Consenso Brasileiro sobre terapia hemodinâmica perioperatória guiada por objetivos em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas: estratégia de gerenciamento de fluidos - produzido pela Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP)

Introdução

A definição do estado físico das condições atuais do quadro clínico do paciente e da cirurgia de emergência a que será submetido, traduzida de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas (American Society of Anesthesiologists [ASA]), ajuda na classificação, mas não define a previsibilidade da morbimortalidade.¹ Escalas de avaliação de riscos cardíacos² e renais³ têm sido usadas, entre outras medidas multifatoriais e multidisciplinares,^4,5 mas elas tendem a não apresentar coeficientes de especificidade e sensibilidade que ofereçam ao prestador de cuidados a previsibilidade real de complicações e morte no período pós-operatório.⁶

Vários estudos retrospectivos, prospectivos e observacionais que tentaram analisar a mortalidade no período perioperatório^7,8 demonstraram a importância do reconhecimento dos riscos do paciente^9-11 como uma medida inicial para estabelecer protocolos e diretrizes relacionados à monitoração hemodinâmica, à reposição volêmica (fluidos e transfusão), ao estabelecimento de metas para ressuscitação (6D1) e ao cuidado multimodal (projeto ERAS/Hit),^12-14 entre outras medidas que poderiam possibilitar interações entre monitoramento e intervenção e apoiar a tomada de decisões com o uso de diretrizes clínicas.^15,16

Além disso, vários outros estudos sugeriram que é provável que essa abordagem altere os desfechos e reduza significativamente a morbidade e a mortalidade, com benefícios humanos e sociais significativos interpretados do ponto de vista de medidas de custo-eficácia.⁹

Estima-se que aproximadamente 240 milhões de procedimentos cirúrgicos são feitos anualmente em todo o mundo, a taxa de mortalidade padrão em países e áreas como EUA, Europa e Brasil para pacientes com menos de 60 anos submetidos a cirurgias eletivas e sem alterações crônicas e clinicamente significativas é de 0,4 a 0,6%.^6,7,17 Em pacientes de risco (quadro clínico, tipo de cirurgia ou uma combinação de fatores), essa mortalidade em cirurgias não cardíacas pode alcançar taxas maiores do que 26%.^6,7 Não identificar os pacientes de risco, a falta de recursos no período perioperatório e a falta de cuidado pós-operatório intensivo estão entre os fatores que exacerbam essa mortalidade.^6,7,11 O aprimoramento hemodinâmico no perioperatório tem contribuído, entre outras coisas, para reduções na morbidade e na mortalidade.

Um estudo retrospectivo feito no Reino Unido demonstrou que, dentre os pacientes cirúrgicos padrão e os pacientes de risco, o último grupo representava até 80% das mortes de pacientes cirúrgicos e mais de 80% dos gastos totais no Reino Unido. No mesmo estudo, Pearse afirmou que, se os médicos não reconhecerem os pacientes de risco e, portanto, não oferecerem um padrão de cuidados global, isso aumentará significativamente a morbidade e a mortalidade nessa população. Consequentemente, o monitoramento hemodinâmico e a reposição de fluidos são obrigatórios em pacientes de risco.

A base da tomada de decisões é o conhecimento anterior sobre pacientes de alto risco, o uso de protocolos guiados pelo monitoramento hemodinâmico da macro e da microcirculação, a avaliação da perfusão tecidual e os protocolos de ressuscitação com fluidos e transfusões baseadas em decisões orientadas,¹⁸ especialmente aquelas relacionadas à responsividade dos fluidos.^9,16,18,19

A titulação de fluidos de acordo com um objetivo hemodinâmico é fundamental na melhoria dos desfechos perioperatórios.²⁰ Em alguns estudos, foram reportados melhores desfechos quando diretrizes estabelecidas de fluidoterapia “restritiva” ou “limitada” foram comparadas com os cuidados-padrão para cirurgias gastrointestinais^21-23 e em pacientes com disfunção pulmonar.^24,25 Esses estudos parecem argumentar contra a terapia individualizada guiada por objetivos baseada no aprimoramento do volume intravascular. No entanto, estudos restritivos sobre fluidos e ensaios sobre a terapia guiada por objetivos (TGO) certamente construíram um argumento forte para um plano a priori de fluidos no perioperatório. Tomado como um todo, o sucesso tanto da TGO quanto de algumas estratégias restritivas de fluidos sugere que o planejamento de fluidos no perioperatório deve enfatizar que a fluidoterapia seja administrada somente quando há uma indicação clara. De maneira similar a quando antibióticos, analgésicos e outras drogas terapêuticas são prescritas para um problema específico, o médico deve considerar critérios semelhantes para a administração da fluidoterapia. “Zonas cinzentas” existem quando não está claro se o paciente responderá à fluidoterapia ou não. Nesses estados, o uso de abordagens funcionais para o monitoramento hemodinâmico e desafios de fluidos terapêuticos parece justificado. Parâmetros hemodinâmicos funcionais oferecem informações únicas sobre a responsividade dos fluidos, o que pode facilitar a detecção da necessidade de fluidos e evitar uma carga desnecessária de fluidos. Não podemos excluir algumas limitações relacionadas a parâmetros hemodinâmicos funcionais (PHFs), como respiração espontânea, volume corrente não padronizado, pressão não padronizada das vias aéreas/frequência respiratória, ritmo não sinusal, dUp negligenciado e falha do coração direito.^26,27

A TGO perioperatória visa a aumentar a entrega de oxigênio (EO₂) durante cirurgias de grande porte com a aplicação de um monitoramento hemodinâmico e intervenções terapêuticas sob medida. Quando feita cedo e no conjunto certo de pacientes com um protocolo definido, tem sido mostrado que a TGO reduz a mortalidade pós-operatória no grupo de pacientes de mais alto risco¹⁶ e a morbidade em todos os grupos de pacientes cirúrgicos.^19,28

Essa diretriz avaliou a eficácia clínica da TGO hemodinâmica em reduzir a morbimortalidade em pacientes cirúrgicos, assim como em diminuir as perdas de saúde e financeiras associadas a ela. Também propusemos um conjunto de procedimentos cirúrgicos e fatores de risco do paciente (ou seja, ASA e idade) que poderiam beneficiar a TGO (fig. 1 e tabela 1). Assim, a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (Saesp) convidou anestesistas e intensivistas envolvidos em cuidados perioperatórios para estabelecer uma diretriz para o monitoramento hemodinâmico e a ressuscitação com fluidos em pacientes de alto risco como uma contribuição para profissionais da saúde e formuladores de políticas envolvidos nos cuidados de pacientes de risco.

Figura 1
Matriz para definição de pacientes de alto risco.³⁵

Tabela 1
Procedimentos cirúrgicos para selecionar pacientes que podem se beneficiar da TGO

Alto risco cirúrgico
Esofagectomia
Gastrectomia
Ressecção hepática
Pancreatectomia
Colectomia
Ressecção retal
Cistectomia
Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (QtIPH)
Fratura do fêmur e do quadril
Revisão do quadril
Reparo aberto de aneurisma aórtico abdominal (AAA)
Desvio vascular

O uso de critérios para definição dos pacientes de risco no período pré-operatório é de fundamental importância. Após analisar vários estudos e trabalhos publicados na literatura, chegamos à conclusão de que a criação de uma tabela que associasse riscos maiores e menores com o risco cirúrgico aumentaria a sensibilidade e especificidade da caracterização do paciente de alto risco.

