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Revista Brasileira de Enfermagem

versão impressa ISSN 0034-7167versão On-line ISSN 1984-0446

Rev. bras. enferm. v.61 n.5 Brasília set./out. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672008000500015 

REVISÃO

 

Utilização de ácidos graxos essenciais no tratamento de feridas

 

The use of essential fatty acids in the treatments of wounds

 

La utilización de ácidos grasos esenciales en el tratamiento de heridas

 

 

Andreza Cano ManheziI; Maria Márcia BachionI; Ângela Lima PereiraII

IUniversidade Federal de Goiás. Faculdade de Enfermagem. Goiânia, GO
IIUniversidade Salgado de Oliveira. Curso de Enfermagem. Goiânia GO

Correspondência

 

 


RESUMO

O uso de ácidos graxos essenciais (AGE) no tratamento de feridas, embora largamente difundido no Brasil, é controverso. Esta pesquisa objetivou identificar e analisar as evidências científicas disponíveis para a utilização do AGE no tratamento de feridas. Trata-se de estudo descritivo, realizado por meio de revisão sistemática da literatura, nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde e da PubMed, de 1970 a 2006. Foram inicialmente identificadas 503 referências. Após os testes de relevância I e II foram incluídos na análise 11 artigos, que mostram evidências de recomendação nível II e III para o uso de AGE em queimaduras e mediastinite, entre outros. A maioria dos estudos ainda se refere a uso em animais. Publicações relevantes ainda são escassas.

Descritores: Ácidos Graxos Essenciais; Ácido Linolêico; Ácido alfa-Linolênico; Cicatrização de Feridas; Bandagens.


ABSTRACT

In spite of being widely spread throughout Brazil, the use of essential fatty acids (EFA) for wound healing is controversial. This study aimed at identifying and analyzing the available scientific evidence for EFA to be used in the treatment of wounds. This is a descriptive study, carried out through a systematic literature review, concerning the Biblioteca Virtual de Saúde (Health Online Library) and PubMed data bank, from 1970 to 2006. Initially, we identified 503 references. After the relevance tests I and II, 11 articles were included in the analysis, showing evidence of recommendation- level II and III for EFA to be used in burns, mediastinitis, among others situations. Most studies still refer to its use in animal. Relevant publications are still scarce.

Descriptors: Fatty acids, essential; Wound healing; Bandages; Linoleic acid; alpha-linolenic acid.


RESUMEN

La utilización de ácidos grasos, esenciales (AGE) en el tratamiento de heridas, a pesar de ser extensamente difundido en el Brasil, todavía causa controversias. Esta investigación tuvo como objetivo identificar y analizar las evidencias científicas disponibles para la utilización de los AGE en el tratamiento de heridas. Se trata de un estudio descriptivo, realizado a través de una revisión sistemática de la literatura, en las bases de datos de la Biblioteca Virtual de Salud y de la PubMed, de 1970 a 2006. Inicialmente fueron identificadas 503 referencias. Después de las pruebas de relevancia I y II fueron incluidos en el análisis 11 artículos, que muestran evidencias de recomendación nivel II y III para el uso de los AGE en quemaduras, mediastinitis, entre otras. La mayoría de los estudios todavía se refieren, al uso en animales. Publicaciones relevantes aún son escasas.

Descriptores: Ácidos Grasos Esenciales; Ácido Linoleico; Ácido alfalinolénico; Cicatrización de Heridas; Vendajes.


 

 

INTRODUÇÃO

Na literatura especializada na área de tratamento de feridas produzida no Brasil é comum a menção aos ácidos graxos essenciais (AGE) como produto utilizado (1-3). Outros autores brasileiros não mencionam estas substâncias(4). Na literatura produzida internacionalmente e traduzida para o português não há citação deste produto em muitos livros de uso clássico pela enfermagem(5-8). O uso de formulações de AGE não é tradição nos Estados Unidos da América(9).

