misma una causa de aumento de la morbimortalidad².

Pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) están sujetos a diversas formas de agresión, como la exposición de la sangre al ambiente no fisiológico de los circuitos de CEC, la hemodilución aguda y la activación de la cascada de coagulación y del sistema complemento. Como se espera, muchos de esos pacientes tienen intensas modificaciones fisiológicas que pueden per-sistir durante varios días²,³. El uso sistémico de altas dosis de opiáceos y el bloqueo del neuroeje con anestésico local parece capaz de modular esa respuesta neuroendocrina al estrés quirúrgico. Las 2 técnicas, sin embargo, tienen incon-venientes, como la depresión respiratoria prolongada por el uso de los opiáceos y la hipotensión desencadenada por el bloqueo del neuroeje⁴,⁵.

La clonidina, fármaco que pertenece a la clase de los α-2 agonistas, ha sido asociada con los procedimientos anestésico-quirúrgicos a causa de su capacidad de promo-ver estabilidad hemodinámica⁶, de prolongar el tiempo de analgesia de los anestésicos locales⁷ y de actuar en el tratamiento del dolor postoperatorio⁸,⁹. Además de eso, la clonidina ha revelado una capacidad moduladora de la respuesta al estrés quirúrgico y la aplicación significativa en el tratamiento del dolor crónico¹⁰–¹³. Algunos estudios tam-bién sugieren que la clonidina actúa en la reducción de la morbimortalidad perioperatoria de pacientes de riesgo para coronariopatía¹⁴,¹⁵.

Innumerables estudios han demostrado que la clonidina, cuando se asocia con los anestésicos locales y opiáceos por vía espinal, tiene un papel potenciador de sus acciones. Sin embargo, la clonidina espinal como fármaco único fue muy poco estudiada. La presente investigación pretende evaluar el papel de la clonidina en la respuesta endocrinometabólica al estrés en pacientes adultos, sometidos a cirugía cardíaca con CEC, con el uso de troponina i, glucemia, lactato y cortisol como marcadores.

Método

Todos los pacientes se sometieron a una idéntica técnica de anestesia general, con la punción de 2 venas periféricas, catéter arterial periférico e inducción de la anestesia general, que se hace con etomidato 0,2 a 0,5 mgkg⁻¹ o propofol 1,0 a 2,5 mgkg⁻¹, fentanilo hasta 5μgkg⁻¹ y pancuronio o vecuronio 0,1 mgkg⁻¹. El mantenimiento de la anestesia se hizo con fentanilo en la dosis total máxima de 25μgkg⁻¹, distribuidos durante el procedimiento, isoflurano en la con-centración máxima de 2,5% y repetición del bloqueante neuromuscular conforme la necesidad. Fármacos vasoactivos podrían ser usados en cualquier momento de acuerdo con la decisión del anestesiólogo responsable.

Quedaron excluidos del estudio pacientes con contraindicación para el bloqueo raquídeo, historial de infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses, cirugías de urgencia y bajo el uso de corticoides o clonidina.

Los pacientes ubicados en el grupo clonidina estaban colocados en decúbito lateral y sometidos a punción lumbar con una aguja desechable 25 G, tipo Quincke, después de la intubación traqueal. En cuanto el líquido cefalorraquídeo fluía por la aguja, se administraban 1 μg kg⁻¹ de clonidina, usando una jeringuilla de 1 ml. Respetamos el intervalo de por lo menos una hora entre la punción lumbar y la hepari-nización. A continuación se realizaron el sondeo vesical y la colocación de catéter venoso central.

Todos los pacientes fueron monitorizados con electrocardiograma continuo con análisis del segmento ST, temperatura nasofaríngea, presión arterial invasiva (PAP), capnografía, oximetría de pulso, diuresis, gasometría arterial, monitorización ventilatoria con espirometría y análisis de gases.

Se extrajo sangre para la dosificación de la glucemia, lactato y cortisol en 3 tiempos consecutivos: en el momento de la punción arterial para la monitorización de la presión arterial invasiva (T1); 10 min después de la primera dosis de cardioplejia (T2), y durante la sutura de la piel (T3). Se dosificaron los valores de troponinai en los tiempos 1 y 3. Se calculó también la variación de los resultados entre T2-T1, T3-T2 y T3-T1.

La CEC se hizo con los equipos de las marcas Braile Biomédica® o Nipro, con oxigenadores de las respectivas marcas. Para la infusión de sangre de la máquina de CEC para el paciente se usaron bombas centrífugas de las marcas Medtronic® o Terumo. Durante todo el período de CEC, la temperatura se mantuvo por encima de 31 °C.