Neste contexto, recomendamos o uso dessa tabela associada a essa matriz de cuidado e tomada de decisão.

Diretrizes e recomendações

Tem sido demonstrado em muitas metanálises que o uso de protocolos para o suporte hemodinâmico perioperatório que aumenta a perfusão tecidual reduz a disfunção dos órgãos, a mortalidade e o período de hospitalização.²⁹ Esses desfechos foram especificamente evidentes quando aplicados nos pacientes mais doentes.¹⁶ Um aspecto fundamental de qualquer protocolo perioperatório é o uso de fluidoterapia, vasopressores e inotrópicos, que também deve ser centrado em princípios fisiológicos hemodinâmicos (pré-carga e contratilidade) como uma interação entre a resposta autonômica a agentes anestésicos e o estado volêmico. Não há consenso mundial sobre diretrizes abrangentes da fluidoterapia que criem, assim, padrões locais necessários. Embora ofereçamos alguma orientação, o médico decididamente deve considerar aspectos cruciais para identificar e tratar pacientes, associados às seguintes variáveis:

1. Estado do paciente (saúde, idade, fisiologia e comorbidades): esses fatores são algumas das características que podem alterar a resposta autonômica e, consequentemente, os parâmetros hemodinâmicos; portanto, não estão necessariamente relacionados à reposição de fluidos. Observe que essa consideração é obrigatória para pacientes que apresentem condições como diabetes, disfunção hepática, aterosclerose avançada e depleção volêmica no pré-operatório. Além disso, não podemos excluir a profundidade da anestesia associada a quimiorreceptores periféricos (por exemplo, bloqueio neuromuscular), barorreflexo (por exemplo, opioides), contratilidade cardíaca prejudicada (por exemplo, anestésicos gerais) ou simpatólise (por exemplo, anestésicos venosos).³⁰

2. Risco cirúrgico (procedimento [ver fig. 1 e tabela 1], abordagem e experiência cirúrgica).

3. Escolha de monitoramento: o uso de parâmetros estáticos (por exemplo, pressão venosa central e/ou pressão arterial pulmonar) tem sido associado a menor especificidade e sensibilidade quando comparado com o uso de parâmetros dinâmicos (hemodinâmica funcional - VVS (variação no volume sistólico), delta PP etc.) da responsividade dos fluidos com o objetivo de manutenção do DO₂ no período perioperatório. Para pacientes de alto risco submetidos a cirurgias de médio ou grande porte, os parâmetros dinâmicos associados à TGO estão relacionados a melhores desfechos.³¹

4. Biomarcadores para a adequação da perfusão tecidual (monitoramento contínuo do lactato, SvO₂, ScvO₂, delta CO₂).

Métodos

Estratégia de busca

Fizemos buscas no Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central), na Cochrane Library (2015, edição 5), no PubMed (1966 a maio de 2015), no Embase (1980 a maio de 2015), na Web of Science (1864 a maio de 2015) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs, 1982 a maio de 2015). Não houve restrição de idioma. A data da última busca foi 13 de maio de 2015.

A tabela 1 mostra as bases de dados eletrônicas das quais os artigos foram obtidos e o número total de referências retornado.

Como a busca foi feita tanto por meio de títulos como de palavras soltas, era esperado que todos os estudos sobre TGO em pacientes cirúrgicos fossem identificados.

A tabela 2 mostra a estratégia de busca bibliográfica que foi adaptada para cada base de dados eletrônica.

Tabela 2
Estratégia de busca

((((hemodynamic goal-directed therapy OR haemodynamic goal-directed therapy OR hemodynamic goal directed therapy OR haemodynamic goal directed therapy OR goal-directed therapy OR goal directed therapy OR perioperative hemodynamic optimization OR perioperative haemodynamic optimization OR goal-directed hemodynamic OR goal-directed haemodynamic OR goal directed hemodynamic OR goal directed haemodynamic OR optimization OR haemodynamic OR hemodynamic OR haemodynamics OR TGOGDT OR hemodynamics OR goal-directed fluid therapy OR goal-directed fluid therapies OR goal directed fluid therapy OR goal directed fluid therapies OR fluid therapy OR fluid therapies OR fluid challenge OR fluid management OR perioperative hemodynamic optimization OR perioperative haemodynamic optimization OR hemodynamic stabilization OR haemodynamic stabilization OR goal oriented OR goal targeted OR cardiac output OR cardiac outputs OR cardiac index OR oxygen delivery OR DO2 OR oxygen consumption OR oxygen consumptions OR lactate OR lactates OR supranormal) AND (high risk surgical patient OR high risk surgical patients OR high-risk surgical patient OR high-risk surgical patients OR high risk surgical patient OR high risk surgical patients OR high-risk surgical patient OR high-risk surgical patients)) AND (adult OR adults)) AND (human OR humans))

Critérios de elegibilidade

Consideramos incluir somente ensaios controlados, randomizados (ECRs) ou semirrandomizados (semi-ECRs) e controlados que avaliaram todos pacientes adultos (> 18 anos) submetidos a cirurgias não cardíacas e comparamos a TGO com os cuidados habituais.

Semi-ECRs são ECRs em que a alocação nos tratamentos foi obtida por alternação, uso de registros médicos alternados, data de nascimento alternada ou outros métodos previsíveis alternados.

A TGO foi definida como o uso de estratégias de aprimoramento hemodinâmico direcionadas à melhoria da oxigenação tecidual por meio de um conjunto de protocolos durante o período perioperatório para reduzir a morbimortalidade, o período de hospitalização e complicações maiores. Um dos requisitos para a TGO consiste em parâmetros específicos para orientar a terapia.

Incluímos estudos que aplicaram a TGO nos seguintes momentos: no pré-operatório, no intraoperatório e 0-12 horas após a cirurgia.

As intervenções de TGO analisadas nessas diretrizes foram as seguintes:

1. Administração de fluidos isoladamente; e

2. Fluidos e vasopressores/inotrópicos juntos.

Consideramos quaisquer doses das intervenções descritas anteriormente. O grupo de controle foi o cuidado habitual ou uma estratégia convencional durante a terapia guiada por objetivos.

Consideramos analisar os seguintes tipos de desfechos: mortalidade; morbidades (por exemplo, infecções; complicações cardiovasculares, pulmonares e renais; vazamento em anastomoses; náusea; vômitos); duração do período de internação hospitalar e período na unidade de tratamento intensivo (UTI); duração da ventilação mecânica (foi calculada quando os autores tinham fornecido a média e o desvio padrão); e os custos (como uma descrição narrativa).

Seleção de estudos

Dois autores selecionaram, independentemente, estudos em potencial, avaliaram a qualidade do ensaio e extraíram os dados.