Em revisão sistemática de produtos utilizados para o tratamento de feridas(10), não foram identificados na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) estudos clínicos que utilizaram AGE no período de 1995-2004. Em revisão da produção da Pós-Graduação da Enfermagem brasileira, de 1964 a 2005, não foram realizadas teses e ou dissertações sobre a utilização do AGE no tratamento de feridas (11). Além disso, também não foram encontrados estudos sobre o uso de AGE no período de 1970 a 2003(12) na Revista Brasileira de Enfermagem, que é o periódico com mais tempo de circulação da área de Enfermagem no Brasil. Em outras revistas, ainda não foi realizada uma revisão da sua publicação nesta temática.

Este panorama chamou a nossa atenção, uma vez que os AGE são amplamente utilizados em nosso meio para o tratamento de feridas, tais como úlceras de pressão, úlceras neuropáticas (pé diabético), deiscências cirúrgicas, úlcera venosa de estase, úlcera arterial. Dessa forma, esta pesquisa pretende analisar as bases científicas para o uso de AGE no tratamento de feridas.

Uso de Formulações com Ácidos Graxos Essenciais no Tratamento de Feridas

Quimicamente, um ácido graxo consiste em uma série de átomos de carbono, unidos uns aos outros por ligações simples (saturado) ou duplas (insaturado), com um grupo carboxil e uma cauda hidrocarbonada chamada de grupo metil. Os ácidos graxos apresentam diferentes tamanhos de cadeia de 3 a 24 átomos de carbono (13). Os ácidos graxos são classificados de acordo com o número de carbonos na cadeia, o número de ligações duplas e a posição da primeira ligação dupla. Os ácidos graxos de cadeia curta possuem de 4 a 6 Carbonos, os de cadeia média de 6 a 12 Carbonos e os de cadeia longa de 16 a 22 Carbonos. Cada carbono na cadeia de ácido graxo possui quatro locais de ligação de hidrogênio. Quando todos os locais de ligação de hidrogênio estão saturados, o ácido graxo é classificado como saturado (SFA saturated fatty acid). Quando os ácidos graxos possuem apenas uma dupla ligação de Carbono são denominados monoinsaturados (MUFA_ ácidos graxos monoinsaturados); com duas ou mais duplas ligações, são chamados de polinsaturados (PUFA_ ácidos graxos poliinsaturados). Quanto à localização da ligação dupla, está convencionado o uso da letra grega delta para indicar o Carbono (C) que precede a ligação dupla e as letras á referente ao primeiro Carbono adjacente ao grupo carboxila, beta o segundo carbono e ômega ao último carbono(14). Alguns autores utilizam a letra n ao invés da letra gama. O ácido linoléico e o ácido linolênico não podem ser sintetizados pelos mamíferos, por não possuírem a enzima delta9-dessaturase, são assim chamados de ácidos graxos essenciais (AGE) e devem ser obtidas obrigatoriamente a partir da dieta(13). O ácido linoléico contém 18 Carbonos, duas ligações duplas, uma no C9 e outra no C12, na posição ômega6 (C18:2, delta9,12, ômega6). O ácido linolênico contém 18 Carbonos, três ligações duplas, uma no C9, uma no C12 e outra no C15, na posição ômega3 (C18:3, 9,12, 15, ômega3)(14).

Os ácidos graxos linoléico (ômega6 ou n-6) e á-linolênico (ômega3 ou n-3) são essenciais para funções celulares normais, e atuam como precursores para a síntese de ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa como os ácidos araquidônicos (AA), eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA), que fazem parte de numerosas funções celulares como a integridade e fluidez das membranas, atividade das enzimas de membrana e síntese de eicosanóides como as prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos(13). Estes, por sua vez, possuem capacidade de modificar reações inflamatórias e imuno-lógicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual(2).

A disponibilidade de ácidos graxos polinsaturados linoléico (ù6) e á-linolênico (ômega3) para a espécie humana depende do fornecimento alimentar, sendo encontrados em óleos vegetais, peixes, óleos de peixes, ostras, camarão, caranguejo, margarinas(15) e ovo de galinha(14), sementes, folhas e fitoplancton. Uma vez que o fitoplancton encontra-se no topo da cadeia alimentar marinha, todas outras formas marinhas de vida eventualmente tornam-se ricas nesses ácidos graxos(16).

