Cetamina como adjuvante de bupivacaína em bloqueio do nervo infraorbitário para analgesia após correção de lábio leporino

Resumo

Objetivos:

Realizamos este estudo para avaliar a segurança e eficácia da analgesia com a adição de cetamina à bupivacaína em bloqueio do nervo infraorbitário, bilateral e extraoral, em crianças submetidas à cirurgia de lábio leporino.

Métodos:

Foram randomicamente alocados 60 pacientes em dois grupos (n = 30): o Grupo B recebeu bloqueio do nervo infraorbitário com bupivacaína a 0,25% (2 mL) e o Grupo BC recebeu bloqueio com cetamina (0,5 mg.kg^-1) em cada lado, mais a adição de 1 mL de solução de bupivacaína a 0,5% diluída até 2 mL da concentração a 0,25%. Os parâmetros de avaliação incluíram: hemodinâmica, tempo de recuperação, tempo até a primeira ingestão oral, escores da escala FLACC (que avalia a expressão facial [Face], os movimentos das pernas [Legs], a atividade [Activity], o choro [Cry] e a consolabilidade [Consolability]), escores de agitação em escala de quatro pontos, consumo de analgésicos e efeitos adversos no pós-operatório.

Resultados:

Os pacientes do Grupo BC apresentaram escores FLACC mais baixos em todos os momentos mensurados no pós-operatório (p < 0,0001). Dois pacientes do Grupo BC versus 12 do Grupo B solicitaram analgesia de resgate no pós-operatório (p < 0,001). Não houve diferenças entre os grupos em relação ao tempo até a primeira solicitação de analgesia de resgate. Os pacientes do Grupo BC relataram consumo menor de analgésicos (366,67 ± 45,67 vs. 240,0 ± 0,0 mg, p < 0,04). O tempo em minutos (min) até a primeira ingestão oral foi significativamente reduzido no Grupo BC (87,67 ± 15,41 vs. 27,33 ± 8,68 min, p < 0,001). Escores mais baixos de agitação no pós-operatório foram registrados para os pacientes do Grupo BC, com significância estatística no tempo de 45 min (0,86 ± 0,11 vs. 0,46 ± 0,16; p < 0,04) e na primeira hora de pós-operatório (1,40 ± 0,17 vs. 0,67 ± 0,14; p < 0,003). Índices mais altos de satisfação dos pais foram registrados no Grupo BC (p < 0,04), sem efeitos adversos significativos.

Conclusões:

A adição de cetamina à bupivacaína acentuou a eficácia analgésica do bloqueio do nervo infraorbitário em crianças submetidas à cirurgia de correção de lábio leporino.

PALAVRAS-CHAVE
Dor pós-operatória; Lábio leporino; Analgesia local; Nervo infraorbitário; Bupivacaína; Cetamina

Abstract

Objectives:

We conducted this study to investigate the safety and analgesic efficacy of the addition of Ketamine to Bupivacaine in bilateral extra-oral infra-orbital nerve block in children undergoing cleft lip surgeries.

Methods:

Sixty patients were randomly allocated into two groups (n = 30), Group B received infra-orbital nerve block with 2 mL of 0.25% Bupivacaine and Group BK received 0.5 mg.kg^-1 Ketamine for each side added to 1 mL of 0.5% Bupivacaine solution diluted up to 2 mL solution to 0.25% Bupivacaine concentration. Assessment parameters included; hemodynamics, recovery time, time to first oral intake, postoperative Faces Legs Activity Cry Consolability (FLACC) scores, Four-point Agitation scores, analgesic consumption and adverse effects.

Results:

Patients in Group BK showed lower postoperative FLACC scores during all recorded time points (p < 0.0001). Two patients in Group BK versus 12 in Group B requested for postoperative rescue analgesia (p < 0.001). There were no differences between groups in time, minutes (min), to first request for rescue analgesia. Patients in Group BK reported lower analgesic consumption (366.67 ± 45.67 vs. 240.0 ± 0.0 mg, p < 0.04). The time to first oral intake was significantly reduced in Group BK (87.67 ± 15.41 vs. 27.33 ± 8.68 min, p < 0.001). Lower postoperative Agitation scores were recorded in Group BK patients that reached a statistical significance at 45 min (0.86 ± 0.11 vs. 0.46 ± 0.16, p < 0.04) and in the first hour (h) postoperatively (1.40 ± 0.17 vs. 0.67 ± 0.14, p < 0.003). Higher parent satisfaction scores were recorded in Group BK (p < 0.04) without significant adverse effects.