Força das evidências e sistema de classificação e recomendação

Para a criação desta diretriz, os estudos citados da literatura foram classificados de acordo com o esquema de classificação da força das evidências e da força da recomendação do sistema Grade.^32-34

O sistema de classificação classifica as recomendações como fortes (Grade 1) ou fracas (Grade 2) de acordo com o equilíbrio entre benefícios, riscos, encargos e custos e o grau de confiança em estimativas de benefícios, riscos e encargos. O sistema classifica a qualidade das evidências (como refletido na confiança nas estimativas de efeitos) como alta (Grade A), moderada (Grade B), baixa (Grade C) ou muito baixa (Grade D), de acordo com fatores que incluem o risco de viés, a precisão das estimativas, a consistência dos resultados e a objetividade das evidências.^32-34

Para ajudar os leitores, expressamos os resultados das evidências Grade com o uso de um sistema de cores no qual verde indica uma recomendação forte (ou seja, 1), vermelho indica uma recomendação fraca (ou seja, 2) e amarelo indica estudos com alta probabilidade de recomendação com base nas evidências, mas essa recomendação foi rebaixada devido a algum problema em suas validades internas e/ou externas (ou seja, 1 B/C ou 2, independentemente se A, B ou C).

Métodos usados para analisar as evidências

Uma tabela de evidências foi desenvolvida para a TGO com base em uma análise da literatura atual e em o consenso de um painel de peritos (tabelas 3 a 7). Quando possível, calculamos o risco relativo (RR) para mortalidade e morbidade, bem como a diferença média (DM) entre o tempo de internação hospitalar e na UTI e seus intervalos de confiança (IC) de 95%. Além disso, o número de pacientes que precisavam ser tratados para evitar mais um desfecho ruim (por exemplo, o número de pacientes que precisavam ser tratados para que um se beneficiasse em comparação com um controle em um ensaio clínico) foi calculado para obter resultados estatisticamente significativos.

Tabela 3
Opções de tratamento para TGO em pacientes cirúrgicos de acordo com o nível de evidências e o grau de recomendação

Intervenção		Período de tempo	GRADE	Situação clínica
Cristaloides e coloides (não especificados)15	Inotrópicos (dopexamina)	Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia	1A	Eletiva e não eletiva
Coloides (hidroxietilamido)42	-	Intraoperatório	1A	Não eletiva
Coloides (gelatina)3,37	Inotrópicos (dopexamina)	0-12 h após a cirurgia	1B	Eletiva
Coloides (hidroxietilamido)32,46	Inotrópicos (dobutamina) e drogas vasoativas	Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia	1B	Eletiva
Coloides (hidroxietilamido)34,40	Inotrópicos (dobutamina)	Pré-operatório	1B	Eletiva
Fluidos42,48	-	Intraoperatório	1B	Eletiva
Cristaloides e coloides39	Com ou sem inotrópicos (dobutamina)	0-12 h após a cirurgia	2A	Eletiva
Coloides (hidroxietilamido)46	Inotrópicos (dobutamina) e drogas vasoativas	Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia	2A	Eletiva
Fluido (coloide)45	Inotrópicos (dobutamina)	Intraoperatório	2B	Não eletiva
Coloides47	Inotrópicos (dobutamina)	0-12 h após a cirurgia	2B	Eletiva
Fluido43	Inotrópicos (dobutamina) e drogas vasoativas (dopamina)	Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia	2B	Eletiva
Fluido44	-	Intraoperatório	2B	Eletiva

• Grade, grau de recomendação.

Tabela 4
Risco relativo e número necessário para tratar a mortalidade em pacientes cirúrgicos de TGO de acordo com o grau de recomendação

Período e intervenção	Acompanhamento	Risco relativo (RR) (IC 95%)	NNT	Referência
Intraoperatório: fluido (coloides)	30 dias	0,50 (0,05 a 5,37)	a	Benes 201012
Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia: fluido (coloides e inotrópicos [dopexamina])	30 dias	1,08 (0,48 a 2,43)	a	Pearse 201415
Intraoperatório: fluido e inotrópicos	30 dias	Não estimável	a	Cecconi 201140
Intraoperatório: fluido (coloides)	No hospital	0,50 (0,05 a 5,08)	a	Sinclair 199742
Intraoperatório: fluido (amidos)	30 dias	0,38 (0,08 a 1,67)	a	Lopes 200744
Intraoperatório: fluido	30 dias	0,20 (0,01 a 3,97)	a	Scheeren 201348
0-12 h após a cirurgia: fluido (gelofusina) e inotrópicos (dopexamina)	28 e 60 dias	0,83 (0,30 a 2,33) e 0,75 (0,30 a 1,89)	a	Pearse 200537
0-12 h após a cirurgia: fluido e inotrópicos	30 dias	1,73 (1,24 a 2,40)	6,2	Donati 200747
Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia: fluido, inotrópicos e drogas vasoativas	30 dias	0,47 (0,14 a 1,62)	a	Lobo 200043
	60 dias	0,32 (0,10 a 0,98)	2,8

• ^a
  O número necessário para tratar (NNT) não foi calculado porque não houve diferença significativa entre os grupos estudados. Quando não há efeito do tratamento, a redução absoluta do risco é zero e o NNT é infinito.

Tabela 5
Tendências para morbidade mais baixa e mais alta em pacientes cirúrgicos de TGO de acordo com o grau de recomendação: risco relativo e o número necessário para ocorrer dano

Período	Intervenção	Desfecho	Risco relativo (RR) (IC 95%)	NNT	Referência
0-12 h após a cirurgia	Fluido (cristaloides e coloides) e inotrópicos (com ou sem dobutamina)	Morbidade definida no POMS (Levantamento de morbidades pós-operatórias)	1,04 (0,96 a 1,11)	b	Ackland 201539
		Pulmonar	1,11 (0,96 a 1,29)
		Renal	1,03 (0,91 a 1,17)
		Gastrointestinal	1,11 (0,89 a 1,38)
		Cardiovascular	1,09 (0,68 a 1,74)
		Hematológica	1,33 (0,56 a 3,16)
		Dor	1,14 (0,98 a 1,33)
Intraoperatório e 0-12 h após a cirurgia	Fluido (coloides e inotrópicos (dopexamina)	Desfechos compostos (mortalidade pós-cirúrgica em 30 dias e complicações pós-operatórias graves predefinidasa)	0,84 (0,71 a 1,01)	b	Pearse 201415
	Fluido (coloides e inotrópicos (dopexamina)	Isquemia ou infarto do miocárdio	1,24 (0,50 a 3,11)
		Parada cardíaca ou respiratória	1,14 (0,56 a 2,29)
		Sangramento gastrointestinal	1,62 (0,68 a 3,85)
	Fluido (cristaloides, coloides) e inotrópicos (dobutamina)	Complicações	1,13 (0,69 a 1,85)		Bisgaard 2013ª 38
0-12 h após a cirurgia	Fluido (cristaloides e coloides) e inotrópicos (com ou sem dobutamina)	Infecção	0,97 (0,66 a 1,41)	b	Ackland 2015 39
		Neurológica	0,51 (0,24 a 1,09)
		Ferida	0,97 (0,20 a 4,68)
	Fluido (coloides) e inotrópicos (dobutamina)	Complicações	0,99 (0,26 a 3,78)	b	Donati 2007 47
		Insuficiência cardiocirculatória	0,20 (0,02 a 1,64)
		Insuficiência respiratória	0,99 (0,26 a 3,78)
		Insuficiência renal	0,28 (90,6 a 1,31)
		Insuficiência hepática	0,25 (0,05 a 1,12)
		Insuficiência hematológica	0,14 (0,01 a 2,67)
	Fluido (gelofusina) e inotrópicos (dopexamina)	Complicações (infecção; respiratória; cardiovascular; abdominal; e hemorragia pós-operatória maciça)	0,64 (0,46 a 0,89)	4	Pearse 200537
	Fluido e inotrópicos	Complicações totais e importantes	Total: 0,13 (0,02 a 0,91) Importante: 0,80 (0,64 a 1,02)	2,8 b	Cecconi 201140
	Fluido, inotrópicos e drogas vasoativas	Arritmia	0,14 (0,01 a 2,46)	b	Lobo 200043
		Choque	0,14 (0,01 a 2,46)
		Acidente vascular cerebral	0,32 (0,01 a 7,30)
		Broncopneumonia	0,63 (0,21 a 1,88)
		Infecção de feridas	0,19 (0,01 a 3,71)
		Fístula	0,71 (0,18 a 2,74)
Intraoperatório	Fluido (amidos)	Complicações respiratórias	0,38 (0,23 a 0,95)	2,5	Lopes 200744
		Complicações renais	0,09 (0,01 a 0,59)	1,5
		Arritmia	0,47 (0,14 a 1,57)	b
		Infecção	0,47 (0,21 a 1,08)
		Edema pulmonar agudo	0,19 (0,01 a 3,66)
		Abdominal	0,31 (0,01 a 7,21)
	Fluido e inotrópicos	Sobreviventes com complicações	0,80 (0,54 a 1,19)	b	Bartha 201347
	Fluido (coloides)	Complicações graves	0,32 (0,15 a 0,69)	4	Benes 201012
		Complicações	0,51 (0,33 a 0,80)	3,6
	Fluido	Infecção de feridas	0,07 (0,00 a 1,11)	b	Scheeren 201348
	Inotrópicos (dobutamina) e drogas vasoativas	Complicações	0,40 (0,20 a 0,82)	2,22	Bisgaard 2013b46