A efetividade dos AGE nos problemas relacionados às lesões de pele tem sido estudada desde 1929, quando foram realizadas as primeiras observações de lesões de pele provocadas por uma deficiência nos níveis de ácidos graxos essenciais nos alimentos que eram preparados(16). Em animais, os sinais de carência de ácidos graxos essenciais são múltiplos. Os mais importantes referem-se a problemas de crescimento e perda de peso, modificações celulares da pele e mucosa, perda de funções reprodutivas, problemas renais entre outros. No homem adulto, a carência é rara, mas se manifesta mais frequentemente por problemas cutâneos como dermatoses eczematiformes, retardo na cicatrização e problemas de equilíbrio lipídico do soro, de coagulação e função plaquetária(17).

Na manutenção da higidez da pele os ácidos graxos ù3 como os ù6 são importantes, pois integrando o stratus corneum através dos ceramides, evitam a perda de água transepidérmica, garantindo a sua elasticidade e integridade(15).

No Brasil temos disponíveis as seguintes apresentações comerciais utilizadas no tratamento de feridas, genericamente denominadas pelos profissionais como AGE: Dersani® (Saniplan), Sommacare® (LM Farma) e Dermosan® (Sunny Day). Na formulação do Dersani® está descrita a seguinte composição: ácido caprílico, ácido cáprico, ácido láurico, lecitina de soja, vitamina A, vitamina E, ácido capróico e óleo de girassol (ácido linoléico). No Sommacare® estão descritos os seguintes componentes: óleo de soja hidrolisado, óleo de girassol (ácido linoléico), triglicerídeos dos ácidos cáprico e caprílico. A formulação do Dermosan® indica como composição: ácido cáprico, ácido láurico, ácido linoléico, ácido caprílico, ácido capróico, ácido palmítico, ácido mirístico, lecitina de soja, palmitato de retinol (vitamina A) e acetato de tocoferol (vitamina E). Como pode ser visto, embora na apresentação comercial faça referência a composição de ácidos graxos essenciais está presente na formulação apenas um deles, o ácido linoléico.

Os ácidos graxos essenciais promovem quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos), mantêm o meio úmido, aceleram o processo de granulação tecidual, facilitam a entrada de fatores de crescimento, promovem mitose e proliferação celular, atuam sobre a membrana celular, aumentando a sua permeabilidade, auxiliam o debridamento autolítico e são bactericidas para S. aureus(3,18). O ácido linoléico é importante no transporte de gorduras, manutenção da função e integridade das membranas celulares e age como imunógeno local(2).

 

OBJETIVOS

Este estudo tem como objetivo identificar e analisar as evidências científicas disponíveis para a utilização do AGE no tratamento de feridas.

 

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa descritiva, realizada por meio de revisão sistemática da literatura, seguindo etapas preconizadas para estudos desta natureza(19):

Fase 1 - Seleção de bases de dados e definição de unitermos. A pesquisa foi realizada nos bancos de dados da BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) e da PubMed, desenvolvido pela NLM (National Library of Medicine).

Para as bases de dados da BVS foram utilizados os seguintes unitermos: "fatty acids, essential", "wound healing", "wounds", "wound", "wounds and injuries", "dressings", " dressings, occlusive", "bandages", "linoleic acids", "linoleic acid", "linolenic acid", "linolenic acids", "alpha-linolenic acid" e "gamma-linolenic acid".

Para as bases da PubMed foram utilizados os seguintes medial subjects heading (MeSH): "Fatty Acids, Essential", "Linoleic Acids" "trans-10, cis-12-conjugated linoleic acids", "hydroperoxide isomerase", "linoleic acid hydroperoxide", "linoleoyl-CoA Desaturase", "cis-9, trans-11-conjugated linoleic acid", "linoleamide", "EPG08 linoleate", "linoleic acid hydroxamate", "monolinolein", "linoleylanilide", "methyl linoleate", "Linolenic Acid", "Linolenic Acids", "alpha-Linolenic Acid", "gamma-Linolenic Acid", "SR 3 Linolenic Acid", "8, 11, 14-Eicosatrienoic Acid", "Alzene", "perilla seed oil", "jasmonic acid", "eleostearic acid", "Perilla", "methyl linolenate", "ethyl linolenate", "13-hydroperoxylinolenic acid", "Wounds", "Injuries", "Bandages" e "Wound Healing".