Conclusions:

The addition of Ketamine to Bupivacaine has accentuated the analgesic efficacy of infra-orbital nerve block in children undergoing cleft lip repair surgeries.

KEYWORDS
Postoperative pain; Cleft lip; Local analgesia; Infra-orbital nerve; Bupivacaine; Ketamine

Introdução

A fissura labiopalatina (FLP) é uma das anormalidades cirúrgicas mais comuns que requerem tratamento cirúrgico nos primeiros anos de vida.¹ Os procedimentos cirúrgicos corretivos expõem essas crianças a dor intensa no pós-operatório. O tratamento da dor no pós-operatório de FLP inclui infiltração de anestésico local (AL) pelo cirurgião, bloqueios de nervos, analgésicos opioides e não opioides.²

A popularidade da anestesia regional em conjunto com anestesia geral em crianças tem aumentado, pois proporciona condições operatórias satisfatórias e excelente analgesia perioperatória.³ O nervo infraorbital é um ramo da divisão maxilar do nervo trigêmeo que abrange não apenas o lábio superior, mas grande parte da pele da face entre o lábio superior e a pálpebra inferior, exceto a ponte nasal.⁴ O bloqueio do nervo infraorbital, unilateral ou bilateral, foi feito com uma taxa de sucesso muito alta.^5,6 Vários adjuvantes de anestésicos locais foram estudados para melhorar a duração do bloqueio.^7,8

Cetamina tem ação analgésica em muitos locais tanto centrais quanto periféricos. Além de seu papel como antagonista do receptor de N-metil-D-aspartato, a cetamina induz um efeito analgésico pela inibição da óxido nítrico sintase.⁹ Cetamina é amplamente usada como complemento aos analgésicos durante o período perioperatório.^10,11

O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança e eficácia analgésica da adição de cetamina à bupivacaína em bloqueio do nervo infraorbital bilateral para analgesia pós-operatória em crianças submetidas à correção de fissura labial.

Pacientes e métodos

Pacientes

Este estudo prospectivo, randômico, duplo cego e comparativo foi feito no hospital da Universidade de Assuit após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do nosso Comitê de Ética Médica. O registro do estudo foi feito prospectivamente no clinicaltrials.gov (ID: NCT02514980). Assinaturas em termos de consentimento informado foram obtidas dos pais ou responsáveis antes da participação no estudo. Todos os dados coletados eram confidenciais e foram usados apenas para pesquisa científica. Qualquer pai ou responsável que participasse da pesquisa tinha total direito e liberdade de sair do estudo a qualquer momento sem consequências negativas para o serviço médico prestado à criança. Foram incluídos 60 pacientes de ambos os sexos com menos de seis anos, (ASA I ou II) e agendados para a correção eletiva de fissura labial sob anestesia geral. Os critérios de exclusão foram: infecção no local da injeção do bloqueio; história sugestiva de alergia a medicamentos; qualquer doença sistêmica que comprometesse as funções cardiovascular, respiratória ou neurológica; outra anomalia congênita; história de doença das vias aéreas superiores ou inferiores; distúrbios de coagulação; trombocitopenia e crianças com antecedentes de apneia do sono que poderiam precisar de ventilação pós-operatória.

Randomização e desconhecimento do grupo

Os pacientes foram distribuídos randomicamente em dois grupos de 30 cada; Grupo B (bupivacaína) e Grupo BC (bupivacaína-cetamina). Todos receberam bloqueio extraoral bilateral do nervo infraorbital com 1 mL da solução de cada lado. O Grupo B recebeu bloqueio com bupivacaína a 0,25% e o Grupo BC recebeu bupivacaína a 0,25% com cetamina (0,5 mg.kg^-1).