• ^a
  Embolia pulmonar, isquemia ou infarto do miocárdio, arritmia, parada cardíaca ou respiratória, isquemia de membros ou dedos, edema pulmonar cardiogênico, síndrome do estresse agudo respiratório, sangramento gastrointestinal, infarto intestinal, repartição da anastomose, íleo paralítico, psicose aguda, acidente vascular cerebral, lesão renal aguda, infecção (fonte incerta), infecção do trato urinário, infecção do local cirúrgico, infecção de órgão ou espaço, infecção sanguínea, pneumonia nosocomial e hemorragia pós-operatória.
• ^b
  O NNT não foi calculado porque não houve diferença significativa entre os grupos estudados. Quando não há efeito do tratamento, a redução absoluta do risco é zero e o NNT é infinito.

Tabela 6
Diferença média na duração do período de internação hospitalar e na UTI em pacientes cirúrgicos de TGO de acordo com o grau de recomendação

Intervenção	Tipo de desfecho	Diferença média (MD) (IC 95%)	Referência
Intraoperatório: fluido	ICU	−12,00 (−34,89 a 10,89)	Scheeren 201348
0-12 h após a cirurgia: fluido e inotrópicos	Hospital	−2,10 (−3,82 a −0,38)	Donati 200747

Tabela 7
Características das intervenções dos estudos incluídos por período de tempo

Cirurgia eletiva ou não eletiva	Tipo de cirurgia	Idade média	Intervenção	Tipo de monitor	Técnica	Alvo principal	Calibrado	Grade	Referência
Pré-operatório e intraoperatório
Não eletiva	Ortopédica	74,7	Fluido (coloides)	Doppler	Minimamente invasiva	Volume sistólico; tempo de fluxo correto; DC	Sim	1B	Sinclair 199742
Eletiva	Artroplasia total do quadril	66	Fluido e inotrópicos	Sistema Vigileo/FloTrac	Minimamente invasiva	DO2 > 600 ml/min/m2	Não	1A	Cecconi 201140
Eletiva	Intraperitoneal, cirurgia aórtica aberta importante, renal importante, cirurgia da bexiga e histerectomia e ooforectomia por câncer	Não reportada	Fluido	Não aplicado	Não aplicado	Não aplicado	Não aplicado	2B	Cuthbertson 201156
Intraoperatório
Eletiva	Abdominal importante e cistectomia radical	70,5	Fluido (coloides)	Sistema Vigileo/FloTrac	Minimamente invasiva	Variação no volume sistólico	Não	1B	Scheeren 201348
Eletiva	Intra-abdominal	66,5	Fluido (coloides)	Sistema Vigileo/FloTrac	Minimamente invasiva	Variação no volume sistólico	Não reportado	1B	Benes 201012
Não eletiva	Ortopédica	85,5	Fluido (coloide) e inotrópicos (dobutamina)	Lidco	Minimamente invasiva	Entrega de oxigênio	Sim	2B	Bartha 201262
Eletiva	Gastrointestinal superior e inferior, hepatobiliar, urológica	62,5	Fluido (amidos)	Variação da pressão de pulso	Minimamente invasiva	Delta PP ≤ 10%	Não aplicado	2B	Lopes 200744
Intraoperatório e 0 a 12 horas após a cirurgia
Ambas	Gastrointestinal superior e inferior, intestino delgado com ou sem pâncreas, urológica, ginecológica.	71,7	Fluido (coloides) e inotrópicos (dopexamina)	Lidco rapid	Minimamente invasiva	Volume sistólico	Não	2B	Pearse 201415
Eletiva	Aórtica	68	Fluido (hidroxietilamido como coloide) e inotrópicos (dobutamina) e vasopressores	Lidco plus	Minimamente invasiva	DO2	Sim	2B	Bisgaard 2013a38
Eletiva	Gastrointestinal superior e inferior e vascular	72,5	Fluido (cristaloides, coloides), inotrópicos (dobutamina) e drogas vasoativas	Lidco plus	Minimamente invasiva	DO2	Sim	1B	Bisgaard 2013b46
Eletiva	Esofagectomia total, gastrectomia, pancreatectomia, ressecção intestinal, aneurisma aórtico abdominal	62,7	Fluido, inotrópicos (dobutamina) e drogas vasoativas (dopamina)	Cateter da artéria pulmonar	Invasiva	DO2	Não	2B	Lobo 200043
0 a 12 horas após a cirurgia
Eletiva	Vascular, gastrointestinal superior e inferior, hepatobiliar, urológica	61	Fluido (gelofusina) e inotrópicos (dopexamina)	Lidco plus	Minimamente invasiva	Índice de entrega de oxigênio; volume sistólico	Sim	1B	Pearse 200537
Eletiva	Aneurisma aórtico abdominal, ressecção intestinal por câncer, duodenopancreatectomia, desvio aortoilíaco	66	Fluido (coloides) e inotrópicos (dobutamina)	Não aplicado	CVC	O2Ext (SaO2 – ScvO2/SaO2) < 27%	Não aplicado	1B	Donati 200747
Eletiva	Gastrointestinal superior, ressecção hepática ou hepatobiliar, gastrointestinal inferior e vascular	68	Fluido (cristaloides e coloides) e inotrópicos (dobutamina)	Lidco plus	Minimamente invasiva	Débito cardíaco	Sim	2A	Ackland 201539

A idade média calculada neste estudo baseou-se na idade média de ambos os grupos estudados (ou seja, braços de intervenção e controle) de cada um dos estudos incluídos nesta diretriz.