Fase 2 - Elaboração dos testes de relevância. Foram elaborados dois testes de relevância, considerando critérios de inclusão dos artigos para o presente estudo.

O primeiro teste (Teste de Relevância I) considerou os seguintes critérios de inclusão: publicação do artigo no período de 1970 a 2006; publicação em português, inglês ou espanhol; disponibilidade do artigo na íntegra, no território nacional.

Foram ainda definidos os seguintes critérios de exclusão: publicações do tipo "carta" ou letter, editorial, revisão narrativa da literatura.

O desenho do teste de Relevância II incluiu itens de avaliação dos seguintes critérios de inclusão: clareza na descrição do problema de pesquisa, dos objetivos, do percurso metodológico (incluindo caracterização da população, amostra, modo de utilização do AGE, a maneira de realizar o curativo, as trocas, a cobertura utilizada, tipo de lesão, tempo de permanência do produto entre as trocas, critério para realizar as trocas, descrição dos parâmetros de avaliação), descrição clara dos resultados e aplicabilidade dos resultados na prática clínica.

Para realizarem esta etapa os pesquisadores foram treinados e analisaram os artigos de forma independente. Na conferência dos pareceres sobre a inclusão ou não, aqueles artigos em que havia desacordo de opinião, foram identificados a origem da divergência. Se a divergência estava na falta de familiaridade dos pesquisadores com a língua inglesa ou espanhola ou se foi constatado lapso por desatenção, os pesquisadores reviam o parecer, quando necessário. Caso contrário, o material foi separado para consulta do terceiro pesquisador.

Fase 3: Aplicação do Teste de Relevância I, aos resumos dos artigos identificados, por um dos pesquisadores.

Fase 4: Aplicação do Teste de Relevância II, aos artigos na íntegra, por dois pesquisadores, de forma independente. Em caso de falta de concordância quanto à inclusão do artigo, foi consultado um terceiro pesquisador.

Fase 5: Elaboração do quadro sinótico, para apresentação dos resultados e análise das evidências acerca da eficácia do uso do AGE no tratamento de feridas.

Para análise de evidências foi empregada uma proposta, considerando a obra de diferentes autores(20-23), a partir das reflexões de estudiosos que se utilizaram deste procedimento(7,19).

- Recomendado para utilização

Nível I Recomendado para utilização, sustentado por pelo menos um estudo de metanálise, ou estudo clínico controlado, randomizado.

Nível II Recomendado para utilização, sustentado por pelo menos um estudo clínico aberto ou estudo clínico controlado.

Nível III Recomendado para utilização, sustentado por estudos de casos, relatos de experiência, opinião de especialistas, guias de prática em saúde.

- Assunto não decidido, pois existem resultados de estudos indicando efeitos positivos e negativos da utilização do produto

- Aguarda evidências para utilização em humanos, pois os estudos ainda estão na fase in vitru ou em animais.

- Não recomendado para utilização, com base em estudos clínicos ou in vitru ou em animais.

 

RESULTADOS

A revisão da produção científica indexada na base de dados PubMed, desenvolvida pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI) na National Library of Medicine (NLM) disponível na web, foi realizada no dia 10 de fevereiro de 2007, incluindo nove operações de busca, descritas na Tabela 1.

Desta forma, a partir das nove operações de busca, foram identificadas 293 referências, que foram colocadas em ordem alfabética por sobrenome do autor, o que permitiu identificar 30 repetições, que, ao serem excluídas, nos levaram ao resultado de 263 referências.

Ao ser aplicado o Teste de Relevância I, foram realizadas as seguintes exclusões: 47 títulos por não serem nas línguas escolhidas pelos autores, ano de publicação do artigo ou tipo carta ou letter e editorial; 168 títulos não se aplicavam à estudos de utilização de AGE em feridas de seres humanos ou animais. Assim, foram incluídos 48 artigos.

