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Revista Brasileira de Enfermagem

Print version ISSN 0034-7167

Rev. bras. enferm. vol.51 no.2 Brasília Apr./June 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71671998000200012 

ARTIGOS

 

Projeto de implantação das anotações de enfermagem em unidade de terapia intensiva pediátrica

 

Project of introduction of nursing records at the pediatric intensive therapic unit

 

Proyecto de implantación de las anotaciones de enfermería en unidad de terapía intensiva pediátrica

 

 

Blessane Lipski CanelloI; Sandra MuntschII

IAcadêmica de Enfermagem. Hopital Infantil Pequeno Príncipe. Curitiba-PA
IIEnfermeira Profª. Orientadora do Trabalho. UTI Geral do Hospital Infantil Pequeno Principe Curitiba -PA

 

 


RESUMO

O projeto, realizado na UTI Geral do Hospital Infantil, em Curitiba, Paraná, permitiu vivenciar praticas de enfermagem no tratamento da criança hospitalizada em estado grave e em situações concretas do cotidiano. Ao início do trabalho, percebeu-se a ausência de qualquer registro de cuidados de enfermagem, através de várias situações que, algumas vezes, colocavam em risco o tratamento da criança pela precariedade de informações e pela forma Taylorizada da assistência de enfermagem. A partir do diagnóstico do processo de registros de enfermagem, discutiu-se co m a equipe a construção do projeto, elaborou-se um formulário para as anotações e dois manuais (Anotações de Enfermagem e Noções de Farmacologia) para o treinamento e acompanhamento dos profissionais. A implantação do projeto proporcionou uma maior interação paciente-enfermagem na assistência e incentivou, através da forma sistematizada dos registros das informações, um trabalho interdisciplinar, além da organização da assistência de enfermagem, resultando em maior qualidade e credibilidade da assistência.

Unitermos: Anotações de enfermagem - UTI pediátrica - Processo de enfermagem


ABSTRACT

The project, performed at the Infantile General Hospital ITU, in Curitiba, Paraná, enabled to experience nursing practices in caring for seriously ill in hospital children and, also in concrete day by day situations. At beginning we have notice the absence of nursing care records of any kind, through many situations, that sometimes, put children's treatment in risk for nursing information records precariously and for the Taylorized way of nursing care. From nursing records process diagnosis, was discussed the project build, we have elaborated a record form and two manuals (Nursing records and Pharmacology Notions) for professionals training and follow-up. The project introduction has provided a better interaction between patient and nursing assistance and has encouraged, through the systematized way of information records, a interdisciplinary work, besides organization of nursing assistance, resulting in a better assistance quality and credibility.

Keywords: Nursing records - Pediatric ITU - Nursing process.


RESUMEN

El projecto realizado en la UTI General del Hospital Infantil en Curitiba, Paraná, permitió vivenciar prácticas de enfermería en el tratamiento del niño hospitalizado en estado grave y en situaciones concretas del día a día. Al inicio del trabajo fué notada la falta de cualquier registro de cuidados de enfermería, por medio de algunas situaciones que, algunas veces, ponian en riesgo el tratamiento del niño por la precariedad de informaciones y por la forma Taylorizada de la asistencia de enfermería. A partir del diagnóstico del proceso de registros de enfermería, se discutió con el equipo la construcción del projecto, se elaboró un formulario para las anotaciones y dos manuales (Anotaciones de Enfermería e Nociones de Farmacología) para el entrenamiento y acompañamiento de los profesionales. La implantación del projecto proporcionó una mayor interacción paciente-enfermería en la asistencia e incentivó, por medio de la forma sistematizada de los registros de las informaciones, un trabajo interdisciplinar, mas allá de la organización de la asistencia de enfermería, resultando en mayor calidad y credibilidad de la asistencia.

Unitérminos: Anotaciones de enfermería - UTI Pediátrica - Proceso de enfermería.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

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ANEXO 1 Clique para ampliar

 

ANEXO 2 - PROCEDIMENTOS DO TRABALHO

O que são Anotações de Enfermagem?

São os registros das informações sobre o paciente ou cliente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, dos cuidados de enfermagem realizados e da evolução de enfermagem.

Por que as Anotações de Enfermagem são tão importantes?

• Registram as observações do paciente durante o período, não deixando margem para dúvidas referentes à execução de cuidados de enfermagem;

• Contribuem com informações para o diagnóstico e tratamento médico, sendo possível participação nas tomadas de decisões e possibilitando a atuação de uma equipe multidisciplinar;

• Fornecem subsídios para a elaboração de um planejamento de assistência de que se constitui o processo de enfermagem, possibilitando posteriormente a implantação de prescrição e evolução de enfermagem;

• Fornecem instrumento de avaliação dos cuidados de enfermagem, influenciando diretamente sobre o controle de qualidade;

• Oferecem continuidade da assistência, possibilitando que os profissionais que atuam sobre um paciente trabalhem sempre juntos, não havendo repetição de tarefas anteriormente executadas;

• Servem de base legal para defesa ou incriminação do enfermeiro ou de outro membro da equipe, porque se sabe que todo instrumento escrito é considerado um documento, e a falta desse documento significa judicialmente uma assistência não prestada;

• Fornecem dados para pesquisas ou servem de fonte de aprendizado, principalmente no caso de uma instituição como o HIPP, onde sempre existem estagiários em fase de aprendizado.