Resultados

Ver tabelas 3^-7.

Seleção de estudos

Identificamos 12.165 citações, após remover duplicatas, por meio de procuras nas bases de dados para a revisão original (fig. 2). Após a triagem por título e, em seguida, por resumo, obtivemos cópias completas de 600 citações que eram potencialmente elegíveis para inclusão na diretriz. Foram excluídos 584 estudos, pelas seguintes razões: fora do tema; editoriais ou cartas; revisões narrativas; estudos de caso; estudos cardíacos; duplicatas; protocolos publicados; e estudos de coorte e caso-controle. Portanto, 15 ECRs e semi-ECRs preencheram os critérios de inclusão para esta diretriz (tabela 8).

Figura 2
Fluxograma dos estudos avaliados para essas diretrizes.

Tabela 8
Bases de dados eletrônicas, data da última busca e número de referências retornadas

Bases de dados eletrônicas	Data da última busca	Número de referências retornadas
PubMed	1966 a maio de 2015	5.394
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Embase	1980 a maio de 2015	7.128
Web of Science	1864 a maio de 2015	330
Lilacs	1982 a maio de 2015	828

Como selecionar pacientes que podem se beneficiar da TGO?

GRADE: 1C

Resposta: Recomendamos o uso da TGO de acordo com o risco do paciente e o risco cirúrgico porque esses fatores podem melhorar os seguintes desfechos: mortalidade, morbidades (por exemplo, infecção; complicações cardiovasculares, pulmonares e renais; vazamentos em anastomoses; náusea; vômitos); duração do período de internação hospitalar e na UTI; e duração da ventilação mecânica³⁵ (fig. 2). Nós recomendamos o uso da TGO em pacientes com mais de 65 anos ou ASA ≥ II e em pacientes submetidos a ≥ 2 horas de cirurgia ou com perda esperada de sangue de mais de 500 mL ou cirurgias de urgência/emergência ou a um dos procedimentos cirúrgicos listados na tabela 1.³⁶

A TGO é mais eficaz e segura do que os cuidados habituais para reduzir a mortalidade e morbidade em pacientes cirúrgicos de alto risco?

GRADE: 1A

Resposta: Sim. O uso de TGO reduz a morbidade em uma variedade de idades de pacientes ao mesmo tempo em que reduz a mortalidade somente em pacientes de altíssimo risco.^15,37-42

Argumentação: A redução da mortalidade com a TGO em pacientes de alto risco foi vista em pacientes com taxas iniciais de mortalidade > 20%.^41,43 Essa alta mortalidade é consistente com as taxas de mortalidade de pacientes submetidos a cirurgias de alto risco reportadas anteriormente no Brasil.^43,44 O uso de protocolos com alvos fisiológicos supranormais diminuiu a morbidade de pacientes de alto risco.¹⁶ Um monitoramento hemodinâmico cuidadoso antes, durante e depois da cirurgia para ajustar a fluidoterapia facilita o reconhecimento e a correção precoce da hipoperfusão tecidual. A redução nas taxas de complicação foi mais profunda em pacientes de alto risco, protocolos com alvos fisiológicos supranormais e casos em que se usaram inotrópicos além dos fluidos. Embora o uso de inotrópicos não tenha sido recomendado no estudo Optimise, quando o estudo foi posteriormente adicionado à revisão sistemática e à metanálise do grupo de estudo, a intervenção foi associada a uma redução nas taxas de complicação.¹⁵

A TGO é eficaz e segura quando aplicada no período intraoperatório para reduzir a mortalidade e as morbidades em pacientes cirúrgicos de alto risco?

GRADE: 1B

Resposta: Sim, a TGO é eficaz e segura quando aplicada no período intraoperatório para reduzir complicações pós-operatórias em pacientes cirúrgicos de alto risco.^{12,15,38,40,42,43,45-48}

Argumentação: Vários estudos sugeriram que a TGO aplicada ao aumento do fluxo sanguíneo pode reduzir as complicações pós-operatórias. A maioria desses estudos foi feita durante o período intraoperatório.^49-51 Todos esses estudos compartilhavam a necessidade de monitoramento avançado com uma sonda esofágica,^49,52 um cateter arterial^43,50,51 ou um cateter na artéria pulmonar (CAP).¹² Esses estudos concluíram que o aprimoramento hemodinâmico durante a cirurgia melhora os desfechos em pacientes cirúrgicos de alto risco e todas as formas de monitoramento parecem ser eficazes. A terapia guiada por objetivos tipicamente usa uma ferramenta de monitoramento para avaliar o desempenho cardíaco continuamente, e por meio de um conjunto de instruções protocolizadas, a administração de fluidos e agentes vasoativos é titulada para aprimorar o desempenho cardíaco. Um ponto central desses estudos é que a TGO não deve ser definida pela presença ou ausência de um dispositivo de monitoramento, mas por objetivos explícitos de tratamento, como manutenção de índices cardíacos e parâmetros dinâmicos de volemia. Geralmente, nesses pacientes cirúrgicos, a TGO deve ser feita durante todos os procedimentos, desde a indução até 6-24 horas na UTI. Recentemente, Pearse et al.¹⁵ reportaram os resultados do Optimise, um ensaio multicêntrico pragmático conduzido em 17 hospitais que escolheram aleatoriamente 734 pacientes de alto risco submetidos a cirurgia gastrointestinal para receber os cuidados habituais ou TGO no período intraoperatório e por seis horas após a cirurgia. A intervenção testada nesse estudo consistiu de uma infusão de dopexamina mais a administração de bólus de 250 mL de coloide para manter o volume sistólico (VS) máximo durante o período do estudo. O VS foi determinado com o uso de um monitor avançado. A incidência do desfecho primário - um composto de complicações pós-operatórias pré-especificadas nos 30 dias subsequentes a uma cirurgia - foi mais baixa no grupo TGO (36,6% vs. 43,4% [risco relativo (RR), 0,84 (IC 95%, 0,71-1,01)]; redução absoluta do risco, 6,8% [IC 95%, −0,3% a 13,9%]). Essa redução, consistente com os benefícios observados em muitos ensaios anteriores,^{12,38,40,42,43,44-48} ainda foi significativa após o ajuste para os fatores de risco iniciais ou após a exclusão dos 10 primeiros pacientes.