A randomização foi feita de manhã antes da cirurgia, com uma tabela de números aleatórios gerada por computador. Os envelopes foram abertos uma hora antes da indução da anestesia e os medicamentos do estudo foram preparados por um enfermeiro treinado não envolvido no estudo. Todos os membros da equipe médica (inclusive cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros, pesquisadores, observadores) e os pais desconheciam a atribuição do grupo de tratamento.

Protocolo do estudo

Após o tempo habitual de jejum e sem medicação pré-anestésica, a anestesia foi induzida com sevoflurano a 8% em oxigênio a 100% com o uso do circuito respiratório do tipo Jackson Rees. A monitoração incluiu eletrocardiograma, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva (PANI), CO₂ no fim da expiração (ETCO₂) e temperatura. Uma cânula intravenosa foi colocada após a indução da anestesia e os pacientes receberam por via intravenosa (IV) fentanil (1 µg.kg^-1) e propofol (1-2 mg.kg^-1). Um tubo endotraqueal com balonete apropriado foi então inserido e a anestesia foi mantida com sevoflurano a 2-3% em mistura de 50% oxigênio/ar.

O bloqueio bilateral do nervo infraorbital foi administrado a todos os pacientes com abordagem extraoral por um anestesiologista experiente após o estabelecimento da anestesia geral e antes do início da cirurgia. A abordagem para o bloqueio infraorbital proposta por Bösenberg e Kimble foi usada em todos os pacientes.¹² O paciente foi posicionado em supinação com a cabeça em posição neutra. O forame infraorbital foi identificado por palpação em um plano sagital que passava pelo ponto médio da fissura palpebral e do ângulo da boca, situado em um ponto aproximadamente a 7,5 mm da base do alar. Uma agulha de 25 G foi introduzida perpendicularmente à pele e avançada até a resistência óssea ser sentida. A agulha foi então ligeiramente retirada e, após um teste de aspiração negativo para sangue, o medicamento do estudo foi injetado. No Grupo B, a solução de bupivacaína a 0,25% foi preparada com a adição de 1 mL de salina a 1 mL de bupivacaína a 0,5%. No Grupo BC, 0,5 mg.kg^-1 de cetamina foi extraído de uma formulação de 50 mg.mL^-1 para cada lado com uma seringa de insulina e adicionado a 1 mL da solução de bupivacaína a 0,5%. A mistura resultante foi reconstituída com solução salina até um volume de 2 mL, manteve-se a concentração de bupivacaína a 0,25%. De acordo com a randomização, 1 mL da solução foi injetado em cada sítio por um anestesiologista que desconhecia a composição do medicamento injetado. Pressão foi aplicada por dois minutos e o ponto da injeção foi massageado. As injeções foram aplicadas enquanto a borda infraorbital era palpada no local do forame infraorbital para evitar a penetração no forame e proteger a órbita. O procedimento foi repetido do outro lado. O bloqueio era considerado bem-sucedido se não houvesse alterações significativas na hemodinâmica (> 20% da fase basal) à incisão da pele e durante a operação e se não houvesse choro excessivo na recuperação.

A pressão arterial média e a frequência cardíaca foram mantidas dentro de ± 20% dos valores basais, para isso ajustou-se a concentração de sevoflurano. Os pacientes também receberam dexametasona intravenosa (0,1 mg.kg^-1). Respiração espontânea foi mantida durante a cirurgia e infusão intravenosa de solução salina normal foi administrada a 10 mL.kg^-1.h^-1. No fim da cirurgia, os pacientes foram extubados acordados e transferidos para a Sala de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA) e subsequentemente para a enfermaria, quando estavam hemodinamicamente estáveis, sem dor e sem vômito no pós-operatório.

Avaliações

A equipe de saúde que cuidou diretamente dos pacientes, os pacientes e seus pais desconheciam as designações dos grupos. Os parâmetros avaliados incluíram: dados demográficos e clínicos, idade, peso e sexo dos pacientes; tempo de anestesia; tempo de cirurgia; duração do procedimento e tempo de recuperação e tempo até a primeira ingestão oral. Os sinais vitais no intraoperatório foram frequência cardíaca, pressão arterial média e saturação periférica de oxigênio arterial. Esses parâmetros foram registrados antes do bloqueio, a cada 10 min depois do bloqueio e no fim da operação.