A busca de referências na literatura científica indexada nos bancos de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) foi realizada em 03 de março de 2007, incluindo vinte e uma operações, como pode ser visto na Tabela 2.

Ao todo, nessa base de dados, obtivemos 210 referências, que foram colocadas em ordem alfabética por sobrenome do autor, o que permitiu identificar 148 repetições, que foram devidamente excluídas, totalizando assim 62 artigos para aplicação do Teste de Relevância I.

Ao ser aplicado o Teste de Relevância I, foram excluídos 43 títulos, que não se aplicavam à estudos referentes ao uso de AGE para tratamento de feridas em seres humanos ou animais, resultando num total de 19 títulos.

Desta forma, totalizaram 67 títulos das bases de dados BVS e PubMed. Posteriormente, estas referências foram comparadas entre si, detectando 4 repetições entre as mesmas, o que resultou em 63 títulos.

Foram acessados para análise na íntegra, nesta fase, os artigos incluídos no teste de relevância I e que estavam disponíveis no território nacional por meio do serviço de comutação bibliográfica ou disponível, on-line, sem custo.

Por meio do serviço de comutação foram solicitados 47 artigos dos quais 14 não foram encontrados no território nacional e, portanto, excluídos. Dezesseis artigos estavam disponíveis on-line, sem custo. Portanto foram submetidos ao Teste de Relevância II, 49 artigos na íntegra.

Durante este procedimento houve concordância em 75,5 % dos casos entre os pesquisadores. Dessa forma, doze artigos foram analisados pelo terceiro pesquisador.

Por meio desses procedimentos, ocorreram 11 inclusões e 38 exclusões. Os artigos incluídos para análise final foram dispostos no Quadro 1 (em anexo), que apresenta a sinopse de informações de cada pesquisa, tais como: referência bibliográfica, objetivos da pesquisa, tipo de estudo, caracterização da população e feridas tratadas, modo de realização do tratamento das feridas, método de avaliação das variáveis, resultados obtidos pelo estudo e a conclusão dos autores sobre o mesmo.

É pertinente esclarecer que foram incluídos 4 artigos que apresentam como produto utilizado no tratamento das lesões o etil linoleato (9,12 octadecadienoato). Este composto químico é um éster derivado do ácido carboxílico linoléico (9,12 octadecadienóico)(24). Desta forma, o composto etil linoleato foi incluído, pois ele é proveniente do ácido linoléico, isto é, apresentam a mesma formação da cadeia hidrocarbonada diferenciando apenas no grupo terminal da cadeia, que no éster etil linoleato tem 1 Hidrogênio a menos e uma ligação etil a mais.

 

DISCUSSÃO

Comparando o volume de pesquisas inicialmente identificado na revisão das bases de dados com o número de artigos incluídos para análise final, percebe-se que o montante de exclusões foi alto, no decorrer dos testes de Relevância I e II. Esse fato é comum nos estudos de revisão sistemática da literatura(10). Isto pode ser explicado, em parte, pelos critérios de inclusão geralmente utilizados em revisões sistemáticas.

Por outro lado, é relevante esclarecer que o grande número de exclusões nesta pesquisa se deu pela identificação de vários problemas encontrados nos artigos como: o produto AGE não estava sendo utilizado para o tratamento de ferida, embora tenha se utilizado as palavras chave fornecidas pelas bases de dados como similares; a metodologia não estava claramente descrita; havia falta de esclarecimentos sobre o modo de avaliação de variáveis descritas e também nos resultados, a forma de realizar o tratamento da ferida não estava claramente descrita ou estavam faltando informações como, por exemplo, sobre a limpeza, a forma de realizar a troca dos curativos e da cobertura secundária.

Chamou a atenção a falta de informações sobre a metodologia da grande quantidade de estudos que foram excluídos, o que leva a refletir o porquê dos hiatos metodológicos encontrados nos trabalhos. Uma possibilidade pode ser a restrição de páginas por artigo, imposta pelos periódicos publicados, levando os autores a sintetizarem ao máximo os dados ou pode ser a não valorização da metodologia em detrimento dos resultados, pelos autores(10).