• São um indispensável elemento para o processo de enfermagem.

Quem é responsável pelas Anotações de Enfermagem?

O profissional auxiliar ou técnico de enfermagem é responsável pela execução dos registros dos pacientes que estão sob os seus cuidados, e devem redigir em formulário próprio intitulado "Anotações de Enfermagem" que deverão estar completos antes da passagem de plantão, para que o instrumento seja também utilizado como uma espécie de guia para que nenhuma informação seja esquecida durante a troca de plantão. Toda essa forma de registros será adotada em todos os turnos de trabalho, ou seja, manhã, tarde e noite.

 

ANEXO 3 - O que deve ser anotado?

Nos formulários de Anotações de Enfermagem existem quadros que serão preenchidos conforme as observações feitas pelo profissional que se encontra responsável pelo paciente, com o propósito de sistematizar as observações. Foi elaborado o seguinte roteiro:

1. Identificação

- Identificar o paciente na unidade, com nome, sexo, idade, diagnóstico médico e data de cirurgia, quando for pós-operatório, e data de internação, quando for clínico.

2. Nível de consciência e aspectos psicológicos

- Verificar o nível de consciência no momento da admissão do paciente, seja através da abertura dos olhos (espontânea, com estimulação ou não abre), resposta verbal (orientado, confuso, entubação traqueal, traqueostomia, nao verbaliza, sons incompreensíveis), resposta motora (obedece a ordens, reage verbalmente a estimulação dolorosa, nao reage).

- Atentar para as queixas da criança e irritabilidade.

3. Função respiratória

- Verificar se a freqüência respiratória se encontra dentro dos padrões normais, aumentada, diminuída ou se há apnéia.

- Atentar para as características da respiração: normal, assimétrica ou superficial.

- Atentar para a existência de artefatos, tais como cateter nasal, nebulizador, dreno torácico, respirador mecânico, campânulas.

- Os sinais e sintomas específicos, como tosse seca, produtiva ou dispnéia, devem sempre ser levados em consideração.

4. Função cárdio-circulatória

- A freqüência cardíaca deve ser sempre avaliada, se há sinais de bradicardia ou taquicardia, e deve-se anotar também as características do pulso, se está normal ou arrítmico.

- Observar a presença de artefatos, como bomba infusora, monitor cardíaco e os dados que estão sendo monitorizados (PAP, PAM, PVC).

- A infusão venosa deve ser sempre anotada, contendo as drogas que estão sendo administradas e a via em que estão sendo administradas, seja através de cateter periférico ou profundo, observar a localização do acesso, bem como a permeabilidade.

5. Temperatura corporal

- Verificar sempre a ocorrência de hipertermia, hipotermia, bem como as manobras realizadas para reverter o quadro, descrevendo a evolução do quadro.

6. Função gastrintestinal

- Identificar a via de alimentação que está sendo utilizada: sonda gástrica, sonda enteral, parenteral, normal, ostomias ou outras, além do tipo de dieta e quantidade (normal, controlada ou jejum).

- A ocorrência de sinais e sintomas específicos devem se avaliados quanto a: náuseas, vômitos, inapetência, diarréia, obstipação intestinal, retenção de gases, hematêmese, melena e outros. Nunca esquecer que, em qualquer eliminação, deve-se observar a quantidade, o aspecto e a coloração.

- Entrevistar os pais quanto ao uso de mamadeira específica e os hábitos alimentares da criança.

7. Aparelho urogenital

- Observar a via e dificuldades de eliminação urinária: normal, disúria, sonda vesical, ostomia e outros.

- O volume urinário deve ser identificado como normal, poliúria, oligúria e anúria e, como toda eliminação, deve-se verificar o aspecto, se há hematúria, resíduos e coloração.

8. Tegumento cutâneo-mucoso

- Avaliar a integridade da pele, isto é, se há solução de continuidade.

- Observar a existência de artefatos como drenos e curativos..

- Verificar sempre a coloração da pele e mucosas, identificando palidez, cianose, icterícia, hiperemia, equimose, hematoma e outros.

- Através do aspecto, é possível identificar edema localizado ou generalizado, desidratação e inicio de escaras de decúbito através da hiperemia.

9. Movimentação corporal

- Observar se o paciente senta sozinho, levanta, se existe gesso, tração, ou se está imobilizado de alguma forma.

10. Aspectos sociais

- Observar a freqüência de visitas à criança de mãe ou de familiares, bem como o tempo de permanência e a interação com a criança.

Como anotar...

• As anotações devem ser realizadas em formulário próprio, iniciado no período da manhã e identificado no cabeçalho com os dados repectivos;

• Deve-se utilizar caneta azul no período diurno e caneta vermelha no período noturno;

• Como se trata de um documento, é necessário que seja legível e que não contenha rasuras;

• O profissional responsável pelo paciente deve colocar ao final de suas anotações o nome legível, não assinando e nem rubricando para que se possa identificá-lo mais facilmente no caso de dúvidas ou alterações de condutas terapêuticas;

• A anotação deve ser clara, sucinta e sem julgamentos;

• Cada formulário possui uma validade de 24 horas; assim sendo, deve ser trocado por outro novo pela manhã;

• O formulário de Anotações de Enfermagem deve ser mantido junto com o quadro de controles do paciente, para que possa ser consultado sempre que necessário.

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