A dor no pós-operatório foi avaliada com a Escala FLACC (que avalia expressão facial, movimentos das pernas, atividade, choro e consolabilidade).¹³ A intensidade da dor no pós-operatório foi avaliada na chegada à SRPA (0) e em 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12 e 24 h de pós-operatório. A escala FLACC é aplicável para avaliar a dor em crianças de dois meses a sete anos e foi interpretada como: 0 = relaxado, confortável; 1-3 = desconforto leve; 4-6 = dor moderada; 7-10 = dor ou desconforto intenso ou ambos. Quando o escore FLACC da criança era ≥ 4, paracetamol IV (15 mg.kg^-1) foi administrado para analgesia de resgate. O tempo entre a administração do bloqueio e a primeira solicitação de analgesia de resgate, o número solicitações de analgésicos e o consumo total de analgésicos nas primeiras 24 h de pós-operatório foram registrados.

Agitação pós-operatória foi avaliada em 0, 15, 30, 45 e 60 min até 6 h após a recuperação da anestesia, com uma escala de agitação de quatro pontos (1 = a criança está calma, silenciosa; 2 = chora, mas pode ser consolada; 3 = chora, não pode ser consolada; 4 = agitada, inquieta e debate-se).¹⁴ Um escore ≥ 3 foi definido com agitação pós-operatória.

Qualquer evento adverso perioperatório, como lesão do nervo ou artéria acompanhante, punção do assoalho orbital, vômito, depressão respiratória, sedação, hematoma, eritema ou edema, foi tratado e registrado.

No fim do estudo, os pais foram solicitados a avaliar sua satisfação com o controle da dor de seus filhos, com uma escala Likert de quatro pontos (1 = excelente; 2 = bom; 3 = razoável; 4 = ruim).¹⁵

Análise estatística

O desfecho primário deste estudo foi o escore FLACC no pós-operatório. O tamanho da amostra foi calculado com base em estudos anteriores.^7,8 Uma análise do poder estimou que uma amostra de 30 pacientes em cada grupo teria um poder de 80% com nível de significância de 0,05 para detectar uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos no parâmetro desfecho primário.

A distribuição das variáveis basais foi avaliada com o teste de Shapiro-Wilk. Os dados contínuos foram expressos em média ± DP e analisados com o teste t para amostras independentes ou análise de variância para comparações múltiplas com o teste de diferença menos significativa para a análise post-hoc. Os dados categóricos foram expressos em porcentagens e analisados com o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Os dados não paramétricos, como os escores de dor, foram analisados com o teste U de Mann-Whitney. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram feitas com o programa estatístico IBM SPSS versão 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Foram submetidos à triagem de elegibilidade para participar deste estudo 60 pacientes e, posteriormente, 65 foram inscritos com o consentimento dos pais. Dois foram excluídos da análise estatística por falha do bloqueio. Três do Grupo BC foram retirados do seguimento pós-operatório e excluídos da análise estatística. No total, 60 pacientes foram estatisticamente analisados e distribuídos igualmente nos dois grupos (n = 30 por grupo) (fig. 1). Não houve diferença significativa entre os grupos nas características demográficas e clínicas em relação a idade, sexo, peso, tempo de anestesia, tempo cirúrgico, duração do procedimento ou tempo de recuperação (tabela 1).

Figura 1
Diagrama de fluxo dos participantes.