Los datos paramétricos fueron descritos como media, mediana, desviación estándar y valores mínimos y máximos. Los grupos fueron comparados por el test no paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p < 0,05 indicaron significación estadística.

Resultados

Participaron en el estudio 27 pacientes: 15 en el grupo control y 12 en el grupo clonidina. Las edades medias de los grupos control y clonidina eran, respectivamente, 52,53 ± 13,10 y 51,75±14,75 años (p = 0,885). Las caracte-rísticas generales de los grupos se muestran en la tabla 1.

Tabla 1
Características generales de los grupos

	Grupo control	Grupo clonidina
Hipertensión	60%	67%
Diabetes	13,30%	16,70%
Betabloqueante	60%	33,30%
Cirugía valvular	40%	75,00%
Cirugía en coronaria	60%	25%

Los grupos fueron homogéneos en cuanto a fracción de eyección, fracción de acortamiento de porcentaje, creati-nina plasmática y duración de la CEC (tabla 2).

Tabla 2
Creatinina sérica, EP, FE y tiempo de CEC en los 2 grupos

	Grupo control	Grupo clonidina	p
Creatinina (mg/dl)	1,15 ± 0,38	1,09 ± 0,28	p=,0,684
EP (%)	34,52 ± 8,39	33,43 ± 9,75	p=,0,762
FE (%)	58,81 ± 14,45	60,67 ± 13,68	p=,0,737
CEC (min)	92,27 ± 23,53	78,75 ± 37,13	p=,0,260

• CEC, circulación extracorpórea; EP, acortamiento de porcentaje; FE, fracción de eyección.

El cortisol plasmático en los grupos control y la clonidina aparecen en la tabla 3.

Tabla 3
Cortisol sérico ((μg/dl) en los tiempos 1, 2 y 3 (media±desviación estándar)

	Grupo control	Grupo clonidina	p
Tiempo 1	11,09 ± 4,93	11,9 ± 4,47	0,997a
Tiempo 2	7,09 ± 4,13	7,49 ± 3,77	0,727a
Tiempo 3	9,06 ± 5,91	8,16 ± 2,93	0,667a
Diferencia 2–1	−3,993 ± 5,386	−4,009 ± 6,102	0,893a
Diferencia 3–2	1,971 ± 2,539	0,818 ± 1,746	0,244a
Diferencia 3–1	2,02 ± 7,21	2,93 ± 7,08	0,980a

• Tiempo 1, punción de PAP; Tiempo 2, 10 min después de la primera cardioplejia; Tiempo 3, sutura de la piel.
• ^a
  Sin significación estadística.

Los valores de glucemia se muestran en la tabla 4.

Tabla 4
Glucemia (mg/dl) en los tiempos 1, 2 y 3 (media±desviación estándar)

	Grupo control	Grupo clonidina	p
Tiempo 1	101,4 ± 12,84	109,75 ± 24,42	0,615a
Tiempo 2	154,4 ± 48,69	150,64 ± 22,1	0,919a
Tiempo 3	176,13 ± 57,38	146,67 ± 36,7	0,126a
Diferencia 2,1	53 ± 39,86	39,821 ± 23,63	0,433a
Diferencia 3,2	21,73 ± 25,14	−2,83 ± 29,13	0,027b
Diferencia 3,1	74,73 ± 48,41	36,92 ± 17,49	0,047b

• Tiempo 1, punción de PAP; Tiempo 2, 10 min después de la pri-mera cardioplejia; Tiempo 3, sutura de la piel.
• ^a
  Sin significación estadística.
• ^b
  Con significación estadística.

En la tabla 5 aparecen los valores del lactato sérico en los 2 grupos.

Tabla 5
Dosificación del lactato sérico (mg/dl) en los tiem-pos 1, 2 y 3 (media±desviación estándar)

	Grupo control	Grupo clonidina	p
Tiempo 1	1,35 ± 0,55	1,68 ± 0,56	0,152a
Tiempo 2	2,8 ± 0,98	2,64 ± 1,19	0,702a
Tiempo 3	3,29 ± 1,39	3,16 ± 1,78	0,719a
Diferencia 2–1	1,446 ± 0,947	0,895 ± 1	0,077a
Diferencia 3–2	0,485 ± 0,901	0,605 ± 1	0,0761a
Diferencia 3–1	1,931 ± 1,312	1,487 1,715	0,126a

• Tiempo 1, punción de PAP; Tiempo 2, 10 min después de la pri-mera cardioplejia; Tiempo 3, sutura de la piel.
• ^a
  Sin significación estadística.