Os autores conduziram uma análise adicional, incluindo os resultados Optimise, em uma revisão sistemática atualizada.¹⁵ Esses resultados fortaleceram ainda mais a conclusão geral de que a TGO de algum tipo provavelmente é benéfica para pacientes de alto risco e tem poucos efeitos adversos documentados. Achados da metanálise de 38 ensaios, incluindo dados do estudo Optimise, sugerem que a intervenção está associada a incidência menor de complicações (intervenção, 488/1.548 [31,5%] vs. controle, 614/1.476 [41,6%]; RR, 0,77 [IC 95%, 0,71-0,83]) e reduções não significativas na mortalidade hospitalar, de 28 dias e de 30 dias (intervenção, 159/3.215 mortes [4,9%] vs. controle, 206/3.160 mortes [6,5%]; RR, 0,82 [IC 95%, 0,67-1,01]) e mortalidade no período de acompanhamento mais longo (intervenção, 267/3.215 mortes [8,3%] vs. controle, 327/3.160 mortes [10,3%]; RR, 0,86 [IC 95%, 0,74-1,00]). Esses achados são consistentes com os relatórios dos Centros para Serviços Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services)⁵³ e do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (National Institute for Health and Care Excellence),⁵⁴ que recomendaram o uso de algoritmos de terapia hemodinâmica.

A TGO é eficaz e segura quando aplicada no pós-operatório para reduzir a mortalidade e as morbidades em pacientes cirúrgicos de alto risco?

GRADE: 1A

Resposta: Sim. Recomendamos aplicar a TGO no pós-operatório em pacientes cirúrgicos de alto risco.

Argumentação: Estudos têm mostrado que essa estratégia pode contribuir para redução da morbidade.^15,37 A TGO deve ser aplicada nas primeiras oito horas do período pós-operatório e exige monitoramento hemodinâmico para guiar a infusão de fluidos, inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores. Em uma análise de custo-benefício, Ebm et al.⁵⁵ reportaram que a TGO poderia diminuir os custos em £2.631,77/paciente e em £2.134,86/sobrevivente no hospital, o que indica que ela é eficaz tanto clinicamente quanto em termos de custo. As despesas adicionais com a implantação podem ser compensadas pela economia obtida com a redução dos custos em decorrência da redução das taxas de complicações e do tempo de hospitalização. Além disso, esse estudo mostrou que a TGO não só prolongou a expectativa de vida ajustada pela qualidade (0,83 anos ou 9,8 meses), mas também levou a uma projeção de redução de custos durante a vida de £1.285,77, o que resultou em uma taxa incremental negativa de custo-benefício de £1.542,16/ano de vida ajustado pela qualidade.⁵⁵

Devemos monitorar hemodinamicamente os pacientes para aplicar a TGO em pacientes de alto risco cirúrgico?

GRADE: 1A ^15,40,43,44

Resposta: Sim, todo paciente a ser submetido à TGO deve ser monitorado hemodinamicamente. Recomendamos qualquer monitor que esteja disponível para estimar o débito cardíaco (DC) ou diferentes ferramentas associadas a oxímetros de pulso (índice de variabilidade pletismográfica - IVP), monitores de cabeceira (variação da pressão de pulso - VPP) e monitores de DC (variação no volume sistólico - VVS, VS, oferta de oxigênio - DO₂). Além disso, têm sido usadas outras ferramentas para guiar o TGO, como o CAP, o Doppler esofágico e os métodos de análise da curva de pulso. Vale ressaltar que nenhum monitoramento invasivo, como oximetria de pulso com análise pletismográfica ou métodos associados a manobras de elevação das pernas, deve ser usado como um PHF.^{12,15,37-40,42,43,45-48,56,57} No entanto, algumas das estratégias perioperatórias direcionadas a objetivos falharam porque são baseadas na maximização do DC/VS sem considerar a responsividade dos fluidos.⁵⁸ Ainda assim, Cannesson⁵⁹ afirmou que “o feedback dos fornecedores de anestesiologia foi que esse protocolo [o protocolo NICE NHS que sugere fluidos para maximizar o VS] os forçava a administrar mais fluidos do que achavam que deveria ser administrado e os líderes das equipes decidiram incluir a variação no volume sistólico (VVS) como o gatilho para a administração de fluidos para aumentar a adesão de clínicos”.⁵⁹

Argumentação: Todos os estudos usaram algum tipo de dispositivo para monitorar os parâmetros hemodinâmicos. Para aplicar a TGO, primeiro é necessário estabelecer um protocolo para obter entrega de oxigênio e evitar hipoperfusão tecidual e muitos protocolos foram publicados na literatura. Em geral, são usados fluidos e inotrópicos. Fluidos devem ser administrados quando os pacientes requerem um aumento de sua perfusão e também são responsivos ao volume.⁶⁰

A responsividade a fluidos pode ser avaliada por meio da VPP, VVS, IVP ou pela compressibilidade da veia cava superior. É importante ajustar e certificar-se de que os parâmetros dos pacientes sejam elegíveis para a avaliação de variáveis de responsividade a fluidos, sem gatilhos respiratórios, arritmias ou cirurgias de peito aberto e volume corrente de pelo menos 8 mL/kg estimado pela altura. No período pós-operatório, se o paciente estiver em respiração espontânea, é possível usar uma estratégia chamada de “elevação passiva das pernas” como uma maneira de alterar a pré-carga ventricular associada à medição da alteração no volume sistólico, que oferece um meio preciso de guiar a terapia e alíquotas de fluidos em pacientes de alto risco. Os pacientes são considerados responsivos se o débito cardíaco aumentar de 10 a 15% a partir dos valores iniciais. Quando parâmetros dinâmicos (VPP; IVP; VVS) não podem ser usados, é necessário um monitor de DC para quantificar alterações no volume sistólico ou no DO₂. Um aspecto importante a ser evitado ao aplicar a TGO é a sobrecarga de fluidos, ou seja, quando os pacientes não obtêm benefícios a partir da administração de fluidos; caso contrário, não há aumento no débito cardíaco.

Que ferramentas devem ser usadas para a TGO?

GRADE: 1A

Resposta: Recomendamos qualquer monitor que esteja disponível para estimar o débito cardíaco ou diferentes ferramentas associadas a oxímetros de pulso (IVP), monitores de cabeceira (VPP) e monitores de DC (VVS, VS, DO₂). Para aplicar a TGO adequadamente, o médico deve confiar no aprimoramento do VS baseado no aprimoramento da DO₂ ou da VPP (a primeira requer um monitor de DC, mas a última não). Além disso, outras ferramentas têm sido usadas para guiar a TGO, como o CAP, o Doppler esofágico e métodos de análise da curva de pulso. Portanto, todos esses métodos podem ser usados, pois têm sido associados a reduções na morbidade ou/e na duração do período de hospitalização.^{12,15,37-40,42,43,45-48,56}

Argumentação: Estudos têm se baseado em protocolos, e não em dispositivos específicos; nenhuma técnica de monitoramento, por si só, pode melhorar os desfechos. Alguns dispositivos oferecem mais vantagens, como ser menos invasivos ou minimamente invasivos; por exemplo, a análise da curva de pulso, a termodiluição transpulmonar e o Doppler esofágico oferecem parâmetros para aplicar a TGO. No entanto, esses métodos são geralmente mais caros e não são oferecidos pelo Sistema Único de Saúde - Ministério da Saúde. Nesse cenário, cateteres de artéria pulmonar podem ser usados para substituir técnicas minimamente invasivas. Os requisitos de monitoramento podem variar com o tempo e depender da disponibilidade local de equipamentos e de treinamento. É muito importante enfatizar que a equipe inteira deve estar familiarizada e treinada para inserir dispositivos, gerenciar e interpretar dados e aplicar estratégias. Essa recomendação é para todos os tipos de monitoramento, mesmo se for uma técnica minimamente invasiva. O monitoramento de alterações hemodinâmicas durante períodos curtos de tempo é importante e intervenções devem ser feitas, quando necessário. É preferível usar uma medição contínua de todas as variáveis hemodinâmicas porque não queremos perder tempo para corrigir quaisquer instabilidades ou para atingir um objetivo. Os monitores que fazem um monitoramento contínuo do débito cardíaco são preferíveis, embora não existam dados para demonstrar a superioridade de medições contínuas do débito cardíaco sobre o monitoramento intermitente. Essas medidas poderiam se justificar, no entanto, caso mudanças repentinas pudessem ser detectadas mais cedo e intervenções pudessem ser feitas prontamente.¹⁴

Que morbidades associadas ao uso da TGO são reduzidas?