Tabela 1
Características demográficas e clínicas dos pacientes

Item	Grupo B (n = 30)	Grupo BC (n = 30)	p
Idade (meses)	11,40 ± 1,85	12,53 ± 1,82	0,665
Sexo (M/F)	20/10	16/14	0,215
Peso (kg)	9,05 ± 4,54 (6-22)	7,99 ± 2,55 (5,5-21)	0,270
ASA I/II	30/0	30/0	-
Tempo de anestesia (min)	53,60 ± 10,41	52,46 ± 10,58	0,674
Tempo cirúrgico (min)	31,00 ± 9,68 (20-60)	29,67 ± 11,51 (20-51)	0,629
Procedimento operatório			0,171
CFL Bil primária	6 (20,0%)	4 (13,3%)
CFL Unil primária	16 (53,3%)	16 (53,3%)
CFL Bil secundária	0 (0%)	4 (13,3%)
CFL Unil secundária	6 (20,0%)	6 (20,0%)
CFL incompleta	2 (6,7%)	0 (0%)
Tempo de recuperação (min)	11,00 ± 2,46	13,00 ± 3,24	0,594
Tempo até primeira ingestão oral (min)	87,67 ± 15,41 (30-120)	27,33 ± 8,68 (10-45)	0,001a

• Dados expressos em média ± DP, intervalo, número e porcentagens.ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; Bil, bilateral; CFL, correção de fissura labial; Grupo B, grupo bupivacaína; Grupo BC, grupo bupivacaína-cetamina; min, minutos; Uni, unilateral.
• ^a
  p < 0,01.

Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à hemodinâmica no intraoperatório em qualquer dos momentos de avaliação (dados não representados).

Desde a admissão à SRPA até o fim do estudo, os pacientes do Grupo BC apresentaram escores FLACC significativamente menores no pós-operatório durante todos os tempos de mensuração do estudo em comparação com os pacientes do Grupo B (p < 0,001) (fig. 2). Dois pacientes do Grupo BC versus 12 do Grupo B solicitaram analgesia de resgate no pós-operatório (p < 0,001). Não houve diferença entre os grupos em relação ao tempo até a primeira solicitação de analgesia de resgate (5,33 ± 1,57 vs. 6,00 ± 0,0 h, p = 0,569). Os pacientes do Grupo B apresentaram consumo significativamente maior de paracetamol IV em comparação com os pacientes do Grupo BC (366,67 ± 45,67 vs. 240,0 ± 0,0 mg, p < 0,04) (tabela 2). O tempo até a primeira ingestão oral foi significativamente menor no Grupo BC em comparação com o Grupo B (27,33 ± 8,68 vs. 87,67 ± 15,41 min, p < 0,001) (tabela 1).

Figura 2
Escores FLACC dos dois grupos avaliados no pós-operatório. Os pacientes do Grupo BC apresentaram escores FLACC significativamente menores no pós-operatório em todos os tempos de avaliação do estudo em comparação com os pacientes do Grupo B. FLACC, escala que avalia expressão facial, movimentos das pernas, atividade, choro e consolabilidade; Grupo B, bupivacaína; Grupo BC, bupivacaína-cetamina. * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.

Tabela 2
Consumo de analgésico, eventos adversos e índice de satisfação dos pais no pós-operatório para os dois grupos estudados

Item	Grupo B (n = 30)	Grupo BC (n = 30)	p
Solicitações dos pacientes para analgesia de resgate nas primeiras 24h de pós-operatório			< 0,001a
Sem solicitação	18	28
Uma vez	6	2
Duas vezes	4	0
> 2 solicitações	2	0
Tempo até primeira solicitação (horas)	5,33 ± 1,57 (n = 12)	6,00 ± 0,0 (n = 2)	0,569
Consumo total de paracetamol IV nas primeiras 24h de pós-operatório	366,67 ± 45,67 (n = 12)	240,0 ± 0,0 (n = 2)	< 0,04b
Eventos adversos no pós-operatório			0,352
Hematoma	2 (6,7%)	4 (13,3%)
Vômito	1 (3,3%)	2 (6,7%)
Febre > 38 °C	4 (13,3%)	4 (13,3%)
Secreção excessiva	0%	2 (6,7%)
Índice de satisfação			< 0,04b
Excelente	8 (26,7%)	16 (53,3%)
Bom	10 (33,3%)	10 (33,3%)
Razoável	8 (26,7%)	2 (6,7%)
Ruim	4 (13,3%)	2 (6,7%)

• Dados expressos em média ± DP, número e porcentagem.Grupo B, grupo bupivacaína; Grupo BC, grupo bupivacaína-cetamina; h, horas; IV, intravenoso; min, minutos;
• ^a
  p < 0,01.
• ^b
  p < 0,05.