Los valores de troponina de los 2 grupos aparecen en la tabla 6.

Table 6
Dosificación de la troponina I (juL/dl) en los tiempos 1 y 3 (media±desviación estándar)

	Grupo control	Grupo clonidina	p
Tiempo 1	0,021 ± 0,04	0,039 ± 0,072	0,399a
Tiempo 3	1,571 ± 2,289	1,575 ± 1,636	0,236a
Tiempo 3–1	1,550 ± 2,298	1,536 ± 1,657	0,299a

• Tiempo 1, punción de PAP; Tiempo 3, sutura de la piel.
• ^a
  Sin significación estadística.

No hubo diferencia estadística al nivel de significación del 5% para los niveles sanguíneos de troponina I, lactato, glucemia o cortisol en todos los tiempos analizados de forma aislada. Hubo diferencia estadísticamente significativa en la variación de la glucemia en los tiempos T3-T2 (p = 0,027) y T3-T1 (p = 0,047).

Discusión

El presente estudio calculó la acción de la clonidina espinal en la respuesta al estrés quirúrgico en pacientes sometidos a la cirugía cardíaca con CEC. La respuesta al trauma quirúrgico se forma por complejas alteraciones hormonales y metabólicas que modifican profundamente la homeostasis y que participan en la morbimortalidad observada en las cirugías mayores y medias.

El uso de la clonidina sobre el neuroeje en humanos empezóen 1984¹⁶. Desde entonces, muchas investigaciones sugieren que la clonidina espinal potencia los efectos de los opiáceos y de los anestésicos locales⁷,¹³. Por tanto, cuando se da esa asociación, puede ser difícil separar los efectos producidos solamente por la clonidina. La clonidina espinal no asociada con otros fármacos o con otras formas de anestesia ha sido objeto de análisis en un grupo de pacientes obstétricas. Las pacientes eran distribuidas aleatoriamente para recibir 50, 100 y 200 μg de clonidina subaracnoidea en la primera fase del trabajo de parto. Los resultados indican que la clonidina posee una acción antiálgica en la médula espinal. Los autores indican que la dosis 100 μg ofrece la mejor relación dosis-efectos colaterales¹⁷.

Se sabe que la acción de la clonidina espinal se mide por la activación de los receptores α-2 de la sustancia gelatinosa con bloqueo de la conductabilidad del potasio de fibras C y A¹⁸,¹⁹. Actúa también en el locus coeruleos al reducir la liberación central de la norepinefrina con la atenuación de la acción simpática central¹⁶,²⁰. Ambas acciones podrían ocurrir con la clonidina intratecal, que actuaría tanto en el cuerno dorsal de la médula espinal como en el locus coeruleos después de migrar por el líquido cefalorraquídeo hasta los centros superiores. Por tanto, hay bases teóricas para justificar una acción protectora de la clonidina sobre las respuestas al estrés.

La troponinai, el cortisol, el ácido láctico y la glucemia fueron los marcadores usados en este estudio para identificar las respuestas al estrés y sus modificaciones por la intervención de la clonidina. Esos marcadores ya fueron ampliamente validados en investigaciones anteriores²¹–²⁶.

En el este estudio solamente la glucemia experimentó una menor elevación en el grupo que recibió clonidina espinal. Ese hecho sugiere que hubo, de alguna forma, una menor activación del estrés en ese grupo. No se puede afirmar que esa alteración glucémica tenga un significado clínico, aunque sí tenga un significado estadístico. Por tanto, no hay elementos sufícientes para afirmar que la clonidina tenga un rol protector sobre el estrés cuando se usa por vía espinal.

Conclusión

No hubo diferencias estadísticamente significativas en las dosificaciones de troponina i, cortisol o ácido láctico entre los grupos. La glucemia presentó una elevación más moderada en el grupo que recibió la clonidina espinal. Concluimos entonces que el uso de la clonidina espinal en la dosis de 1μg kg⁻¹ no fue capaz de reducir la intensidad de la respuesta al trauma quirúrgico y reveló solamente una modesta actuación sobre los niveles de glucemia.

• ☆
  Trabajo realizado dentro del Programa de Posgrado en Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal del Estadode Paraná (UFPR).

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recibido
  01 Dic 2012
• Acepto
  09 Abr 2013