GRADE: 1B

Resposta: A TGO aplicada no perioperatório reduz as seguintes complicações após a cirurgia: infecções, feridas, sangramento gastrointestinal e falha cardiocirculatória e insuficiências pulmonar, neurológica, renal e hematológica (tabela 5).

Argumentação: Procedimentos cirúrgicos em pacientes de alto risco estão associados a uma alta incidência de complicações pós-operatórias. Foi provado que a TGO diminui significativamente o número de pacientes cirúrgicos que apresentam complicações pós-operatórias. Trinta e um estudos com 5.292 participantes foram incluídos em uma publicação da Cochrane de 2012⁶¹ para descrever os efeitos do aumento do fluxo sanguíneo perioperatório com o uso de fluidos com ou sem inotrópicos ou drogas vasoativas. O número de pacientes com complicações foi reduzido pela intervenção, com um RR de 0,68 (IC 95% 0,58 a 0,80). A duração da hospitalização foi reduzida no grupo de tratamento, em média, em 1,16 dia (IC 95% 0,43 a 1,89, p = 0,002). Além disso, as taxas de três morbidades foram reduzidas pelo aumento do fluxo sanguíneo global: insuficiência renal, com um RR de 0,71 (IC 95% 0,57 a 0,90); insuficiência respiratória, com um RR de 0,51 (IC 95% 0,28 a 0,93); e infecções de feridas, com um RR de 0,65 (IC 95% 0,51 a 0,84). Esses dados indicam que, em cada 100 pacientes expostos ao tratamento, pode-se esperar que 13 em 100 evitem uma complicação, dois em 100 evitem comprometimento renal, cinco em 100 evitem insuficiência respiratória e quatro em 100 evitem infecção da ferida pós-operatória.

Uma busca atualizada na literatura, publicada recentemente por Pearse,¹⁵ identificou 38 ensaios que incluíam 6.595 participantes, com 23 ensaios que incluíram 3.024 participantes e forneceram dados sobre morbidades pós-operatórias. Complicações foram menos frequentes entre pacientes tratados de acordo com um algoritmo de terapia hemodinâmica (intervenção, 488/1.548 [31,5%] vs. controle, 614/1.476 [41,6%]; RR, 0,77 [IC 95%, 0,71-0,83]). A intervenção também estava associada a uma incidência reduzida de infecção pós-operatória (intervenção, 182/836 [21,8%] vs. controle, 201/790 [25,4%]; RR, 0,81 [IC 95%, 0,69-0,95]) e uma duração reduzida do período de hospitalização (redução média, 0,79 dias [IC 95%, 0,96-0,62]). Houve reduções não significativas na mortalidade hospitalar, com 28 dias e com 30 dias (intervenção, 159/3.215 [4,9%] vs. controle, 206/3.160 [6,5%]; RR, 0,82 [IC 95%, 0,67-1,01]) e na mortalidade no período de acompanhamento mais longo (intervenção, 267/3.215 mortes [8,3%] vs. controle, 327/3.160 mortes [10,3%]; RR, 0,86 [IC 95%, 0,74-1,00]) (tabela 5).

Há um bom custo-benefício no uso da TGO em comparação com o tratamento habitual para reduzir a mortalidade e morbidades em pacientes cirúrgicos de alto risco?

GRADE: 1C

Resposta: A implantação da TGO em pacientes cirúrgicos de alto risco submetidos a cirurgias eletivas de grande porte é eficaz tanto clinicamente quanto em termos de custo em comparação com o tratamento padrão. A implantação de custos adicionais pode ser compensada pela economia obtida com a redução dos custos em decorrência da redução das taxas de complicações e do tempo de hospitalização.⁶²

Argumentação: Vários estudos mostraram que a implantação da TGO em pacientes cirúrgicos de alto risco foi eficaz tanto clinicamente quanto em termos de custo. Fenwick⁶³ comparou métodos para aprimorar a entrega de oxigênio (com o uso de adrenalina ou dopexamina) para reduzir os riscos associados a cirurgias eletivas de grande porte em pacientes de alto risco e para comparar os custos e o custo-benefício dessas abordagens. A análise do custo-benefício relacionou a diferença no custo à diferença nos anos de vida por um período de acompanhamento de dois anos. Ebm⁵⁵ sugeriu que a TGO em pacientes cirúrgicos de alto risco deve ser explorada mais a fundo para conter o aumento nos custos associados à assistência médica.^62,64

Discussão

O desafio volêmico

Um desafio volêmico é uma das melhores ferramentas que o anestesista tem para avaliar a responsividade a fluidos. Para isso, uma mudança na pré-carga (bólus de fluido) deve ser induzida ao monitorar mudanças subsequentes no volume sistólico, débito cardíaco e nos índices dinâmicos, como VPP, IVP e VVS.⁶⁵

O uso de um bólus de fluido oferece duas vantagens:

1. Uma maneira de avaliar a resposta de um paciente a fluidos com as mudanças nos índices dinâmicos e estáticos de volume, fluxo e oxigenação; e

2. Uma mudança no aumento do volume intravascular e frequentemente um aumento necessário no fluxo (débito cardíaco).

Um bólus de fluido é um teste provocativo da circulação, semelhante ao uso de uma função step na engenharia para definir um sistema. Um “teste” que usa uma pequena quantidade de fluido (bólus) para avaliar se a responsividade do volume pode reduzir o risco de uma estratégia excessivamente liberal de fluidos e as possíveis consequências da sobrecarga de fluidos. Essas ferramentas ajudam a determinar os requisitos para uma terapia adicional de fluidos, impede consequências deletérias da sobrecarga de fluidos por meio da administração direcionada de pequenos volumes.

É importante ressaltar que a técnica do desafio volêmico é um teste do sistema cardiovascular; ela permite que os clínicos avaliem se um paciente tem uma reserva suficiente de pré-carga para aumentar o volume sistólico com mais fluidos. A fluidoterapia deve ser considerada (Rahbari)⁶⁶ após uma resposta positiva a um desafio volêmico. Em contraste com um único desafio volêmico, fluidos também podem ser administrados de maneira controlada com base em um algoritmo e repetir o desafio volêmico, contanto que haja uma resposta positiva. Essa abordagem controlada é chamada de “maximização do volume sistólico” e é a pedra fundamental da maioria dos protocolos de terapia guiada por objetivos (Noblett).⁶⁷ Portanto, a única razão para fazer um desafio volêmico é aumentar o volume sistólico de um paciente; se esse incremento não ocorrer, é provável que uma administração adicional de fluidos seja prejudicial. O único excesso de fluidos que pode ser administrado com o desafio volêmico é a quantidade usada quando o paciente não responde.