Escores de agitação com menores médias no pós-operatório foram registrados nos pacientes do Grupo BC, atingiram significância estatística aos 45 min (0,86 ± 0,11 vs. 0,46 ± 0,16, p < 0,04) e na 1 h (1,40 ± 0,17 vs. 0,67 ± 0,14, p < 0,003), em comparação com os pacientes do Grupo B (fig. 3).

Figura 3
Escores da escala de agitação pós-operatória dos dois grupos estudados. Escores de agitação com médias menores no pós-operatório foram registrados nos pacientes do Grupo BC, atingiram significância estatística aos 45 min (p < 0,04) e na 1 h (p < 0,003), em comparação com os pacientes do Grupo B. Grupo B: bupivacaína; Grupo BC: bupivacaína-cetamina. * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001.

Não houve diferença significativa entre os grupos na incidência geral de eventos adversos pós-operatórios (p = 0,352). A distribuição detalhada dos eventos adversos pós-operatórios está na tabela 2. Escores maiores de satisfação dos pais (p < 0,04) foram registrados no Grupo BC em comparação com o Grupo B (tabela 2).

Discussão

Neste estudo, demonstramos que a adição de cetamina à bupivacaína no bloqueio do nervo infraorbital acentuou de forma significativa a analgesia pós-operatória em crianças submetidas a cirurgias para correção de fissura labial. Os pacientes do grupo bupivacaína-cetamina apresentaram escores menores de dor e de agitação no pós-operatório, tempo menor até a primeira ingestão oral e índice maior de satisfação dos pais, em comparação com os pacientes do grupo bupivacaína.

O bloqueio do nervo infraorbital proporciona excelente analgesia pós-operatória para a correção de fissura labial e muitos estudos confirmaram sua eficácia.^7,8,16,17 Porém, o uso isolado de anestésicos locais não proporciona um período prolongado de analgesia. A adição de diferentes adjuvantes (como petidina⁷ e clonidina⁸) aos anestésicos locais demonstrou prolongar a duração do bloqueio. De acordo com os estudos acima, o presente estudo demonstrou que a adição de cetamina à bupivacaína no bloqueio do nervo infraorbital acentuou de modo significativo a analgesia pós-operatória em crianças submetidas a cirurgias para correção de fissura labial, pois os pacientes do grupo bupivacaína-cetamina apresentaram escores de dor significativamente menores durante todos os tempos de avaliação do estudo e menor consumo pós-operatório de analgésicos.

Neste estudo, a bupivacaína foi escolhida para o bloqueio do nervo infraorbital porque o tempo de ação da lidocaína é mais curto. Usamos 1 mL a 0,25% em cada lado. Usamos essa dose por ser mais segura e de uso comum; porém, a literatura científica não esclarece qual volume deve ser usado para esse bloqueio. Há evidências que apoiam o uso de 0,5-1 mL de bupivacaína a 0,5%,¹⁸ 0,5 mL de bupivacaína a 0,5% em cada lado¹⁹ e de 3 mL de bupivacaína a 0,5%.²⁰ Como doses muito pequenas de bupivacaína apresentam graves efeitos colaterais, como disritmias cardíacas e neurotoxicidade,²¹ mais estudos são necessários para padronizar essa técnica, pois o risco de toxicidade é maior em uma área altamente vascularizada como o rosto.

Não usamos um estimulador de nervo periférico para localizar o nervo infraorbital por se tratar de um nervo puramente sensorial; também não usamos ultrassonografia. Esse nervo, entretanto, pode ser facilmente bloqueado no ponto em que emerge do forame infraorbital. Esse forame é palpável ou pode ser estimado a partir de outras referencias anatômicas palpáveis.¹² Há duas abordagens bem conhecidas para o nervo infraorbital: intraoral e extraoral.¹² A abordagem intraoral, embora conhecida por ser tão eficaz como a abordagem percutânea para proporcionar anestesia ao lábio superior, também foi associada a complicações.⁷ Portanto, a abordagem extraoral foi escolhida para o bloqueio infraorbital neste estudo por ser tecnicamente mais fácil e segura.