Um dos usos mais comuns de produtos à base de AGE na prática clínica em nosso contexto é o tratamento de feridas abertas (limpas ou infectadas). Contudo, como pode ser visto, estudos clínicos são escassos.

Observando-se as pesquisas incluídas nesta revisão, percebe-se que apenas três envolveram seres humanos. Destaca-se ainda que um deles se configurou em estudo de caso de um paciente, com deiscência operatória (mediastinite), tratado com um conjunto de produtos, de forma seqüencial, incluindo o AGE a partir da terceira semana até a completa cicatrização. Outro estudo consistiu de ensaio clínico com 10 pacientes, sendo 3 do grupo experimental (com sinais de deficiência de ácido linoléico) e 7 de controle (sem deficiência da substância). Nesta pesquisa obteve-se a diminuição de água trans-epidérmica e o desaparecimento das lesões mediante o uso de óleo de girassol. O terceiro estudo envolveu 60 pacientes (31 do grupo experimental e 29 do grupo controle), com queimaduras comprometendo 15% de superfície corporal ou maior área. Utilizando um produto composto por etil linoleato e antoxidantes, associado a outros compostos, os resultados alcançados foram a diminuição da dor, diminuição de uso de medicação para dor e cicatrização mais rápida em relação ao grupo controle.

Os ácidos graxos essenciais estão disponíveis em diferentes formulações, nos produtos comercializados e foram utilizados de forma associada à outros tratamentos ou produtos. Isto pode dificultar a análise da eficácia do ácido linoléico/ ácido linolênico no tratamento de lesões.

Embora possa parecer sem importância, estudos com número reduzido de participantes também fornecem evidências para a prática clínica, de acordo com os referenciais adotados.

Os estudos com animais indicam resultados controversos, em termos da ação antimicrobiana de produtos à base de AGE, todavia, mostram ação benéfica da sua utilização na cicatrização de feridas, em termos de velocidade de redução da área lesada, sem, contudo, chegar à resultados convergentes sobre sua ação no processo de granulação e epitelização.

 

CONCLUSÃO

Este estudo buscou identificar bases científicas para a utilização dos Ácidos Graxos Essenciais no tratamento de feridas. Nesse sentido, apesar de serem incluídas apenas onze obras, dado a qualidade metodológica dos mesmos e os resultados obtidos, podemos dizer que foram produzidas informações que podem subsidiar as opções de utilização desta substância com Recomendação Nível II para: uso de AGE (etil linoleato) em queimaduras; uso do AGE (óleo de girassol) em tratamento de manifestações cutâneas de deficiência sistêmica desses ácidos; Recomendação Nível III para uso de AGE em associação com carvão ativado e oxigenoterapia hiperbárica para tratamento de ferida cirúrgica aberta infectada (mediastinite). Aguardam evidências para utilização em humanos: uso de AGE (ácido linolênico) extraído de grilos na epitelização e neovascularização de feridas; uso de metabólitos do AGE (9-HODE e 13-HODE) na formação do tecido de granulação de feridas; uso de AGE combinado com uma cobertura de barreira sintética (polihidroxetilmetacrilato) em queimaduras e uso do AGE no tratamento de feridas cirúrgicas abertas limpas.

Não foram identificados estudos que tenham obtido resultados que contra-indiquem o uso de AGE, fazendo com que surgissem evidências que não recomendam o seu uso.

Para a Enfermagem estes achados representam um alerta para a necessidade da prática baseada em evidência. Embora o uso de AGE no tratamento de feridas seja amplamente utilizado no Brasil, encontraram-se poucos estudos sobre sua utilização. É necessário realizar mais pesquisas clínicas nesta área. A utilização de duas bases de dados e o período limitado em 1970 a 2006 podem ser apontados como uma das limitações desta pesquisa, o que indica a necessidade de novas revisões.

 

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Correspondência:
Maria Márcia Bachion
Rua R-1, 72, apto 702
Ed. Serra de Caldas, Setor Oeste
CEP 74125020. Goiânia, GO.

Submissão: 13/02/2008
Aprovação: 18/09/2008

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