Um desafio volêmico deve compreender quatro ordens separadas: o tipo de fluido a ser administrado; o volume do fluido a ser administrado; a taxa de infusão; e regras de parada se efeitos adversos forem vistos antes que a quantidade total do bólus seja administrada. Para infusões rápidas de bólus muito pequenos de fluido (por exemplo, 250 mL de cristaloide por um a dois minutos), regras de parada provavelmente não são necessárias. No entanto, se forem usadas quantidades maiores de fluidos ou tempos de infusão maiores, é importante ter regras claras de parada para prevenir insuficiência do coração direito ou edema pulmonar.

Embora não esteja disponível consenso sobre o tipo ou a dosagem exata da administração de fluidos, os bólus são entregues mais rapidamente a uma taxa rápida (5-10 minutos) com uma avaliação rápida da resposta fisiológica. A magnitude dessa resposta ajuda a determinar a eficácia do desafio volêmico, assim como os requisitos para fluidoterapias adicionais. Considerando todos esses aspectos, essa abordagem evita as consequências deletérias da sobrecarga volêmica. O pico e a sustentação da melhoria nas variáveis dinâmicas e estáticas após um bólus de fluido dependem tanto do estado fisiológico quanto da composição do fluido. Além disso, a sustentação da resposta após o bólus pode ser reduzida na presença de hemorragia contínua.

Recomendamos terapia em bólus em vez de infusão contínua quando o objetivo for melhorar a pressão, a perfusão e a entrega de oxigênio. Deve ocorrer uma padronização para o bólus de fluido em relação à composição e ao volume do fluido, à taxa de infusão e ao tempo de avaliação pós-bólus. As variáveis usadas para avaliar a eficácia do bólus de fluido devem incluir alterações adequadas no débito cardíaco ou no volume sistólico e, quando adequado, índices dinâmicos de responsividade a fluidos.

Limitações dos índices dinâmicos

As medições da responsividade a fluidos não podem ser usadas em todos os pacientes e, em muitos pacientes, não podem ser usadas em todos os momentos. Os índices dinâmicos têm um alto valor preditivo na determinação da responsividade a fluidos; no entanto, critérios específicos devem ser atendidos para usar esses índices para avaliar a responsividade a fluidos. Movimentos intraoperatórios, equipamento eletrocirúrgico e artefatos fisiológicos (ruído) podem interferir na interpretação precisa dos índices dinâmicos. Quatro limitações primárias podem existir no uso de índices dinâmicos.

Em primeiro lugar, arritmias (por exemplo, fibrilação atrial) impedem o uso do IVP, VPP, VVS e VOP (velocidade da onda de pulso) para prever a responsividade ao volume, enquanto a variabilidade da veia cava inferior e superior permanece precisa. A mesma limitação do IVP, VPP, VVS e VOP é observada em sujeitos que mostram níveis variados de esforços inspiratórios espontâneos. Novamente, a variabilidade do diâmetro da veia cava inferior e superior ainda é preditiva da responsividade ao volume durante a respiração espontânea. Em segundo lugar, se os volumes correntes forem menores do que 8 mL/kg, o valor negativo preditivo do IVP, VPP, VVS e VOP é diminuído, enquanto valores limiares com > 13% de variação retêm seu valor preditivo positivo. Em terceiro lugar, diminuições acentuadas na complacência da parede torácica reduzem os valores preditivos positivos de todos os índices, enquanto a hipertensão intra-abdominal pode mascarar a hipovolemia, mas não alterará o valor preditivo da responsividade ao volume desses índices. Em quarto lugar, no estabelecimento de cor pulmonale agudo, com acentuada interdependência ventricular, será observado um valor positivo paradoxal de IVP, VPP, VVS ou VOP, que aumentará mais com a ressuscitação com fluidos. Esse aumento ocorre devido à inspiração por pressão positiva diminuir o volume diastólico final no ventrículo direito e permitir um maior enchimento ventricular esquerdo e, portanto, um maior volume sistólico. No entanto, a maior pressão de pulso ou volume sistólico ocorrerá durante a inspiração, enquanto em pacientes responsivos ao volume, maior pressão de pulso ou volume sistólico ocorrerá durante a expiração.

Como poucos clínicos controlam as alterações no fluxo e na pressão relativas à fase de respiração, se sabe que o paciente tem hipertensão pulmonar e cor pulmonale, é melhor não usar índices dinâmicos isoladamente para avaliar a responsividade ao volume. Estudos recentes têm demonstrado que o uso intraoperatório de VPP/VVS foi inconclusivo na identificação de 25% dos pacientes que precisavam de fluidos para ser submetidos à anestesia geral.⁶⁸ O uso desses índices em pacientes de UTI para avaliar a responsividade a fluidos é ainda mais problemático, somente 2% dos pacientes de UTI atendem aos critérios estabelecidos.⁶⁹ Portanto, quando índices dinâmicos são usados para guiar a fluidoterapia, algumas medidas da eficácia da perfusão aumentada devem ser consideradas. Nesses casos, e com as limitações de todos os índices dinâmicos listados acima, é indicado fazer um desafio volêmico ou um teste de elevação passiva das pernas para identificar a responsividade ao volume.

Especificamente, quando qualquer uma das limitações acima impedir o uso desses parâmetros, pode-se considerar a feitura de uma manobra de elevação passiva das pernas (EPP).⁷⁰ Em contraste com a respiração mecânica, que normalmente reduz o DC, a EPP causa um desafio volêmico endógeno, que aumentará o DC em pacientes “responsivos”. A manobra de EPP mostra uma sensibilidade de 89,4% e uma especificidade de 91,4% para prever a responsividade ao volume e é mais bem combinada com monitores de débito cardíaco minimamente invasivos que podem controlar mudanças no volume sistólico e no débito cardíaco dinamicamente e em tempo real independentemente do modo de ventilação.^71,72 A execução do EPP, no entanto, requer uma maior mudança de posição, o que geralmente a torna impraticável para uso intraoperatório.

No entanto, existem casos no centro cirúrgico (CC) em que alterações posturais podem induzir uma resposta hemodinâmica que pode servir como manobra diagnóstica para responsividade a fluidos.

Implicações

Recomendamos que os parâmetros hemodinâmicos sejam usados como parte integral dos protocolos de TGO. No entanto, as limitações de cada índice dinâmico devem ser consideradas. A presença da responsividade a fluidos não é uma indicação para a administração de fluidos; a decisão final de administrar fluidos deve ser apoiada pela necessidade aparente de melhoria hemodinâmica, pela presença de responsividade a fluidos e pela ausência de riscos associados.

Agradecimentos

Os autores e a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo e a Sociedade Brasileira de Anestesiologia gostariam de assinalar o papel fundamental exercido pelos colaboradores Adriana Moussa de Marco, André Silva Monteiro de Barros Maciel, Angela Miguel da Silva, Carla Roberta Silva de Souza, Julia Tomoe Mimura Rodriguez e Patricia dos Santos Bueno, além do apoio técnico da Axiabio Consultoria Econômica no estudo de custo-efetividade.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016