No bloqueio do nervo infraorbital para correção de fissure labial, a adição de petidina (0,25 mg.kg^-1) à bupivacaína aumentou significativamente o tempo até a primeira solicitação de analgesia de resgate, de 18 h (14,2-20 IQR) para 29 h (24-36 IQR) (p < 0,001).⁷ A adição de clonidina (1 µg.kg^-1) também aumentou de 516,8 para 624,2 min (p < 0,015).⁸ Em contraste com esses estudos, o presente estudo não mostrou diferenças entre os dois grupos em relação ao tempo até a primeira solicitação de analgesia de resgate. Em nosso estudo, apenas dois pacientes do grupo bupivacaína-cetamina solicitaram analgesia de resgate nas primeiras 24 h de pós-operatório (tempo médio até a primeira solicitação 6,00 ± 0,00 h) em comparação com 12 pacientes do grupo bupivacaína (3,33 ± 1,5 h), (p = 0,569). Esse pequeno número de pacientes que solicitou analgesia de resgate no grupo bupivacaína-cetamina não nos permitiu chegar a uma conclusão. Uma limitação desse estudo é que acompanhamos nossos pacientes durante 24 h de pós-operatório. Acreditamos que um período de acompanhamento mais longo (36 ou 48 h) seria recomendado.

O tempo até a primeira ingestão oral é um parâmetro importante que reflete o efeito dinâmico de um alívio adequado da dor. Neste estudo, o tempo até a primeira ingestão oral foi significativamente reduzido no Grupo BC em comparação com o Grupo B (27,33 ± 8,68 vs. 87,67 ± 15,41 min, p < 0,001), indicou aumento da analgesia nos pacientes que receberam o bloqueio do nervo infraorbital (BNIO) com bupivacaína-cetamina.

Neste estudo, registramos escores reduzidos de agitação pós-operatória em ambos os grupos. Além disso, houve uma tendência para médias menores dos escores de agitação pós-operatória nos pacientes do Grupo BC, que atingiram significância estatística aos 45 min (p < 0,04) e na 1 h p < 0,002) de pós-operatório, em comparação com os pacientes do Grupo B. Esses resultados estão de acordo com os de um estudo recente que demonstrou que o BNIO reduziu significativamente a incidência e a duração de agitação de emergência (AE) em crianças submetidas à correção de fissura labial sob anestesia com sevoflurano.²² A dor é amplamente reconhecida como um fator significativo de AE, embora AE possa ocorrer após o alívio adequado da dor²³ ou mesmo após procedimentos não dolorosos (p. ex.: exames de imagem).²⁴ A analgesia eficaz com bloqueio regional, opioides e anti-inflamatórios não esteroides pode prevenir e tratar AE em crianças.^22,25 Muitos estudos demonstraram que o bloqueio do nervo infraorbital proporciona analgesia satisfatória com menores taxas de complicações e redução da necessidade de analgésicos de resgate em pacientes submetidos à correção de fissura labial.^5,6 Como a própria dor é a fonte de agitação, alguns autores relataram uma correlação positiva entre AE e dor.^22,25 De acordo com esses dados, este estudo registrou baixos escores de agitação pós-operatória em ambos os grupos, com maior redução dos escores de AE nos pacientes do Grupo BC, demonstrou a eficácia da adição de cetamina no controle da dor pós-operatória.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos na incidência geral de eventos adversos no pós-operatório (p = 0,352). Em vez disso, no Grupo BC tivemos uma criança tranquila e que dormia, com uma satisfação maior dos pais e uma equipe médica aliviada.

Em resumo, a adição de cetamina à bupivacaína acentuou a eficácia analgésica do bloqueio do nervo infraorbital em pacientes submetidos a cirurgias para correção de fissura labial.

Registro do estudo

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02514980.

Agradecimentos

Aos médicos residentes dos departamentos de anestesia e cirurgia plástica que ajudaram a concluir este estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2018

Histórico

• Recebido
  22 Abr 2017
• Aceito
  3 Jan 2018